Uso de la ecografía en anestesia regional pediátrica | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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(C) Obsérvese el aspecto de “donut” a la inyección del anestésico local (A.L.) al rodear al nervio ciático (N.C.)" ] ] ] "textoCompleto" => "<ul class="elsevierStyleList" id="l0005">Índice<li class="elsevierStyleListItem" id="u000195">1.Introducción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">2.Conceptos básicos en anestesia locorregional guiada por ecografía</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">3.Bloqueos del miembro superior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">4.Bloqueos del tronco</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">5.Bloqueos centrales</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">6.Bloqueos de la extremidad inferior</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">7.Futuro de la ecografía en anestesia regional pediátrica</li></ul>1IntroducciónEl uso de bloqueos regionales en pacientes pediátricos produce un gran número de ventajas que han sido ampliamente reconocidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Sin embargo, la realización de este tipo de técnicas en niños no está exenta de complicaciones y dificultades, en mayor medida cuanto más pequeño sea el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Por otro lado, el empleo de la ultrasonografía en quirófano, y especialmente de aquellos dispositivos portátiles, se ha mostrado especialmente útil para facilitar la labor de identificación anatómica de aquellas estructuras nerviosas que interesan al anestesiólogo que trata pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En esta revisión tratamos de exponer cuáles son los conocimientos científicos actualmente disponibles acerca de la conveniencia y utilidad del empleo de la ultrasonografía para la práctica clínica de bloqueos regionales en niños, exponiendo las técnicas actualmente disponibles, sus indicaciones, manejo y limitaciones. En cualquier caso la ecografía no sólo no suple<a name="p170"></a>los conocimientos anatómicos de las estructuras a bloquear sino que obliga al anestesiólogo a un nuevo conocimiento de la anatomía seccional.Se han revisado, las bases de datos Pubmed, el índíce bibliográfico español y aquellas páginas electrónicas especializadas en anestesia regional desde 1995 hasta el 2007, utilizando como palabras clave la anestesia regional pediátrica, bloqueos regionales, ultrasonografía. Esperamos que la sistematización de la información actualmente disponible ayude a los colegas que se inician en este campo a hacerlo con mayor decisión y seguridad.2Conceptos básicos en anestesia locorregional guiada por ecografía2.1Principios físicos de los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–7</a>El principio básico de la ecografía utilizada en el diagnóstico por la imagen es la emisión mediante un aparato de ecografía de pulsos cortos de ultrasonidos cuyos ecos son reflejados por los tejidos, recogidos por el aparato de ecografía y transformados luego en una imagen. Un mismo cristal piezoeléctrico polarizado puede utilizarse como emisor y receptor.Existen dos tipos de transductores de ultrasonidos: los transductores lineares (y su variante más manejable, el transductor en palo de jockey), que tienen los cristales dispuestos en paralelo y dan una imagen rectangular con buena definición en la superficie, y los transductores sectoriales, en los que las ondas se emiten desde un único punto y divergen luego hacia la periferia, dando una imagen sectorial con buena resolución en profundidad.Los ultrasonidos son ondas de sonido con frecuencias superiores al umbral auditivo humano y que van desde 20 kHz hasta 10 Ghz. En medicina, cuando se utilizan los ultrasonidos como método de diagnóstico por la imagen se suelen emplear frecuencias entre 2 y 15MHz.Los artefactos con mayores implicaciones en ecografía para anestesia locorregional son: <ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000200">•Sombra ecográfica: área oscura, sin ecos, producida por detrás de una superficie altamente reflectante o absorbente, tal como el hueso, las litiasis o los objetos metálicos. Dicha sombra acústica nos puede ayudar a localizar la aguja de punción.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000205">•Amplificación del sonido: en ocasiones hay una amplificación (relativa) del sonido dorsalmente a una cavidad rellena de líquido, debido a diferencias en impedancia y absorción entre el líquido y los tejidos circundantes. Es el llamado refuerzo posterior (zona más hiperecogénica) que habitualmente se aprecia detrás de un vaso sanguíneo de gran tamaño.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000210">•Anisotropía: no es exactamente un artefacto, sino un fenómeno físico que nos puede artefactar la exploración. Cuando el haz de ultrasonidos no se dirige exactamente a 90º con la estructura a visualizar, los ecos reflejados se refractan en otro ángulo diferente, por lo que se pierde parte de la energía a recibir y la imagen obtenida no es nítida o incluso desaparece.Para obtener una imagen ecográfica de calidad es imprescindible optimizar las variables ajustables del ecógrafo para cada bloqueo y para cada paciente. Así, según las características de la estructura a estudiar, se deben ajustar la frecuencia del transductor, la ganancia del modo 2D y la distancia focal del haz de ultrasonidos.</li></ul>2.2Implicaciones clínicas prácticas de los principios físicosLa significación clínica práctica de todos estos conceptos se traduce en que:En pediatría la mayoría de los bloqueos de plexo se realizan utilizando frecuencias de 10–14MHz, transductores lineares o en “palo de hockey” y con una zona focal de 3cm o menos de profundidad.El hecho de que el emisor y receptor de los ultrasonidos sea el mismo, hace que la obtención de la imagen ecográfica sea un proceso dinámico en el tiempo y gracias a ello se puede visualizar el movimiento de la aguja de punción y la dispersión del anestésico local alrededor del nervio. Para ello es preciso alinear la aguja con el haz de ultrasonidos constantemente, para lo que se requiere una coordinación bimanual-visual durante toda la punción.El hueso se visualiza como una línea hiperecoica (blanca) con una sombra acústica detrás.El líquido (sangre o anestésico local) se visualiza como anecoico (negro) en el modo 2D. Los vasos se visualizan en un plano transversal como una imagen redondeada con líquido en su interior. Los vasos de gran calibre presentan dorsalmente un “refuerzo posterior” (sombra hiperecoica, blanca) producido por el elevado flujo sanguíneo. Las venas son fácilmente colapsables con la presión externa del transductor y las arterias son pulsátiles y, con la excepción de los pacientes neonatales, prácticamente no se colapsan.El aspecto de la mayoría de tejidos (muscular…) aparece como una mezcla de imágenes hiper e hipoecoicas (negro y blanco).La obtención de una imagen óptima se facilita colocando el transductor exactamente a 90º con la estructura a visualizar, para disminuir así el fenómeno de la refracción, es decir, la ecogenicidad total de una<a name="p171"></a>estructura sólo puede ser captada si el haz de ultrasonidos se dirige totalmente perpendicular al eje de la estructura.2.3Apariencia de los nervios y de las agujas de punciónEn los cortes transversales, los nervios se visualizan como áreas redondas u ovales hipoecoicas en un fondo relativamente hiperecoico. Estas estructuras hipoecoicas son los fascículos de los nervios, y las zonas hiperecoicas representan el tejido conectivo (epineuro) entre las estructuras neuronales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. En un eje longitudinal, los nervios se visualizan como una banda caracterizada por múltiples líneas hipoecoicas discontinuas separadas por líneas hiperecoicas (patrón fascicular).La dispersión del anestésico local que es anecoico (negro) alrededor de un nervio muy hiperecoico (blanco) -como por ejemplo, el nervio ciático- da lugar al “signo del donut”.Existen dos técnicas de punción: “in-plane technique (IP)”o también llamada “punción en eje largo” (la aguja se coloca paralela al eje longitudinal del transductor) o “out-of-plane technique (OOP)” o también llamada “punción en eje corto” (la aguja se coloca a 90º con el eje longitudinal del transductor). La escuela austríaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>aconseja realizar todos los bloqueos con la técnica de punción “eje-corto” mientras que la escuela canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>suele utilizar la técnica “eje-largo”. Independientemente de la técnica de punción, es importante señalar que la aguja debe dirigirse hacia la periferia del nervio, rodeándolo por todos sus lados, y nunca intentar introducir la aguja directamente en el centro mismo del nervio. De esta forma, intentaremos evitar la posibilidad de una inyección intrafascicular que pudiera causar morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. En niños pequeños en los que la dosis de anestésico local administrable es muy pequeña, se puede realizar una dosis prueba con suero fisiológico para comprobar el paso de la aguja a través de todas las estructuras y cuando se ve que la dispersión es perineural, entonces se administra el anestésico local.Habitualmente en pediatría se utilizan agujas de bloqueo de plexo nervioso, por la comodidad que ofrece la alargadera para realizar una técnica inmóvil.Algunos grupos sugieren que la ecografía debe sustituir totalmente a la neuroestimulación, y otros que ambas técnicas deben ser complementarias. En nuestra opinión, durante la fase de la curva de aprendizaje del uso de la ecografía, el hecho de comprobar la localización de la aguja con el neuroestimulador puede ser aconsejable y aumenta la confianza personal durante el aprendizaje de la técnica.3Bloqueos del miembro superior3.1Bloqueos supraclaviculares del plexo braquialLa patología del hombro es poco habitual en niños, por lo que los abordajes interescalénico y supraclavicular del plexo braquial no son utilizados con frecuencia en pediatría.Probablemente debido a la escasa frecuencia de utilización de estos abordajes en la edad infantil, a excepción de algún caso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, casi no existen publicaciones de bloqueos supraclaviculares con ecografía en pediatría.3.1.1Bloqueo interescalénicoPara realizar el bloqueo interescalénico del plexo braquial con ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>el transductor se sitúa en un eje transversal -a nivel del cartílago cricoides- en la cara lateral del cuello (plano axial oblícuo), con la cabeza girada hacia el lado contralateral. Se localizan primero la vena yugular interna y la arteria carótida, luego se desplaza el transductor en dirección posterior siguiendo el músculo esternocleidomastoideo y al finalizar éste e inmediatamente por debajo de él encontramos los músculos escaleno anterior y medio. Las raíces del plexo braquial se localizan entre ambos músculos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) y se visualizan como múltiples (de 3 a 5) áreas redondeadas u ovales hipoecoicas que “caminan a lo largo” del surco interescalénico al mover el transductor en dirección cráneocaudal.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La dispersión inicial del anestésico local en el surco interescalénico es fácil de apreciar, pero, en niños pequeños, una vez se ha iniciado su administración, la<a name="p172"></a>imagen se distorsiona un poco, por ser las raíces del plexo a este nivel predominantemente hipoecoicas al igual que el anestésico local y además, de pequeño tamaño en el niño.3.1.2Bloqueo supraclavicularPara realizar un bloqueo supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>el transductor se coloca por encima de la clavícula y paralelo a ésta (plano oblicuo coronal), estando la cabeza ligeramente girada hacia el lado contralateral y el brazo en posición neutra. Puede ser útil elevar un poco el hombro ipsilateral colocando unas tallas debajo de éste. Se localizan en primer lugar la vena (medial) y la arteria (lateral) subclavias y en segundo lugar e inmediatamente por debajo de ellas la primera costilla y la pleura cervical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). El plexo braquial a este nivel se corresponde con el conjunto de los troncos y divisiones del plexo y se visualiza como un conjunto de estructuras hipoecoicas envueltas por envolturas hiperecoicas (como en “racimo de uvas”) en la zona lateroposterior de la arteria subclavia por encima de la primera costilla y la pleura cervical. Este abordaje sólo se debe realizar con la técnica de punción “eje-largo” para poder controlar el extremo distal de la aguja y evitar así el riesgo de neumotórax. La aguja se dirige desde lateral a medial hasta alcanzar el plexo braquial y manteniendo la pleura siempre en la imagen, se inyecta el anestésico local.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La introducción de la ecografía puede hacer razonable la utilización del abordaje supraclavicular en pediatría, pero para que la ecografía disminuya realmente el riesgo de neumotórax, se debe asegurar que se visualiza la aguja en todo momento. Por ello, en este abordaje aun más que en otros, nunca se debe avanzar la aguja sin conseguir una adecuada coordinación bimanual-visual. No es un bloqueo para realizar en las fases de aprendizaje de la técnica.3.2Abordajes infraclaviculares del plexo braquialLos abordajes infraclaviculares del plexo braquial desde su primera descripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>en 1905 son cada vez más frecuentes, pues se ha visto que disminuyen la incidencia de los síntomas accesorios (síndrome de Horner, parálisis frénica) y las complicaciones graves (neumotórax, difusión peridural del anestésico local) de las técnicas supraclaviculares, manteniendo sin embargo la efectividad del bloqueo.En pediatría, existen todavía muy pocas publicaciones de abordajes infraclaviculares del plexo braquial con neuroestimulación. La respuesta al dilema sobre qué tipo de abordaje infraclavicular, más lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>o más medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, es aconsejable realizar en pediatría, sin lugar a dudas la utilización de la ecografía, pues con ecografía ya no importa si el abordaje es más o menos lateral o medial, sino que se realiza el bloqueo allí donde mejor se visualiza el plexo y la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Para realizar un bloqueo infraclavicular con ecografía, en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>se aconseja colocar el brazo en una ligera abducción y el transductor se puede colocar en el plano parasagital o transversal, según se siga la escuela austríaca o la canadiense. En pediatría, el primer estudio de bloqueo infraclavicular con ecografía fue publicado por Marhofer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>: el transductor se colocó de forma paralela a la clavícula y por debajo de ésta (plano transversal) y el brazo se dejó en posición neutra o ligeramente abducido. En la práctica, se identifican primero los músculos pectorales mayor y menor, la vena subclavia (medial), la arteria subclavia (lateral) y la pleura. El plexo braquial a nivel infraclavicular se visualiza como tres estructuras redondeadas hipoecoicas de localización medial, lateral (algo craneal) y dorsal a la arteria subclavia. La pleura es fácilmente identificable como una línea hiperecoica que se moviliza con la respiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). La técnica se convierte en algunos casos en la administración “periarterial” del anestésico local más que sobre los fascículos propiamente dichos. Con la colocación del transductor en el plano parasagital, en la mayoría de niños deberemos también introducir la aguja en la posición “eje-corto”, en dirección desde medial a lateral. Pero en aquellos niños mayores en que el espacio entre la clavícula y el transductor nos lo permita, podremos utilizar la técnica “ejelargo” en dirección craneocaudal para así controlar la punta de la aguja en todo momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>3.3Abordaje axilar del plexo braquialPara realizar el bloqueo con ecografía primero se localiza la línea hiperecoica (blanca) del húmero y por<a name="p173"></a>encima de ésta, los músculos coracobraquial y bíceps braquial. En niños pequeños, si el transductor se coloca muy cefálico en la axila, es habitual visualizar el músculo dorsal ancho y redondo mayor (dorsales) en lugar del músculo tríceps como se describe en los adultos. Finalmente se visualiza la arteria axilar que a este nivel se acompaña de varios vasos venosos fácilmente colapsables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). La punción se realiza en la intersección del músculo pectoral mayor con el músculo bíceps braquial cuando se utiliza la técnica de punción “eje-corto” y en el espesor del músculo bíceps braquial cuando se utiliza la técnica “eje-largo”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Con el uso de la ecografía se ha visto como la localización de los nervios en relación a la arteria axilar puede variar de acuerdo a la presión ejercida sobre la arteria, y hoy se cree que este hecho puede ser la causa responsable de la baja tasa de éxito del bloqueo axilar (70–80%) con las técnicas tradicionales de neuroestimulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La localización más frecuente es encontrar el nervio cubital medial a la arteria axilar, el nervio mediano ligeramente craneal a la arteria y el nervio radial debajo o posterior a la arteria. El nervio musculocutáneo abandona la vaina del plexo braquial cranealmente en la axila y discurre entonces distalmente en el espesor del músculo coracobraquial. Ecográficamente tiene un aspecto característico: ligeramente triangular y aplanado, localizado en el espesor del músculo coracobraquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, por lo que a este nivel es muy fácil de bloquear específicamente.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>4Bloqueos del tronco4.1Bloqueo de la vaina de los rectos del abdomenLa base anatómica del bloqueo paraumbilical es relativamente sencilla. Los nervios intercostales correspondientes a las metámeras de T7 a T12 recogen la inervación de la zona media torácica donde se localizan la mayoría de las hernias epigástricas y umbilicales en los pacientes pediátricos. Estos nervios intercostales al abandonar los cartílagos costales se introducen por la cara externa de la aponeurosis posterior del músculo recto del abdomen y desde esta localización atraviesan el espesor del músculo inervándolo desde el punto de vista motor, y dejando las terminales sensitivas que atraviesan la aponeurosis anterior e inervan el territorio cutáneo. Por este motivo, es fácilmente entendible que no sea precisa la visualización directa de las estrucuturas nerviosas a dicho nivel, si no que cantidades relativamente pequeñas (0,1mLkg-1) de anestésico local depositadas bajo visión directa ecográfica en la cara anterior de la aponeurosis posterior gráfica en la cara anterior de la aponeurosis posterior /T11) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>) provoquen relajación muscular del músculo y analgesia cutánea de la zona quirúrgica en la práctica totalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La aguja que se utiliza debe ser una aguja de pequeño calibre (#22) pero preferentemente biselada para seguir percibiendo referencias como los “clicks” aponeuróticos.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>4.2Bloqueo ilio-inguinalEl bloqueo ilioinguinal es junto a el bloqueo peneano, uno de los más frecuentes en pediatría. Este bloqueo se utiliza para anestesiar la piel en el área inguinal durante cirugías como la herniorrafía y la<a name="p174"></a>criptorquidia. Los nervios ilioinguinal o iliohipogástrico son las ramas anteriores de los nervios raquídeos L1 y L2, que en su trayecto atraviesan las tres capas musculares que conforman la pared abdominal [músculo (m) transverso del abdomen, m. oblicuo interno y m. oblicuo externo] antes de distribuirse por el territorio cutáneo de la región inguinal. El abordaje a nivel de la espina ilíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>), en concreto en el cuadrante más lateral de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, permite acceder a los nervios en su paso entre el m. transverso del abdomen y el m. oblicuo interno. En los pacientes más pequeños no siempre es fácilmente identificable la separación entre el músculo oblicuo interno y el externo, pero sí entre el interno y el m. transverso. Estas dos estructuras musculares son fácilmente identificables en la ecografía, especialmente el m. transverso por su relación con el peritoneo, y en un elevado número de los casos se puede identificar el paquete vásculo-nervioso directamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>). La localización mediante ultrasonografía de los nervios ilioinguinal-iliohipogástrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>permite mejorar la incidencia de bloqueo exitoso de un 75% a un 95%. También se ha objetivado que la ecografía en el bloqueo ilio-inguinal permite disminuir las dosis necesarias de anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>de 0,3mLkg-1a 0,075mLkg-1. El material de punción es el mismo que el utilizado para el bloqueo de la vaina de los rectos.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>5Bloqueos centralesEl bloqueo caudal es una técnica simple y efectiva para el control del dolor perioperatorio en pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Para su realización de forma correcta, se requiere una inserción precisa de la aguja a través del hiato sacro en la membrana sacrococcígea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Aunque complicaciones tales como la inyección intravascular y la inyección intratecal de anestésico local, son extremadamente raras, su aparición puede dar lugar a una morbilidad y mortalidad importantes. Para detectar dichas complicaciones, se han descrito técnicas como la inyección de aire a través de la cánula por la que se realiza la técnica y la auscultación a nivel lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>(lo cual es poco fiable, además de lo inconveniente que puede resultar inyectar aire en el espacio epidural caudal con la posibilidad de lesiones neurológicas o embolismos gaseosos), o añadir un vasoconstrictor al anestésico local para, en caso de inyección intravascular, detectar la taquicardia y el aumento de tensión resultantes. Pero estas respuestas presoras pueden quedar enmascaradas en un paciente anestesiado y la inyección intratecal puede pasar desapercibida. Con la aparición de sistemas portátiles y de cada vez mayor resolución, es posible realizar técnicas de bloqueos neuroaxiales bajo control ecográfico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, visualizando en tiempo real el canal medular, su contenido, y las estructuras adyacentes. En niños, es conveniente utilizar transductores lineales para obtener las mejores imágenes, ya que abarcan más espacios vertebrales, y, a ser posible, con una resolución igual o superior a 10MHz. El inconveniente de esta técnica es que si bien en recién nacidos (en los cuales el arco posterior es aún cartilaginoso), y en lactantes de dos o tres meses de edad, la imágenes son de buena calidad, a partir de esa edad, el aumento de la osificación que de forma progresiva acompaña al crecimiento, hacen que la realización<a name="p175"></a>de la técnica sea más difícil. Obviamente, a medida que avanzamos cranealmente, la angulación de las apófisis espinosas disminuye la “ventana” de tejidos blandos por donde penetrar el haz de ultrasonidos. Una posible solución a este problema es el colocar el transductor en posición paramedial.Para la realización de la técnica, con el niño ya anestesiado y monitorizado, se coloca al paciente en decúbito lateral. Se coloca el ecógrafo frente al anestesiólogo que va a realizar la técnica, al otro lado del paciente. Inicialmente se escanea la zona y se localizan los cornetes sacros y la membrana sacrococcígea, con el transductor en posición transversal. Una vez localizados, se rota el transductor 90º y se coloca longitudinalmente sobre la zona sacra, obteniéndose una imagen sagital de sacro, membrana y cóccix. Ello es especialmente útil para residentes que realizan la técnica por primera vez, ya que les pedimos que localicen el punto de inserción que ellos creen correcto y lo marcamos, para seguidamente escanear la zona y confirmar si es correcto o no, así como mostrar y aprender la sonoanatomía de la zona sacrococcígea. Las características de las estructuras visualizadas son las que se refieren a continuación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figuras 7</a>y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">8</a>): la dura se ve como una línea hiperecóica (blanca), a menudo doble, (anterior y posterior), el líquido cefalorraquídeo (LCR) se ve hipoecoico (negro), la médula espinal es hipoecóica en su interior, con paredes hiperecoicas y se halla aproximadamente a media distancia entre las paredes anterior y posterior del canal vertebral, el canal medular central es hiperecoico, la cola de caballo, se aprecia como una estructura linear hiperecoica y pulsátil, el cono medular (en recién nacidos a término suele acabar en L1-L2) se aprecia como una estruc tura cónica negra (hipoecoica). A continuación se introduce la aguja o cánula utilizada para la técnica. No siempre es posible visualizar la cánula, ya que ésta se introduce en sentido longitudinal (eje largo) paralela al transductor, y ambos deben estar alineados. Además, la cánula puede no ser lo suficientemente hiperecoica (al contrario que la aguja metálica). Para obviar dicho problema, se puede inyectar 0,3mLkg‐1de suero salino, con lo cual, se aprecia, el desplazamiento ventral de la dura si la aguja está insertada correctamente, o la distensión anecoica del tejido subcutáneo si la inyección es subcutánea. También es posible apreciar la turbulencia que produce la inyección de anestésico local si el ecógrafo dispone de doppler. Además, con la utilización de suero salino, se consigue evitar el desperdiciar parte de la dosis de anestésico local, algo especialmente relevante cuando trabajamos con pacientes de bajo peso.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>La aplicación de la ecografía portátil para la inserción de catéteres epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, permite, en ocasiones, la visualización del avance del catéter en tiempo real y su colocación al nivel adecuado para la correcta analgesia del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>). Existen otros métodos basados en la estimulación eléctrica a través del catéter epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>, y la consiguiente contracción de la musculatura de la zona donde se encuentra el extremo del catéter, pero la relajación muscular imposibilita esta técnica.Aparte de los inconvenientes antes mencionados referentes a la edad y a una menor área entre los elementos óseos a medida que ascendemos en el canal medular, se requieren dos anestesiólogos para la correcta realización de esta técnica, uno que inserte el catéter epidural, y otro, que maneje el transductor del ecógrafo (debe tener experiencia previa, pues no es una técnica fácil). Aunque son múltiples los abordajes<a name="p176"></a>para la introducción de catéteres epidurales, la inserción del catéter a través de la línea media, con el transductor colocado en posición paramedial es la más recomendable. Con el niño anestesiado y monitorizado y en condiciones asépticas, se mide la longitud de catéter a introducir, sobre la espalda del paciente, desde el punto de inserción elegido hasta el nivel requerido para la intervención quirúrgica. Con el transductor se puede seguir el avance del catéter en el espacio epidural, si bien es conveniente aclarar que el catéter puede aparecer tanto en la zona ventral como dorsal de dicho espacio. En ocasiones, puede resultar difícil apreciar el extremo del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, si bien, su posición puede ser deducida por el desplazamiento ventral de la dura al inyectar suero salino, y su posición corregida, si ello es necesario. También es posible que el extremo del catéter quede detrás de la “sombra” acústica causada por la apófisis espinosa, siendo suficiente con avanzar o retirar ligeramente el catéter para que se aprecie su posición.A medida que el niño crece, estas técnicas son menos útiles, pero incluso en estos casos, es posible apreciar estructuras como el ligamento amarillo y la dura, combinado imágenes con el transductor en posición sagital y transversal. Ello nos permite realizar mediciones de la distancia de la piel a la dura, dándonos información de a qué profundidad se encuentra el espacio epidural, lo cual puede resultar especialmente útil cuando el anestesiólogo se inicia en la realización de estas técnicas en pacientes pediátricos.6Bloqueos de la extremidad inferior6.1Bloqueo del nervio femoralPor su localización, por su proximidad a estructuras fácilmente identificables, y por su tamaño, este bloqueo es uno de los más fáciles de aprender al comenzar a utilizar el ecógrafo portátil.El nervio femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>se puede bloquear individualmente o como parte de un bloqueo “3 en 1”. El nervio, después de atravesar el ligamento inguinal, se encuentra por debajo de la fascia ilíaca, la cual se continúa medialmente con la fascia del psoas y del músculo pectíneo. A ese nivel, el nervio aún no se ha dividido y yace sobre el músculo ilíaco, lateral a la arteria y vena femorales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>). El triángulo femoral o triángulo de Scarpa que contiene el nervio y los vasos femorales, está formado en su lado lateral por el borde medial del sartorio, en su lado medial por el aductor largo o mayor, hallándose el vértice en la confluencia distal de ambos músculos. El suelo del triángulo está formado por los músculos ilíaco-psoas y pectíneo, en sentido latero-medial.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>El transductor del ecógrafo se coloca inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y paralelo a éste, inmediatamente lateral al latido de la arteria femoral. La introducción de la aguja se hace en un plano perpendicular al eje longitudinal del transductor o en eje corto, como en la mayoría de bloqueos. Esta modalidad implica un trayecto más corto hasta alcanzar el nervio, si bien la aguja resulta más difícil de visualizar (ver sección 2). El inconveniente de la punción en eje largo, paralela al eje longitudinal del transductor, es que supone recorrer una distancia más larga hasta alcanzar el nervio, resultando más dolorosa, aunque permite una visualización de la aguja en toda su extensión. Si tenemos en cuenta que la mayoría de bloqueos en pediatría se realizan con el paciente anestesiado, este último inconveniente es menos importante.Con la utilización de la ecografía en el bloqueo femoral, se consiguen reducciones del 30 al 50% del volumen de anestésico local que se inyecta cuando se utiliza una técnica tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.6.2Bloqueo del nervio ciáticoEl nervio ciático (L4-L5-S1-S2-S3) es el nervio más grande del cuerpo humano. Sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, inferior al músculo piriforme, y por encima de los músculos obturador y cuadrado femoral. En un 12% de individuos, se produce una variante anatómica en la que la rama peronea común (el nervio ciático es en realidad dos nervios diferentes envueltos por la misma vaina, el nervio ciático poplíteo interno o tibial y el nervio ciático poplíteo externo<a name="p177"></a>o peroneo común), emerge separada a través del músculo piriforme. Dicha variante, podría dar lugar a bloqueos incompletos mediante técnica convencional. La ecografía ayuda a identificar dichas anomalías y a la correcta realización de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Al contrario que en el adulto, en los pacientes pediátricos, el nervio ciático se halla más superficial, lo cual permite la utilización de frecuencias más altas para su visualización, obteniéndose imágenes de mayor calidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>). Se han publicado recientemente estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>en los que se utiliza un transductor sectorial de baja frecuencia (2–5MHz) para la identificación del nervio ciático, con buenos resultados. En cualquier caso, ésta no es la práctica habitual de los autores de este artículo. Hay descritas numerosa técnicas para el abordaje del nervio ciático, si bien, aquí sólo nos referiremos al abordaje posterior, pudiéndose realizar desde la región infraglútea hasta la región poplítea. Se llevará a cabo donde se obtenga la mejor visualización.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Para el bloqueo del nervio ciático, se coloca al niño en decúbito lateral, con la pierna a bloquear en posición superior y extendida, y la pierna inferior con el muslo flexionado 90º respecto a la cadera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>). El ecógrafo se situará frente a nosotros, al otro lado del paciente, para así poder trabajar sin tener que hacer giros incómodos del cuello. Si el paciente presenta una fractura que hace imposible esta postura, con la colaboración de un ayudante, se colocará la pierna en posición de litotomía, manteniendo la tracción si es necesario. Se visualizará el nervio a nivel subglúteo, en el punto medio de la línea que une la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor, donde se realizará la pun ción. El nervio se encuentra donde confluyen las fascias musculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>).Recientemente se ha comprobado las ventajas de la repetición de la ecografía en los pacientes pediátricos con un estudio en 46 niños en los que era necesario operar una extremidad inferior y a los que se les practicaba dos bloqueos ipsilaterales simultáneos del nervio femoral y del nervio ciático. En dicho estudio se observaba que la utilización de la ecografía comparada con la neuroestimulación producía un aumento del 35% en la duración de los bloqueos, y además una disminución del 30% (femoral) al 50% (ciático) en los requerimientos de anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.7Futuro de la ecografía en anestesia regional pediátricaEl futuro de la ultrasonografía en la anestesia regional pediátrica está por explorar y depende de la imaginación, experiencia y habilidad que los anestesiólogos vayan adquiriendo con esta nueva tecnología. Así, se ha pasado de aplicar los abordajes tradicionales de adultos adaptados a pediatría, a crear nuevos abordajes específicamente para los bloqueos pediátricos, como para el bloqueo de los nervios umbilicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>y el mismo bloqueo peneano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Igualmente, el neuroeje pediátrico que es “translúcido” a la ecografía permitirá obtener posibilidades acerca de su uso para ajustar los volúmenes de anestésico local o la localización de la punta del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Una vez que la experiencia sea mayor, sin duda será posible establecer estudios analíticos del tipo de medicina basada en la evidencia para establecer la verdadera utilidad de la ecografía en los bloqueos regionales pediátricos, e incluso hacer las pertinentes recomendaciones similares a las realizadas para la canalización de vías centrales en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.AgradecimientosAl Dr. Peter Marhofer por su orientación y sus enseñanzas, especialmente gráficas, en el campo de la ecografía pediátrica que se plasman en este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173711" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162010" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173712" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162009" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conceptos básicos en anestesia locorregional guiada por ecografía" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Principios físicos de los ultrasonidos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Implicaciones clínicas prácticas de los principios físicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Apariencia de los nervios y de las agujas de punción" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Bloqueos del miembro superior" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Bloqueo interescalénico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Bloqueo supraclavicular" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Abordajes infraclaviculares del plexo braquial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Abordaje axilar del plexo braquial" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Bloqueos del tronco" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Bloqueo ilio-inguinal" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Bloqueos centrales" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Bloqueos de la extremidad inferior" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Bloqueo del nervio femoral" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Bloqueo del nervio ciático" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Futuro de la ecografía en anestesia regional pediátrica" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-06-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162010" "palabras" => array:5 [ 0 => "Marcapasos" 1 => "Desfibrilador automático implantable" 2 => "Resincronización ventricular" 3 => "Interferencia electromagnética" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162009" "palabras" => array:3 [ 0 => "Echography" 1 => "Ultrasonography" 2 => "Pediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La ultrasonografía se ha empezado a utilizar para la realización de bloqueos regionales en pediatría. 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Uso de la ecografía en anestesia regional pediátrica

Ultrasound guidance in pediatric regional anesthesia

B. de Josemaría*, I. Gálvez**, F. Reinoso-Barbero***,

Autor para correspondencia

franreinoso@terra.es

Correspondencia: Unidad de Dolor Infantil. Hospital Universitario “La Paz”. Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid

* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital San Juan de Dios. Barcelona

** Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

*** Hospital Universitario La Paz. Madrid

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Sin embargo&#44; la realizaci&#243;n de este tipo de t&#233;cnicas en ni&#241;os no est&#225; exenta de complicaciones y dificultades&#44; en mayor medida cuanto m&#225;s peque&#241;o sea el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el empleo de la ultrasonograf&#237;a en quir&#243;fano&#44; y especialmente de aquellos dispositivos port&#225;tiles&#44; se ha mostrado especialmente &#250;til para facilitar la labor de identificaci&#243;n anat&#243;mica de aquellas estructuras nerviosas que interesan al anestesi&#243;logo que trata pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n tratamos de exponer cu&#225;les son los conocimientos cient&#237;ficos actualmente disponibles acerca de la conveniencia y utilidad del empleo de la ultrasonograf&#237;a para la pr&#225;ctica cl&#237;nica de bloqueos regionales en ni&#241;os&#44; exponiendo las t&#233;cnicas actualmente disponibles&#44; sus indicaciones&#44; manejo y limitaciones&#46; En cualquier caso la ecograf&#237;a no s&#243;lo no suple<a name="p170"></a>los conocimientos anat&#243;micos de las estructuras a bloquear sino que obliga al anestesi&#243;logo a un nuevo conocimiento de la anatom&#237;a seccional&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado&#44; las bases de datos Pubmed&#44; el &#237;nd&#237;ce bibliogr&#225;fico espa&#241;ol y aquellas p&#225;ginas electr&#243;nicas especializadas en anestesia regional desde 1995 hasta el 2007&#44; utilizando como palabras clave la anestesia regional pedi&#225;trica&#44; bloqueos regionales&#44; ultrasonograf&#237;a&#46; Esperamos que la sistematizaci&#243;n de la informaci&#243;n actualmente disponible ayude a los colegas que se inician en este campo a hacerlo con mayor decisi&#243;n y seguridad&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conceptos b&#225;sicos en anestesia locorregional guiada por ecograf&#237;a</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Principios f&#237;sicos de los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a></span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principio b&#225;sico de la ecograf&#237;a utilizada en el diagn&#243;stico por la imagen es la emisi&#243;n mediante un aparato de ecograf&#237;a de pulsos cortos de ultrasonidos cuyos ecos son reflejados por los tejidos&#44; recogidos por el aparato de ecograf&#237;a y transformados luego en una imagen&#46; Un mismo cristal piezoel&#233;ctrico polarizado puede utilizarse como emisor y receptor&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de transductores de ultrasonidos&#58; los transductores lineares &#40;y su variante m&#225;s manejable&#44; el transductor en palo de jockey&#41;&#44; que tienen los cristales dispuestos en paralelo y dan una imagen rectangular con buena definici&#243;n en la superficie&#44; y los transductores sectoriales&#44; en los que las ondas se emiten desde un &#250;nico punto y divergen luego hacia la periferia&#44; dando una imagen sectorial con buena resoluci&#243;n en profundidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ultrasonidos son ondas de sonido con frecuencias superiores al umbral auditivo humano y que van desde 20 kHz hasta 10 Ghz&#46; En medicina&#44; cuando se utilizan los ultrasonidos como m&#233;todo de diagn&#243;stico por la imagen se suelen emplear frecuencias entre 2 y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los artefactos con mayores implicaciones en ecograf&#237;a para anestesia locorregional son&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u000200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sombra ecogr&#225;fica&#58; &#225;rea oscura&#44; sin ecos&#44; producida por detr&#225;s de una superficie altamente reflectante o absorbente&#44; tal como el hueso&#44; las litiasis o los objetos met&#225;licos&#46; Dicha sombra ac&#250;stica nos puede ayudar a localizar la aguja de punci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amplificaci&#243;n del sonido&#58; en ocasiones hay una amplificaci&#243;n &#40;relativa&#41; del sonido dorsalmente a una cavidad rellena de l&#237;quido&#44; debido a diferencias en impedancia y absorci&#243;n entre el l&#237;quido y los tejidos circundantes&#46; Es el llamado refuerzo posterior &#40;zona m&#225;s hiperecog&#233;nica&#41; que habitualmente se aprecia detr&#225;s de un vaso sangu&#237;neo de gran tama&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u000210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anisotrop&#237;a&#58; no es exactamente un artefacto&#44; sino un fen&#243;meno f&#237;sico que nos puede artefactar la exploraci&#243;n&#46; Cuando el haz de ultrasonidos no se dirige exactamente a 90&#186; con la estructura a visualizar&#44; los ecos reflejados se refractan en otro &#225;ngulo diferente&#44; por lo que se pierde parte de la energ&#237;a a recibir y la imagen obtenida no es n&#237;tida o incluso desaparece&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una imagen ecogr&#225;fica de calidad es imprescindible optimizar las variables ajustables del ec&#243;grafo para cada bloqueo y para cada paciente&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la estructura a estudiar&#44; se deben ajustar la frecuencia del transductor&#44; la ganancia del modo 2D y la distancia focal del haz de ultrasonidos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Implicaciones cl&#237;nicas pr&#225;cticas de los principios f&#237;sicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La significaci&#243;n cl&#237;nica pr&#225;ctica de todos estos conceptos se traduce en que&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pediatr&#237;a la mayor&#237;a de los bloqueos de plexo se realizan utilizando frecuencias de 10&#8211;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; transductores lineares o en &#8220;palo de hockey&#8221; y con una zona focal de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o menos de profundidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el emisor y receptor de los ultrasonidos sea el mismo&#44; hace que la obtenci&#243;n de la imagen ecogr&#225;fica sea un proceso din&#225;mico en el tiempo y gracias a ello se puede visualizar el movimiento de la aguja de punci&#243;n y la dispersi&#243;n del anest&#233;sico local alrededor del nervio&#46; Para ello es preciso alinear la aguja con el haz de ultrasonidos constantemente&#44; para lo que se requiere una coordinaci&#243;n bimanual-visual durante toda la punci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso se visualiza como una l&#237;nea hiperecoica &#40;blanca&#41; con una sombra ac&#250;stica detr&#225;s&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#237;quido &#40;sangre o anest&#233;sico local&#41; se visualiza como anecoico &#40;negro&#41; en el modo 2D&#46; Los vasos se visualizan en un plano transversal como una imagen redondeada con l&#237;quido en su interior&#46; Los vasos de gran calibre presentan dorsalmente un &#8220;refuerzo posterior&#8221; &#40;sombra hiperecoica&#44; blanca&#41; producido por el elevado flujo sangu&#237;neo&#46; Las venas son f&#225;cilmente colapsables con la presi&#243;n externa del transductor y las arterias son puls&#225;tiles y&#44; con la excepci&#243;n de los pacientes neonatales&#44; pr&#225;cticamente no se colapsan&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto de la mayor&#237;a de tejidos &#40;muscular&#8230;&#41; aparece como una mezcla de im&#225;genes hiper e hipoecoicas &#40;negro y blanco&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de una imagen &#243;ptima se facilita colocando el transductor exactamente a 90&#186; con la estructura a visualizar&#44; para disminuir as&#237; el fen&#243;meno de la refracci&#243;n&#44; es decir&#44; la ecogenicidad total de una<a name="p171"></a>estructura s&#243;lo puede ser captada si el haz de ultrasonidos se dirige totalmente perpendicular al eje de la estructura&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Apariencia de los nervios y de las agujas de punci&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los cortes transversales&#44; los nervios se visualizan como &#225;reas redondas u ovales hipoecoicas en un fondo relativamente hiperecoico&#46; Estas estructuras hipoecoicas son los fasc&#237;culos de los nervios&#44; y las zonas hiperecoicas representan el tejido conectivo &#40;epineuro&#41; entre las estructuras neuronales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un eje longitudinal&#44; los nervios se visualizan como una banda caracterizada por m&#250;ltiples l&#237;neas hipoecoicas discontinuas separadas por l&#237;neas hiperecoicas &#40;patr&#243;n fascicular&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dispersi&#243;n del anest&#233;sico local que es anecoico &#40;negro&#41; alrededor de un nervio muy hiperecoico &#40;blanco&#41; -como por ejemplo&#44; el nervio ci&#225;tico- da lugar al &#8220;signo del donut&#8221;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos t&#233;cnicas de punci&#243;n&#58; &#8220;in-plane technique &#40;IP&#41;&#8221;o tambi&#233;n llamada &#8220;punci&#243;n en eje largo&#8221; &#40;la aguja se coloca paralela al eje longitudinal del transductor&#41; o &#8220;out-of-plane technique &#40;OOP&#41;&#8221; o tambi&#233;n llamada &#8220;punci&#243;n en eje corto&#8221; &#40;la aguja se coloca a 90&#186; con el eje longitudinal del transductor&#41;&#46; La escuela austr&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>aconseja realizar todos los bloqueos con la t&#233;cnica de punci&#243;n &#8220;eje-corto&#8221; mientras que la escuela canadiense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>suele utilizar la t&#233;cnica &#8220;eje-largo&#8221;&#46; Independientemente de la t&#233;cnica de punci&#243;n&#44; es importante se&#241;alar que la aguja debe dirigirse hacia la periferia del nervio&#44; rode&#225;ndolo por todos sus lados&#44; y nunca intentar introducir la aguja directamente en el centro mismo del nervio&#46; De esta forma&#44; intentaremos evitar la posibilidad de una inyecci&#243;n intrafascicular que pudiera causar morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En ni&#241;os peque&#241;os en los que la dosis de anest&#233;sico local administrable es muy peque&#241;a&#44; se puede realizar una dosis prueba con suero fisiol&#243;gico para comprobar el paso de la aguja a trav&#233;s de todas las estructuras y cuando se ve que la dispersi&#243;n es perineural&#44; entonces se administra el anest&#233;sico local&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente en pediatr&#237;a se utilizan agujas de bloqueo de plexo nervioso&#44; por la comodidad que ofrece la alargadera para realizar una t&#233;cnica inm&#243;vil&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos grupos sugieren que la ecograf&#237;a debe sustituir totalmente a la neuroestimulaci&#243;n&#44; y otros que ambas t&#233;cnicas deben ser complementarias&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; durante la fase de la curva de aprendizaje del uso de la ecograf&#237;a&#44; el hecho de comprobar la localizaci&#243;n de la aguja con el neuroestimulador puede ser aconsejable y aumenta la confianza personal durante el aprendizaje de la t&#233;cnica&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos del miembro superior</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a del hombro es poco habitual en ni&#241;os&#44; por lo que los abordajes interescal&#233;nico y supraclavicular del plexo braquial no son utilizados con frecuencia en pediatr&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente debido a la escasa frecuencia de utilizaci&#243;n de estos abordajes en la edad infantil&#44; a excepci&#243;n de alg&#250;n caso cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; casi no existen publicaciones de bloqueos supraclaviculares con ecograf&#237;a en pediatr&#237;a&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo interescal&#233;nico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el bloqueo interescal&#233;nico del plexo braquial con ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>el transductor se sit&#250;a en un eje transversal -a nivel del cart&#237;lago cricoides- en la cara lateral del cuello &#40;plano axial obl&#237;cuo&#41;&#44; con la cabeza girada hacia el lado contralateral&#46; Se localizan primero la vena yugular interna y la arteria car&#243;tida&#44; luego se desplaza el transductor en direcci&#243;n posterior siguiendo el m&#250;sculo esternocleidomastoideo y al finalizar &#233;ste e inmediatamente por debajo de &#233;l encontramos los m&#250;sculos escaleno anterior y medio&#46; Las ra&#237;ces del plexo braquial se localizan entre ambos m&#250;sculos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41; y se visualizan como m&#250;ltiples &#40;de 3 a 5&#41; &#225;reas redondeadas u ovales hipoecoicas que &#8220;caminan a lo largo&#8221; del surco interescal&#233;nico al mover el transductor en direcci&#243;n cr&#225;neocaudal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dispersi&#243;n inicial del anest&#233;sico local en el surco interescal&#233;nico es f&#225;cil de apreciar&#44; pero&#44; en ni&#241;os peque&#241;os&#44; una vez se ha iniciado su administraci&#243;n&#44; la<a name="p172"></a>imagen se distorsiona un poco&#44; por ser las ra&#237;ces del plexo a este nivel predominantemente hipoecoicas al igual que el anest&#233;sico local y adem&#225;s&#44; de peque&#241;o tama&#241;o en el ni&#241;o&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo supraclavicular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un bloqueo supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>el transductor se coloca por encima de la clav&#237;cula y paralelo a &#233;sta &#40;plano oblicuo coronal&#41;&#44; estando la cabeza ligeramente girada hacia el lado contralateral y el brazo en posici&#243;n neutra&#46; Puede ser &#250;til elevar un poco el hombro ipsilateral colocando unas tallas debajo de &#233;ste&#46; Se localizan en primer lugar la vena &#40;medial&#41; y la arteria &#40;lateral&#41; subclavias y en segundo lugar e inmediatamente por debajo de ellas la primera costilla y la pleura cervical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; El plexo braquial a este nivel se corresponde con el conjunto de los troncos y divisiones del plexo y se visualiza como un conjunto de estructuras hipoecoicas envueltas por envolturas hiperecoicas &#40;como en &#8220;racimo de uvas&#8221;&#41; en la zona lateroposterior de la arteria subclavia por encima de la primera costilla y la pleura cervical&#46; Este abordaje s&#243;lo se debe realizar con la t&#233;cnica de punci&#243;n &#8220;eje-largo&#8221; para poder controlar el extremo distal de la aguja y evitar as&#237; el riesgo de neumot&#243;rax&#46; La aguja se dirige desde lateral a medial hasta alcanzar el plexo braquial y manteniendo la pleura siempre en la imagen&#44; se inyecta el anest&#233;sico local&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de la ecograf&#237;a puede hacer razonable la utilizaci&#243;n del abordaje supraclavicular en pediatr&#237;a&#44; pero para que la ecograf&#237;a disminuya realmente el riesgo de neumot&#243;rax&#44; se debe asegurar que se visualiza la aguja en todo momento&#46; Por ello&#44; en este abordaje aun m&#225;s que en otros&#44; nunca se debe avanzar la aguja sin conseguir una adecuada coordinaci&#243;n bimanual-visual&#46; No es un bloqueo para realizar en las fases de aprendizaje de la t&#233;cnica&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordajes infraclaviculares del plexo braquial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abordajes infraclaviculares del plexo braquial desde su primera descripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>en 1905 son cada vez m&#225;s frecuentes&#44; pues se ha visto que disminuyen la incidencia de los s&#237;ntomas accesorios &#40;s&#237;ndrome de Horner&#44; par&#225;lisis fr&#233;nica&#41; y las complicaciones graves &#40;neumot&#243;rax&#44; difusi&#243;n peridural del anest&#233;sico local&#41; de las t&#233;cnicas supraclaviculares&#44; manteniendo sin embargo la efectividad del bloqueo&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pediatr&#237;a&#44; existen todav&#237;a muy pocas publicaciones de abordajes infraclaviculares del plexo braquial con neuroestimulaci&#243;n&#46; La respuesta al dilema sobre qu&#233; tipo de abordaje infraclavicular&#44; m&#225;s lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>o m&#225;s medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; es aconsejable realizar en pediatr&#237;a&#44; sin lugar a dudas la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a&#44; pues con ecograf&#237;a ya no importa si el abordaje es m&#225;s o menos lateral o medial&#44; sino que se realiza el bloqueo all&#237; donde mejor se visualiza el plexo y la pleura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar un bloqueo infraclavicular con ecograf&#237;a&#44; en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>se aconseja colocar el brazo en una ligera abducci&#243;n y el transductor se puede colocar en el plano parasagital o transversal&#44; seg&#250;n se siga la escuela austr&#237;aca o la canadiense&#46; En pediatr&#237;a&#44; el primer estudio de bloqueo infraclavicular con ecograf&#237;a fue publicado por Marhofer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58; el transductor se coloc&#243; de forma paralela a la clav&#237;cula y por debajo de &#233;sta &#40;plano transversal&#41; y el brazo se dej&#243; en posici&#243;n neutra o ligeramente abducido&#46; En la pr&#225;ctica&#44; se identifican primero los m&#250;sculos pectorales mayor y menor&#44; la vena subclavia &#40;medial&#41;&#44; la arteria subclavia &#40;lateral&#41; y la pleura&#46; El plexo braquial a nivel infraclavicular se visualiza como tres estructuras redondeadas hipoecoicas de localizaci&#243;n medial&#44; lateral &#40;algo craneal&#41; y dorsal a la arteria subclavia&#46; La pleura es f&#225;cilmente identificable como una l&#237;nea hiperecoica que se moviliza con la respiraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; La t&#233;cnica se convierte en algunos casos en la administraci&#243;n &#8220;periarterial&#8221; del anest&#233;sico local m&#225;s que sobre los fasc&#237;culos propiamente dichos&#46; Con la colocaci&#243;n del transductor en el plano parasagital&#44; en la mayor&#237;a de ni&#241;os deberemos tambi&#233;n introducir la aguja en la posici&#243;n &#8220;eje-corto&#8221;&#44; en direcci&#243;n desde medial a lateral&#46; Pero en aquellos ni&#241;os mayores en que el espacio entre la clav&#237;cula y el transductor nos lo permita&#44; podremos utilizar la t&#233;cnica &#8220;ejelargo&#8221; en direcci&#243;n craneocaudal para as&#237; controlar la punta de la aguja en todo momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Abordaje axilar del plexo braquial</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el bloqueo con ecograf&#237;a primero se localiza la l&#237;nea hiperecoica &#40;blanca&#41; del h&#250;mero y por<a name="p173"></a>encima de &#233;sta&#44; los m&#250;sculos coracobraquial y b&#237;ceps braquial&#46; En ni&#241;os peque&#241;os&#44; si el transductor se coloca muy cef&#225;lico en la axila&#44; es habitual visualizar el m&#250;sculo dorsal ancho y redondo mayor &#40;dorsales&#41; en lugar del m&#250;sculo tr&#237;ceps como se describe en los adultos&#46; Finalmente se visualiza la arteria axilar que a este nivel se acompa&#241;a de varios vasos venosos f&#225;cilmente colapsables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; La punci&#243;n se realiza en la intersecci&#243;n del m&#250;sculo pectoral mayor con el m&#250;sculo b&#237;ceps braquial cuando se utiliza la t&#233;cnica de punci&#243;n &#8220;eje-corto&#8221; y en el espesor del m&#250;sculo b&#237;ceps braquial cuando se utiliza la t&#233;cnica &#8220;eje-largo&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Con el uso de la ecograf&#237;a se ha visto como la localizaci&#243;n de los nervios en relaci&#243;n a la arteria axilar puede variar de acuerdo a la presi&#243;n ejercida sobre la arteria&#44; y hoy se cree que este hecho puede ser la causa responsable de la baja tasa de &#233;xito del bloqueo axilar &#40;70&#8211;80&#37;&#41; con las t&#233;cnicas tradicionales de neuroestimulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es encontrar el nervio cubital medial a la arteria axilar&#44; el nervio mediano ligeramente craneal a la arteria y el nervio radial debajo o posterior a la arteria&#46; El nervio musculocut&#225;neo abandona la vaina del plexo braquial cranealmente en la axila y discurre entonces distalmente en el espesor del m&#250;sculo coracobraquial&#46; Ecogr&#225;ficamente tiene un aspecto caracter&#237;stico&#58; ligeramente triangular y aplanado&#44; localizado en el espesor del m&#250;sculo coracobraquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; por lo que a este nivel es muy f&#225;cil de bloquear espec&#237;ficamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos del tronco</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base anat&#243;mica del bloqueo paraumbilical es relativamente sencilla&#46; Los nervios intercostales correspondientes a las met&#225;meras de T7 a T12 recogen la inervaci&#243;n de la zona media tor&#225;cica donde se localizan la mayor&#237;a de las hernias epig&#225;stricas y umbilicales en los pacientes pedi&#225;tricos&#46; Estos nervios intercostales al abandonar los cart&#237;lagos costales se introducen por la cara externa de la aponeurosis posterior del m&#250;sculo recto del abdomen y desde esta localizaci&#243;n atraviesan el espesor del m&#250;sculo inerv&#225;ndolo desde el punto de vista motor&#44; y dejando las terminales sensitivas que atraviesan la aponeurosis anterior e inervan el territorio cut&#225;neo&#46; Por este motivo&#44; es f&#225;cilmente entendible que no sea precisa la visualizaci&#243;n directa de las estrucuturas nerviosas a dicho nivel&#44; si no que cantidades relativamente peque&#241;as &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41; de anest&#233;sico local depositadas bajo visi&#243;n directa ecogr&#225;fica en la cara anterior de la aponeurosis posterior gr&#225;fica en la cara anterior de la aponeurosis posterior &#47;T11&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41; provoquen relajaci&#243;n muscular del m&#250;sculo y analgesia cut&#225;nea de la zona quir&#250;rgica en la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La aguja que se utiliza debe ser una aguja de peque&#241;o calibre &#40;&#35;22&#41; pero preferentemente biselada para seguir percibiendo referencias como los &#8220;clicks&#8221; aponeur&#243;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo ilio-inguinal</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo ilioinguinal es junto a el bloqueo peneano&#44; uno de los m&#225;s frecuentes en pediatr&#237;a&#46; Este bloqueo se utiliza para anestesiar la piel en el &#225;rea inguinal durante cirug&#237;as como la herniorraf&#237;a y la<a name="p174"></a>criptorquidia&#46; Los nervios ilioinguinal o iliohipog&#225;strico son las ramas anteriores de los nervios raqu&#237;deos L1 y L2&#44; que en su trayecto atraviesan las tres capas musculares que conforman la pared abdominal &#91;m&#250;sculo &#40;m&#41; transverso del abdomen&#44; m&#46; oblicuo interno y m&#46; oblicuo externo&#93; antes de distribuirse por el territorio cut&#225;neo de la regi&#243;n inguinal&#46; El abordaje a nivel de la espina il&#237;aca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#44; en concreto en el cuadrante m&#225;s lateral de la l&#237;nea que une la espina il&#237;aca anterosuperior con el ombligo&#44; permite acceder a los nervios en su paso entre el m&#46; transverso del abdomen y el m&#46; oblicuo interno&#46; En los pacientes m&#225;s peque&#241;os no siempre es f&#225;cilmente identificable la separaci&#243;n entre el m&#250;sculo oblicuo interno y el externo&#44; pero s&#237; entre el interno y el m&#46; transverso&#46; Estas dos estructuras musculares son f&#225;cilmente identificables en la ecograf&#237;a&#44; especialmente el m&#46; transverso por su relaci&#243;n con el peritoneo&#44; y en un elevado n&#250;mero de los casos se puede identificar el paquete v&#225;sculo-nervioso directamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46; La localizaci&#243;n mediante ultrasonograf&#237;a de los nervios ilioinguinal-iliohipog&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>permite mejorar la incidencia de bloqueo exitoso de un 75&#37; a un 95&#37;&#46; Tambi&#233;n se ha objetivado que la ecograf&#237;a en el bloqueo ilio-inguinal permite disminuir las dosis necesarias de anest&#233;sicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>a 0&#44;075<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; El material de punci&#243;n es el mismo que el utilizado para el bloqueo de la vaina de los rectos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos centrales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo caudal es una t&#233;cnica simple y efectiva para el control del dolor perioperatorio en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para su realizaci&#243;n de forma correcta&#44; se requiere una inserci&#243;n precisa de la aguja a trav&#233;s del hiato sacro en la membrana sacrococc&#237;gea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Aunque complicaciones tales como la inyecci&#243;n intravascular y la inyecci&#243;n intratecal de anest&#233;sico local&#44; son extremadamente raras&#44; su aparici&#243;n puede dar lugar a una morbilidad y mortalidad importantes&#46; Para detectar dichas complicaciones&#44; se han descrito t&#233;cnicas como la inyecci&#243;n de aire a trav&#233;s de la c&#225;nula por la que se realiza la t&#233;cnica y la auscultaci&#243;n a nivel lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#40;lo cual es poco fiable&#44; adem&#225;s de lo inconveniente que puede resultar inyectar aire en el espacio epidural caudal con la posibilidad de lesiones neurol&#243;gicas o embolismos gaseosos&#41;&#44; o a&#241;adir un vasoconstrictor al anest&#233;sico local para&#44; en caso de inyecci&#243;n intravascular&#44; detectar la taquicardia y el aumento de tensi&#243;n resultantes&#46; Pero estas respuestas presoras pueden quedar enmascaradas en un paciente anestesiado y la inyecci&#243;n intratecal puede pasar desapercibida&#46; Con la aparici&#243;n de sistemas port&#225;tiles y de cada vez mayor resoluci&#243;n&#44; es posible realizar t&#233;cnicas de bloqueos neuroaxiales bajo control ecogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; visualizando en tiempo real el canal medular&#44; su contenido&#44; y las estructuras adyacentes&#46; En ni&#241;os&#44; es conveniente utilizar transductores lineales para obtener las mejores im&#225;genes&#44; ya que abarcan m&#225;s espacios vertebrales&#44; y&#44; a ser posible&#44; con una resoluci&#243;n igual o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; El inconveniente de esta t&#233;cnica es que si bien en reci&#233;n nacidos &#40;en los cuales el arco posterior es a&#250;n cartilaginoso&#41;&#44; y en lactantes de dos o tres meses de edad&#44; la im&#225;genes son de buena calidad&#44; a partir de esa edad&#44; el aumento de la osificaci&#243;n que de forma progresiva acompa&#241;a al crecimiento&#44; hacen que la realizaci&#243;n<a name="p175"></a>de la t&#233;cnica sea m&#225;s dif&#237;cil&#46; Obviamente&#44; a medida que avanzamos cranealmente&#44; la angulaci&#243;n de las ap&#243;fisis espinosas disminuye la &#8220;ventana&#8221; de tejidos blandos por donde penetrar el haz de ultrasonidos&#46; Una posible soluci&#243;n a este problema es el colocar el transductor en posici&#243;n paramedial&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; con el ni&#241;o ya anestesiado y monitorizado&#44; se coloca al paciente en dec&#250;bito lateral&#46; Se coloca el ec&#243;grafo frente al anestesi&#243;logo que va a realizar la t&#233;cnica&#44; al otro lado del paciente&#46; Inicialmente se escanea la zona y se localizan los cornetes sacros y la membrana sacrococc&#237;gea&#44; con el transductor en posici&#243;n transversal&#46; Una vez localizados&#44; se rota el transductor 90&#186; y se coloca longitudinalmente sobre la zona sacra&#44; obteni&#233;ndose una imagen sagital de sacro&#44; membrana y c&#243;ccix&#46; Ello es especialmente &#250;til para residentes que realizan la t&#233;cnica por primera vez&#44; ya que les pedimos que localicen el punto de inserci&#243;n que ellos creen correcto y lo marcamos&#44; para seguidamente escanear la zona y confirmar si es correcto o no&#44; as&#237; como mostrar y aprender la sonoanatom&#237;a de la zona sacrococc&#237;gea&#46; Las caracter&#237;sticas de las estructuras visualizadas son las que se refieren a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figuras 7</a>y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">8</a>&#41;&#58; la dura se ve como una l&#237;nea hiperec&#243;ica &#40;blanca&#41;&#44; a menudo doble&#44; &#40;anterior y posterior&#41;&#44; el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; se ve hipoecoico &#40;negro&#41;&#44; la m&#233;dula espinal es hipoec&#243;ica en su interior&#44; con paredes hiperecoicas y se halla aproximadamente a media distancia entre las paredes anterior y posterior del canal vertebral&#44; el canal medular central es hiperecoico&#44; la cola de caballo&#44; se aprecia como una estructura linear hiperecoica y puls&#225;til&#44; el cono medular &#40;en reci&#233;n nacidos a t&#233;rmino suele acabar en L1-L2&#41; se aprecia como una estruc tura c&#243;nica negra &#40;hipoecoica&#41;&#46; A continuaci&#243;n se introduce la aguja o c&#225;nula utilizada para la t&#233;cnica&#46; No siempre es posible visualizar la c&#225;nula&#44; ya que &#233;sta se introduce en sentido longitudinal &#40;eje largo&#41; paralela al transductor&#44; y ambos deben estar alineados&#46; Adem&#225;s&#44; la c&#225;nula puede no ser lo suficientemente hiperecoica &#40;al contrario que la aguja met&#225;lica&#41;&#46; Para obviar dicho problema&#44; se puede inyectar 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLkg<span class="elsevierStyleSup">&#8208;1</span>de suero salino&#44; con lo cual&#44; se aprecia&#44; el desplazamiento ventral de la dura si la aguja est&#225; insertada correctamente&#44; o la distensi&#243;n anecoica del tejido subcut&#225;neo si la inyecci&#243;n es subcut&#225;nea&#46; Tambi&#233;n es posible apreciar la turbulencia que produce la inyecci&#243;n de anest&#233;sico local si el ec&#243;grafo dispone de doppler&#46; Adem&#225;s&#44; con la utilizaci&#243;n de suero salino&#44; se consigue evitar el desperdiciar parte de la dosis de anest&#233;sico local&#44; algo especialmente relevante cuando trabajamos con pacientes de bajo peso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la ecograf&#237;a port&#225;til para la inserci&#243;n de cat&#233;teres epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; permite&#44; en ocasiones&#44; la visualizaci&#243;n del avance del cat&#233;ter en tiempo real y su colocaci&#243;n al nivel adecuado para la correcta analgesia del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#41;&#46; Existen otros m&#233;todos basados en la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica a trav&#233;s del cat&#233;ter epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; y la consiguiente contracci&#243;n de la musculatura de la zona donde se encuentra el extremo del cat&#233;ter&#44; pero la relajaci&#243;n muscular imposibilita esta t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los inconvenientes antes mencionados referentes a la edad y a una menor &#225;rea entre los elementos &#243;seos a medida que ascendemos en el canal medular&#44; se requieren dos anestesi&#243;logos para la correcta realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; uno que inserte el cat&#233;ter epidural&#44; y otro&#44; que maneje el transductor del ec&#243;grafo &#40;debe tener experiencia previa&#44; pues no es una t&#233;cnica f&#225;cil&#41;&#46; Aunque son m&#250;ltiples los abordajes<a name="p176"></a>para la introducci&#243;n de cat&#233;teres epidurales&#44; la inserci&#243;n del cat&#233;ter a trav&#233;s de la l&#237;nea media&#44; con el transductor colocado en posici&#243;n paramedial es la m&#225;s recomendable&#46; Con el ni&#241;o anestesiado y monitorizado y en condiciones as&#233;pticas&#44; se mide la longitud de cat&#233;ter a introducir&#44; sobre la espalda del paciente&#44; desde el punto de inserci&#243;n elegido hasta el nivel requerido para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Con el transductor se puede seguir el avance del cat&#233;ter en el espacio epidural&#44; si bien es conveniente aclarar que el cat&#233;ter puede aparecer tanto en la zona ventral como dorsal de dicho espacio&#46; En ocasiones&#44; puede resultar dif&#237;cil apreciar el extremo del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; si bien&#44; su posici&#243;n puede ser deducida por el desplazamiento ventral de la dura al inyectar suero salino&#44; y su posici&#243;n corregida&#44; si ello es necesario&#46; Tambi&#233;n es posible que el extremo del cat&#233;ter quede detr&#225;s de la &#8220;sombra&#8221; ac&#250;stica causada por la ap&#243;fisis espinosa&#44; siendo suficiente con avanzar o retirar ligeramente el cat&#233;ter para que se aprecie su posici&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que el ni&#241;o crece&#44; estas t&#233;cnicas son menos &#250;tiles&#44; pero incluso en estos casos&#44; es posible apreciar estructuras como el ligamento amarillo y la dura&#44; combinado im&#225;genes con el transductor en posici&#243;n sagital y transversal&#46; Ello nos permite realizar mediciones de la distancia de la piel a la dura&#44; d&#225;ndonos informaci&#243;n de a qu&#233; profundidad se encuentra el espacio epidural&#44; lo cual puede resultar especialmente &#250;til cuando el anestesi&#243;logo se inicia en la realizaci&#243;n de estas t&#233;cnicas en pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueos de la extremidad inferior</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo del nervio femoral</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su localizaci&#243;n&#44; por su proximidad a estructuras f&#225;cilmente identificables&#44; y por su tama&#241;o&#44; este bloqueo es uno de los m&#225;s f&#225;ciles de aprender al comenzar a utilizar el ec&#243;grafo port&#225;til&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>se puede bloquear individualmente o como parte de un bloqueo &#8220;3 en 1&#8221;&#46; El nervio&#44; despu&#233;s de atravesar el ligamento inguinal&#44; se encuentra por debajo de la fascia il&#237;aca&#44; la cual se contin&#250;a medialmente con la fascia del psoas y del m&#250;sculo pect&#237;neo&#46; A ese nivel&#44; el nervio a&#250;n no se ha dividido y yace sobre el m&#250;sculo il&#237;aco&#44; lateral a la arteria y vena femorales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>&#41;&#46; El tri&#225;ngulo femoral o tri&#225;ngulo de Scarpa que contiene el nervio y los vasos femorales&#44; est&#225; formado en su lado lateral por el borde medial del sartorio&#44; en su lado medial por el aductor largo o mayor&#44; hall&#225;ndose el v&#233;rtice en la confluencia distal de ambos m&#250;sculos&#46; El suelo del tri&#225;ngulo est&#225; formado por los m&#250;sculos il&#237;aco-psoas y pect&#237;neo&#44; en sentido latero-medial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transductor del ec&#243;grafo se coloca inmediatamente por debajo del ligamento inguinal y paralelo a &#233;ste&#44; inmediatamente lateral al latido de la arteria femoral&#46; La introducci&#243;n de la aguja se hace en un plano perpendicular al eje longitudinal del transductor o en eje corto&#44; como en la mayor&#237;a de bloqueos&#46; Esta modalidad implica un trayecto m&#225;s corto hasta alcanzar el nervio&#44; si bien la aguja resulta m&#225;s dif&#237;cil de visualizar &#40;ver secci&#243;n 2&#41;&#46; El inconveniente de la punci&#243;n en eje largo&#44; paralela al eje longitudinal del transductor&#44; es que supone recorrer una distancia m&#225;s larga hasta alcanzar el nervio&#44; resultando m&#225;s dolorosa&#44; aunque permite una visualizaci&#243;n de la aguja en toda su extensi&#243;n&#46; Si tenemos en cuenta que la mayor&#237;a de bloqueos en pediatr&#237;a se realizan con el paciente anestesiado&#44; este &#250;ltimo inconveniente es menos importante&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a en el bloqueo femoral&#44; se consiguen reducciones del 30 al 50&#37; del volumen de anest&#233;sico local que se inyecta cuando se utiliza una t&#233;cnica tradicional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bloqueo del nervio ci&#225;tico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio ci&#225;tico &#40;L4-L5-S1-S2-S3&#41; es el nervio m&#225;s grande del cuerpo humano&#46; Sale de la pelvis por la escotadura ci&#225;tica mayor&#44; inferior al m&#250;sculo piriforme&#44; y por encima de los m&#250;sculos obturador y cuadrado femoral&#46; En un 12&#37; de individuos&#44; se produce una variante anat&#243;mica en la que la rama peronea com&#250;n &#40;el nervio ci&#225;tico es en realidad dos nervios diferentes envueltos por la misma vaina&#44; el nervio ci&#225;tico popl&#237;teo interno o tibial y el nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo<a name="p177"></a>o peroneo com&#250;n&#41;&#44; emerge separada a trav&#233;s del m&#250;sculo piriforme&#46; Dicha variante&#44; podr&#237;a dar lugar a bloqueos incompletos mediante t&#233;cnica convencional&#46; La ecograf&#237;a ayuda a identificar dichas anomal&#237;as y a la correcta realizaci&#243;n de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al contrario que en el adulto&#44; en los pacientes pedi&#225;tricos&#44; el nervio ci&#225;tico se halla m&#225;s superficial&#44; lo cual permite la utilizaci&#243;n de frecuencias m&#225;s altas para su visualizaci&#243;n&#44; obteni&#233;ndose im&#225;genes de mayor calidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>&#41;&#46; Se han publicado recientemente estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>en los que se utiliza un transductor sectorial de baja frecuencia &#40;2&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; para la identificaci&#243;n del nervio ci&#225;tico&#44; con buenos resultados&#46; En cualquier caso&#44; &#233;sta no es la pr&#225;ctica habitual de los autores de este art&#237;culo&#46; Hay descritas numerosa t&#233;cnicas para el abordaje del nervio ci&#225;tico&#44; si bien&#44; aqu&#237; s&#243;lo nos referiremos al abordaje posterior&#44; pudi&#233;ndose realizar desde la regi&#243;n infragl&#250;tea hasta la regi&#243;n popl&#237;tea&#46; Se llevar&#225; a cabo donde se obtenga la mejor visualizaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el bloqueo del nervio ci&#225;tico&#44; se coloca al ni&#241;o en dec&#250;bito lateral&#44; con la pierna a bloquear en posici&#243;n superior y extendida&#44; y la pierna inferior con el muslo flexionado 90&#186; respecto a la cadera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>&#41;&#46; El ec&#243;grafo se situar&#225; frente a nosotros&#44; al otro lado del paciente&#44; para as&#237; poder trabajar sin tener que hacer giros inc&#243;modos del cuello&#46; Si el paciente presenta una fractura que hace imposible esta postura&#44; con la colaboraci&#243;n de un ayudante&#44; se colocar&#225; la pierna en posici&#243;n de litotom&#237;a&#44; manteniendo la tracci&#243;n si es necesario&#46; Se visualizar&#225; el nervio a nivel subgl&#250;teo&#44; en el punto medio de la l&#237;nea que une la tuberosidad isqui&#225;tica y el troc&#225;nter mayor&#44; donde se realizar&#225; la pun ci&#243;n&#46; El nervio se encuentra donde confluyen las fascias musculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha comprobado las ventajas de la repetici&#243;n de la ecograf&#237;a en los pacientes pedi&#225;tricos con un estudio en 46 ni&#241;os en los que era necesario operar una extremidad inferior y a los que se les practicaba dos bloqueos ipsilaterales simult&#225;neos del nervio femoral y del nervio ci&#225;tico&#46; En dicho estudio se observaba que la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a comparada con la neuroestimulaci&#243;n produc&#237;a un aumento del 35&#37; en la duraci&#243;n de los bloqueos&#44; y adem&#225;s una disminuci&#243;n del 30&#37; &#40;femoral&#41; al 50&#37; &#40;ci&#225;tico&#41; en los requerimientos de anest&#233;sicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuro de la ecograf&#237;a en anestesia regional pedi&#225;trica</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de la ultrasonograf&#237;a en la anestesia regional pedi&#225;trica est&#225; por explorar y depende de la imaginaci&#243;n&#44; experiencia y habilidad que los anestesi&#243;logos vayan adquiriendo con esta nueva tecnolog&#237;a&#46; As&#237;&#44; se ha pasado de aplicar los abordajes tradicionales de adultos adaptados a pediatr&#237;a&#44; a crear nuevos abordajes espec&#237;ficamente para los bloqueos pedi&#225;tricos&#44; como para el bloqueo de los nervios umbilicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>y el mismo bloqueo peneano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Igualmente&#44; el neuroeje pedi&#225;trico que es &#8220;transl&#250;cido&#8221; a la ecograf&#237;a permitir&#225; obtener posibilidades acerca de su uso para ajustar los vol&#250;menes de anest&#233;sico local o la localizaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Una vez que la experiencia sea mayor&#44; sin duda ser&#225; posible establecer estudios anal&#237;ticos del tipo de medicina basada en la evidencia para establecer la verdadera utilidad de la ecograf&#237;a en los bloqueos regionales pedi&#225;tricos&#44; e incluso hacer las pertinentes recomendaciones similares a las realizadas para la canalizaci&#243;n de v&#237;as centrales en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr&#46; Peter Marhofer por su orientaci&#243;n y sus ense&#241;anzas&#44; especialmente gr&#225;ficas&#44; en el campo de la ecograf&#237;a pedi&#225;trica que se plasman en este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70359-7

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