Hiponatremia postoperatoria en pacientes pediátricos | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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El agua se mueve libremente a través de la<a name="p508"></a>membrana celular siguiendo las variaciones de la osmolalidad efectiva (tonicidad) entre ambos compartimentos intra y extracelular, en un intento de igualarlas.Las manifestaciones asociadas a la hiponatremia hipotónica se relacionan predominantemente con la disfunción del sistema nervioso central (SNC); las estrechas uniones endoteliales de la barrera hematoencefálica impiden el desplazamiento de sodio a su través, de forma que el equilibrio entre ambas tonicidades en caso de hiponatremia se obtiene mediante el desplazamiento de agua desde el espacio extracelular hacia el intersticio y el interior de las células cerebrales para disminuir su osmolalidad. Si el descenso en la tonicidad plasmática es de suficiente cuantía y rapidez producirá edema e incremento del volumen cerebral que conlleva riesgo de herniación y muerte si alcanza al 5–7% del volumen inicial.Los niños son particularmente vulnerables a la encefalopatía hiponatrémica presentando síntomas a concentraciones plasmáticas de sodio relativamente superiores a las de los adultos (natremias medias de 120 versus 111 mEq L–1). El cerebro de los niños alcanza el tamaño adulto a los 6 años de edad mientras que la cavidad craneana no lo hace hasta los 16 años, por lo que la ocupación porcentual de la cavidad craneana es superior, máxime con la pérdida de células cerebrales a edades avanzadas de la vida adulta; por otro lado, estudios experimentales tanto in vivo como in vitro demuestran una actividad significativamente menor de la bomba Na+-K+ cerebral en animales prepuberales, lo que condiciona una concentración cerebral de Na+ inicial más alta y una peor adaptación a la hiponatremia posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La hiponatremia se puede producir por un exceso de agua o por un déficit de soluto, pero la mayoría de las ocasiones tiene un origen dilucional, que a su vez ocurre por una ingesta excesiva de agua y/o disminución de la capacidad de excreción renal de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La fluidoterapia perioperatoria hace frente a los déficits preoperatorios, a las continuadas pérdidas intraoperatorias, y a las necesidades de mantenimiento. La fluidoterapia de mantenimiento aporta agua y electrolitos para reponer las pérdidas fisiológicas anticipables motivadas por la sudoración, la respiración y la producción de orina. En el año 1957, Holliday y Segar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> elaboraron una fórmula para calcular las necesidades de mantenimiento pediátricas, ampliamente aceptada desde entonces, que calcula la cantidad de agua necesaria relacionándola con el consumo energético de un niño sano, que a su vez, simplificando queda relacionado con su peso; las necesidades de mantenimiento de electrolitos quedaban calculadas por la cantidad que de ellos contiene el mismo volumen de leche humana. Las soluciones hipotónicas (equivalentes al 0,2% salino) han sido utilizadas durante décadas para este fin en pediatría y aún lo son a pesar de las recientes controversias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Describimos a continuación tres casos de encefalopatía hiponatrémica postoperatoria en población pediátrica acaecidos en nuestro centro tras intervenciones realizadas por diferentes servicios quirúrgicos, que nos servirán de base para analizar la fisiopatología, la prevención y el tratamiento de la hiponatremia postoperatoria y evaluar la fluidoterapia perioperatoria en pediatría.Casos clínicosCaso 1Niña de 30 meses de edad, 14kg de peso y 91cm de estatura, con episodios repetidos de bronquiolitis, que se somete a herniorrafía inguinal derecha de 45minutos de duración bajo anestesia general con halogenados y reinyecciones de alfentanilo (dosis total 35μg kg–1). La fluidoterapia intraoperatoria se realiza con suero glucohiposalino (glucosa 5% + salino 0,20%) en una cantidad total de 250ml, que pretendió compensar la mitad del déficit motivado por las 8 horas de ayuno y las necesidades de mantenimiento del intraoperatorio (fórmula de Holliday y Segar). Cursó sin incidencias en la unidad de recuperación postanestesia (URPA).Durante su estancia en la sala de hospitalización con fluidoterapia mantenida presentó repetidos episodios de vómitos e irritabilidad creciente que se acompañaron a las 5 horas por un episodio de convulsión tonico-clónica generalizada que cedió con diacepam (5mg rectal + 5mg intravenosos) para repetirse a los 15minutos y volver a controlarse con diacepam (5mg) intravenoso, tras lo cual ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). A su ingreso en la UCIP presentaba estado postictal y bioquímica con marcada hiponatremia plasmática (Na+ 120mEq L–1; glucosa 132mg dL–1; urea 7mg dl–1; creatinina 0,2mg dl–1; K+ 3,7mEq L–1; Ca+2 9,3mg dl–1; osmolalidad calculada 248,5mOsm kg–1). Alta de UCIP a los 4 días.<a name="p509"></a>Caso 2Varón de 32meses de edad, 14kg de peso y 86cm de estatura sin antecedentes médicos de interés al que se le realizó laparoscopia exploradora de 60minutos de duración por anorquia izquierda, realizándose exéresis del resto testicular y orquidopexia contralateral bajo anestesia general balanceada con O2/Aire + Sevoflurano (1,5% CAM) en ventilación mecánica y reinyecciones de alfentanilo (dosis total de 50μg kg–1). La fluidoterapia se realiza con suero glucohiposalino (glucosa 5% + salino 0,2%) en una cantidad total de 250ml (50% del ayuno previo + mantenimiento según fórmula tradicional). Estancia en la URPA sin incidencias.En la sala de hospitalización tuvo vómitos de escasa cuantía y contenido claro; a las 7 horas de su estancia en ella con fluidoterapia mantenida, presentó crisis tónico-clónica generalizada sin relajación de esfínteres que cedió a los 4–5minutos gracias a la administración de 5mg de diacepam rectal.A su llegada a la UCIP se encontraba en un estado postcrítico con respuesta a estímulos y reflejos oculares normales, destacando en la bioquímica de ingreso una marcada hiponatremia (Na+ 123mEq L–1; glucosa 122mg dl–1; urea 7mg dl–1; K+ 3,9mEq L–1; Ca+2 9,3mg dl–1; osmolalidad calculada 254mOsm kg–1). Estancia en UCIP de 3 días.Caso 3Niña de 4 años de edad y 17kg de peso que se inter-vino de adenoamigdalectomía de 35minutos de duración bajo anestesia general con sevoflurano y 0,6μg kg–1 de fentanilo, sin incidencias; se le administraron 100ml de glucohiposalino (glucosa 5% + salino 0,2%) intraoperatorios. Durante su estancia en la URPA se administraron otros 150ml de glucohiposalino para completar la misma estrategia que en los casos anteriores. A las 9 horas de la intervención, con fluidoterapia mantenida, presentó convulsión tónico-clónica generalizada que cedió tras 5mg de diacepam rectal, siendo trasladada a UCIP con estado estuporoso (Glasgow 11/15) e hiponatremia marcada (Na+ 121mEq L–1; glucosa 158mg dl–1; K+ 3,3mEq L–1; urea 7mg dl–1; creatinina 0,2mg dl–1; Ca+2 8,8mg dl–1; osmolalidad calculada 252mOsm kg>–1). Alta de UCIP a los 4 días.La fluidoterapia postoperatoria en planta se realizó en todos los casos con suero glucohiposalino (glucosa 5% + salino 0,2%) en una cantidad desgraciadamente no recogida en ninguna de las historias clínicas, pero que posiblemente excedió las necesidades de mantenimiento ante la intolerancia a la ingesta oral y los repetidos episodios de vómitos.En los tres casos, la sintomatología neurológica se controló normalizando la natremia, a razón de 1–2mEq L–1h–1, hasta niveles de 125mEqL–1 mediante la administración de suero salino hipertónico al 3% (considerando que 1ml kg–1 de esta solución eleva la natremia aproximadamente 1mEq –1l). La corrección completa de la natremia se consiguió en las 24 horas siguientes restringiendo la ingesta de agua libre y manteniendo la fluidoterapia con salino fisiológico al 0,9%. En el caso 2, la hiponatremia se acompañó de hipervolemia por lo que se administró furosemida en dosis de 0,5mgkg–1/12 horas para evitar una mayor expansión de la volemia con la reposición administrada.Al alta la normalización neurológica fue completa, mostrando los tres pacientes un electroencefalograma (EEG) con actividad fundamental dentro de los valores evolutivos correspondientes.DiscusiónLa cuestión central es la conveniencia de la fluidoterapia pediátrica, tanto respecto a la calidad como a la cantidad, matizadas por la constante presencia en el perioperatorio de estímulos no osmóticos para la secreción de ADH (hipovolemia, estrés, dolor, náuseas y diversas drogas) que incrementa la formación de agua libre con cualquier fluidoterapia, incluso isotónica, al distorsionar la capacidad de excreción renal.Respecto a la calidad, cualquier régimen de fluidoterapia puede desarrollar una hiponatremia, y siguen siendo precisos ensayos clínicos prospectivos y randomizados comparando una fluidoterapia de mantenimiento con sueros hipotónicos e isotónicos. Una reciente revisión sistemática comparando ambas fluidoterapias en pacientes pediátricos hospitalizados, quirúrgicos o no, concluye que existe un riesgo 17,2 veces superior de desarrollar una hiponatremia con sueros hipotónicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Pero la falta de consenso continúa, Moritz y Ayus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> consideran que la medida profiláctica más importante consiste en el uso de soluciones salinas isotónicas, mientras que Hatherill et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> considera prematuro el cambio en el tipo de sueros tradicionalmente utilizados (hipotónicos). La propia Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APA) no alcanza el consenso en su guía de fluidoterapia perioperatoria sobre el tipo de fluido para el mantenimiento en niños mayores de 1 mes, aunque la mayoría de los miembros del grupo de trabajo se inclina por el Ringer lactato o la solución de Hartmann con dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La NPSA también se decanta por soluciones isotónicas para el mantenimiento perioperatorio con o sin dextrosa, individualizando la estrategia para cada caso.Ambas entidades (APA y NPSA) aconsejan usar soluciones isotónicas para la reposición de déficits preoperatorios (innecesario para cirugía menor electiva con periodos de ayuno restrictivos) y pérdidas continuadas durante la intervención.En cuanto a la cantidad, la fórmula de Holliday y Segar continúa siendo ampliamente aceptada (APA y NPSA), aunque el propio Holliday sugiere una reducción del 50% en el ritmo de mantenimiento calculado <a name="p510"></a>en circunstancias, como el postoperatorio, con concentración plasmática de ADH elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Ante la actual variabilidad en la práctica clínica diaria, coincidimos con las entidades anteriormente citadas en la importancia de unas recomendaciones generales:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">a)Necesidad de realizar un adecuado registro del balance de fluidos realizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">b)Importancia de monitorizar los niveles séricos de electrolitos en casos de fluidoterapia mantenida más de 12–24horas (una vez al día, e incluso con mayor frecuencia ante la obtención de una lectura inferior a 130mEq L–1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">c)Alto índice de sospecha ante el desarrollo de una clínica sugestiva (náuseas, vómitos, cefaleas, irritabilidad, alteración del nivel de conciencia, convulsiones y apnea).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">d)La encefalopatía hiponatrémica es una emergencia médica que exige entre otras medidas de mantenimiento una corrección agresiva de la natremia con soluciones salinas hipertónicas al 3% hasta controlar la sintomatología neurológica y/o alcanzar niveles séricos de 125–130mEq L–1. Existen varias fórmulas para calcular el volumen de solución de reposición necesario; la siguiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>) estima el efecto que 1 litro de dicha solución ejerce sobre la natremia:<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul>Esta corrección debe respetar unos límites de seguridad que eviten una desmielinización osmótica como son un ritmo no superior a 1–2mEq L–1 h–1, y no exceder los 8mEqL–1 en 24horas." 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Recientes publicaciones han puesto de manifiesto tanto la incidencia como la morbi-mortalidad asociadas a la hiponatremia postoperatoria, generando opiniones encontradas sobre la idoneidad de la fluidoterapia perioperatoria, tanto respecto a su cantidad como a su calidad.Describimos tres casos de encefalopatía hiponatrémica en niños, tras intervenciones menores realizadas por diferentes servicios quirúrgicos en nuestro centro.La disminución en la capacidad de excreción renal de agua libre perioperatoria condiciona de forma marcada la fluidoterapia a realizar durante este periodo; a pesar del reconocimiento de este hecho, existe gran controversia respecto a la fluidoterapia pediátrica ideal que no podrá resolverse hasta que no se realicen amplios ensayos clínicos, prospectivos y randomizados comparando la fluidoterapia de mantenimiento con soluciones hipotónicas e isotónicas. Sin embargo, es posible realizar unas recomendaciones generales para reducir la incidencia y consecuencias de esta alteración electrolítica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Fluid replacement therapy for pediatric patients in the past 50 years has meant the infusion of hypotonic solutions in amounts calculated using the Holliday-Segar formula. Recent studies have focused attention on the incidence of postoperative hyponatremia and associated morbidity and mortality rates, generating debate on the advisability of perioperative fluid therapy and calling into question both the effectiveness of this strategy and the quantities used. We report 3 cases of hyponatremic encephalopathy in children following different types of minor surgery. Free water excretion by the kidneys is known to be a conditioning factor in this therapy, yet the ideal way to provide pediatric fluid therapy is still hotly debated. The question cannot be resolved until large randomized clinical trials are carried out to compare the use of hypotonic and isotonic solutions. 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Estadísticas

Hiponatremia postoperatoria en pacientes pediátricos

Postoperative hyponatremia in pediatric patients

A.R. Fernández

Autor para correspondencia

antonio@gonzalo5292.jazztel.es

Correspondencia: Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Avenida Doctor Fedriani, 3 41009 Sevilla

, M.A. Ariza, J.L. Casielles, A. Gutiérrez, M. de las Mulas

Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

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se&#241;alando entre sus factores desencadenantes la tonicidad y cantidad de fluidos administrados y la secreci&#243;n no osm&#243;tica de ADH perioperatoria&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; la brit&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> &#40;NPSA&#41; emiti&#243; una alerta sanitaria a este respecto en el a&#241;o 2002&#44; y la repiti&#243; en el a&#241;o 2007&#44; para entre otros objetivos restringir el uso de soluciones hipot&#243;nicas a circunstancias y &#225;reas especializadas&#44; y promover el desarrollo de gu&#237;as cl&#237;nicas de fluidoterapia pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sodio es el principal cati&#243;n del compartimento l&#237;quido extracelular&#44; reflejando su concentraci&#243;n plasm&#225;tica las variaciones del volumen de dicho compartimento&#46; El agua se mueve libremente a trav&#233;s de la<a name="p508"></a>membrana celular siguiendo las variaciones de la osmolalidad efectiva &#40;tonicidad&#41; entre ambos compartimentos intra y extracelular&#44; en un intento de igualarlas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones asociadas a la hiponatremia hipot&#243;nica se relacionan predominantemente con la disfunci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41;&#59; las estrechas uniones endoteliales de la barrera hematoencef&#225;lica impiden el desplazamiento de sodio a su trav&#233;s&#44; de forma que el equilibrio entre ambas tonicidades en caso de hiponatremia se obtiene mediante el desplazamiento de agua desde el espacio extracelular hacia el intersticio y el interior de las c&#233;lulas cerebrales para disminuir su osmolalidad&#46; Si el descenso en la tonicidad plasm&#225;tica es de suficiente cuant&#237;a y rapidez producir&#225; edema e incremento del volumen cerebral que conlleva riesgo de herniaci&#243;n y muerte si alcanza al 5&#8211;7&#37; del volumen inicial&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os son particularmente vulnerables a la encefalopat&#237;a hiponatr&#233;mica presentando s&#237;ntomas a concentraciones plasm&#225;ticas de sodio relativamente superiores a las de los adultos &#40;natremias medias de 120 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 111 mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; El cerebro de los ni&#241;os alcanza el tama&#241;o adulto a los 6 a&#241;os de edad mientras que la cavidad craneana no lo hace hasta los 16 a&#241;os&#44; por lo que la ocupaci&#243;n porcentual de la cavidad craneana es superior&#44; m&#225;xime con la p&#233;rdida de c&#233;lulas cerebrales a edades avanzadas de la vida adulta&#59; por otro lado&#44; estudios experimentales tanto <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> como <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> demuestran una actividad significativamente menor de la bomba Na<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span>-K<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span> cerebral en animales prepuberales&#44; lo que condiciona una concentraci&#243;n cerebral de Na<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span> inicial m&#225;s alta y una peor adaptaci&#243;n a la hiponatremia posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiponatremia se puede producir por un exceso de agua o por un d&#233;ficit de soluto&#44; pero la mayor&#237;a de las ocasiones tiene un origen dilucional&#44; que a su vez ocurre por una ingesta excesiva de agua y&#47;o disminuci&#243;n de la capacidad de excreci&#243;n renal de ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fluidoterapia perioperatoria hace frente a los d&#233;ficits preoperatorios&#44; a las continuadas p&#233;rdidas intraoperatorias&#44; y a las necesidades de mantenimiento&#46; La fluidoterapia de mantenimiento aporta agua y electrolitos para reponer las p&#233;rdidas fisiol&#243;gicas anticipables motivadas por la sudoraci&#243;n&#44; la respiraci&#243;n y la producci&#243;n de orina&#46; En el a&#241;o 1957&#44; Holliday y Segar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> elaboraron una f&#243;rmula para calcular las necesidades de mantenimiento pedi&#225;tricas&#44; ampliamente aceptada desde entonces&#44; que calcula la cantidad de agua necesaria relacion&#225;ndola con el consumo energ&#233;tico de un ni&#241;o sano&#44; que a su vez&#44; simplificando queda relacionado con su peso&#59; las necesidades de mantenimiento de electrolitos quedaban calculadas por la cantidad que de ellos contiene el mismo volumen de leche humana&#46; Las soluciones hipot&#243;nicas &#40;equivalentes al 0&#44;2&#37; salino&#41; han sido utilizadas durante d&#233;cadas para este fin en pediatr&#237;a y a&#250;n lo son a pesar de las recientes controversias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos a continuaci&#243;n tres casos de encefalopat&#237;a hiponatr&#233;mica postoperatoria en poblaci&#243;n pedi&#225;trica acaecidos en nuestro centro tras intervenciones realizadas por diferentes servicios quir&#250;rgicos&#44; que nos servir&#225;n de base para analizar la fisiopatolog&#237;a&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de la hiponatremia postoperatoria y evaluar la fluidoterapia perioperatoria en pediatr&#237;a&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Casos cl&#237;nicos</span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Caso 1</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 30 meses de edad&#44; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura&#44; con episodios repetidos de bronquiolitis&#44; que se somete a herniorraf&#237;a inguinal derecha de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de duraci&#243;n bajo anestesia general con halogenados y reinyecciones de alfentanilo &#40;dosis total 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; La fluidoterapia intraoperatoria se realiza con suero glucohiposalino &#40;glucosa 5&#37; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> salino 0&#44;20&#37;&#41; en una cantidad total de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; que pretendi&#243; compensar la mitad del d&#233;ficit motivado por las 8 horas de ayuno y las necesidades de mantenimiento del intraoperatorio &#40;f&#243;rmula de Holliday y Segar&#41;&#46; Curs&#243; sin incidencias en la unidad de recuperaci&#243;n postanestesia &#40;URPA&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en la sala de hospitalizaci&#243;n con fluidoterapia mantenida present&#243; repetidos episodios de v&#243;mitos e irritabilidad creciente que se acompa&#241;aron a las 5 horas por un episodio de convulsi&#243;n tonico-cl&#243;nica generalizada que cedi&#243; con diacepam &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg rectal <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos&#41; para repetirse a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y volver a controlarse con diacepam &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; intravenoso&#44; tras lo cual ingres&#243; en la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41;&#46; A su ingreso en la UCIP presentaba estado postictal y bioqu&#237;mica con marcada hiponatremia plasm&#225;tica &#40;Na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; glucosa 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; urea 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; creatinina 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; Ca<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</span> 9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; osmolalidad calculada 248&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; Alta de UCIP a los 4 d&#237;as&#46;<a name="p509"></a></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Caso 2</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de edad&#44; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura sin antecedentes m&#233;dicos de inter&#233;s al que se le realiz&#243; laparoscopia exploradora de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de duraci&#243;n por anorquia izquierda&#44; realiz&#225;ndose ex&#233;resis del resto testicular y orquidopexia contralateral bajo anestesia general balanceada con O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;Aire <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Sevoflurano &#40;1&#44;5&#37; CAM&#41; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y reinyecciones de alfentanilo &#40;dosis total de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; La fluidoterapia se realiza con suero glucohiposalino &#40;glucosa 5&#37; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> salino 0&#44;2&#37;&#41; en una cantidad total de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;50&#37; del ayuno previo <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> mantenimiento seg&#250;n f&#243;rmula tradicional&#41;&#46; Estancia en la URPA sin incidencias&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sala de hospitalizaci&#243;n tuvo v&#243;mitos de escasa cuant&#237;a y contenido claro&#59; a las 7 horas de su estancia en ella con fluidoterapia mantenida&#44; present&#243; crisis t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada sin relajaci&#243;n de esf&#237;nteres que cedi&#243; a los 4&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos gracias a la administraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de diacepam rectal&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada a la UCIP se encontraba en un estado postcr&#237;tico con respuesta a est&#237;mulos y reflejos oculares normales&#44; destacando en la bioqu&#237;mica de ingreso una marcada hiponatremia &#40;Na<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span> 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; glucosa 122<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; urea 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; K<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 3&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; Ca<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</span> 9&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; osmolalidad calculada 254<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; Estancia en UCIP de 3 d&#237;as&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Caso 3</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 4 a&#241;os de edad y 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso que se inter-vino de adenoamigdalectom&#237;a de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de duraci&#243;n bajo anestesia general con sevoflurano y 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> de fentanilo&#44; sin incidencias&#59; se le administraron 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de glucohiposalino &#40;glucosa 5&#37; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> salino 0&#44;2&#37;&#41; intraoperatorios&#46; Durante su estancia en la URPA se administraron otros 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de glucohiposalino para completar la misma estrategia que en los casos anteriores&#46; A las 9 horas de la intervenci&#243;n&#44; con fluidoterapia mantenida&#44; present&#243; convulsi&#243;n t&#243;nico-cl&#243;nica generalizada que cedi&#243; tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de diacepam rectal&#44; siendo trasladada a UCIP con estado estuporoso &#40;Glasgow 11&#47;15&#41; e hiponatremia marcada &#40;Na<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span> 121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; glucosa 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#59; K<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span></span> 3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq <span class="elsevierStyleSup">L&#8211;1&#59; urea 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl</span>&#8211;1<span class="elsevierStyleSup">&#59; creatinina 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl</span>&#8211;1&#59; Ca<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2</span> 8&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dl&#8211;1&#59; osmolalidad calculada 252<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mOsm kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;&#8211;1&#41;&#46; Alta de UCIP a los 4 d&#237;as&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fluidoterapia postoperatoria en planta se realiz&#243; en todos los casos con suero glucohiposalino &#40;glucosa 5&#37; <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> salino 0&#44;2&#37;&#41; en una cantidad desgraciadamente no recogida en ninguna de las historias cl&#237;nicas&#44; pero que posiblemente excedi&#243; las necesidades de mantenimiento ante la intolerancia a la ingesta oral y los repetidos episodios de v&#243;mitos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tres casos&#44; la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica se control&#243; normalizando la natremia&#44; a raz&#243;n de 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>h<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; hasta niveles de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEqL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> mediante la administraci&#243;n de suero salino hipert&#243;nico al 3&#37; &#40;considerando que 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml kg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> de esta soluci&#243;n eleva la natremia aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq <span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>l&#41;&#46; La correcci&#243;n completa de la natremia se consigui&#243; en las 24 horas siguientes restringiendo la ingesta de agua libre y manteniendo la fluidoterapia con salino fisiol&#243;gico al 0&#44;9&#37;&#46; En el caso 2&#44; la hiponatremia se acompa&#241;&#243; de hipervolemia por lo que se administr&#243; furosemida en dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgkg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#47;12 horas para evitar una mayor expansi&#243;n de la volemia con la reposici&#243;n administrada&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta la normalizaci&#243;n neurol&#243;gica fue completa&#44; mostrando los tres pacientes un electroencefalograma &#40;EEG&#41; con actividad fundamental dentro de los valores evolutivos correspondientes&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cuesti&#243;n central es la conveniencia de la fluidoterapia pedi&#225;trica&#44; tanto respecto a la calidad como a la cantidad&#44; matizadas por la constante presencia en el perioperatorio de est&#237;mulos no osm&#243;ticos para la secreci&#243;n de ADH &#40;hipovolemia&#44; estr&#233;s&#44; dolor&#44; n&#225;useas y diversas drogas&#41; que incrementa la formaci&#243;n de agua libre con cualquier fluidoterapia&#44; incluso isot&#243;nica&#44; al distorsionar la capacidad de excreci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la calidad&#44; cualquier r&#233;gimen de fluidoterapia puede desarrollar una hiponatremia&#44; y siguen siendo precisos ensayos cl&#237;nicos prospectivos y randomizados comparando una fluidoterapia de mantenimiento con sueros hipot&#243;nicos e isot&#243;nicos&#46; Una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica comparando ambas fluidoterapias en pacientes pedi&#225;tricos hospitalizados&#44; quir&#250;rgicos o no&#44; concluye que existe un riesgo 17&#44;2 veces superior de desarrollar una hiponatremia con sueros hipot&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Pero la falta de consenso contin&#250;a&#44; Moritz y Ayus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> consideran que la medida profil&#225;ctica m&#225;s importante consiste en el uso de soluciones salinas isot&#243;nicas&#44; mientras que Hatherill et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> considera prematuro el cambio en el tipo de sueros tradicionalmente utilizados &#40;hipot&#243;nicos&#41;&#46; La propia <span class="elsevierStyleItalic">Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland</span> &#40;APA&#41; no alcanza el consenso en su gu&#237;a de fluidoterapia perioperatoria sobre el tipo de fluido para el mantenimiento en ni&#241;os mayores de 1 mes&#44; aunque la mayor&#237;a de los miembros del grupo de trabajo se inclina por el Ringer lactato o la soluci&#243;n de Hartmann con dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La NPSA tambi&#233;n se decanta por soluciones isot&#243;nicas para el mantenimiento perioperatorio con o sin dextrosa&#44; individualizando la estrategia para cada caso&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas entidades &#40;APA y NPSA&#41; aconsejan usar soluciones isot&#243;nicas para la reposici&#243;n de d&#233;ficits preoperatorios &#40;innecesario para cirug&#237;a menor electiva con periodos de ayuno restrictivos&#41; y p&#233;rdidas continuadas durante la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cantidad&#44; la f&#243;rmula de Holliday y Segar contin&#250;a siendo ampliamente aceptada &#40;APA y NPSA&#41;&#44; aunque el propio Holliday sugiere una reducci&#243;n del 50&#37; en el ritmo de mantenimiento calculado <a name="p510"></a>en circunstancias&#44; como el postoperatorio&#44; con concentraci&#243;n plasm&#225;tica de ADH elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la actual variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; coincidimos con las entidades anteriormente citadas en la importancia de unas recomendaciones generales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesidad de realizar un adecuado registro del balance de fluidos realizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Importancia de monitorizar los niveles s&#233;ricos de electrolitos en casos de fluidoterapia mantenida m&#225;s de 12&#8211;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas &#40;una vez al d&#237;a&#44; e incluso con mayor frecuencia ante la obtenci&#243;n de una lectura inferior a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto &#237;ndice de sospecha ante el desarrollo de una cl&#237;nica sugestiva &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; cefaleas&#44; irritabilidad&#44; alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; convulsiones y apnea&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encefalopat&#237;a hiponatr&#233;mica es una emergencia m&#233;dica que exige entre otras medidas de mantenimiento una correcci&#243;n agresiva de la natremia con soluciones salinas hipert&#243;nicas al 3&#37; hasta controlar la sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica y&#47;o alcanzar niveles s&#233;ricos de 125&#8211;130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#46; Existen varias f&#243;rmulas para calcular el volumen de soluci&#243;n de reposici&#243;n necesario&#59; la siguiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41; estima el efecto que 1 litro de dicha soluci&#243;n ejerce sobre la natremia&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta correcci&#243;n debe respetar unos l&#237;mites de seguridad que eviten una desmielinizaci&#243;n osm&#243;tica como son un ritmo no superior a 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; y no exceder los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEqL<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Soluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Sodio &#40;mEq&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">Osmolalidad &#40;mOsm&#47;kg&#47;H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="middle" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; agua libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dextrosa 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Salino 0&#44;2&#37;&#47;dextrosa 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="top">321&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Salino 0&#44;45&#37;&#47;dextrosa 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ringer lactate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Salino 0&#44;9&#37;&#47;dextrosa 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cambio en la natremia &#61;&#40;Na&#43;soluci&#243;n &#43;  K&#43; soluci&#243;n&#41; - Na&#43; plasm&#225;ticoAgua corporal total &#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Las concentraciones i&#243;nicas se expresan en mEq&#47;l&#46; El agua corporal total &#40;en litros&#41; se obtiene como fracci&#243;n del peso corporal &#40;en kg&#41;&#59; en ni&#241;os esta fracci&#243;n es del 0&#44;6&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(09)70442-6

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