Anestesia para exéresis de feocromocitoma bilateral durante el segundo trimestre de gestación
A. Asencio Moreno, B. Alamán Orbañanos, M.C. Moro Velasco
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
Leído
695
Vecesse ha leído el artículo
124
Total PDF
571
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935609703317" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(09)70331-7" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-01-01" "aid" => "70331" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:61-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 690 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 564 "PDF" => 120 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935609703329" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(09)70332-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-01-01" "aid" => "70332" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:63-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 725 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 557 "PDF" => 163 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Imagen radiológica atípica tras endoscopia digestiva alta" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "64" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 828 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 98860 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax al ingreso en la Unidad de Reanimación Postoperatoria.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "B. Fernández Torres, P. García Harel, A. Gutiérrez Guillén, M. De las Mulas Béjar" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Fernández Torres" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "García Harel" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Gutiérrez Guillén" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "De las Mulas Béjar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935609703329?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005600000001/v1_201305151403/S0034935609703329/v1_201305151403/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935609703305" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(09)70330-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-01-01" "aid" => "70330" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:60-1" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1251 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 938 "PDF" => 307 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Bloqueo intradural en la trombocitosis esencial" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "60" "paginaFinal" => "61" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Estilita, F.M. Alonso, J.S. Brasil, M.S. Baptista" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Estilita" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F.M." "apellidos" => "Alonso" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.S." "apellidos" => "Brasil" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.S." "apellidos" => "Baptista" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935609703305?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005600000001/v1_201305151403/S0034935609703305/v1_201305151403/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Anestesia para exéresis de feocromocitoma bilateral durante el segundo trimestre de gestación" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "61" "paginaFinal" => "62" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "A. Asencio Moreno, B. Alamán Orbañanos, M.C. Moro Velasco" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Asencio Moreno" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Alamán Orbañanos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Moro Velasco" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz." "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span> La asociación de feocromocitoma y embarazo es muy poco frecuente (0,007–0,013%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se encuentran publicados unos 200 casos en la literatura y la similitud entre las manifestaciones clínicas del feocromocitoma y la eclampsia dificultan el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión paroxística es el síntoma más sugestivo de feocromocitoma, asociada a cefaleas, sudoración, palpitaciones y taquicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El efecto mecánico del útero y los movimientos fetales bruscos aumentan la liberación de catecolaminas de un feocromocitoma preexistente fundamentalmente en el tercer trimestre. Un diagnóstico temprano y un adecuado tratamiento son la base para el control del tumor, pudiendo reducir las complicaciones y evitando la mortalidad materno-fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 34 años y 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, embarazada de 22 semanas, con antecedentes de bocio normofuncionante que presentaba hipertensión arterial de diagnóstico reciente, acompañada de palpitaciones y cefalea. La ecografía abdominal reveló lesiones en el polo superior de ambos riñones. Los niveles de ácido vanilmandélico en orina, fueron 98<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L/24 h (v.n.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L/24 h), compatibles con la presencia de un feocromocitoma bilateral.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue ingresada para la realización de bloqueo alfa-adrenérgico, con fenoxibenzamina (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas) durante 10 días, logrando controlar las cifras tensionales (110/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). No se precisó beta bloqueo, ya que no se (110/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). No se precisó beta bloqueo, ya que no se 80 latidos por minuto) ni arritmias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la inducción anestésica se canalizó arteria radial, con anestesia local y sedación, y se insertó un catéter epidural torácico (T10–T11) para analgesia intra y postoperatoria. Se indujo la anestesia general con propofol (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>), fentanilo (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) y cisatracurio (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) y se <a name="p62"></a>insertó catéter venoso central en yugular derecha. El mantenimiento de la anestesia se realizó mediante perfusión de propofol a 0,04–0,08<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, remifentanilo a 0,1–0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y cisatracurio a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, además de ropivacaína (0,2%) a 7–9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span> a través del catéter epidural.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso a los tumores se consiguió con la paciente en decúbito supino, mediante laparotomía subcostal bilateral, extirpándose en un primer momento la tumoración derecha, de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, y posteriormente la izquierda, de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La anatomía patológica fue compatible con feocromocitoma bilateral de la glándula suprarrenal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se mantuvo estable hemodinámicamente, a excepción de un pico hipertensivo, llegando a tensiones arteriales (sistólica/media/diastólica) de 200/143/112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y frecuencia cardiaca de hasta 130 lpm, coincidiendo con la manipulación de la segunda tumoración, que requirió administración de bolo de sevoflurano inhalado hasta 5 MAC, aumento de la perfusión de remifentanilo (hasta 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>), 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de labetalol y perfusión de nitroprusiato a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Se resolvió en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, volviendo a la estabilidad hemodinámica sin precisar drogas vasoactivas hasta el final de la intervención.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención tuvo una duración de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y media, la paciente fue extubada en quirófano sin incidencias, y llevada a la unidad de reanimación. No se precisó el uso de aminas en el postoperatorio, siendo dada de alta a planta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. El catéter epidural fue retirado a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el proceso quirúrgico se realizaron ecografías abdominales, para monitorización fetal por parte de tocología (una previa a inducción anestésica, otra inmediatamente después de la inducción y otra una vez finalizada la intervención). En ellas se observó un feto reactivo con buena frecuencia cardiaca y movilidad. A las 38 semanas de gestación se le realizó cesárea programada, naciendo una niña totalmente sana.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se tiene certeza diagnóstica y se ha planeado la intervención con objeto de conseguir un buen control hemodinámico intraoperatorio, debe realizarse un adecuado bloqueo alfa durante 10 ó 14 días, siendo hasta la fecha la fenoxibenzamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el prazosín los fármacos más usados. Producen vasodilatación, contrarrestan la acción vasopresora de las catecolaminas, y son seguros para el feto. Ocasionalmente para el control de arritmias y taquicardia refleja se puede agregar bloqueo beta preoperatorio, que aunque en la mayor parte de los casos su uso no ha causado complicaciones, se ha descrito retardo del crecimiento intrauterino, hipoglucemia, bradicardia, depresión respiratoria fetal. Para el tratamiento de crisis hipertensivas intraoperatorias la combinación de anestésicos se debe asociar a antihipertensivos con efecto vasodilatador. Se han descrito como fármacos seguros los calcioantagonistas, los nitratos, la fentolamina, el labetalol, la hidralazina, las prostaglandinas y la infusión de sulfato de magnesio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección del feocromocitoma durante el embarazo, la cual deberá ser programada de manera individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Parece seguro, fijar como límite las 24 semanas de gestación para la extirpación quirúrgica del tumor, ya que más allá el tamaño del útero impediría su exéresis y una exploración adecuada de la cavidad abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En gestaciones avanzadas en las que exista adecuado control farmacológico de la actividad del tumor y el riesgo para el embarazo sea mínimo, se podría esperar a la viabilidad fetal para completar el parto, vía vaginal en multíparas o mediante una cesárea, siendo esta última la opción considerada más segura entre los diferentes autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tras la extracción del feto en la cesárea y la correcta exploración de la cavidad abdominal, se realizaría la adrenalectomía o bien se plantearía su realización en un segundo tiempo según las circunstancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que comparan la cirugía laparoscópica no obstétrica en el embarazo con cirugía tradicional, aunque indican la seguridad de la laparoscopia en el primer trimestre de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, no han demostrado diferencias, y suscitan controversia debido a la labilidad fetal que puede originar la laparoscopia, motivo por el cual se optó, en este caso, por cirugía abierta. El neumoperitoneo tradicional predispone a acidosis fetal y en nuestro centro no tenemos experiencia en el uso de laparoscopía «sin gas» que elevaría la pared abdominal de forma mecánica y tiene menos efectos adversos sobre el feto.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera segura para este procedimiento durante la gestación una técnica anestésica general combinada con bloqueo peridural simpático T5 a T12, que bloquearía el estímulo neurogénico del tumor y permite un correcto control hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> asociado al uso de propofol y remifentanilo que pueden contrarrestar los efectos de liberación de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma in Pregnancy: When is Operative Intervention Indicated?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "N Junglee" 1 => "S.E. Harries" 2 => "N Davies" 3 => "D Scott-Coombes" 4 => "M.F. Scalon" 5 => "D.A. Rees" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Womens Health (Larchmt)." "fecha" => "2007 Nov" "volumen" => "16" "numero" => "9" "paginaInicial" => "1362" "paginaFinal" => "1365" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Phaeochromocytoma in pregnancy." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L.M. Brunt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1046/j.1365-2168.2001.01752.x" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Surg." "fecha" => "2001" "volumen" => "88" "numero" => "4" "paginaInicial" => "481" "paginaFinal" => "483" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11298613" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma in pregnancy – a case report and review of the literature." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B Almog" 1 => "M.J. Kupferminc" 2 => "A Many" 3 => "J.B. Lessing" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Acta Obstet Gynecol Scand." "fecha" => "2000" "volumen" => "79" "numero" => "8" "paginaInicial" => "709" "paginaFinal" => "711" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10949240" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Phaeochromocytoma diagnosed during labour." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.N. Stranchan" 1 => "P Claydon" 2 => "J.A. Caunt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "2000" "volumen" => "85" "numero" => "4" "paginaInicial" => "635" "paginaFinal" => "637" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11064629" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma in pregnancy. Five cases and a review of the literature." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M Harper" 1 => "G Murnaghan" 2 => "L Kennedy" 3 => "D Hadden" 4 => "A. Atkinson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Obstet Gynecol" "fecha" => "1989" "volumen" => "96" "numero" => "5" "paginaInicial" => "594" "paginaFinal" => "606" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cesárea y exéresis de un feocromocitoma bajo anestesia combinada epidural y general." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E García Hernández" 1 => "J.L. González Rodríguez" 2 => "M.S. Vega Cruz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim." "fecha" => "2004" "volumen" => "51" "numero" => "4" "paginaInicial" => "217" "paginaFinal" => "220" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15168930" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma causing acute pulmonary oedema during emergency caesarean section." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.R. Olshevsky" 1 => "K Karel" 2 => "G. Teale" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesthesia Intensive Care." "fecha" => "2007" "volumen" => "35" "numero" => "3" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "427" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma and pregnancy: A case report and review of anesthetic management." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "G Dugas" 1 => "J Fuller" 2 => "S Singh" 3 => "J. Watson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03018772" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Can J Anesth." "fecha" => "2004" "volumen" => "51" "numero" => "2" "paginaInicial" => "134" "paginaFinal" => "138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14766689" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changes in clinical features and long-term prognosis in patients with pheochromocytoma." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "T Noshito" 1 => "K Shimizu" 2 => "T Watanabe" 3 => "H Akama" 4 => "S Shibukawa" 5 => "W Miura" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Hypertens" "fecha" => "2000" "volumen" => "13" "numero" => "1 Pt1" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10678269" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pheochromocytoma and pregnancy. Case report." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P Oger" 1 => "C Raiffort" 2 => "P.F. Poulin" 3 => "L. Mandelbrot" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.gyobfe.2005.12.027" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Gynecol Obstet Fértil." "fecha" => "2005" "volumen" => "34" "numero" => "4" "paginaInicial" => "323" "paginaFinal" => "325" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16564734" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005600000001/v1_201305151403/S0034935609703317/v1_201305151403/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7570" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005600000001/v1_201305151403/S0034935609703317/v1_201305151403/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935609703317?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Mayo | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 4 | 2 | 6 |
| 2017 Junio | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Mayo | 17 | 2 | 19 |
| 2017 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Marzo | 21 | 3 | 24 |
| 2017 Febrero | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Enero | 10 | 0 | 10 |
| 2016 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
| 2016 Octubre | 30 | 2 | 32 |
| 2016 Septiembre | 42 | 6 | 48 |
| 2016 Agosto | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Junio | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Mayo | 14 | 3 | 17 |
| 2016 Abril | 19 | 6 | 25 |
| 2016 Marzo | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Enero | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Diciembre | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Noviembre | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Octubre | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Septiembre | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Agosto | 11 | 1 | 12 |
| 2015 Julio | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Junio | 16 | 1 | 17 |
| 2015 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Abril | 13 | 5 | 18 |
| 2015 Marzo | 4 | 2 | 6 |
| 2015 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2015 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2014 Diciembre | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2014 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2014 Agosto | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Mayo | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Abril | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Enero | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Diciembre | 7 | 13 | 20 |
| 2013 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Octubre | 13 | 3 | 16 |
| 2013 Septiembre | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Agosto | 4 | 3 | 7 |
Mostrar todo
