Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables: implicaciones anestésicas y manejo perioperatorio | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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IntroducciónSegún el último Registro Español de Marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, en nuestro país se implantan aproximadamente 651 generadores de marcapasos (MCP) por millón de habitantes y año (un total de 28.724 en el año 2005). En cuanto a los desfibriladores automáticos implantables (DAI), el número total de implantes comunicado al <a name="p98"></a>Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable en el año 2005 fue de 2.050 (46,5 DAI por millón de habitantes y año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Con el progresivo envejecimiento de la población, cada vez más pacientes portadores de estos sistemas de estimulación cardiaca son propuestos para cirugía. Dada la complejidad creciente de la tecnología de MCP y DAI, se hace imprescindible que el anestesiólogo adquiera conocimientos sobre su funcionamiento y los potenciales problemas que pueden presentarse en el periodo perioperatorio.Este artículo describe los principios básicos, la función y los tipos de MCP y DAI, así como la influencia que ejercen las interferencias electromagnéticas del entorno quirúrgico en su funcionamiento. Además, se revisan las recomendaciones respecto al manejo perioperatorio de los pacientes portadores de este tipo de dispositivos.La falta de estudios controlados impide la creación de guías clínicas con el suficiente nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, por lo que las recomendaciones para el manejo de estos pacientes provienen fundamentalmente de la opinión de expertos y de casos clínicos aislados [niveles de evidencia 4–5 según el Oxford-Centre for Evidence Based Medicine (<a href="http://www.cebm.net">www.cebm.net</a>)].2. HistoriaBásicamente, los MCP y DAI poseen dos componentes: generador y electrodo(s). En los últimos 50 años se han producido grandes mejoras en el diseño y programación de estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. El cirujano cardiaco Ake Senning inició en 1958 la estimulación cardiaca permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El primer MCP transvenoso se implantó en 1962<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Desde entonces, los avances en los circuitos electrónicos y en las fuentes de energía han facilitado la fabricación de aparatos ligeros y compactos, con baterías de 5 a 10 años de duración. Los electrodos (electrocatéteres) también se han desarrollado. Primero, se utilizaron dos electrocatéteres monopolares. Después se pasó a electrodos bipolares y, posteriormente, a un único catéter monopolar, usando como polo positivo la carcasa del propio generador. La mejoría en su diseño ha favorecido el renacimiento de la estimulación/sensado bipolar, que requiere generalmente menos energía y es más resistente a las interferencias electromagnéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La misma evolución se ha producido en lo que respecta a los modos de estimulación, ya que inicialmente era sólo ventricular, a frecuencia fija e independiente del ritmo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La mayoría de los marcapasos implantados actualmente son unicamerales (estimulan una sola cámara, más comúnmente el ventrículo derecho) o bien bicamerales (aurícula derecha y ventrículo derecho). Los MCP bicamerales son más fisiológicos al mantener la contracción auricular y la sincronía auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, mejorando el gasto cardiaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>). Los marcapasos actuales, también, son capaces de detectar los impulsos eléctricos originados en el corazón lo que asegura que el MCP únicamente estimule cuando es necesario, eliminando generalmente el riesgo del fenómeno R sobre T y alargando la vida de la batería. Asimismo, se han desarrollado MCP de frecuencia autorregulable que son capaces de aumentar su frecuencia adaptándose al nivel de actividad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a> mediante diferentes biosensores (actividad muscular, pH, acortamiento del intervalo QT, temperatura, volumen- minuto respiratorio, etc.). Recientemente, se han introducido aparatos que estimulan tres cámaras (aurícula y ambos ventrículos), llamados MCP biventriculares, cuyo objetivo es la resincronización ventricular, que consiguen mejorar la función cardiaca de ciertos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Finalmente, los MCP antitaquicardia y los DAI constituyen los nuevos avances en el tratamiento de las arritmias.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En definitiva, hay una gran variedad de modelos de MCP y DAI que el anestesiólogo debe conocer para un correcto manejo de los pacientes portadores de este tipo de dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.<a name="p99"></a>3. Indicaciones de los marcapasos y desfibriladores automáticos implantablesAunque no es objetivo de este artículo una revisión exhaustiva de las indicaciones de MCP y DAI, describiremos sucintamente las patologías que con más frecuencia motivan su implantación, de acuerdo con las guías vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.• Marcapasos:– Bradicardia documentada y sintomática: los bloqueos auriculoventriculares (AV) constituyen la primera causa, seguidos de la enfermedad del nódulo sinusal y la fibrilación o aleteo auricular con bloqueo AV o respuesta ventricular lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Para el tratamiento de la bradicardia pueden utilizarse MCP unicamerales o auriculoventriculares. Estos últimos mantienen la contracción ventricular y la sincronía auriculoventricular, mejorando el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.– Miocardiopatía dilatada: se utilizan los MCP biventriculares para resincronizar la contracción de los ventrículos, mejorando así la función cardiaca y la tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.– Otras: también hay indicaciones para la implantación de MCP en el síncope neuromediado (síncope vasovagal sintomático)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, en la miocardiopatía hipertrófica o en la prevención de la fibrilación auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, entre otras.• Desfibriladores automáticos implantables:– Taquicardia auricular o ventricular no controlable con farmacoterapia y no susceptible de tratamiento electrofisiológico.– Prevención primaria y secundaria de la muerte súbita debida a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.– Pacientes con fracción de eyección ≤30% postinfarto o tras revascularización miocárdica.– Síncope o historia familiar de muerte súbita asociada a síndrome de Brugada (bloqueo de rama derecha y elevación de ST)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.4. Clasificación y funcionamiento de los marcapasosLa información principal para comprender el funcionamiento normal de los MCP está contenida en el código de cada aparato. El código internacionalmente aceptado en la actualidad es el propuesto en 1987 por la North American Society of Pacing and Electrophysiology y el British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y revisado en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Este código consiste en 5 letras (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>): las tres primeras describen las funciones antibradicardia básicas y las dos últimas indican la posibilidad de autorregulación de la frecuencia y de estimulación múltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Las cuatro primeras letras del código son las más utilizadas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>• La primera letra indica la cámara estimulada [V: ventrículo; A: aurícula; D: dual (auricular y ventricular)].• La segunda letra indica la cámara en la que se sensa (monitoriza) la actividad eléctrica cardiaca (A, V o D). Si la estimulación no depende de la actividad sensada, se utiliza la letra O.• La tercera letra refleja la respuesta del MCP a la señal eléctrica sensada. I indica inhibición del impulso del marcapasos al detectar una onda R o una onda S; T (trigger) expresa que el impulso del marcapasos se provoca sobre la misma onda R (o S) detectada evitando que caiga sobre la onda T, y D representa una respuesta dual al sensado: la actividad auricular o ventricular espontánea inhibe la actividad del marcapasos en la respectiva cámara, mientras que la estimulación auricular induce la estimulación ventricular. La letra O se utiliza habitualmente cuando no hay sensado.• La cuarta letra describe la presencia (R) o ausencia (O) de cualquier sensor de actividad que permite el modo de frecuencia autorregulable.• La quinta letra indica si está presente la estimulación múltiple en una o ambas aurículas (A), en uno o ambos ventrículos (V) o en ambos (D) o si no hay estimulación múltiple (O). Para un dispositivo que tiene un sistema de estimulación múltiple, los electrodos adicionales pueden colocarse dentro de la misma cámara (ej.: dos electrodos en el ventrículo derecho) o dentro de cámaras opuestas (ej.: un electrodo en el ventrículo derecho y otro en el izquierdo).Aunque hay muchos modos de estimulación posible, <a name="p100"></a>el anestesiólogo probablemente se encontrará con un número reducido de ellos. Además, la mayor parte de los MCP actuales pueden ser reprogramados a otros modos (por ejemplo, un marcapasos DDDR se puede programar en modo VVI). Los dispositivos más frecuentes en nuestro país, según el último Registro Español de Marcapasos (datos de 2005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, son:• DDDR (37,1%): tanto la aurícula como el ventrículo son sensados y estimulados. En caso de que el nodo sinusal y la unión auriculoventricular funcionen correctamente, el MCP únicamente monitorizará esta actividad. Si la aurícula fracasa en la producción del latido, el MCP estimulará la aurícula para producirlo, a una frecuencia prefijada. Si un latido auricular no es transmitido al ventrículo, tras un intervalo PR establecido, el MCP estimulará el ventrículo, manteniendo así la sincronía auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, lo que consigue un incremento del volumen de eyección entre un 10 y un 50% respecto a los modos de estimulación exclusivamente ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. La letra R indica que este MCP incorpora también un biosensor que permite la autorregulación de la frecuencia, adaptándose a cambios fisiológicos.• DDD (2,21%): idéntico al previo (DDDR), excepto en que carece de frecuencia autorregulable, que está desactivada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).• VVIR (26,52%): el MCP sensa y estimula el ventrículo. Si no hay actividad intrínseca en el ventrículo, el MCP lo estimulará a una frecuencia prefijada. Si el MCP detecta un latido ventricular, se inhibirá. Incorpora el mecanismo de frecuencia autorregulable.• VVI (13,04%): similar al VVIR, excepto en que carece de autorregulación de frecuencia.• VDDR (15,33%): el MCP estimula el ventrículo y sensa tanto la aurícula como el ventrículo. Si no se detecta actividad espontánea auricular o ventricular, el MCP estimula el ventrículo a una frecuencia prefijada. Si se detecta actividad auricular, pero no ventricular tras un intervalo PR predefinido, estimula el ventrículo, manteniendo la sincronía auriculoventricular. En caso de detectar actividad ventricular, se inhibe. Además incorpora un mecanismo de frecuencia autorregulable.• VDD (4,75%): es idéntico al modo VDDR, excepto en que carece de frecuencia autorregulable.• Otros modos (1,03%): corresponden al modo AAI o AAIR. El MCP sensa la actividad eléctrica auricular y estimula la aurícula. El ventrículo se despolariza a través del sistema de conducción auriculoventricular intacto. Por consiguiente, no son modos válidos para bradicardias por bloqueo AV, pero pueden usarse en pacientes con disfunción del nódulo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El modo AAIR incorpora biosensor y mecanismo de frecuencia autorregulable.5. Clasificación y función de los desfibriladores implantablesLos desfibriladores automáticos implantables son dispositivos capaces de estimular sobre una taquicardia para intentar frenarla y, si no es posible, suministran un choque eléctrico en el caso de que el paciente presente una arritmia ventricular potencialmente mortal. Además, si es preciso, proporcionan estimulación como MCP antibradicardia tras el choque eléctrico. El primer método de detección del DAI es la frecuencia cardiaca. Se programa para detectarla y si excede de un límite previamente programado, inicia la aplicación del tratamiento, que será escalonado, incluyendo cardioversión de baja energía y la desfibrilación de alta energía.Los DAI fueron introducidos en 1986 y descritos por el código NASPE/BPEG de desfibriladores en 1993 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00010">Tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl00010"></elsevierMultimedia>El código se compone de cuatro letras:• Primera letra: cámara en la que se produce el choque eléctrico (O, A, V, D).• Segunda letra: cámara en que estimula el MCP antitaquicardia (O, A, V, D).• Tercera letra: modo de detección de la arritmia: E (electrograma), H [detector hemodinámico (en la práctica no se usa)].• Cuarta letra: cámara en la que estimula el MCP antibradicardia (O, A, V, D). Actualmente todos los DAI tienen función de marcapasos, necesaria para tratar <a name="p101"></a>la bradicardia que suele producirse temporalmente tras un choque eléctrico. La cuarta letra a menudo es sustituida por un guión seguido del código de MCP. Por ejemplo, un DAI ventricular con modo de MCP antitaquicardia y método de detección mediante electrograma, en combinación con un marcapasos auriculoventricular con frecuencia autoajustable, puede codificarse como VVE-DDDR.6. Interferencias electromagnéticasLas interferencias electromagnéticas (IEM) se definen como señales eléctricas de origen no fisiológico que pueden afectar a la función normal del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La interferencia electromagnética puede producirse por conducción (precisa un contacto con la fuente, como el bisturí eléctrico) o por radiación (al colocar al paciente dentro de un campo electromagnético, como en la resonancia magnética o la radioterapia).Muchas variables influyen en los efectos de las IEM sobre los MCP, entre las que destacan la intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, la frecuencia y la distancia a la fuente de IEM. Además, cada modelo de marcapasos reacciona de forma diferente a las IEM, siendo más susceptibles los bicamerales que los monocamerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y los de electrodo unipolar que los bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y DAI son impredecibles e incluyen inhibición, reajuste a modo de seguridad u otros cambios en la programación del MCP, provocación de choque eléctrico inadecuado del DAI, alteración de la interfase electrodo-tejido, avería del generador y agotamiento de la batería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La mayor parte de los MCP están programados para pasar, en caso de IEM, a “modo de interferencia” o “reversión de ruido”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, que provoca estimulación asíncrona [VOO (frecuencia fija)] o ventricular a demanda (VVI).Clínicamente puede producirse bradicardia, asistolia, taquiarritmias (incluida fibrilación ventricular), alteración del gasto cardiaco, hipotensión, fallo de estimulación/sensado por elevación brusca del umbral debido a calentamiento de la interfase electrodo-tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> o lesión miocárdica por calor o por isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.A diferencia de los MCP antiguos, los actuales son bastante tolerantes a las IEM más habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, como microondas, líneas de alta tensión, detectores de metales, teléfonos móviles, etc. El mayor peligro de interferencia proviene del entorno médico y hospitalario (para los anestesiólogos, la principal causa se relaciona con el uso del bisturí eléctrico). Por otra lado, someterse a una prueba de rayos X o tomografía computarizada resulta inocua. Las fuentes más importantes de IEM son:• Bisturí eléctrico o electrocauterio (diatermia): tanto el modo “corte” como “coagulación” implican el paso de corriente de radiofrecuencia a través de tejido y pueden producir IEM (más probable con la coagulación que con el corte)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Los efectos más frecuentes de estas IEM son inhibición inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> o cambio del programa del MCP a “modo reset”, pasando automáticamente a VVI o VOO. En determinadas circunstancias, la corriente del bisturí eléctrico puede incidir en el electrocatéter del MCP o del DAI y ser conducida hasta el electrodo distal provocando taquicardia o fibrilación ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Asimismo, si el paciente es portador de un DAI, la IEM puede ser interpretada como fibrilación ventricular y liberar una descarga eléctrica no deseada. El riesgo de IEM disminuye sensiblemente si se usa bisturí bipolar o ultrasónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.• Resonancia magnética: clásicamente se ha considerado contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–7</a>, bien por provocar calentamiento del generador y electrodos, por reprogramación del aparato o por estimulación rápida e incluso por fallecimiento del paciente, en algún caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, sin embargo, mencionan que se puede realizar una resonancia magnética en pacientes portadores de MCP, bajo circunstancias específicas y siempre bajo estricta supervisión médica.• Radioterapia: no hay evidencia suficiente para realizar recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, ni consenso en las opiniones de expertos. Algunos autores afirman que la radioterapia puede desprogramar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> o dañar el MCP de forma impredecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y aconsejan que el generador del MCP se encuentre fuera del campo de radiación, recolocándolo si es preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.• Cardioversión eléctrica y desfibrilación: <a name="p102"></a>los pacientes portadores de MCP que requieren cardioversión o desfibrilación externa están expuestos a un riesgo importante de avería o reprogramación del aparato, debido a la gran cantidad de IEM generada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La desfibrilación puede dañar el circuito eléctrico y el paso de corriente a través del electrodo puede producir una quemadura miocárdica, con aumento del umbral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y pérdida de captura subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En todo caso, portar un MCP o DAI no es contraindicación para realizar una cardioversión o desfibrilación, si es inevitable, pero tras una descarga eléctrica es obligado practicar una revisión de su funcionamiento en una Unidad de Marcapasos.• Estimulación nerviosa transcutánea (TENS): teóricamente puede producir inhibición del MCP (sólo se ha demostrado en MCP con electrodos unipolares). Su uso se considera seguro en pacientes con MCP y DAI bipolares, aunque se desaconseja que se coloque cerca del generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> o paralelo al electrodo ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.• Terapia electroconvulsiva (TEC): no hay estudios que demuestren IEM o disfunción de los marcapasos asociados con la TEC cuando las funciones de DAI han sido previamente desactivadas. Sin embargo, las alteraciones cardiacas que esta técnica produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> o la inhibición del MCP por la actividad miopotencial pueden provocar efectos hemodinámicos perjudiciales que precisan una vigilancia estricta (este último problema se evita programando el marcapasos con una sensibilidad muy baja o en modo asincrónico VOO).• Monitorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>: algunos monitores usan señales eléctricas de baja amplitud para medir la frecuencia respiratoria. Los MCP de frecuencia autorregulable con sensor de volumen-minuto respiratorio pueden detectar la señal del monitor e interpretarla como un incremento del volumen-minuto del paciente. Este efecto aumentaría la frecuencia cardiaca de forma inapropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En estos casos es necesario desactivar temporalmente la función de frecuencia autorregulable.• Ablación por radiofrecuencia (ej.: de tumores hepáticos): puede provocar aumento transitorio de los umbrales de estimulación y sensibilidad, así como inhibición del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.• Litotricia: varios estudios descriptivos han informado de la aparición de IEM asociadas a litotricia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Puede producirse inhibición o inducción de taquiarritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.7. ImanesEn el pasado se aconsejaba la colocación de un imán sobre el MCP de pacientes cuando se preveía que las IEM eran probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. De esta forma, se reprogramaba el MCP a forma asíncrona (VOO) y se evitaba su inhibición por las interferencias. Con la evolución tecnológica, la respuesta de cada MCP al imán se ha hecho impredecible e incluso puede ser diferente entre dos MCP idénticos, dependiendo de cómo hayan sido programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Esta respuesta puede ser el paso a modo asíncrono, la reprogramación no deseada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> o incluso puede no haber ningún efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En el caso de los DAI, la mayor parte de ellos están programados para que, en presencia de un imán, se desactive temporal o permanentemente su función antitaquicardia, sin alterar su función de MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En general, se desaconseja el uso rutinario de imanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y deben ser utilizados con precaución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Su uso estaría justificado en caso de urgencia cuando no es posible desactivar un DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, o si se produce inhibición del MCP por IEM durante el acto quirúrgico y conocemos que el efecto del imán es la reprogramación del MCP a modo asíncrono. La información sobre la respuesta particular del aparato al imán puede obtenerse del fabricante o del cardiólogo responsable del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Una tabla con los efectos más usuales en respuesta a la colocación de un imán, de la mayoría de los dispositivos (según modelos y marcas), ha sido recientemente publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Bajo la presión de los facultativos, los fabricantes de marcapasos y desfibriladores implantables han accedido a unificar la respuesta de sus aparatos a los imanes. Este trabajo está siendo realizado por la International Organization for Standardization (ISO)/International Electrotechnical Commission (IEC), Joint Working Group on Cardiac Pacing and Implantable Defibrillators<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Siempre que se haya expuesto un MCP o DAI al efecto de un imán, se aconseja la revisión de su función y la reprogramación, si hace falta, tan pronto como sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.8. Manejo perioperatorio de los pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores implantablesPor el momento, no hay guías o protocolos internacionalmente aceptados sobre el manejo perioperatorio de los pacientes portadores de MCP o DAI. No obstante, en 2005 la American Society of Anesthesiologists publicó unas recomendaciones prácticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y, más recientemente, en 2006, la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency del Reino Unido ha divulgado unas guías para el manejo de estos dispositivos cuando se prevé el uso de diatermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Igualmente, la Sociedad Española de Cardiología difundió, en el año 2000, unas Guías de Práctica Clínica en Marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, que incluyen algunas normas a seguir en el entorno perioperatorio.<a name="p103"></a>En ocasiones, las diversas guías son contradictorias en lo que se refiere al manejo concreto de algunas situaciones. Las normas que indicamos a continuación reflejan las recomendaciones más frecuentes y actualizadas y, con toda seguridad, tendrán que ser revisadas en el futuro, dada la evolución del conocimiento médico y la tecnología.Evaluación preoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00015">Tabla 3</a>)En algunas encuestas voluntarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> se han detectado problemas intraoperatorios relacionados con MCP y DAI en el 10% de los usuarios de un marcapasos (inhibición, aceleración o cambios en el modo de estimulación). Además, hay varios informes sobre casos de muerte, supuestamente relacionada con estos dispositivos, en los que la inadecuada evaluación y preparación preoperatoria pudo tener un papel relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La evaluación preanestésica debe incluir:<elsevierMultimedia ident="tbl00015"></elsevierMultimedia>• Historia clínica: además de los datos habituales, se debe recabar información sobre:– Fecha y causa que motivó la implantación del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI (muchos pacientes con un DAI todavía se refieren a él como “marcapasos”). La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la existencia de comorbilidad cardiaca significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.– Fecha de la última revisión, estado de la batería y si es posible el lugar en donde se controla.– Aparición de nuevos síntomas desde la implantación del dispositivo.– Identificación de si el paciente es o no dependiente del MCP. Esta información es a menudo difícil de conseguir, aunque algunos datos pueden orientarnos, como una historia previa de bradicardia sintomática o síncope, o antecedentes de ablación terapéutica del nodo auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.– Información sobre el tipo de MCP, el modo de estimulación y la posición anatómica del generador. En Europa, los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el código del aparato, su indicación e información sobre el electrodo y el generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.• Examen físico: por palpación se puede identificar el emplazamiento y el tamaño del generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.• Analítica: la hiperpotasemia, las alteraciones del equilibrio ácido-base y la hiperglucemia, entre otras, pueden provocar aumento del umbral de estimulación y producir fallos en la función del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.• ECG de 12 derivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>: proporciona información sobre el correcto sensado (espigas del marcapasos) y la estimulación cardiaca (frecuencia cardiaca basal).• Radiografía de tórax: no es esencial, a menos que haya escasez de datos acerca del aparato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, así como comprobar la integridad, número, localización y tipo de electrodos.Preparación preoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00015">Tabla 3</a>)• Determinar si es probable que se produzcan interferencias electromagnéticas durante el periodo <a name="p104"></a>perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La fuente de IEM más frecuente en este entorno es el bisturí eléctrico. Si se prevé que no va a ser usado (o se va a utilizar el bipolar o ultrasónico) o el campo quirúrgico está muy alejado del generador, el riesgo de disfunción será mínimo (aunque no inexistente). Otras fuentes menos usuales de IEM en el área quirúrgica son la ablación por radiofrecuencia, la litotricia, la terapia electroconvulsiva, etc.• Determinar si es necesaria una interconsulta al Servicio de Cardiología/Unidad de Marcapasos:– Los pacientes dependientes de MCP deben ser reprogramados a modo asíncrono (DOO, VOO) o a modo disparado con la onda R o S (VVT, que previene el fenómeno R sobre T) para evitar la inhibición del MCP en caso de IEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.– Si el paciente es portador de un MCP para resincronización, o la pérdida de sincronía auriculoventricular puede comprometer al paciente hemodinámicamente (por ejemplo, pacientes con insuficiencia cardiaca), sería aconsejable la presencia durante la cirugía de un cardiólogo experimentado con programador telemétrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.– Los pacientes con DAI o marcapasos antitaquicardia deben ser derivados para desactivar estas funciones, dado que las IEM intraoperatorias pueden ser interpretados como arritmias y desencadenar un choque no deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Durante el periodo en que estas funciones están desactivadas, el paciente está expuesto al riesgo de muerte súbita y debe ser monitorizado de forma continua.– Los MCP con frecuencia autorregulable (letra R en la cuarta posición del código) deben ser reprogramados para desactivar esta función<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–12</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, ya que muchos de los sensores pueden verse afectados durante la anestesia y la monitorización perioperatoria (por ejemplo, los sensores de movilidad muscular pueden activarse con fasciculaciones o temblores postanestésicos; los de volumen-minuto respiratorio, por los monitores de electrocardiograma).– Si se sospecha que la batería está próxima a agotarse, debe valorarse el recambio del generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.– Si se detectan nuevos síntomas cardiológicos (síncope, mareo, cansancio, etc.), que puedan deberse a la disfunción del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, está indicado remitir al paciente para estudio.– Siempre que se considere que carecemos de datos suficientes sobre el tipo de dispositivo implantado al paciente o sobre las precauciones preoperatorias que debemos seguir, se debe consultar con el cardiólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.• Asegurar la disponibilidad de marcapasos temporal y desfibrilación externa durante todo el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Manejo intraoperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00020">Tabla 4</a>)• Monitorización: registro electrocardiográfico continuo y monitorización del pulso periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> (pulsioximetría, onda de presión arterial cruenta o palpación del pulso). Si el paciente precisa la cateterización de una vía venosa central debe tenerse precaución cuando los electrodos han sido recientemente implantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, pues podrían desplazarse.<elsevierMultimedia ident="tbl00020"></elsevierMultimedia>• Elección de la técnica anestésica: debe utilizarse la técnica más indicada para el estado médico del paciente. Las fasciculaciones pueden inhibir algunos MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> o desplazar los electrodos y deben ser evitadas en lo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (usar relajantes musculares no despolarizantes o técnicas defasciculantes). Los escalofríos deben evitarse manteniendo la normotermia o tratarse adecuadamente si aparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La anestesia locorregional puede utilizarse si está indicada.• Manejo de las fuentes potenciales de IEM:– Bisturí eléctrico: para disminuir el riesgo de IEM, hay que asegurarse de que el bisturí y la placa están colocados de forma que la corriente generada entre ellos no atraviese el generador ni los electrodos del MCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). La placa de bisturí debe estar correctamente adherida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y los toques de bisturí deben ser cortos e irregulares y con la menor intensidad de energía posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–6</a>. Si el MCP se inhibe de forma evidente, el cirujano debe ser informado y la diatermia discontinuada o usada de forma juiciosa. Siempre que sea posible, y especialmente si la interferencia es excesiva, debe sustituirse el bisturí eléctrico habitual (monopolar) por bisturí bipolar o por ultrasónico (armónico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.– Ablación con catéter por radiofrecuencia: el flujo de corriente entre la punta del electrodo y la placa deberá ser mantenido tan lejos como sea posible del generador y los electrodos del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Debe evitarse el contacto directo entre el catéter de ablación y los componentes del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.– Litotricia: se debe evitar que el punto focal del litotriptor se sitúe cerca del generador del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Otras recomendaciones sugieren que las ondas deben ser administradas de forma sincrónica con el QRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.– Terapia electroconvulsiva: las recomendaciones son muy variables. Para algunos, las funciones de desfibrilación y antitaquicardia deben ser desactivadas y debe reprogramarse el MCP a modo asíncrono en pacientes dependientes. Sin embargo, y según las recomendaciones de la Sociedad Española de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5,</a> y estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, sería suficiente la monitorización electrocardiográfica continua y el chequeo del generador después del procedimiento.• Disponibilidad de MCP temporal externo o interno, junto con equipo para reanimación que incluya desfibrilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>:<a name="p105"></a>– Si se pierde la función del MCP en un paciente dependiente o si aparece una bradiarritmia grave, es necesario el soporte de un MCP temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En este caso, debemos solicitar ayuda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Probablemente, la forma más simple y rápida de estimulación cardiaca externa es el MCP transcutáneo en modo VVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> con los electrodos colocados en posición anteroposterior siempre que sea posible. La captura se consigue habitualmente con 80 mA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Esta intensidad es generalmente bien tolerada por el paciente despierto o bajo sedación, hasta que pueda insertarse un MCP transvenoso. Otra alternativa al MCP transcutáneo es el transesofágico, a través del cual puede estimularse la aurícula del paciente. El MCP transesofágico está indicado para pacientes con conducción auriculoventricular intacta y frecuencia supraventricular baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.– Si el paciente es portador de un desfibrilador o dispositivo antitaquicardia, estas funciones deben desactivarse en el preoperatorio, como se indicó anteriormente. En este caso, el paciente está desprotegido ante la eventual aparición de una taquiarritmia, por lo que debe ser monitorizado de forma continua desde la desprogramación y disponer en todo momento de un desfibrilador externo. Lo ideal es la utilización de un desfibrilador con palas adhesivas, colocadas antes del inicio de la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> en posición anteroposterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Si las palas no se encuentran ubicadas y es preciso desfibrilar o cardiovertir al paciente, se colocarán de forma que la corriente no atraviese los componentes del MCP, tan alejadas como sea posible del generador del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (distancia mínima de 10cm) y con la <a name="p106"></a>energía mínima necesaria para la desfibrilación o cardioversión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>• Cirugía urgente/emergente: cuando la urgencia de la cirugía impida que tomemos las precauciones antes reseñadas y no sea posible la intervención rápida de un cardiólogo para la reprogramación del MCP/DAI, debemos considerar que existe un aumento del riesgo anestésico y hacerlo constar así en el consentimiento informado. Para disminuir el riesgo se recomiendan las siguientes medidas:– Disponer siempre de un MCP externo y un desfibrilador, así como de un imán de MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Si el campo quirúrgico está muy cerca del generador, sería conveniente tener un imán estéril o introducido dentro de bolsas estériles para el manejo desde el campo.– Si el paciente tiene un MCP sin función de DAI y el ritmo propio es adecuado, la cirugía puede llevarse a cabo sin más precauciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.– Si el paciente es dependiente de MCP, debemos advertir al cirujano que evite el uso de bisturí eléctrico (sustituir por bipolar o ultrasónico)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Si no es posible, considerar las precauciones antes descritas sobre el uso del electrobisturí.– Si el paciente es portador de un DAI, se debe usar el imán para prevenir que las IEM provoquen un choque no deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La respuesta de los DAI al imán provoca la inhibición transitoria o permanente de las funciones antitaquicardia. Si no conocemos la respuesta exacta, es prudente colocar el imán sobre el DAI durante todo el acto quirúrgico. Dado que consideramos desactivada la función antitaquicardia, hay que tener preparado el desfibrilador externo.– Si el MCP del paciente incorpora la función de frecuencia autorregulable (letra R en la cuarta posición de código), deben evitarse los estímulos que puedan activar cada biodetector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (fasciculaciones, alteraciones del pH, cambios en el volumen-minuto respiratorio o en la temperatura, etc., según cada tipo de sensor).Manejo postoperatorio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00025">Tabla 5</a>)• Continuar la monitorización del paciente hasta el alta de la Unidad de Reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl00025"></elsevierMultimedia>• Disponer de marcapasos externo transcutáneo o transvenoso y desfibrilador.• Reevaluar la función del MCP/DAI: siempre que existan dudas sobre el funcionamiento del aparato o los efectos de las IEM se deberá consultar al Servicio de Cardiología para que se realice una evaluación telemétrica tan pronto como sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por supuesto, deben reprogramarse las funciones antitaquicardia, así como las funciones del MCP que hubieran sido suspendidas preoperatoriamente.9. ConclusionesUn número cada vez mayor de pacientes está siendo tratado con marcapasos y desfibriladores implantables. El conocimiento de cómo estos dispositivos funcionan normalmente y los posibles efectos de las interferencias electromagnéticas resulta fundamental para un manejo seguro en el período perioperatorio. Saber cuándo una función debe ser desactivada o un dispositivo reprogramado requiere una cuidadosa evaluación. La aparición de guías para el manejo de estos aparatos (por ejemplo, en presencia de diatermia quirúrgica), proporcionará a los anestesiólogos una base de actuación clínica adecuada.AgradecimientosLos autores quieren dar las gracias a la Dra. Laura Martínez González (anestesióloga) por la realización de las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>.<a name="p107"></a><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173661" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161957" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173660" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161956" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "1. Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec00010" "titulo" => "2. Historia" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec00015" "titulo" => "3. Indicaciones de los marcapasos y desfibriladores automáticos implantables" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec00020" "titulo" => "4. Clasificación y funcionamiento de los marcapasos" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec00025" "titulo" => "5. Clasificación y función de los desfibriladores implantables" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec00030" "titulo" => "6. Interferencias electromagnéticas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec00035" "titulo" => "7. Imanes" ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec00040" "titulo" => "8. Manejo perioperatorio de los pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores implantables" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec00045" "titulo" => "Evaluación preoperatoria (Tabla 3)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec00050" "titulo" => "Preparación preoperatoria (Tabla 3)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec00055" "titulo" => "Manejo intraoperatorio (Tabla 4)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec00060" "titulo" => "Manejo postoperatorio (Tabla 5)" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec00065" "titulo" => "9. Conclusiones" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec00070" "titulo" => "Agradecimientos" ] ] ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-11-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161957" "palabras" => array:5 [ 0 => "Marcapasos" 1 => "Desfibrilador automático implantable" 2 => "Resincronización ventricular" 3 => "Interferencia electromagnética" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161956" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pacemaker" 1 => "Implantable defibrillator" 2 => "Ventricular resynchronization" 3 => "Electromagnetic interference" 4 => "Anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La complejidad tecnológica de los dispositivos implantables para el manejo de las arritmias, concretamente de marcapasos y desfibriladores, ha aumentado de forma espectacular desde su introducción hace solamente unas pocas décadas. Un número cada vez mayor de pacientes con estos dispositivos va a ser intervenido quirúrgicamente, por lo que es primordial saber cómo funcionan y cuáles son los riesgos reales. Los manuales y referencias de anestesia pueden proporcionar poca información sobre este tipo de aparatos y su manejo perioperatorio. Ya no es satisfactorio colocar durante la cirugía un imán encima de estos dispositivos y suponer que esta acción protege al paciente de los posibles efectos de las interferencias electromagnéticas. Este artículo revisa los principios básicos y el funcionamiento de estos equipos, la nomenclatura, las fuentes de interferencia electromagnética y sus efectos, así como las recomendaciones actuales para el manejo perioperatorio del paciente portador de un marcapasos o un desfibrilador implantable." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "The technological complexity of implantable devices for managing arrhythmias, specifically pacemakers and defibrillators, has increased spectacularly since their introduction a few decades ago. A growing number of patients with these devices are undergoing surgery and it is therefore essential to understand how they work and what the real associated risks are. Manuals and reference works on anesthesia may provide little information on these devices and their perioperative management. It is no longer satisfactory to place a magnet over these devices during surgery and assume that this action will protect the patient from the possible effects of electromagnetic interference. This review examines the basic principles and operation of implantable pacemakers and defibrillators, the relevant nomenclature, and the sources and effects of electromagnetic interference; the current recommendations for the perioperative management of patients fitted with these devices are also discussed." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "nota" => "Facultativo Especialista." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "nota" => "Jefe de Sección." ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 836 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 73900 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tira superior: marcapasos de doble cámara (DDD). En los dos primeros latidos estimula el canal auricular mientras que la conducción auriculoventricular (AV) está conservada. En el tercer y cuarto latidos aparece una onda P normal pero la conducción AV se retrasa y el marcapasos dispara su canal ventricular. En el quinto y sexto latidos no se producen a tiempo estímulos propios y el marcapaso dispara ambos canales secuencialmente. Tira inferior: disfunción de un marcapasos ventricular. El primer latido es normal. El segundo, tercero y cuarto son latidos propios que deberían haber inhibido el disparo del marcapasos (flecha hacia arriba) pero se ha producido un fallo de detección (sensibilidad). El quinto impulso consigue estimular el ventrículo porque cae fuera de su período refractario. En los dos últimos latidos vemos que el disparo del marcapasos no consigue ser capturado por el ventrículo con lo que se produce un fallo de estimulación." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 786 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 101043 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Marcapasos bicameral con dos electrodos de estimulación (uno en aurícula derecha y otro en ventrículo derecho)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 480 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 64241 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "En la figura A, la placa (rejilla) y el bisturí ( ) están colocados de forma que la corriente generada entre ellos atraviesa los componentes del marcapasos. 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Caracteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A: aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A: aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">T: estimulada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">R: frecuencia autorregulable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A: aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">V: ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">V: ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">I: inhibida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">V: ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (A+V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (A+V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (T+I) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (A+V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266651.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Código NASPE/BPEG de marcapasos (revisado en 2002)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl00010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "NASPE/BPEG: North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. MCP: marcapasos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Posición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Categoría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cámara de descarga del choque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cámara de MCP antitaquicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Detección de la taquicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cámara de MCP antibradicardia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Caracteres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">E: electrograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">O: ninguna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A: aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A: aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">H: hemodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">A; aurícula \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">V: ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">V: ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">V: ventrículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (A+V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (A+V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">D: dual (A+V) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266653.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Código NASPE/BPEG de desfibriladores automáticos implantables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl00015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MCP/DAI: marcapasos/desfibrilador automático implantable. IEM: interferencia electromagnética." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Evaluación preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Preparación preoperatoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Historia clínica<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Fecha de implantación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00010">•Fecha de última revisión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00015">•Causa de implantación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00020">•Determinar la dependencia del MCP</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00025">•Nuevos síntomas desde implantación del MCP</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00030">•Tipo y modo del MCP</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Determinar la probabilidad de IEM<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00035">•Utilización de fuentes de IEM: bisturí, litotricia, ablación por radiofrecuencia, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00040">•Proximidad del campo quirúrgico a componentes del MCP</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Examen físico<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00045">•Localización y tamaño del generador</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Necesidad de consulta a Cardiología<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00050">•Pacientes dependientes de MCP: reprogramar a VOO o VVT</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00055">•DAI o MCP antitaquicardia: desprogramar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00060">•MCP con frecuencia autorregulable: desprogramar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00065">•Sospecha de agotamiento de batería: revisar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00070">•Nuevos síntomas desde implantación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00075">•Escasez de datos sobre el tipo de MCP</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Analítica<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00080">•Hiperpotasemia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00085">•Alteraciones acidobásicas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00090">•Hiperglucemia</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Asegurar la disponibilidad de MCP y desfibrilador externos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">ECG<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00095">•Sensado y estimulación</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Radiografía de tórax<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000100">•Tipo de MCP</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000105">•Integridad, número y tipo de electrodos</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación y preparación preoperatorias del paciente portador de MCP/DAI." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl00020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MCP/DAI: marcapasos/desfibrilador automático implantable. EGC: Electrocardiograma. RCP: reanimación cardiopulmonar. IEM: interferencia electromagnética." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000110">•ECG</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000115">•Monitorización del pulso periférico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Técnica anestésica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000120">•Anestesia general: evitar fasciculaciones y escalofríos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000125">•Anestesia locorregional: evitar sobredosificación de anestésico local</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Manejo de fuentes de IEM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000130">•Bisturí eléctrico:– Precauciones de localización de bisturí y placa– Placa bien adherida a la piel– Toques de bisturí cortos, irregulares, baja energía– Si interferencia excesiva: valorar uso de bipolar o ultrasónico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000135">•Ablación por radiofrecuencia:– Precauciones de localización de electrodo y placa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000140">•Litotricia:– Litotriptor alejado del MCP– Ondas de litotricia sincrónicas con QRS</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000145">•Terapia electroconvulsiva:– Desactivar función DAI y antitaquicardia– Pacientes dependientes: reprogramar en modo asíncrono o disparado con la onda R o S– Examen del generador tras el procedimiento</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Necesidad de MCP externo o desfibrilacióncardioversión externas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000150">•Si se precisa MCP externo:– Solicitar ayuda– Utilizar MCP transcutáneo, modo VVI e iniciar a 80 mA– Electrodos en posición anteroposterior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000155">•Si se precisa desfibrilación o cardioversión externas:– Colocar palas adhesivas en posición anteroposterior si se desprogramó la función DAI o antitaquicardia del MCP en el preoperatorio– Si palas no adheridas, precauciones de colocación con respecto al MCP– Energía necesaria para desfibrilación/cardioversión según protocolos de RCP</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Actitud en cirugía urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000160">•Disponibilidad de MCP y desfibrilador externos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000165">•Minimizar fuentes de IEM: precauciones con bisturí eléctrico</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000170">•Si función DAI/antitaquicardia: desactivar con imán</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000175">•Si función frecuencia autorregulable: precauciones según tipo de biodetector</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266652.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo intraoperatorio del paciente portador de MCP/DAI." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl00025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MCP: marcapasos. ECG: electrocardiograma. IEM: interferencias electromagnéticas." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000180">•Disponibilidad de MCP y desfibrilador externos hasta el alta de la Unidad de Reanimación</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000185">•Monitorización:– ECG– Pulso periférico</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000190">•Consulta al Servicio de Cardiología:– Si hay dudas sobre el funcionamiento del MCP– Si hay dudas sobre los efectos de las IEM– Reprogramar funciones suspendidas en el preoperatorio</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266650.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo postoperatorio del paciente portador de MCP/DAI." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Registro Español de Marcapasos. III Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2005)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R. Coma-Samartín" 1 => "R. García Calabozo" 2 => "J. Martínez Ferrer" 3 => "M.J. Sancho Tello" 4 => "F. Ruiz Mateas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cardiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "59" "numero" => "12" "paginaInicial" => "1303" "paginaFinal" => "1313" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17194426" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. 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Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables: implicaciones anestésicas y manejo perioperatorio

Implantable pacemakers and defibrillators: implications for anesthesia and perioperative management

N. Ruiz1,a, F. Buisán2,b,

Autor para correspondencia

fbuisang@orange.es

Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario Avda. Ramón y Cajal, 3 47005 Valladolid

, E. Fulquet3,a

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Medina del Campo. Valladolid

2 Servicio de Anestesiología y Reanimación

3 Servicio de Cirugía Cardiaca. Hospital Clínico Universitario. Valladolid

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Introducci&#243;n</span><p id="par00350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el &#250;ltimo Registro Espa&#241;ol de Marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; en nuestro pa&#237;s se implantan aproximadamente 651 generadores de marcapasos &#40;MCP&#41; por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o &#40;un total de 28&#46;724 en el a&#241;o 2005&#41;&#46; En cuanto a los desfibriladores autom&#225;ticos implantables &#40;DAI&#41;&#44; el n&#250;mero total de implantes comunicado al <a name="p98"></a>Registro Espa&#241;ol de Desfibrilador Autom&#225;tico Implantable en el a&#241;o 2005 fue de 2&#46;050 &#40;46&#44;5 DAI por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Con el progresivo envejecimiento de la poblaci&#243;n&#44; cada vez m&#225;s pacientes portadores de estos sistemas de estimulaci&#243;n cardiaca son propuestos para cirug&#237;a&#46; Dada la complejidad creciente de la tecnolog&#237;a de MCP y DAI&#44; se hace imprescindible que el anestesi&#243;logo adquiera conocimientos sobre su funcionamiento y los potenciales problemas que pueden presentarse en el periodo perioperatorio&#46;</p><p id="par00355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo describe los principios b&#225;sicos&#44; la funci&#243;n y los tipos de MCP y DAI&#44; as&#237; como la influencia que ejercen las interferencias electromagn&#233;ticas del entorno quir&#250;rgico en su funcionamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se revisan las recomendaciones respecto al manejo perioperatorio de los pacientes portadores de este tipo de dispositivos&#46;</p><p id="par00360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de estudios controlados impide la creaci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas con el suficiente nivel de evidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; por lo que las recomendaciones para el manejo de estos pacientes provienen fundamentalmente de la opini&#243;n de expertos y de casos cl&#237;nicos aislados &#91;niveles de evidencia 4&#8211;5 seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Oxford-Centre for Evidence Based Medicine</span> &#40;<a href="http://www.cebm.net">www&#46;cebm&#46;net</a>&#41;&#93;&#46;</p></span><span id="sec00010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Historia</span><p id="par00365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;sicamente&#44; los MCP y DAI poseen dos componentes&#58; generador y electrodo&#40;s&#41;&#46; En los &#250;ltimos 50 a&#241;os se han producido grandes mejoras en el dise&#241;o y programaci&#243;n de estos dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El cirujano cardiaco Ake Senning inici&#243; en 1958 la estimulaci&#243;n cardiaca permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El primer MCP transvenoso se implant&#243; en 1962<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Desde entonces&#44; los avances en los circuitos electr&#243;nicos y en las fuentes de energ&#237;a han facilitado la fabricaci&#243;n de aparatos ligeros y compactos&#44; con bater&#237;as de 5 a 10 a&#241;os de duraci&#243;n&#46; Los electrodos &#40;electrocat&#233;teres&#41; tambi&#233;n se han desarrollado&#46; Primero&#44; se utilizaron dos electrocat&#233;teres monopolares&#46; Despu&#233;s se pas&#243; a electrodos bipolares y&#44; posteriormente&#44; a un &#250;nico cat&#233;ter monopolar&#44; usando como polo positivo la carcasa del propio generador&#46; La mejor&#237;a en su dise&#241;o ha favorecido el renacimiento de la estimulaci&#243;n&#47;sensado bipolar&#44; que requiere generalmente menos energ&#237;a y es m&#225;s resistente a las interferencias electromagn&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par00370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma evoluci&#243;n se ha producido en lo que respecta a los modos de estimulaci&#243;n&#44; ya que inicialmente era s&#243;lo ventricular&#44; a frecuencia fija e independiente del ritmo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los marcapasos implantados actualmente son unicamerales &#40;estimulan una sola c&#225;mara&#44; m&#225;s com&#250;nmente el ventr&#237;culo derecho&#41; o bien bicamerales &#40;aur&#237;cula derecha y ventr&#237;culo derecho&#41;&#46; Los MCP bicamerales son m&#225;s fisiol&#243;gicos al mantener la contracci&#243;n auricular y la sincron&#237;a auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mejorando el gasto cardiaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>&#41;&#46; Los marcapasos actuales&#44; tambi&#233;n&#44; son capaces de detectar los impulsos el&#233;ctricos originados en el coraz&#243;n lo que asegura que el MCP &#250;nicamente estimule cuando es necesario&#44; eliminando generalmente el riesgo del fen&#243;meno R sobre T y alargando la vida de la bater&#237;a&#46; Asimismo&#44; se han desarrollado MCP de frecuencia autorregulable que son capaces de aumentar su frecuencia adapt&#225;ndose al nivel de actividad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> mediante diferentes biosensores &#40;actividad muscular&#44; pH&#44; acortamiento del intervalo QT&#44; temperatura&#44; volumen- minuto respiratorio&#44; etc&#46;&#41;&#46; Recientemente&#44; se han introducido aparatos que estimulan tres c&#225;maras &#40;aur&#237;cula y ambos ventr&#237;culos&#41;&#44; llamados MCP biventriculares&#44; cuyo objetivo es la resincronizaci&#243;n ventricular&#44; que consiguen mejorar la funci&#243;n cardiaca de ciertos pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva&#46; Finalmente&#44; los MCP antitaquicardia y los DAI constituyen los nuevos avances en el tratamiento de las arritmias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par00375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; hay una gran variedad de modelos de MCP y DAI que el anestesi&#243;logo debe conocer para un correcto manejo de los pacientes portadores de este tipo de dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;<a name="p99"></a></p></span><span id="sec00015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Indicaciones de los marcapasos y desfibriladores autom&#225;ticos implantables</span><p id="par00380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no es objetivo de este art&#237;culo una revisi&#243;n exhaustiva de las indicaciones de MCP y DAI&#44; describiremos sucintamente las patolog&#237;as que con m&#225;s frecuencia motivan su implantaci&#243;n&#44; de acuerdo con las gu&#237;as vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par00385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Marcapasos&#58;</p><p id="par00390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Bradicardia documentada y sintom&#225;tica&#58; los bloqueos auriculoventriculares &#40;AV&#41; constituyen la primera causa&#44; seguidos de la enfermedad del n&#243;dulo sinusal y la fibrilaci&#243;n o aleteo auricular con bloqueo AV o respuesta ventricular lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para el tratamiento de la bradicardia pueden utilizarse MCP unicamerales o auriculoventriculares&#46; Estos &#250;ltimos mantienen la contracci&#243;n ventricular y la sincron&#237;a auriculoventricular&#44; mejorando el gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par00395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Miocardiopat&#237;a dilatada&#58; se utilizan los MCP biventriculares para resincronizar la contracci&#243;n de los ventr&#237;culos&#44; mejorando as&#237; la funci&#243;n cardiaca y la tolerancia al ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par00400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Otras&#58; tambi&#233;n hay indicaciones para la implantaci&#243;n de MCP en el s&#237;ncope neuromediado &#40;s&#237;ncope vasovagal sintom&#225;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica o en la prevenci&#243;n de la fibrilaci&#243;n auricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; entre otras&#46;</p><p id="par00405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Desfibriladores autom&#225;ticos implantables&#58;</p><p id="par00410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Taquicardia auricular o ventricular no controlable con farmacoterapia y no susceptible de tratamiento electrofisiol&#243;gico&#46;</p><p id="par00415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Prevenci&#243;n primaria y secundaria de la muerte s&#250;bita debida a taquicardia ventricular y fibrilaci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par00420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#8804;30&#37; postinfarto o tras revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#46;</p><p id="par00425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; S&#237;ncope o historia familiar de muerte s&#250;bita asociada a s&#237;ndrome de Brugada &#40;bloqueo de rama derecha y elevaci&#243;n de ST&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Clasificaci&#243;n y funcionamiento de los marcapasos</span><p id="par00430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n principal para comprender el funcionamiento normal de los MCP est&#225; contenida en el c&#243;digo de cada aparato&#46; El c&#243;digo internacionalmente aceptado en la actualidad es el propuesto en 1987 por la <span class="elsevierStyleItalic">North American Society of Pacing and Electrophysiology</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">British Pacing and Electrophysiology Group</span> &#40;NASPE&#47;BPEG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y revisado en 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este c&#243;digo consiste en 5 letras &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#58; las tres primeras describen las funciones antibradicardia b&#225;sicas y las dos &#250;ltimas indican la posibilidad de autorregulaci&#243;n de la frecuencia y de estimulaci&#243;n m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las cuatro primeras letras del c&#243;digo son las m&#225;s utilizadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par00435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La primera letra indica la c&#225;mara estimulada &#91;V&#58; ventr&#237;culo&#59; A&#58; aur&#237;cula&#59; D&#58; dual &#40;auricular y ventricular&#41;&#93;&#46;</p><p id="par00440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La segunda letra indica la c&#225;mara en la que se sensa &#40;monitoriza&#41; la actividad el&#233;ctrica cardiaca &#40;A&#44; V o D&#41;&#46; Si la estimulaci&#243;n no depende de la actividad sensada&#44; se utiliza la letra O&#46;</p><p id="par00445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La tercera letra refleja la respuesta del MCP a la se&#241;al el&#233;ctrica sensada&#46; I indica inhibici&#243;n del impulso del marcapasos al detectar una onda R o una onda S&#59; T &#40;<span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>&#41; expresa que el impulso del marcapasos se provoca sobre la misma onda R &#40;o S&#41; detectada evitando que caiga sobre la onda T&#44; y D representa una respuesta dual al sensado&#58; la actividad auricular o ventricular espont&#225;nea inhibe la actividad del marcapasos en la respectiva c&#225;mara&#44; mientras que la estimulaci&#243;n auricular induce la estimulaci&#243;n ventricular&#46; La letra O se utiliza habitualmente cuando no hay sensado&#46;</p><p id="par00450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La cuarta letra describe la presencia &#40;R&#41; o ausencia &#40;O&#41; de cualquier sensor de actividad que permite el modo de frecuencia autorregulable&#46;</p><p id="par00455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; La quinta letra indica si est&#225; presente la estimulaci&#243;n m&#250;ltiple en una o ambas aur&#237;culas &#40;A&#41;&#44; en uno o ambos ventr&#237;culos &#40;V&#41; o en ambos &#40;D&#41; o si no hay estimulaci&#243;n m&#250;ltiple &#40;O&#41;&#46; Para un dispositivo que tiene un sistema de estimulaci&#243;n m&#250;ltiple&#44; los electrodos adicionales pueden colocarse dentro de la misma c&#225;mara &#40;ej&#46;&#58; dos electrodos en el ventr&#237;culo derecho&#41; o dentro de c&#225;maras opuestas &#40;ej&#46;&#58; un electrodo en el ventr&#237;culo derecho y otro en el izquierdo&#41;&#46;</p><p id="par00460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay muchos modos de estimulaci&#243;n posible&#44; <a name="p100"></a>el anestesi&#243;logo probablemente se encontrar&#225; con un n&#250;mero reducido de ellos&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor parte de los MCP actuales pueden ser reprogramados a otros modos &#40;por ejemplo&#44; un marcapasos DDDR se puede programar en modo VVI&#41;&#46; Los dispositivos m&#225;s frecuentes en nuestro pa&#237;s&#44; seg&#250;n el &#250;ltimo Registro Espa&#241;ol de Marcapasos &#40;datos de 2005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; son&#58;</p><p id="par00465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; DDDR &#40;37&#44;1&#37;&#41;&#58; tanto la aur&#237;cula como el ventr&#237;culo son sensados y estimulados&#46; En caso de que el nodo sinusal y la uni&#243;n auriculoventricular funcionen correctamente&#44; el MCP &#250;nicamente monitorizar&#225; esta actividad&#46; Si la aur&#237;cula fracasa en la producci&#243;n del latido&#44; el MCP estimular&#225; la aur&#237;cula para producirlo&#44; a una frecuencia prefijada&#46; Si un latido auricular no es transmitido al ventr&#237;culo&#44; tras un intervalo PR establecido&#44; el MCP estimular&#225; el ventr&#237;culo&#44; manteniendo as&#237; la sincron&#237;a auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; lo que consigue un incremento del volumen de eyecci&#243;n entre un 10 y un 50&#37; respecto a los modos de estimulaci&#243;n exclusivamente ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La letra R indica que este MCP incorpora tambi&#233;n un biosensor que permite la autorregulaci&#243;n de la frecuencia&#44; adapt&#225;ndose a cambios fisiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par00470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; DDD &#40;2&#44;21&#37;&#41;&#58; id&#233;ntico al previo &#40;DDDR&#41;&#44; excepto en que carece de frecuencia autorregulable&#44; que est&#225; desactivada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par00475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; VVIR &#40;26&#44;52&#37;&#41;&#58; el MCP sensa y estimula el ventr&#237;culo&#46; Si no hay actividad intr&#237;nseca en el ventr&#237;culo&#44; el MCP lo estimular&#225; a una frecuencia prefijada&#46; Si el MCP detecta un latido ventricular&#44; se inhibir&#225;&#46; Incorpora el mecanismo de frecuencia autorregulable&#46;</p><p id="par00480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; VVI &#40;13&#44;04&#37;&#41;&#58; similar al VVIR&#44; excepto en que carece de autorregulaci&#243;n de frecuencia&#46;</p><p id="par00485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; VDDR &#40;15&#44;33&#37;&#41;&#58; el MCP estimula el ventr&#237;culo y sensa tanto la aur&#237;cula como el ventr&#237;culo&#46; Si no se detecta actividad espont&#225;nea auricular o ventricular&#44; el MCP estimula el ventr&#237;culo a una frecuencia prefijada&#46; Si se detecta actividad auricular&#44; pero no ventricular tras un intervalo PR predefinido&#44; estimula el ventr&#237;culo&#44; manteniendo la sincron&#237;a auriculoventricular&#46; En caso de detectar actividad ventricular&#44; se inhibe&#46; Adem&#225;s incorpora un mecanismo de frecuencia autorregulable&#46;</p><p id="par00490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; VDD &#40;4&#44;75&#37;&#41;&#58; es id&#233;ntico al modo VDDR&#44; excepto en que carece de frecuencia autorregulable&#46;</p><p id="par00495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Otros modos &#40;1&#44;03&#37;&#41;&#58; corresponden al modo AAI o AAIR&#46; El MCP sensa la actividad el&#233;ctrica auricular y estimula la aur&#237;cula&#46; El ventr&#237;culo se despolariza a trav&#233;s del sistema de conducci&#243;n auriculoventricular intacto&#46; Por consiguiente&#44; no son modos v&#225;lidos para bradicardias por bloqueo AV&#44; pero pueden usarse en pacientes con disfunci&#243;n del n&#243;dulo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El modo AAIR incorpora biosensor y mecanismo de frecuencia autorregulable&#46;</p></span><span id="sec00025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5&#46; Clasificaci&#243;n y funci&#243;n de los desfibriladores implantables</span><p id="par00500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desfibriladores autom&#225;ticos implantables son dispositivos capaces de estimular sobre una taquicardia para intentar frenarla y&#44; si no es posible&#44; suministran un choque el&#233;ctrico en el caso de que el paciente presente una arritmia ventricular potencialmente mortal&#46; Adem&#225;s&#44; si es preciso&#44; proporcionan estimulaci&#243;n como MCP antibradicardia tras el choque el&#233;ctrico&#46; El primer m&#233;todo de detecci&#243;n del DAI es la frecuencia cardiaca&#46; Se programa para detectarla y si excede de un l&#237;mite previamente programado&#44; inicia la aplicaci&#243;n del tratamiento&#44; que ser&#225; escalonado&#44; incluyendo cardioversi&#243;n de baja energ&#237;a y la desfibrilaci&#243;n de alta energ&#237;a&#46;</p><p id="par00505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los DAI fueron introducidos en 1986 y descritos por el c&#243;digo NASPE&#47;BPEG de desfibriladores en 1993 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00010">Tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl00010"></elsevierMultimedia><p id="par00510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#243;digo se compone de cuatro letras&#58;</p><p id="par00515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Primera letra&#58; c&#225;mara en la que se produce el choque el&#233;ctrico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">O&#44; A&#44; V&#44; D</span>&#41;&#46;</p><p id="par00520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Segunda letra&#58; c&#225;mara en que estimula el MCP antitaquicardia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">O&#44; A&#44; V&#44; D</span>&#41;&#46;</p><p id="par00525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Tercera letra&#58; modo de detecci&#243;n de la arritmia&#58; E &#40;electrograma&#41;&#44; H &#91;detector hemodin&#225;mico &#40;en la pr&#225;ctica no se usa&#41;&#93;&#46;</p><p id="par00530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Cuarta letra&#58; c&#225;mara en la que estimula el MCP antibradicardia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">O&#44; A&#44; V&#44; D</span>&#41;&#46; Actualmente todos los DAI tienen funci&#243;n de marcapasos&#44; necesaria para tratar <a name="p101"></a>la bradicardia que suele producirse temporalmente tras un choque el&#233;ctrico&#46; La cuarta letra a menudo es sustituida por un gui&#243;n seguido del c&#243;digo de MCP&#46; Por ejemplo&#44; un DAI ventricular con modo de MCP antitaquicardia y m&#233;todo de detecci&#243;n mediante electrograma&#44; en combinaci&#243;n con un marcapasos auriculoventricular con frecuencia autoajustable&#44; puede codificarse como VVE-DDDR&#46;</p></span><span id="sec00030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">6&#46; Interferencias electromagn&#233;ticas</span><p id="par00535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interferencias electromagn&#233;ticas &#40;IEM&#41; se definen como se&#241;ales el&#233;ctricas de origen no fisiol&#243;gico que pueden afectar a la funci&#243;n normal del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La interferencia electromagn&#233;tica puede producirse por conducci&#243;n &#40;precisa un contacto con la fuente&#44; como el bistur&#237; el&#233;ctrico&#41; o por radiaci&#243;n &#40;al colocar al paciente dentro de un campo electromagn&#233;tico&#44; como en la resonancia magn&#233;tica o la radioterapia&#41;&#46;</p><p id="par00540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas variables influyen en los efectos de las IEM sobre los MCP&#44; entre las que destacan la intensidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; la frecuencia y la distancia a la fuente de IEM&#46; Adem&#225;s&#44; cada modelo de marcapasos reacciona de forma diferente a las IEM&#44; siendo m&#225;s susceptibles los bicamerales que los monocamerales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y los de electrodo unipolar que los bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los efectos adversos de las IEM sobre los MCP y DAI son impredecibles e incluyen inhibici&#243;n&#44; reajuste a modo de seguridad u otros cambios en la programaci&#243;n del MCP&#44; provocaci&#243;n de choque el&#233;ctrico inadecuado del DAI&#44; alteraci&#243;n de la interfase electrodo-tejido&#44; aver&#237;a del generador y agotamiento de la bater&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La mayor parte de los MCP est&#225;n programados para pasar&#44; en caso de IEM&#44; a &#8220;modo de interferencia&#8221; o &#8220;reversi&#243;n de ruido&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; que provoca estimulaci&#243;n as&#237;ncrona &#91;VOO &#40;frecuencia fija&#41;&#93; o ventricular a demanda &#40;VVI&#41;&#46;</p><p id="par00545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente puede producirse bradicardia&#44; asistolia&#44; taquiarritmias &#40;incluida fibrilaci&#243;n ventricular&#41;&#44; alteraci&#243;n del gasto cardiaco&#44; hipotensi&#243;n&#44; fallo de estimulaci&#243;n&#47;sensado por elevaci&#243;n brusca del umbral debido a calentamiento de la interfase electrodo-tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o lesi&#243;n mioc&#225;rdica por calor o por isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par00550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los MCP antiguos&#44; los actuales son bastante tolerantes a las IEM m&#225;s habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; como microondas&#44; l&#237;neas de alta tensi&#243;n&#44; detectores de metales&#44; tel&#233;fonos m&#243;viles&#44; etc&#46; El mayor peligro de interferencia proviene del entorno m&#233;dico y hospitalario &#40;para los anestesi&#243;logos&#44; la principal causa se relaciona con el uso del bistur&#237; el&#233;ctrico&#41;&#46; Por otra lado&#44; someterse a una prueba de rayos X o tomograf&#237;a computarizada resulta inocua&#46; Las fuentes m&#225;s importantes de IEM son&#58;</p><p id="par00555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Bistur&#237; el&#233;ctrico o electrocauterio &#40;diatermia&#41;&#58; tanto el modo &#8220;corte&#8221; como &#8220;coagulaci&#243;n&#8221; implican el paso de corriente de radiofrecuencia a trav&#233;s de tejido y pueden producir IEM &#40;m&#225;s probable con la coagulaci&#243;n que con el corte&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los efectos m&#225;s frecuentes de estas IEM son inhibici&#243;n inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o cambio del programa del MCP a &#8220;modo reset&#8221;&#44; pasando autom&#225;ticamente a VVI o VOO&#46; En determinadas circunstancias&#44; la corriente del bistur&#237; el&#233;ctrico puede incidir en el electrocat&#233;ter del MCP o del DAI y ser conducida hasta el electrodo distal provocando taquicardia o fibrilaci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Asimismo&#44; si el paciente es portador de un DAI&#44; la IEM puede ser interpretada como fibrilaci&#243;n ventricular y liberar una descarga el&#233;ctrica no deseada&#46; El riesgo de IEM disminuye sensiblemente si se usa bistur&#237; bipolar o ultras&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par00560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Resonancia magn&#233;tica&#58; cl&#225;sicamente se ha considerado contraindicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#44; bien por provocar calentamiento del generador y electrodos&#44; por reprogramaci&#243;n del aparato o por estimulaci&#243;n r&#225;pida e incluso por fallecimiento del paciente&#44; en alg&#250;n caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Publicaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; sin embargo&#44; mencionan que se puede realizar una resonancia magn&#233;tica en pacientes portadores de MCP&#44; bajo circunstancias espec&#237;ficas y siempre bajo estricta supervisi&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p id="par00565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Radioterapia&#58; no hay evidencia suficiente para realizar recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; ni consenso en las opiniones de expertos&#46; Algunos autores afirman que la radioterapia puede desprogramar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o da&#241;ar el MCP de forma impredecible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y aconsejan que el generador del MCP se encuentre fuera del campo de radiaci&#243;n&#44; recoloc&#225;ndolo si es preciso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y desfibrilaci&#243;n&#58; <a name="p102"></a>los pacientes portadores de MCP que requieren cardioversi&#243;n o desfibrilaci&#243;n externa est&#225;n expuestos a un riesgo importante de aver&#237;a o reprogramaci&#243;n del aparato&#44; debido a la gran cantidad de IEM generada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La desfibrilaci&#243;n puede da&#241;ar el circuito el&#233;ctrico y el paso de corriente a trav&#233;s del electrodo puede producir una quemadura mioc&#225;rdica&#44; con aumento del umbral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y p&#233;rdida de captura subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En todo caso&#44; portar un MCP o DAI no es contraindicaci&#243;n para realizar una cardioversi&#243;n o desfibrilaci&#243;n&#44; si es inevitable&#44; pero tras una descarga el&#233;ctrica es obligado practicar una revisi&#243;n de su funcionamiento en una Unidad de Marcapasos&#46;</p><p id="par00575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Estimulaci&#243;n nerviosa transcut&#225;nea &#40;TENS&#41;&#58; te&#243;ricamente puede producir inhibici&#243;n del MCP &#40;s&#243;lo se ha demostrado en MCP con electrodos unipolares&#41;&#46; Su uso se considera seguro en pacientes con MCP y DAI bipolares&#44; aunque se desaconseja que se coloque cerca del generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o paralelo al electrodo ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par00580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Terapia electroconvulsiva &#40;TEC&#41;&#58; no hay estudios que demuestren IEM o disfunci&#243;n de los marcapasos asociados con la TEC cuando las funciones de DAI han sido previamente desactivadas&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones cardiacas que esta t&#233;cnica produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o la inhibici&#243;n del MCP por la actividad miopotencial pueden provocar efectos hemodin&#225;micos perjudiciales que precisan una vigilancia estricta &#40;este &#250;ltimo problema se evita programando el marcapasos con una sensibilidad muy baja o en modo asincr&#243;nico VOO&#41;&#46;</p><p id="par00585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Monitorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; algunos monitores usan se&#241;ales el&#233;ctricas de baja amplitud para medir la frecuencia respiratoria&#46; Los MCP de frecuencia autorregulable con sensor de volumen-minuto respiratorio pueden detectar la se&#241;al del monitor e interpretarla como un incremento del volumen-minuto del paciente&#46; Este efecto aumentar&#237;a la frecuencia cardiaca de forma inapropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En estos casos es necesario desactivar temporalmente la funci&#243;n de frecuencia autorregulable&#46;</p><p id="par00590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Ablaci&#243;n por radiofrecuencia &#40;ej&#46;&#58; de tumores hep&#225;ticos&#41;&#58; puede provocar aumento transitorio de los umbrales de estimulaci&#243;n y sensibilidad&#44; as&#237; como inhibici&#243;n del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par00595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Litotricia&#58; varios estudios descriptivos han informado de la aparici&#243;n de IEM asociadas a litotricia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Puede producirse inhibici&#243;n o inducci&#243;n de taquiarritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">7&#46; Imanes</span><p id="par00600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el pasado se aconsejaba la colocaci&#243;n de un im&#225;n sobre el MCP de pacientes cuando se preve&#237;a que las IEM eran probables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; De esta forma&#44; se reprogramaba el MCP a forma as&#237;ncrona &#40;VOO&#41; y se evitaba su inhibici&#243;n por las interferencias&#46; Con la evoluci&#243;n tecnol&#243;gica&#44; la respuesta de cada MCP al im&#225;n se ha hecho impredecible e incluso puede ser diferente entre dos MCP id&#233;nticos&#44; dependiendo de c&#243;mo hayan sido programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta respuesta puede ser el paso a modo as&#237;ncrono&#44; la reprogramaci&#243;n no deseada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o incluso puede no haber ning&#250;n efecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En el caso de los DAI&#44; la mayor parte de ellos est&#225;n programados para que&#44; en presencia de un im&#225;n&#44; se desactive temporal o permanentemente su funci&#243;n antitaquicardia&#44; sin alterar su funci&#243;n de MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; se desaconseja el uso rutinario de imanes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y deben ser utilizados con precauci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Su uso estar&#237;a justificado en caso de urgencia cuando no es posible desactivar un DAI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; o si se produce inhibici&#243;n del MCP por IEM durante el acto quir&#250;rgico y conocemos que el efecto del im&#225;n es la reprogramaci&#243;n del MCP a modo as&#237;ncrono&#46; La informaci&#243;n sobre la respuesta particular del aparato al im&#225;n puede obtenerse del fabricante o del cardi&#243;logo responsable del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Una tabla con los efectos m&#225;s usuales en respuesta a la colocaci&#243;n de un im&#225;n&#44; de la mayor&#237;a de los dispositivos &#40;seg&#250;n modelos y marcas&#41;&#44; ha sido recientemente publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par00610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo la presi&#243;n de los facultativos&#44; los fabricantes de marcapasos y desfibriladores implantables han accedido a unificar la respuesta de sus aparatos a los imanes&#46; Este trabajo est&#225; siendo realizado por la <span class="elsevierStyleItalic">International Organization for Standardization</span> &#40;ISO&#41;&#47;<span class="elsevierStyleItalic">International Electrotechnical Commission</span> &#40;IEC&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Joint Working Group on Cardiac Pacing and Implantable Defibrillators</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par00615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que se haya expuesto un MCP o DAI al efecto de un im&#225;n&#44; se aconseja la revisi&#243;n de su funci&#243;n y la reprogramaci&#243;n&#44; si hace falta&#44; tan pronto como sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">8&#46; Manejo perioperatorio de los pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores implantables</span><p id="par00620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento&#44; no hay gu&#237;as o protocolos internacionalmente aceptados sobre el manejo perioperatorio de los pacientes portadores de MCP o DAI&#46; No obstante&#44; en 2005 la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> public&#243; unas recomendaciones pr&#225;cticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y&#44; m&#225;s recientemente&#44; en 2006&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency</span> del Reino Unido ha divulgado unas gu&#237;as para el manejo de estos dispositivos cuando se prev&#233; el uso de diatermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Igualmente&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a difundi&#243;&#44; en el a&#241;o 2000&#44; unas Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica en Marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que incluyen algunas normas a seguir en el entorno perioperatorio&#46;<a name="p103"></a></p><p id="par00625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; las diversas gu&#237;as son contradictorias en lo que se refiere al manejo concreto de algunas situaciones&#46; Las normas que indicamos a continuaci&#243;n reflejan las recomendaciones m&#225;s frecuentes y actualizadas y&#44; con toda seguridad&#44; tendr&#225;n que ser revisadas en el futuro&#44; dada la evoluci&#243;n del conocimiento m&#233;dico y la tecnolog&#237;a&#46;</p><span id="sec00045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n preoperatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00015">Tabla 3</a>&#41;</span><p id="par00630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas encuestas voluntarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> se han detectado problemas intraoperatorios relacionados con MCP y DAI en el 10&#37; de los usuarios de un marcapasos &#40;inhibici&#243;n&#44; aceleraci&#243;n o cambios en el modo de estimulaci&#243;n&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; hay varios informes sobre casos de muerte&#44; supuestamente relacionada con estos dispositivos&#44; en los que la inadecuada evaluaci&#243;n y preparaci&#243;n preoperatoria pudo tener un papel relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n preanest&#233;sica debe incluir&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl00015"></elsevierMultimedia><p id="par00635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Historia cl&#237;nica&#58; adem&#225;s de los datos habituales&#44; se debe recabar informaci&#243;n sobre&#58;</p><p id="par00640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Fecha y causa que motiv&#243; la implantaci&#243;n del MCP o DAI y asegurarnos de si el dispositivo es un MCP o un DAI &#40;muchos pacientes con un DAI todav&#237;a se refieren a &#233;l como &#8220;marcapasos&#8221;&#41;&#46; La presencia de estos dispositivos debe hacernos sospechar la existencia de comorbilidad cardiaca significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Fecha de la &#250;ltima revisi&#243;n&#44; estado de la bater&#237;a y si es posible el lugar en donde se controla&#46;</p><p id="par00650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Aparici&#243;n de nuevos s&#237;ntomas desde la implantaci&#243;n del dispositivo&#46;</p><p id="par00655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Identificaci&#243;n de si el paciente es o no dependiente del MCP&#46; Esta informaci&#243;n es a menudo dif&#237;cil de conseguir&#44; aunque algunos datos pueden orientarnos&#44; como una historia previa de bradicardia sintom&#225;tica o s&#237;ncope&#44; o antecedentes de ablaci&#243;n terap&#233;utica del nodo auriculoventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par00660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Informaci&#243;n sobre el tipo de MCP&#44; el modo de estimulaci&#243;n y la posici&#243;n anat&#243;mica del generador&#46; En Europa&#44; los pacientes portadores de MCP o DAI tienen tarjetas identificativas que incluyen el c&#243;digo del aparato&#44; su indicaci&#243;n e informaci&#243;n sobre el electrodo y el generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par00665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Examen f&#237;sico&#58; por palpaci&#243;n se puede identificar el emplazamiento y el tama&#241;o del generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par00670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Anal&#237;tica&#58; la hiperpotasemia&#44; las alteraciones del equilibrio &#225;cido-base y la hiperglucemia&#44; entre otras&#44; pueden provocar aumento del umbral de estimulaci&#243;n y producir fallos en la funci&#243;n del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; ECG de 12 derivaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; proporciona informaci&#243;n sobre el correcto sensado &#40;espigas del marcapasos&#41; y la estimulaci&#243;n cardiaca &#40;frecuencia cardiaca basal&#41;&#46;</p><p id="par00680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; no es esencial&#44; a menos que haya escasez de datos acerca del aparato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Permite identificar el tipo de dispositivo mediante una marca radioopaca que puede verse en el generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como comprobar la integridad&#44; n&#250;mero&#44; localizaci&#243;n y tipo de electrodos&#46;</p></span><span id="sec00050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preparaci&#243;n preoperatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00015">Tabla 3</a>&#41;</span><p id="par00685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Determinar si es probable que se produzcan interferencias electromagn&#233;ticas durante el periodo <a name="p104"></a>perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La fuente de IEM m&#225;s frecuente en este entorno es el bistur&#237; el&#233;ctrico&#46; Si se prev&#233; que no va a ser usado &#40;o se va a utilizar el bipolar o ultras&#243;nico&#41; o el campo quir&#250;rgico est&#225; muy alejado del generador&#44; el riesgo de disfunci&#243;n ser&#225; m&#237;nimo &#40;aunque no inexistente&#41;&#46; Otras fuentes menos usuales de IEM en el &#225;rea quir&#250;rgica son la ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; la litotricia&#44; la terapia electroconvulsiva&#44; etc&#46;</p><p id="par00690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Determinar si es necesaria una interconsulta al Servicio de Cardiolog&#237;a&#47;Unidad de Marcapasos&#58;</p><p id="par00695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Los pacientes dependientes de MCP deben ser reprogramados a modo as&#237;ncrono &#40;DOO&#44; VOO&#41; o a modo disparado con la onda R o S &#40;VVT&#44; que previene el fen&#243;meno R sobre T&#41; para evitar la inhibici&#243;n del MCP en caso de IEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si el paciente es portador de un MCP para resincronizaci&#243;n&#44; o la p&#233;rdida de sincron&#237;a auriculoventricular puede comprometer al paciente hemodin&#225;micamente &#40;por ejemplo&#44; pacientes con insuficiencia cardiaca&#41;&#44; ser&#237;a aconsejable la presencia durante la cirug&#237;a de un cardi&#243;logo experimentado con programador telem&#233;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par00705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Los pacientes con DAI o marcapasos antitaquicardia deben ser derivados para desactivar estas funciones&#44; dado que las IEM intraoperatorias pueden ser interpretados como arritmias y desencadenar un choque no deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Durante el periodo en que estas funciones est&#225;n desactivadas&#44; el paciente est&#225; expuesto al riesgo de muerte s&#250;bita y debe ser monitorizado de forma continua&#46;</p><p id="par00710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Los MCP con frecuencia autorregulable &#40;letra R en la cuarta posici&#243;n del c&#243;digo&#41; deben ser reprogramados para desactivar esta funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; ya que muchos de los sensores pueden verse afectados durante la anestesia y la monitorizaci&#243;n perioperatoria &#40;por ejemplo&#44; los sensores de movilidad muscular pueden activarse con fasciculaciones o temblores postanest&#233;sicos&#59; los de volumen-minuto respiratorio&#44; por los monitores de electrocardiograma&#41;&#46;</p><p id="par00715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si se sospecha que la bater&#237;a est&#225; pr&#243;xima a agotarse&#44; debe valorarse el recambio del generador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par00720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si se detectan nuevos s&#237;ntomas cardiol&#243;gicos &#40;s&#237;ncope&#44; mareo&#44; cansancio&#44; etc&#46;&#41;&#44; que puedan deberse a la disfunci&#243;n del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; est&#225; indicado remitir al paciente para estudio&#46;</p><p id="par00725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Siempre que se considere que carecemos de datos suficientes sobre el tipo de dispositivo implantado al paciente o sobre las precauciones preoperatorias que debemos seguir&#44; se debe consultar con el cardi&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par00730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Asegurar la disponibilidad de marcapasos temporal y desfibrilaci&#243;n externa durante todo el periodo perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec00055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo intraoperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00020">Tabla 4</a>&#41;</span><p id="par00735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Monitorizaci&#243;n&#58; registro electrocardiogr&#225;fico continuo y monitorizaci&#243;n del pulso perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;pulsioximetr&#237;a&#44; onda de presi&#243;n arterial cruenta o palpaci&#243;n del pulso&#41;&#46; Si el paciente precisa la cateterizaci&#243;n de una v&#237;a venosa central debe tenerse precauci&#243;n cuando los electrodos han sido recientemente implantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pues podr&#237;an desplazarse&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl00020"></elsevierMultimedia><p id="par00740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Elecci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica&#58; debe utilizarse la t&#233;cnica m&#225;s indicada para el estado m&#233;dico del paciente&#46; Las fasciculaciones pueden inhibir algunos MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o desplazar los electrodos y deben ser evitadas en lo posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;usar relajantes musculares no despolarizantes o t&#233;cnicas defasciculantes&#41;&#46; Los escalofr&#237;os deben evitarse manteniendo la normotermia o tratarse adecuadamente si aparecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La anestesia locorregional puede utilizarse si est&#225; indicada&#46;</p><p id="par00745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Manejo de las fuentes potenciales de IEM&#58;</p><p id="par00750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Bistur&#237; el&#233;ctrico&#58; para disminuir el riesgo de IEM&#44; hay que asegurarse de que el bistur&#237; y la placa est&#225;n colocados de forma que la corriente generada entre ellos no atraviese el generador ni los electrodos del MCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; La placa de bistur&#237; debe estar correctamente adherida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y los toques de bistur&#237; deben ser cortos e irregulares y con la menor intensidad de energ&#237;a posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Si el MCP se inhibe de forma evidente&#44; el cirujano debe ser informado y la diatermia discontinuada o usada de forma juiciosa&#46; Siempre que sea posible&#44; y especialmente si la interferencia es excesiva&#44; debe sustituirse el bistur&#237; el&#233;ctrico habitual &#40;monopolar&#41; por bistur&#237; bipolar o por ultras&#243;nico &#40;arm&#243;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par00755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Ablaci&#243;n con cat&#233;ter por radiofrecuencia&#58; el flujo de corriente entre la punta del electrodo y la placa deber&#225; ser mantenido tan lejos como sea posible del generador y los electrodos del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Debe evitarse el contacto directo entre el cat&#233;ter de ablaci&#243;n y los componentes del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par00760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Litotricia&#58; se debe evitar que el punto focal del litotriptor se sit&#250;e cerca del generador del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otras recomendaciones sugieren que las ondas deben ser administradas de forma sincr&#243;nica con el QRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Terapia electroconvulsiva&#58; las recomendaciones son muy variables&#46; Para algunos&#44; las funciones de desfibrilaci&#243;n y antitaquicardia deben ser desactivadas y debe reprogramarse el MCP a modo as&#237;ncrono en pacientes dependientes&#46; Sin embargo&#44; y seg&#250;n las recomendaciones de la Sociedad Espa&#241;ola de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44;</a> y estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; ser&#237;a suficiente la monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica continua y el chequeo del generador despu&#233;s del procedimiento&#46;</p><p id="par00770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Disponibilidad de MCP temporal externo o interno&#44; junto con equipo para reanimaci&#243;n que incluya desfibrilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;<a name="p105"></a></p><p id="par00775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si se pierde la funci&#243;n del MCP en un paciente dependiente o si aparece una bradiarritmia grave&#44; es necesario el soporte de un MCP temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En este caso&#44; debemos solicitar ayuda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Probablemente&#44; la forma m&#225;s simple y r&#225;pida de estimulaci&#243;n cardiaca externa es el MCP transcut&#225;neo en modo VVI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> con los electrodos colocados en posici&#243;n anteroposterior siempre que sea posible&#46; La captura se consigue habitualmente con 80 mA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta intensidad es generalmente bien tolerada por el paciente despierto o bajo sedaci&#243;n&#44; hasta que pueda insertarse un MCP transvenoso&#46; Otra alternativa al MCP transcut&#225;neo es el transesof&#225;gico&#44; a trav&#233;s del cual puede estimularse la aur&#237;cula del paciente&#46; El MCP transesof&#225;gico est&#225; indicado para pacientes con conducci&#243;n auriculoventricular intacta y frecuencia supraventricular baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par00780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si el paciente es portador de un desfibrilador o dispositivo antitaquicardia&#44; estas funciones deben desactivarse en el preoperatorio&#44; como se indic&#243; anteriormente&#46; En este caso&#44; el paciente est&#225; desprotegido ante la eventual aparici&#243;n de una taquiarritmia&#44; por lo que debe ser monitorizado de forma continua desde la desprogramaci&#243;n y disponer en todo momento de un desfibrilador externo&#46; Lo ideal es la utilizaci&#243;n de un desfibrilador con palas adhesivas&#44; colocadas antes del inicio de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en posici&#243;n anteroposterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; Si las palas no se encuentran ubicadas y es preciso desfibrilar o cardiovertir al paciente&#44; se colocar&#225;n de forma que la corriente no atraviese los componentes del MCP&#44; tan alejadas como sea posible del generador del MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;distancia m&#237;nima de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; y con la <a name="p106"></a>energ&#237;a m&#237;nima necesaria para la desfibrilaci&#243;n o cardioversi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par00785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Cirug&#237;a urgente&#47;emergente&#58; cuando la urgencia de la cirug&#237;a impida que tomemos las precauciones antes rese&#241;adas y no sea posible la intervenci&#243;n r&#225;pida de un cardi&#243;logo para la reprogramaci&#243;n del MCP&#47;DAI&#44; debemos considerar que existe un aumento del riesgo anest&#233;sico y hacerlo constar as&#237; en el consentimiento informado&#46; Para disminuir el riesgo se recomiendan las siguientes medidas&#58;</p><p id="par00790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Disponer siempre de un MCP externo y un desfibrilador&#44; as&#237; como de un im&#225;n de MCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si el campo quir&#250;rgico est&#225; muy cerca del generador&#44; ser&#237;a conveniente tener un im&#225;n est&#233;ril o introducido dentro de bolsas est&#233;riles para el manejo desde el campo&#46;</p><p id="par00795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si el paciente tiene un MCP sin funci&#243;n de DAI y el ritmo propio es adecuado&#44; la cirug&#237;a puede llevarse a cabo sin m&#225;s precauciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par00800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si el paciente es dependiente de MCP&#44; debemos advertir al cirujano que evite el uso de bistur&#237; el&#233;ctrico &#40;sustituir por bipolar o ultras&#243;nico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si no es posible&#44; considerar las precauciones antes descritas sobre el uso del electrobistur&#237;&#46;</p><p id="par00805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si el paciente es portador de un DAI&#44; se debe usar el im&#225;n para prevenir que las IEM provoquen un choque no deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La respuesta de los DAI al im&#225;n provoca la inhibici&#243;n transitoria o permanente de las funciones antitaquicardia&#46; Si no conocemos la respuesta exacta&#44; es prudente colocar el im&#225;n sobre el DAI durante todo el acto quir&#250;rgico&#46; Dado que consideramos desactivada la funci&#243;n antitaquicardia&#44; hay que tener preparado el desfibrilador externo&#46;</p><p id="par00810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si el MCP del paciente incorpora la funci&#243;n de frecuencia autorregulable &#40;letra R en la cuarta posici&#243;n de c&#243;digo&#41;&#44; deben evitarse los est&#237;mulos que puedan activar cada biodetector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;fasciculaciones&#44; alteraciones del pH&#44; cambios en el volumen-minuto respiratorio o en la temperatura&#44; etc&#46;&#44; seg&#250;n cada tipo de sensor&#41;&#46;</p></span><span id="sec00060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo postoperatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl00025">Tabla 5</a>&#41;</span><p id="par00815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Continuar la monitorizaci&#243;n del paciente hasta el alta de la Unidad de Reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl00025"></elsevierMultimedia><p id="par00820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Disponer de marcapasos externo transcut&#225;neo o transvenoso y desfibrilador&#46;</p><p id="par00825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8226; Reevaluar la funci&#243;n del MCP&#47;DAI&#58; siempre que existan dudas sobre el funcionamiento del aparato o los efectos de las IEM se deber&#225; consultar al Servicio de Cardiolog&#237;a para que se realice una evaluaci&#243;n telem&#233;trica tan pronto como sea posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por supuesto&#44; deben reprogramarse las funciones antitaquicardia&#44; as&#237; como las funciones del MCP que hubieran sido suspendidas preoperatoriamente&#46;</p></span></span><span id="sec00065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">9&#46; Conclusiones</span><p id="par00830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero cada vez mayor de pacientes est&#225; siendo tratado con marcapasos y desfibriladores implantables&#46; El conocimiento de c&#243;mo estos dispositivos funcionan normalmente y los posibles efectos de las interferencias electromagn&#233;ticas resulta fundamental para un manejo seguro en el per&#237;odo perioperatorio&#46; Saber cu&#225;ndo una funci&#243;n debe ser desactivada o un dispositivo reprogramado requiere una cuidadosa evaluaci&#243;n&#46; La aparici&#243;n de gu&#237;as para el manejo de estos aparatos &#40;por ejemplo&#44; en presencia de diatermia quir&#250;rgica&#41;&#44; proporcionar&#225; a los anestesi&#243;logos una base de actuaci&#243;n cl&#237;nica adecuada&#46;</p><span id="sec00070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par00835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores quieren dar las gracias a la Dra&#46; Laura Mart&#237;nez Gonz&#225;lez &#40;anestesi&#243;loga&#41; por la realizaci&#243;n de las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>&#46;<a name="p107"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&#58; aur&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">T&#58; estimulada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">R&#58; frecuencia autorregulable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&#58; aur&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">V&#58; ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">V&#58; ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">I&#58; inhibida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">V&#58; ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Posici&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Categor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">C&#225;mara de descarga del choque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">C&#225;mara de MCP antitaquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Detecci&#243;n de la taquicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">C&#225;mara de MCP antibradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Caracteres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">O&#58; ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">O&#58; ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">E&#58; electrograma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">O&#58; ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&#58; aur&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&#58; aur&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">H&#58; hemodin&#225;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">A&#59; aur&#237;cula&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">V&#58; ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">V&#58; ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">V&#58; ventr&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">D&#58; dual &#40;A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n preoperatoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Preparaci&#243;n preoperatoria</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Historia cl&#237;nica</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha de implantaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fecha de &#250;ltima revisi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Causa de implantaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la dependencia del MCP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos s&#237;ntomas desde implantaci&#243;n del MCP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo y modo del MCP</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Determinar la probabilidad de IEM</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n de fuentes de IEM&#58; bistur&#237;&#44; litotricia&#44; ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proximidad del campo quir&#250;rgico a componentes del MCP</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Examen f&#237;sico</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n y tama&#241;o del generador</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Necesidad de consulta a Cardiolog&#237;a</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes dependientes de MCP&#58; reprogramar a VOO o VVT</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DAI o MCP antitaquicardia&#58; desprogramar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MCP con frecuencia autorregulable&#58; desprogramar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sospecha de agotamiento de bater&#237;a&#58; revisar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos s&#237;ntomas desde implantaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escasez de datos sobre el tipo de MCP</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Anal&#237;tica</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperpotasemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraciones acidob&#225;sicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u00090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperglucemia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Asegurar la disponibilidad de MCP y desfibrilador externos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">ECG</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u00095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensado y estimulaci&#243;n</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de MCP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Integridad&#44; n&#250;mero y tipo de electrodos</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ECG</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n del pulso perif&#233;rico</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">T&#233;cnica anest&#233;sica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia general&#58; evitar fasciculaciones y escalofr&#237;os</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia locorregional&#58; evitar sobredosificaci&#243;n de anest&#233;sico local</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Manejo de fuentes de IEM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bistur&#237; el&#233;ctrico&#58;</p><p id="par00135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Precauciones de localizaci&#243;n de bistur&#237; y placa</p><p id="par00140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Placa bien adherida a la piel</p><p id="par00145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Toques de bistur&#237; cortos&#44; irregulares&#44; baja energ&#237;a</p><p id="par00150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si interferencia excesiva&#58; valorar uso de bipolar o ultras&#243;nico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ablaci&#243;n por radiofrecuencia&#58;</p><p id="par00160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Precauciones de localizaci&#243;n de electrodo y placa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Litotricia&#58;</p><p id="par00170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Litotriptor alejado del MCP</p><p id="par00175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Ondas de litotricia sincr&#243;nicas con QRS</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapia electroconvulsiva&#58;</p><p id="par00185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Desactivar funci&#243;n DAI y antitaquicardia</p><p id="par00190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Pacientes dependientes&#58; reprogramar en modo as&#237;ncrono o disparado con la onda R o S</p><p id="par00195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Examen del generador tras el procedimiento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Necesidad de MCP externo o desfibrilaci&#243;ncardioversi&#243;n externas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se precisa MCP externo&#58;</p><p id="par00205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Solicitar ayuda</p><p id="par00210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Utilizar MCP transcut&#225;neo&#44; modo VVI e iniciar a 80 mA</p><p id="par00215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Electrodos en posici&#243;n anteroposterior</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se precisa desfibrilaci&#243;n o cardioversi&#243;n externas&#58;</p><p id="par00225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Colocar palas adhesivas en posici&#243;n anteroposterior si se desprogram&#243; la funci&#243;n DAI o antitaquicardia del MCP en el preoperatorio</p><p id="par00230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Si palas no adheridas&#44; precauciones de colocaci&#243;n con respecto al MCP</p><p id="par00235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8211; Energ&#237;a necesaria para desfibrilaci&#243;n&#47;cardioversi&#243;n seg&#250;n protocolos de RCP</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Actitud en cirug&#237;a urgente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="l0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponibilidad de MCP y desfibrilador externos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar fuentes de IEM&#58; precauciones con bistur&#237; el&#233;ctrico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si funci&#243;n DAI&#47;antitaquicardia&#58; desactivar con im&#225;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par00255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si funci&#243;n frecuencia autorregulable&#58; precauciones seg&#250;n tipo de biodetector</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70339-1

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