Síndrome regional complejo pediátrico en el miembro superior. Estudio de siete casos y revisión breve de la bibliografía | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La afectación del síndrome en la edad pediátrica es infrecuente, aunque no extremadamente rara, y suele ser inadvertido por los clínicos que habitualmente están implicados en su tratamiento inicial, por lo que su diagnóstico definitivo suele retrasarse varios meses, e incluso años. Hay una variabilidad considerable en la presentación clínica, la intensidad de los síntomas y la progresión de la enfermedad.Presentamos una revisión de siete casos de SRCP con afectación de miembro superior que comenzaron con la sintomatología típica durante la edad pediátrica, y que fueron diagnosticados en la unidad multidisciplinaria para el tratamiento del dolor pediátrico (UDP).Material y métodosSe revisaron los casos de síndrome regional complejo con afectación de miembro superior que comenzaron durante la edad pediátrica, y que fueron diagnosticados en la UDP de nuestro centro en un periodo comprendido de cuatro años (2004–2007). Se registraron datos correspondientes a la especialidad médica inicial que trató a los pacientes, edad, sexo y diagnóstico previo. En cuanto a las características del dolor: intensidad (escala verbal numérica), grado de discapacidad, miedo a movilizar, estadio evolutivo, antecedentes traumáticos, tiempo transcurrido hasta el diagnóstico correcto, diagnóstico psiquiátrico y repercusión psicológica, afrontamiento familiar y conducta parental frente al niño. También se recogieron antecedentes familiares de cuadros dolorosos crónicos, resultados académicos, absentismo escolar, tratamiento seguido en la UDP, recurrencia del cuadro y evolución clínica.Resultadospacientes fueron transferidos desde la Unidad de Psiquiatría Infantil. En las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">3</a> se recogen las características. El diagnóstico inicial previo del cuadro clínico establecido por el especialista fue erróneo en todos los casos salvo en uno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). La intensidad del dolor en el momento de la primera evaluación en la UDP según Escala Verbal Numérica (EVN ≥ 6) y su grado de discapacidad fueron graves en 5 de 7 pacientes, y hubo un miedo intenso a la movilización que dificultaba los ejercicios de fisioterapia y rehabilitación en 4. El estadio evolutivo inicial fue grado I salvo en 2 casos que se encontraban en fase II. Aquellos niños con diagnóstico más tardío y/o antecedente traumático más severo (casos 1 y 2), presentaban signos y síntomas más graves de la enfermedad, con alteraciones tróficas cutáneas, musculares y alodinia más intensas. La alodinia, como signo de dolor neuropático, estaba presente en todos los casos, mientras que el dolor continuo en reposo, la cianosis y la impotencia funcional severa requerían una fase más evolucionada de la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). Existió un traumatismo previo en el miembro afectado en 5, que fue seguido de un tratamiento con inmovilización más antiinflamatorios no esteroideos. El tiempo transcurrido desde el comienzo de los signos y síntomas hasta el diagnóstico de SRCP osciló entre 2–18 meses (6±3,5).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Hubo patología psiquiátrica en 5 pacientes con predominio de trastorno por ansiedad, un afrontamiento familiar inadecuado con conductas inapropiadas en los padres en 5, y cuadros de dolor crónico en familiares próximos en 4. Se observó absentismo escolar prolongado y pobre rendimiento escolar en 4 pacientes. El tratamiento en la UDP consistió en medicación oral, abordaje cognitivo-conductual y fisioterapia en todos los casos menos en dos pacientes que requirieron algún tipo de bloqueo nervioso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). En 3 casos hubo recurrencia del dolor en menos de 2 años, y la evolución fue favorable hacia la curación completa salvo en 1 caso, que finalizó con una discapacidad importante.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl SRCP difiere en gran medida del que se observa en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Existe un predominio femenino claro 7:1 en el tipo I, con una edad de presentación más frecuente entre los 9–15 años, y de predominio en la raza blanca. Los miembros inferiores son los más afectados (5:1). El antecedente traumático intenso es mucho menos frecuente que en adultos, y casi el 50% de los adolescentes no recuerdan el incidente traumático previo. En general, el tratamiento agresivo mediante bloqueos nerviosos repetidos o continuos, estimuladores medulares, etc., no suele ser requerido. Por otra parte, la evolución clínica suele ser más favorable, aunque son frecuentes las recaídas en los dos primeros años después del primer episodio (30%50%).La etiología del SRCP es desconocida, sin embargo, muchos investigadores están de acuerdo en que la patología psiquiátrica, el estrés y su repercusión psicológica, y la alteración del medio familiar y social que rodean al niño y al adolescente, son aspectos que, unidos a un traumatismo menor, pueden jugar un papel etiopatogénico durante esta época del desarrollo. Por otra parte, se han encontrado diferencias en el procesamiento de los estímulos térmicos y táctiles en el sistema nervioso central en niños afectados por la enfermedad, sobre todo en las fases inactivas o en ausencia de sintomatología, emitiéndose la hipótesis de una diferente configuración en los circuitos neuronales centrales en estos niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, y un posible origen central en las alteraciones cuantitativas de la percepción cutánea a estímulos térmicos y táctiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El tratamiento recomendado del SRCP es múltiple, y reúne diversas modalidades como la utilización de bloqueos nerviosos centrales y periféricos, medicación analgésica y anticomicial oral, rehabilitación con actividad física intensa, y diversas técnicas psicológicas. Berde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> resalta que el tratamiento de los pacientes pediátricos con este síndrome depende, en gran medida, de la especialidad médica que diagnostique o siga el tratamiento.Nuestros resultados ponen de manifiesto, en primer lugar, la ausencia de sospecha (quizá por desconocimiento) del síndrome regional complejo en el miembro superior por una gran parte de los clínicos implicados en el tratamiento de los niños y adolescentes. El retraso en el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo, superior de media a los 6 meses, y el hecho de que gran parte de los niños fueran trasferidos desde la consulta de Psiquiatría Infantil, pone de manifiesto que el clínico pudo sospechar una alteración psicológica primaria ante un cuadro doloroso provocado por un traumatismo mínimo. La rareza de la topografía afectada, también pudo ser causa de este olvido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La ausencia de un diagnóstico precoz puede tener repercusiones importantes en la evolución de la enfermedad, al aumentar el círculo vicioso del dolor, inmovilidad, impotencia funcional y atrofia o fase evolutiva 3, que se puede observar en los cuadros muy desarrollados con más de un año de evolución. El resultado del tratamiento es mucho más difícil y pobre en resultados que en las fases iniciales, con menos de 6 meses de evolución. La edad de presentación de nuestros casos fue típica, y sin embargo no hubo un claro predominio femenino, como es el descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. El papel del desarrollo endocrino femenino en la susceptibilidad al SRCP merecería un estudio detallado. Algunas diferencias sexuales en la respuesta dolorosa en ratas y en seres humanos son estrógeno-dependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La intensidad del dolor inicial calificada con la EVN fue muy elevada, y está en línea con las calificaciones que aportan los niños cuando sufren cualquier proceso doloroso, con una tendencia a calificaciones extremas cerca del 0 y 10. Es posible que las herramientas que utilizamos para medir el dolor en esta edad no sean las más adecuadas debido a la enorme subjetividad inherente a este grupo poblacional. El grado de discapacidad elevada descrito en nuestros casos, y el miedo a movilizar el miembro superior, están en consonancia con la intensidad dolorosa referida por los pacientes. Este hecho podría ser un factor potenciador del alto grado de absentismo escolar observado, al no poder realizar correctamente las tareas escolares. La fase evolutiva I, inflamatoria o inicial, que se comprobó en la mayoría de los casos estudiados, confirma la escasa tendencia de la población pediátrica a la atrofia y otras situaciones muy evolucionadas y de difícil recuperación. El traumatismo poco importante o banal como causa inicial estuvo presente en muchos casos. El desarrollo del SRCP después de mínimos traumatismos, podría estar en relación con el enfoque biopsicosocial e individual de la entidad que numerosos grupos presentan como posible etiopatogenia de este síndrome de causa no totalmente aclarada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Otras consideraciones fisiopatológicas han sido referidas (y son similares a las propuestas para estos síndromes en los adultos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>.Por otra parte, parece existir un cierto grado de disfunción del sistema nervioso autónomo regional y sistémico en pacientes pediátricos con SRCP que manifiestan más signos y síntomas referidos al sistema nervioso autónomo respecto a los controles, y que mejoran cuando el cuadro clínico evoluciona favorable mente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, o tras tratamiento (bloqueo nervioso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Nuestros pacientes tuvieron signos de afectación simpática en grado variable, desde el eritema y edema ligeros en cuatro casos iniciales, hasta la cianosis intensa, acompañada de frialdad cutánea y alteraciones tróficas en los dos casos más graves.Sin embargo, la afectación del simpático se considera un signo necesario para el diagnóstico del SRC, ya sea el edema, cambios en el flujo sanguíneo cutáneo, o sudomotores, son ayudas de gran interés en el diagnóstico clínico, y pueden ser causa directa del gran número de pruebas diagnósticas solicitadas por otros clínicos en busca de una patología vascular responsable.Por otra parte, la pruebas diagnósticas o diagnóstico-terapéuticas (bloqueos simpáticos, gammagrafía, pruebas neurofisiológicas, láser-doppler y las pruebas de neuroimagen) y pruebas analíticas reumáticas no demuestran ningún patrón típico en esta enfermedad, y tan sólo sirven para excluir otros diagnósticos. En nuestra opinión dichas pruebas son de escasa utilidad, pueden retrasar el inicio del tratamiento, y su petición se debe limitar a los casos dudosos, o con patología concomitante local o sistémica.La afectación psicológica y psiquiátrica en nuestra serie fue importante, con alta incidencia de trastornos por ansiedad, depresión y un caso de trastorno facticio grave. También el afrontamiento familiar de la situación fue inadecuado en una alta proporción de casos (conductas y reacciones inapropiadas en los padres, tendencia al pensamiento catastrofista e incentivación de la inmovilidad). Aunque existe evidencia clínica de que en el SRCP existe un estrés psicológico importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, parece que no es el factor causal, sino más bien un factor de riesgo acompañante e importante que podría cronificar el síndrome doloroso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>, todo ello a pesar de que existe algún caso aislado publicado de probable origen psicológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Sherry et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> encontraron en un estudio con 103 pacientes pediátricos con SRCP que dos de los factores de riesgo más importantes para la recurrencia del síndrome eran psiquiátricos, los antecedentes de anorexia nerviosa, y los intentos de suici dio previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En esta línea argumental o “psicologicis ta”, los tratamientos ensayados (enfatizando la rehabilitación, fisioterapia intensiva, asociada a terapia cognitivo conductual), tienen buenos resultados, pero en torno al 36% de recidivas en los primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.También han sido frecuentes en nuestra serie de casos los antecedentes de cuadros de dolor crónico en familiares próximos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>.Los factores psicológicos y de conducta pueden requerir de un tratamiento interdisciplinario. Hasta la fecha no existen estudios controlados que diseñen una estrategia de tratamiento adecuada en este sentido. Las intervenciones cognitivo-conductuales han probado su eficacia en otros síndromes dolorosos crónicos en adolescentes y de forma probable lo sean en niños con SRCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Bruehl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> proponen un protocolo ordena do y secuencial en las técnicas psicológicas para obtener resultados óptimos. Según estos autores las actuaciones psicológicas incluyen una información precisa al paciente y progenitores respecto al síndrome y a las consecuencias negativas de la inmovilidad. En aquellos niños y adolescentes con una evolución mayor de 8 semanas, se añade una evaluación psicológica más extensa, seguida del aprendizaje de técnicas cognitivoconductuales que incluyan entrenamiento en relajación y técnicas de biofeedback.El componente psicológico del tratamiento debe trabajar de forma sinérgica y conjunta con el resto de terapias médicas, la fisioterapia, y la terapia ocupacional, para mejorar la función e incrementar las habilidades del paciente en manejar su limitación con éxito, reduciendo el absentismo escolar elevado que acompaña a los cuadros dolorosos crónicos en la adolescen cia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Sólo dos de nuestros pacientes recibieron bloqueos nerviosos. Parece existir un acuerdo general en reservar los bloqueos nerviosos en el niño para casos con mala evolución o con una alta incidencia de recidi vas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Forouzanfar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, encuentran una gran hetero geneidad en los tratamientos seguidos por los diferentes grupos. En el tratamiento con técnicas invasivas del SRCP se han utilizado bloqueos nerviosos simpá ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, bloqueos anestésicos sobre nervios periféricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> y del neuroeje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, o incluso la estimulación medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Nosotros realizamos bloqueos repetidos del ganglio estrellado más bloqueo continuo del plexo braquial en un adolescente de 12 años, y bloqueo epidural cérvicotorácico en una adolescente de 15 años, refractaria a numerosos tratamientos previos.Entre los fármacos orales que se han demostrado útiles en el SRCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> se encuentran los opioides, el tramadol, los antidepresivos tricíclicos, y los anticomi ciales como la oxcarbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>, entre otros. El uso de los corticoesteroides en niños es de poca utilidad, y debido a sus potentes efectos secundarios, parece recomendable evitar su administración. Los antiinflamatorios no esteroideos no han probado ser útiles en este síndrome. En general no existe una respuesta homogénea ni predecible con ningún fármaco. De esta manera, los antidepresivos tricíclicos van siendo menos utilizados en favor de la gabapentina, que posee un amplio rango terapéutico y pocos efectos adversos. Esta misma tendencia terapéutica se ve reflejada en nuestra serie de casos a lo largo del tiempo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). La asociación de tramadol con varios tipos de anticonvulsivantes, entre ellos la gabapentina, puede tener un efecto sinérgico en el trata miento de la alodinia asociada al dolor neuropático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Esta combinación terapéutica fue utilizada en tres de nuestros pacientes con buenos resultados.Así pues, concluimos que el dolor pediátrico con afectación del miembro superior en el SRCP no fue tan infrecuente como cabía esperar. El diagnóstico definitivo suele retrasarse varios meses o se atribuye a causas de tipo psicológico. La evolución suele ser favorable con tratamiento no invasivo." 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Material y métodosEstudiamos la especialidad médica que inicialmente trató a los pacientes, la edad, el sexo, el diagnóstico inicial, la intensidad del dolor y la discapacidad, el miedo a movilizar, el estadio clínico, los antecedentes traumáticos, el tiempo transcurrido hasta el diagnóstico, la patología psiquiátrica, el soporte y la conducta familiar, los dolores crónicos en familiares cercanos, los resultados académicos y el absentismo escolar, tratamiento en la Unidad de Dolor Pediátrico, los episodios recurrentes y la evolución. ResultadosSe incluyeron 7 pacientes con edades entre los 8–15 años, cuatro mujeres y tres varones, cuatro de ellos enviados desde la Unidad de Psiquiatría Infantil. El diagnóstico inicial del cuadro clínico fue erróneo en todos los casos salvo en uno, la intensidad del dolor y la discapacidad asociada en el brazo afectado fue severa en 5, encontramos un miedo intenso a movilizar el miembro en 4, estadio clínico en fase evolutiva inicial I en todos salvo en dos, antecedentes traumáticos en 5, tratamiento previo con inmovilización y antiinflamatorios no esteroideos en 5, y tiempo transcurrido desde el comienzo de la enfermedad hasta el diagnóstico correcto entre 2–18 meses (6,4±3,5). Hubo patología psiquiátrica y social concomitante en la mayoría de casos. El tratamiento en la Unidad de Dolor Pediátrico se realizó con una combinación de medicación oral, intervención psicológica y psiquiátrica y fisioterapia intensiva en todos los casos menos en dos, que precisaron bloqueos regionales. Conclusión:La evolución fue favorable en todos menos en uno que desarrolló una discapacidad severa. El SRCP del miembro superior en niños es infrecuente pero no excepcional." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjetiveTo review the clinical, psychiatric, and social characteristics of complex regional pain syndrome in children and adolescents treated in the last 4 years at our pediatric pain clinic. Material and methodsWe analyzed the specialty of the initial treating physician, age, sex, initial diagnosis, pain intensity, degree of disability, fear of movement, clinical stage, history of trauma, time between onset and diagnosis, psychiatric illness, family support and behavior, chronic pain in near relatives, school grades and attendance, treatment given at the pediatric pain clinic, recurrences, and course of disease. ResultsThe cases of 7 patients (4 female, 3 male) between the ages of 8 and 15 years were analyzed. Four had been referred by the child psychiatry department. The initial diagnosis was erroneous in all but 1 case. Pain intensity and associated disability were severe in 5 patients and 4 expressed intense fear of moving the limb. Five patients had initial stage I disease, 5 had a history of trauma, and 5 had been previously treated by immobilization of the limb and prescription of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. The time between onset and diagnosis ranged from 2 to 18 months (mean [SD], 6.4 [3.5] months). In most cases psychiatric disease and concomitant social disability were present. Treatment prescribed at the pediatric pain clinic consisted of a combination of oral medication, psychologic and psychiatric counseling, and intensive physiotherapy for all but 2 children, who required regional nerve blocks. ConclusionThe clinical course was satisfactory for all but 1 patient, who developed severe disability. Complex regional pain syndrome affecting an upper limb is uncommon in children but not rare." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Etapas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase I:Aguda ovasodilatación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase II:Distrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase III;Atrófica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Duración Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 semanas-6 meses Dolor quemante y localizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3-6 meses Dolor quemante más severo y extenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">>6 meses El dolor puede ser inexistente o intratable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cambios cutáneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Alodinia, calor, caída acelerada del pelo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Palidez, cianosis pérdida del pelo, uñas agrietadas y quebradizas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Piel lisa, pérdida de lustre y pliegues \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Examen físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor con la movilización pasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inicio de contractura de Dupuytren Osteoporosis en Rx \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Limitación severa de la movilidad y atrofia muscular severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266741.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fases evolutivas del síndrome regional complejo" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Caso Nº \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Servicio inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Traumatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía. Plástica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diagnóstico inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor postraumático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor psicógeno-Elongación plexo PCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor postraumático Fisura de codo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor origen Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Quiste óseo Fract radio antigua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor postquirúrgico (Atrapamiento N. Mediano y radial). Cicatriz dolorosa en antebrazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor MSD origen desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diagnóstico UDP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC II MSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC II MSD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC I MSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC I MSI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SRC I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estadio evolutivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trat. previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmovilización Guanetidina IV Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmovilización Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmovilización Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmovilización Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ibuprofeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmovilización Paracetamol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tratamiento UDP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Imipramina, tramadol, Gabapentina, bloqueos múltiples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tramadol. Imipramina. Bloqueo plexo braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tramadol Imipramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Gabapentina Tramadol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ibuprofeno Tramadol Paracetamol Gabapentina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Gabapentina Imipramina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estimulación eléctrica trascutánea (TENS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Servicios interconsult. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Psiquiatría Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rehabilitación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diagnóstico psiquiátrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastorno oposicionista Trastorno facticio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastorno adaptativo Trastorno por ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastorno por ansiedad Trastorno oposicionista desafiante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sin patología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastorno por ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sin patología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trastorno por ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Miedo intenso a movilizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmovilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Grave-Casi absoluta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Problemas Sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Conflictividad familiar elevada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inmigración. Pobreza, Infravivienda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Alcoholismo materno. Violencia entre padres \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Divorcio. Violencia familiar. Cambio domicilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sospecha malos tratos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Respuesta familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Buena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mala \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor crónico en familiares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tiempo Hasta diagnóstico SRCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1,5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2,5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Curación en 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Discapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Curación en 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Curación en 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Curación en 5 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Curación tras cirugía en 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Curación 2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Trauma previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Severo-Elongación plexo en parto. PCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Recurrencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Absentismo Escolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">NO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">SÍ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Resultados académicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Malos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sin escolarizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Regulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Buenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Buenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Buenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Regulares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266740.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas de los pacientes" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Caso Nº \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Pruebas diagnósticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Gammagrafía ósea: Ligera disminución captación Estudio neurofisiológico:(N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudio neurofisiológico:(N) RNM cerebral: Pequeña lesión isquémica antigua prerrolándica izda ECO-Doppler:(N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rx Codo: fisura radio Gammagrafía ósea:(N) Estudio neurofisiológico: Músculos distales con alts ligeramente miopáticas ECO Doppler (N) RNM plexo braquial izdo y médula cervical:(N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rx mano y antebrazo:(N) Pruebas reumáticas:(N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rx ósea: Fractura radio y quiste óseo Gammagrafía: Ligera hipocaptación en antigua fractura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Estudio neurofisiológico:(N)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Gammagrafía:(N) Estudio neurofisiológico:(N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Exploración clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cianosis y edema intensos en mano y antebrazo. Frialdad. Atrofia muscular y cutánea. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Monoparesia MSD. Atrofia muscular Frialdad cutánea Cianosis moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Mano eritematosa. Edema en dorso de mano. Mioclonias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Eritema y edema intensos en cara palmar y dorsal de la mano Sudoración profusa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edema en cara dorsal mano. Cianosis ligera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edema ligero en antebrazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Eritema y edema moderados en mano. Edema en antebrazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Sintomatología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor intenso en reposo y con la movilización Hiperalgesia y alodinia intensas. Impotencia funcional severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor continuo en reposo, intenso a la movilización. Dolor nocturno Hiperalgesia y alodinia intensas. Impotencia funcional severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor moderado e intermitente en reposo. Dolor intenso con la movilización. Hiperalgesia y alodinia moderadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor contínuo y moderado en reposo. Dolor intenso a la movilización. Alodinia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor moderado en reposo. Dolor intenso en la movilización en mano y antebrazo. Alodinia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor moderado y continuo en reposo. Alodinia intensa en antebrazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Dolor moderado y continuo en reposo. Dolor intenso a la movilización. Alodinia moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Otros tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Apertura y descompresión ligamento carpo Fisioterapia intensiva. Terapia ocupacional Psicoterapia individual y familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fisioterapia Terapia familiar Abordaje social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fisioterapia Psicoterapia individual y familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fisioterapia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fisioterapia intensiva Psicoterapia individual y familiar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cirugía descompresiva nervio cutáneo antebraquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">TENS. Psicoterapia individual y familiar Abordaje social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266742.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "(N): Normal. ECO: Ecocardiograma. RNM: Resonancia magnética. TENS: Estimulación electrica transcutánea." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Exploración clínica, pruebas diagnósticas y otros tratamientos efectuados" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of paediatric patients with complex regional pain syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.T. 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Síndrome regional complejo pediátrico en el miembro superior. Estudio de siete casos y revisión breve de la bibliografía

Pediatric complex regional pain syndrome affecting an upper limb: 7 cases and a brief review of the literature

J. Cebriána,

Autor para correspondencia

jcebrianpazos@hotmail.com

Corespondencia: C/ Estanislao Gómez, 16-D 28042 Madrid

, P. Sánchezb

a Departamento de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

b Sección de Psiquiatría Infantojuvenil. Hospital Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

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por lo que su diagn&#243;stico definitivo suele retrasarse varios meses&#44; e incluso a&#241;os&#46; Hay una variabilidad considerable en la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la intensidad de los s&#237;ntomas y la progresi&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una revisi&#243;n de siete casos de SRCP con afectaci&#243;n de miembro superior que comenzaron con la sintomatolog&#237;a t&#237;pica durante la edad pedi&#225;trica&#44; y que fueron diagnosticados en la unidad multidisciplinaria para el tratamiento del dolor pedi&#225;trico &#40;UDP&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron los casos de s&#237;ndrome regional complejo con afectaci&#243;n de miembro superior que comenzaron durante la edad pedi&#225;trica&#44; y que fueron diagnosticados en la UDP de nuestro centro en un periodo comprendido de cuatro a&#241;os &#40;2004&#8211;2007&#41;&#46; Se registraron datos correspondientes a la especialidad m&#233;dica inicial que trat&#243; a los pacientes&#44; edad&#44; sexo y diagn&#243;stico previo&#46; En cuanto a las caracter&#237;sticas del dolor&#58; intensidad &#40;escala verbal num&#233;rica&#41;&#44; grado de discapacidad&#44; miedo a movilizar&#44; estadio evolutivo&#44; antecedentes traum&#225;ticos&#44; tiempo transcurrido hasta el diagn&#243;stico correcto&#44; diagn&#243;stico psiqui&#225;trico y repercusi&#243;n psicol&#243;gica&#44; afrontamiento familiar y conducta parental frente al ni&#241;o&#46; Tambi&#233;n se recogieron antecedentes familiares de cuadros dolorosos cr&#243;nicos&#44; resultados acad&#233;micos&#44; absentismo escolar&#44; tratamiento seguido en la UDP&#44; recurrencia del cuadro y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">pacientes fueron transferidos desde la Unidad de Psiquiatr&#237;a Infantil&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">3</a> se recogen las caracter&#237;sticas&#46; El diagn&#243;stico inicial previo del cuadro cl&#237;nico establecido por el especialista fue err&#243;neo en todos los casos salvo en uno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46; La intensidad del dolor en el momento de la primera evaluaci&#243;n en la UDP seg&#250;n Escala Verbal Num&#233;rica &#40;EVN &#8805; 6&#41; y su grado de discapacidad fueron graves en 5 de 7 pacientes&#44; y hubo un miedo intenso a la movilizaci&#243;n que dificultaba los ejercicios de fisioterapia y rehabilitaci&#243;n en 4&#46; El estadio evolutivo inicial fue grado I salvo en 2 casos que se encontraban en fase II&#46; Aquellos ni&#241;os con diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o y&#47;o antecedente traum&#225;tico m&#225;s severo &#40;casos 1 y 2&#41;&#44; presentaban signos y s&#237;ntomas m&#225;s graves de la enfermedad&#44; con alteraciones tr&#243;ficas cut&#225;neas&#44; musculares y alodinia m&#225;s intensas&#46; La alodinia&#44; como signo de dolor neurop&#225;tico&#44; estaba presente en todos los casos&#44; mientras que el dolor continuo en reposo&#44; la cianosis y la impotencia funcional severa requer&#237;an una fase m&#225;s evolucionada de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; Existi&#243; un traumatismo previo en el miembro afectado en 5&#44; que fue seguido de un tratamiento con inmovilizaci&#243;n m&#225;s antiinflamatorios no esteroideos&#46; El tiempo transcurrido desde el comienzo de los signos y s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico de SRCP oscil&#243; entre 2&#8211;18 meses &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo patolog&#237;a psiqui&#225;trica en 5 pacientes con predominio de trastorno por ansiedad&#44; un afrontamiento familiar inadecuado con conductas inapropiadas en los padres en 5&#44; y cuadros de dolor cr&#243;nico en familiares pr&#243;ximos en 4&#46; Se observ&#243; absentismo escolar prolongado y pobre rendimiento escolar en 4 pacientes&#46; El tratamiento en la UDP consisti&#243; en medicaci&#243;n oral&#44; abordaje cognitivo-conductual y fisioterapia en todos los casos menos en dos pacientes que requirieron alg&#250;n tipo de bloqueo nervioso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; En 3 casos hubo recurrencia del dolor en menos de 2 a&#241;os&#44; y la evoluci&#243;n fue favorable hacia la curaci&#243;n completa salvo en 1 caso&#44; que finaliz&#243; con una discapacidad importante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SRCP difiere en gran medida del que se observa en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Existe un predominio femenino claro 7&#58;1 en el tipo I&#44; con una edad de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente entre los 9&#8211;15 a&#241;os&#44; y de predominio en la raza blanca&#46; Los miembros inferiores son los m&#225;s afectados &#40;5&#58;1&#41;&#46; El antecedente traum&#225;tico intenso es mucho menos frecuente que en adultos&#44; y casi el 50&#37; de los adolescentes no recuerdan el incidente traum&#225;tico previo&#46; En general&#44; el tratamiento agresivo mediante bloqueos nerviosos repetidos o continuos&#44; estimuladores medulares&#44; etc&#46;&#44; no suele ser requerido&#46; Por otra parte&#44; la evoluci&#243;n cl&#237;nica suele ser m&#225;s favorable&#44; aunque son frecuentes las reca&#237;das en los dos primeros a&#241;os despu&#233;s del primer episodio &#40;30&#37;50&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del SRCP es desconocida&#44; sin embargo&#44; muchos investigadores est&#225;n de acuerdo en que la patolog&#237;a psiqui&#225;trica&#44; el estr&#233;s y su repercusi&#243;n psicol&#243;gica&#44; y la alteraci&#243;n del medio familiar y social que rodean al ni&#241;o y al adolescente&#44; son aspectos que&#44; unidos a un traumatismo menor&#44; pueden jugar un papel etiopatog&#233;nico durante esta &#233;poca del desarrollo&#46; Por otra parte&#44; se han encontrado diferencias en el procesamiento de los est&#237;mulos t&#233;rmicos y t&#225;ctiles en el sistema nervioso central en ni&#241;os afectados por la enfermedad&#44; sobre todo en las fases inactivas o en ausencia de sintomatolog&#237;a&#44; emiti&#233;ndose la hip&#243;tesis de una diferente configuraci&#243;n en los circuitos neuronales centrales en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; y un posible origen central en las alteraciones cuantitativas de la percepci&#243;n cut&#225;nea a est&#237;mulos t&#233;rmicos y t&#225;ctiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento recomendado del SRCP es m&#250;ltiple&#44; y re&#250;ne diversas modalidades como la utilizaci&#243;n de bloqueos nerviosos centrales y perif&#233;ricos&#44; medicaci&#243;n analg&#233;sica y anticomicial oral&#44; rehabilitaci&#243;n con actividad f&#237;sica intensa&#44; y diversas t&#233;cnicas psicol&#243;gicas&#46; Berde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> resalta que el tratamiento de los pacientes pedi&#225;tricos con este s&#237;ndrome depende&#44; en gran medida&#44; de la especialidad m&#233;dica que diagnostique o siga el tratamiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados ponen de manifiesto&#44; en primer lugar&#44; la ausencia de sospecha &#40;quiz&#225; por desconocimiento&#41; del s&#237;ndrome regional complejo en el miembro superior por una gran parte de los cl&#237;nicos implicados en el tratamiento de los ni&#241;os y adolescentes&#46; El retraso en el tiempo transcurrido desde el comienzo de los s&#237;ntomas hasta el diagn&#243;stico definitivo&#44; superior de media a los 6 meses&#44; y el hecho de que gran parte de los ni&#241;os fueran trasferidos desde la consulta de Psiquiatr&#237;a Infantil&#44; pone de manifiesto que el cl&#237;nico pudo sospechar una alteraci&#243;n psicol&#243;gica primaria ante un cuadro doloroso provocado por un traumatismo m&#237;nimo&#46; La rareza de la topograf&#237;a afectada&#44; tambi&#233;n pudo ser causa de este olvido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La ausencia de un diagn&#243;stico precoz puede tener repercusiones importantes en la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; al aumentar el c&#237;rculo vicioso del dolor&#44; inmovilidad&#44; impotencia funcional y atrofia o fase evolutiva 3&#44; que se puede observar en los cuadros muy desarrollados con m&#225;s de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; El resultado del tratamiento es mucho m&#225;s dif&#237;cil y pobre en resultados que en las fases iniciales&#44; con menos de 6 meses de evoluci&#243;n&#46; La edad de presentaci&#243;n de nuestros casos fue t&#237;pica&#44; y sin embargo no hubo un claro predominio femenino&#44; como es el descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El papel del desarrollo endocrino femenino en la susceptibilidad al SRCP merecer&#237;a un estudio detallado&#46; Algunas diferencias sexuales en la respuesta dolorosa en ratas y en seres humanos son estr&#243;geno-dependientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del dolor inicial calificada con la EVN fue muy elevada&#44; y est&#225; en l&#237;nea con las calificaciones que aportan los ni&#241;os cuando sufren cualquier proceso doloroso&#44; con una tendencia a calificaciones extremas cerca del 0 y 10&#46; Es posible que las herramientas que utilizamos para medir el dolor en esta edad no sean las m&#225;s adecuadas debido a la enorme subjetividad inherente a este grupo poblacional&#46; El grado de discapacidad elevada descrito en nuestros casos&#44; y el miedo a movilizar el miembro superior&#44; est&#225;n en consonancia con la intensidad dolorosa referida por los pacientes&#46; Este hecho podr&#237;a ser un factor potenciador del alto grado de absentismo escolar observado&#44; al no poder realizar correctamente las tareas escolares&#46; La fase evolutiva I&#44; inflamatoria o inicial&#44; que se comprob&#243; en la mayor&#237;a de los casos estudiados&#44; confirma la escasa tendencia de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica a la atrofia y otras situaciones muy evolucionadas y de dif&#237;cil recuperaci&#243;n&#46; El traumatismo poco importante o banal como causa inicial estuvo presente en muchos casos&#46; El desarrollo del SRCP despu&#233;s de m&#237;nimos traumatismos&#44; podr&#237;a estar en relaci&#243;n con el enfoque biopsicosocial e individual de la entidad que numerosos grupos presentan como posible etiopatogenia de este s&#237;ndrome de causa no totalmente aclarada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Otras consideraciones fisiopatol&#243;gicas han sido referidas &#40;y son similares a las propuestas para estos s&#237;ndromes en los adultos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; parece existir un cierto grado de disfunci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo regional y sist&#233;mico en pacientes pedi&#225;tricos con SRCP que manifiestan m&#225;s signos y s&#237;ntomas referidos al sistema nervioso aut&#243;nomo respecto a los controles&#44; y que mejoran cuando el cuadro cl&#237;nico evoluciona favorable mente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; o tras tratamiento &#40;bloqueo nervioso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestros pacientes tuvieron signos de afectaci&#243;n simp&#225;tica en grado variable&#44; desde el eritema y edema ligeros en cuatro casos iniciales&#44; hasta la cianosis intensa&#44; acompa&#241;ada de frialdad cut&#225;nea y alteraciones tr&#243;ficas en los dos casos m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la afectaci&#243;n del simp&#225;tico se considera un signo necesario para el diagn&#243;stico del SRC&#44; ya sea el edema&#44; cambios en el flujo sangu&#237;neo cut&#225;neo&#44; o sudomotores&#44; son ayudas de gran inter&#233;s en el diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; y pueden ser causa directa del gran n&#250;mero de pruebas diagn&#243;sticas solicitadas por otros cl&#237;nicos en busca de una patolog&#237;a vascular responsable&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la pruebas diagn&#243;sticas o diagn&#243;stico-terap&#233;uticas &#40;bloqueos simp&#225;ticos&#44; gammagraf&#237;a&#44; pruebas neurofisiol&#243;gicas&#44; l&#225;ser-doppler y las pruebas de neuroimagen&#41; y pruebas anal&#237;ticas reum&#225;ticas no demuestran ning&#250;n patr&#243;n t&#237;pico en esta enfermedad&#44; y tan s&#243;lo sirven para excluir otros diagn&#243;sticos&#46; En nuestra opini&#243;n dichas pruebas son de escasa utilidad&#44; pueden retrasar el inicio del tratamiento&#44; y su petici&#243;n se debe limitar a los casos dudosos&#44; o con patolog&#237;a concomitante local o sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n psicol&#243;gica y psiqui&#225;trica en nuestra serie fue importante&#44; con alta incidencia de trastornos por ansiedad&#44; depresi&#243;n y un caso de trastorno facticio grave&#46; Tambi&#233;n el afrontamiento familiar de la situaci&#243;n fue inadecuado en una alta proporci&#243;n de casos &#40;conductas y reacciones inapropiadas en los padres&#44; tendencia al pensamiento catastrofista e incentivaci&#243;n de la inmovilidad&#41;&#46; Aunque existe evidencia cl&#237;nica de que en el SRCP existe un estr&#233;s psicol&#243;gico importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; parece que no es el factor causal&#44; sino m&#225;s bien un factor de riesgo acompa&#241;ante e importante que podr&#237;a cronificar el s&#237;ndrome doloroso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; todo ello a pesar de que existe alg&#250;n caso aislado publicado de probable origen psicol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sherry et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontraron en un estudio con 103 pacientes pedi&#225;tricos con SRCP que dos de los factores de riesgo m&#225;s importantes para la recurrencia del s&#237;ndrome eran psiqui&#225;tricos&#44; los antecedentes de anorexia nerviosa&#44; y los intentos de suici dio previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En esta l&#237;nea argumental o &#8220;psicologicis ta&#8221;&#44; los tratamientos ensayados &#40;enfatizando la rehabilitaci&#243;n&#44; fisioterapia intensiva&#44; asociada a terapia cognitivo conductual&#41;&#44; tienen buenos resultados&#44; pero en torno al 36&#37; de recidivas en los primeros meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n han sido frecuentes en nuestra serie de casos los antecedentes de cuadros de dolor cr&#243;nico en familiares pr&#243;ximos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores psicol&#243;gicos y de conducta pueden requerir de un tratamiento interdisciplinario&#46; Hasta la fecha no existen estudios controlados que dise&#241;en una estrategia de tratamiento adecuada en este sentido&#46; Las intervenciones cognitivo-conductuales han probado su eficacia en otros s&#237;ndromes dolorosos cr&#243;nicos en adolescentes y de forma probable lo sean en ni&#241;os con SRCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Bruehl et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> proponen un protocolo ordena do y secuencial en las t&#233;cnicas psicol&#243;gicas para obtener resultados &#243;ptimos&#46; Seg&#250;n estos autores las actuaciones psicol&#243;gicas incluyen una informaci&#243;n precisa al paciente y progenitores respecto al s&#237;ndrome y a las consecuencias negativas de la inmovilidad&#46; En aquellos ni&#241;os y adolescentes con una evoluci&#243;n mayor de 8 semanas&#44; se a&#241;ade una evaluaci&#243;n psicol&#243;gica m&#225;s extensa&#44; seguida del aprendizaje de t&#233;cnicas cognitivoconductuales que incluyan entrenamiento en relajaci&#243;n y t&#233;cnicas de <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente psicol&#243;gico del tratamiento debe trabajar de forma sin&#233;rgica y conjunta con el resto de terapias m&#233;dicas&#44; la fisioterapia&#44; y la terapia ocupacional&#44; para mejorar la funci&#243;n e incrementar las habilidades del paciente en manejar su limitaci&#243;n con &#233;xito&#44; reduciendo el absentismo escolar elevado que acompa&#241;a a los cuadros dolorosos cr&#243;nicos en la adolescen cia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo dos de nuestros pacientes recibieron bloqueos nerviosos&#46; Parece existir un acuerdo general en reservar los bloqueos nerviosos en el ni&#241;o para casos con mala evoluci&#243;n o con una alta incidencia de recidi vas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Forouzanfar et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; encuentran una gran hetero geneidad en los tratamientos seguidos por los diferentes grupos&#46; En el tratamiento con t&#233;cnicas invasivas del SRCP se han utilizado bloqueos nerviosos simp&#225; ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; bloqueos anest&#233;sicos sobre nervios perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y del neuroeje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; o incluso la estimulaci&#243;n medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Nosotros realizamos bloqueos repetidos del ganglio estrellado m&#225;s bloqueo continuo del plexo braquial en un adolescente de 12 a&#241;os&#44; y bloqueo epidural c&#233;rvicotor&#225;cico en una adolescente de 15 a&#241;os&#44; refractaria a numerosos tratamientos previos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los f&#225;rmacos orales que se han demostrado &#250;tiles en el SRCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> se encuentran los opioides&#44; el tramadol&#44; los antidepresivos tric&#237;clicos&#44; y los anticomi ciales como la oxcarbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y la gabapentina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; entre otros&#46; El uso de los corticoesteroides en ni&#241;os es de poca utilidad&#44; y debido a sus potentes efectos secundarios&#44; parece recomendable evitar su administraci&#243;n&#46; Los antiinflamatorios no esteroideos no han probado ser &#250;tiles en este s&#237;ndrome&#46; En general no existe una respuesta homog&#233;nea ni predecible con ning&#250;n f&#225;rmaco&#46; De esta manera&#44; los antidepresivos tric&#237;clicos van siendo menos utilizados en favor de la gabapentina&#44; que posee un amplio rango terap&#233;utico y pocos efectos adversos&#46; Esta misma tendencia terap&#233;utica se ve reflejada en nuestra serie de casos a lo largo del tiempo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; La asociaci&#243;n de tramadol con varios tipos de anticonvulsivantes&#44; entre ellos la gabapentina&#44; puede tener un efecto sin&#233;rgico en el trata miento de la alodinia asociada al dolor neurop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta combinaci&#243;n terap&#233;utica fue utilizada en tres de nuestros pacientes con buenos resultados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; concluimos que el dolor pedi&#225;trico con afectaci&#243;n del miembro superior en el SRCP no fue tan infrecuente como cab&#237;a esperar&#46; El diagn&#243;stico definitivo suele retrasarse varios meses o se atribuye a causas de tipo psicol&#243;gico&#46; La evoluci&#243;n suele ser favorable con tratamiento no invasivo&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisar los aspectos cl&#237;nicos&#44; psiqui&#225;tricos y sociales en ni&#241;os y adolescentes diagnosticados del s&#237;ndrome regional complejo pedi&#225;trico &#40;SRCP&#41; con afectaci&#243;n de miembros superiores en nuestra Unidad del Dolor Pedi&#225;trico &#40;UDP&#41; en los &#250;ltimos cuatro a&#241;os&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudiamos la especialidad m&#233;dica que inicialmente trat&#243; a los pacientes&#44; la edad&#44; el sexo&#44; el diagn&#243;stico inicial&#44; la intensidad del dolor y la discapacidad&#44; el miedo a movilizar&#44; el estadio cl&#237;nico&#44; los antecedentes traum&#225;ticos&#44; el tiempo transcurrido hasta el diagn&#243;stico&#44; la patolog&#237;a psiqui&#225;trica&#44; el soporte y la conducta familiar&#44; los dolores cr&#243;nicos en familiares cercanos&#44; los resultados acad&#233;micos y el absentismo escolar&#44; tratamiento en la Unidad de Dolor Pedi&#225;trico&#44; los episodios recurrentes y la evoluci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 7 pacientes con edades entre los 8&#8211;15 a&#241;os&#44; cuatro mujeres y tres varones&#44; cuatro de ellos enviados desde la Unidad de Psiquiatr&#237;a Infantil&#46; El diagn&#243;stico inicial del cuadro cl&#237;nico fue err&#243;neo en todos los casos salvo en uno&#44; la intensidad del dolor y la discapacidad asociada en el brazo afectado fue severa en 5&#44; encontramos un miedo intenso a movilizar el miembro en 4&#44; estadio cl&#237;nico en fase evolutiva inicial I en todos salvo en dos&#44; antecedentes traum&#225;ticos en 5&#44; tratamiento previo con inmovilizaci&#243;n y antiinflamatorios no esteroideos en 5&#44; y tiempo transcurrido desde el comienzo de la enfermedad hasta el diagn&#243;stico correcto entre 2&#8211;18 meses &#40;6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5&#41;&#46; Hubo patolog&#237;a psiqui&#225;trica y social concomitante en la mayor&#237;a de casos&#46; El tratamiento en la Unidad de Dolor Pedi&#225;trico se realiz&#243; con una combinaci&#243;n de medicaci&#243;n oral&#44; intervenci&#243;n psicol&#243;gica y psiqui&#225;trica y fisioterapia intensiva en todos los casos menos en dos&#44; que precisaron bloqueos regionales&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n&#58;</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n fue favorable en todos menos en uno que desarroll&#243; una discapacidad severa&#46; El SRCP del miembro superior en ni&#241;os es infrecuente pero no excepcional&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetive</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To review the clinical&#44; psychiatric&#44; and social characteristics of complex regional pain syndrome in children and adolescents treated in the last 4 years at our pediatric pain clinic&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We analyzed the specialty of the initial treating physician&#44; age&#44; sex&#44; initial diagnosis&#44; pain intensity&#44; degree of disability&#44; fear of movement&#44; clinical stage&#44; history of trauma&#44; time between onset and diagnosis&#44; psychiatric illness&#44; family support and behavior&#44; chronic pain in near relatives&#44; school grades and attendance&#44; treatment given at the pediatric pain clinic&#44; recurrences&#44; and course of disease&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The cases of 7 patients &#40;4 female&#44; 3 male&#41; between the ages of 8 and 15 years were analyzed&#46; Four had been referred by the child psychiatry department&#46; The initial diagnosis was erroneous in all but 1 case&#46; Pain intensity and associated disability were severe in 5 patients and 4 expressed intense fear of moving the limb&#46; Five patients had initial stage I disease&#44; 5 had a history of trauma&#44; and 5 had been previously treated by immobilization of the limb and prescription of nonsteroidal anti-inflammatory drugs&#46; The time between onset and diagnosis ranged from 2 to 18 months &#40;mean &#91;SD&#93;&#44; 6&#46;4 &#91;3&#46;5&#93; months&#41;&#46; In most cases psychiatric disease and concomitant social disability were present&#46; Treatment prescribed at the pediatric pain clinic consisted of a combination of oral medication&#44; psychologic and psychiatric counseling&#44; and intensive physiotherapy for all but 2 children&#44; who required regional nerve blocks&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The clinical course was satisfactory for all but 1 patient&#44; who developed severe disability&#46; Complex regional pain syndrome affecting an upper limb is uncommon in children but not rare&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Etapas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase I&#58;Aguda ovasodilataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase II&#58;Distr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Fase III&#59;Atr&#243;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Duraci&#243;n S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3 semanas-6 meses Dolor quemante y localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3-6 meses Dolor quemante m&#225;s severo y extenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 meses El dolor puede ser inexistente o intratable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cambios cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Alodinia&#44; calor&#44; ca&#237;da acelerada del pelo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Palidez&#44; cianosis p&#233;rdida del pelo&#44; u&#241;as agrietadas y quebradizas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Piel lisa&#44; p&#233;rdida de lustre y pliegues&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Examen f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor con la movilizaci&#243;n pasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inicio de contractura de Dupuytren Osteoporosis en Rx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Limitaci&#243;n severa de la movilidad y atrofia muscular severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Caso N&#186;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Servicio inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Traumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Traumatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a&#46; Pl&#225;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor postraum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor psic&#243;geno-Elongaci&#243;n plexo PCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor postraum&#225;tico Fisura de codo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor origen Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Quiste &#243;seo Fract radio antigua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor postquir&#250;rgico &#40;Atrapamiento N&#46; Mediano y radial&#41;&#46; Cicatriz dolorosa en antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor MSD origen desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico UDP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC II MSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC II MSD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC I MSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC I MSI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">SRC I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estadio evolutivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trat&#46; previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmovilizaci&#243;n Guanetidina IV Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmovilizaci&#243;n Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmovilizaci&#243;n Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmovilizaci&#243;n Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ibuprofeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmovilizaci&#243;n Paracetamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tratamiento UDP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Imipramina&#44; tramadol&#44; Gabapentina&#44; bloqueos m&#250;ltiples&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tramadol&#46; Imipramina&#46; Bloqueo plexo braquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tramadol Imipramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gabapentina Tramadol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ibuprofeno Tramadol Paracetamol Gabapentina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gabapentina Imipramina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estimulaci&#243;n el&#233;ctrica trascut&#225;nea &#40;TENS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Servicios interconsult&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Psiquiatr&#237;a Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rehabilitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diagn&#243;stico psiqui&#225;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trastorno oposicionista Trastorno facticio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trastorno adaptativo Trastorno por ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trastorno por ansiedad Trastorno oposicionista desafiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sin patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trastorno por ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sin patolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trastorno por ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Miedo intenso a movilizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmovilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Grave-Casi absoluta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Problemas Sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Conflictividad familiar elevada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inmigraci&#243;n&#46; Pobreza&#44; Infravivienda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Alcoholismo materno&#46; Violencia entre padres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Divorcio&#46; Violencia familiar&#46; Cambio domicilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sospecha malos tratos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Respuesta familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor cr&#243;nico en familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tiempo Hasta diagn&#243;stico SRCP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">1&#44;5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">2&#44;5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n en 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Discapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n en 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n en 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n en 5 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n tras cirug&#237;a en 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Curaci&#243;n 2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Trauma previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Severo-Elongaci&#243;n plexo en parto&#46; PCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Moderado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Recurrencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Absentismo Escolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">NO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#205;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Resultados acad&#233;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Malos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sin escolarizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Regulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buenos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Regulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Caso N&#186;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Pruebas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gammagraf&#237;a &#243;sea&#58; Ligera disminuci&#243;n captaci&#243;n Estudio neurofisiol&#243;gico&#58;&#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudio neurofisiol&#243;gico&#58;&#40;N&#41; RNM cerebral&#58; Peque&#241;a lesi&#243;n isqu&#233;mica antigua prerrol&#225;ndica izda ECO-Doppler&#58;&#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rx Codo&#58; fisura radio Gammagraf&#237;a &#243;sea&#58;&#40;N&#41; Estudio neurofisiol&#243;gico&#58; M&#250;sculos distales con alts ligeramente miop&#225;ticas ECO Doppler &#40;N&#41; RNM plexo braquial izdo y m&#233;dula cervical&#58;&#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rx mano y antebrazo&#58;&#40;N&#41; Pruebas reum&#225;ticas&#58;&#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Rx &#243;sea&#58; Fractura radio y quiste &#243;seo Gammagraf&#237;a&#58; Ligera hipocaptaci&#243;n en antigua fractura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Estudio neurofisiol&#243;gico&#58;&#40;N&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Gammagraf&#237;a&#58;&#40;N&#41; Estudio neurofisiol&#243;gico&#58;&#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Exploraci&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cianosis y edema intensos en mano y antebrazo&#46; Frialdad&#46; Atrofia muscular y cut&#225;nea&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Monoparesia MSD&#46; Atrofia muscular Frialdad cut&#225;nea Cianosis moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Mano eritematosa&#46; Edema en dorso de mano&#46; Mioclonias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Eritema y edema intensos en cara palmar y dorsal de la mano Sudoraci&#243;n profusa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edema en cara dorsal mano&#46; Cianosis ligera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edema ligero en antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Eritema y edema moderados en mano&#46; Edema en antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Sintomatolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor intenso en reposo y con la movilizaci&#243;n Hiperalgesia y alodinia intensas&#46; Impotencia funcional severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor continuo en reposo&#44; intenso a la movilizaci&#243;n&#46; Dolor nocturno Hiperalgesia y alodinia intensas&#46; Impotencia funcional severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor moderado e intermitente en reposo&#46; Dolor intenso con la movilizaci&#243;n&#46; Hiperalgesia y alodinia moderadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor cont&#237;nuo y moderado en reposo&#46; Dolor intenso a la movilizaci&#243;n&#46; Alodinia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor moderado en reposo&#46; Dolor intenso en la movilizaci&#243;n en mano y antebrazo&#46; Alodinia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor moderado y continuo en reposo&#46; Alodinia intensa en antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dolor moderado y continuo en reposo&#46; Dolor intenso a la movilizaci&#243;n&#46; Alodinia moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Apertura y descompresi&#243;n ligamento carpo Fisioterapia intensiva&#46; Terapia ocupacional Psicoterapia individual y familiar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Fisioterapia Terapia familiar Abordaje social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a descompresiva nervio cut&#225;neo antebraquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70358-5

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