Síndrome serotoninérgico en la unidad de cuidados críticos tras administración de mirtazapina
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Una de ellas es la estimulación producida por fármacos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso cada vez más frecuente de fármacos que pueden desencadenar este síndrome en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados críticos obliga a mantener un alto índice de sospecha para su diagnóstico.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 72 años sin antecedentes personales de interés diagnosticado de neoplasia de colon al que se realizó una colectomía subtotal que cursó sin incidentes perioperatorios. A las 72 horas se reintervino por presentar <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico, con dolor abdominal y fallo multiorgánico objetivándose peritonitis por dehiscencia de suturas. Tras la intervención quirúrgica se decidió el traslado a la unidad de cuidados críticos para control postoperatorio. Durante su ingreso requirió varias reintubaciones por insuficiencia respiratoria y la colocación de un tubo de drenaje torácico tras sufrir un neumotórax. Precisó asimismo una reintervención a los 15 días por nueva dehiscencia de suturas y peritonitis fecaloidea con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico (que se trató con piperaciclina-tazobactam, amikacina, caspofungina y voriconazol) tras la cual, presentó buena evolución hemodinámica (no precisando fármacos vasoactivos desde el segundo día tras la última intervención) y respiratoria (sin necesidad de ventilación mecánica desde el vigésimo quinto día del ingreso).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 35 días presentó fiebre, por lo que se añadió al tratamiento linezolid (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) para control de la infección nosocomial de origen desconocido (cultivos negativos). Concomitantemente se administró mirtazapina (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) antidepresivo tetracíclico, debido al estado anímico del paciente, previa valoración por el servicio de psiquiatría.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas de iniciar su administración el paciente presentó confusión e insomnio y en los días sucesivos mioclonias en labios y lengua, clonus e incremento progresivo de la frecuencia cardiaca hasta alcanzar 140 lpm en ritmo sinusal con estabilidad hemodinámica y respiratoria, sin causa aparente que lo justificase.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la sintomatología, se interpretó que el paciente presentaba un SS, suspendiéndose ambos fármacos al séptimo día de su inicio, sin aplicar ningún tratamiento sintomático. La sintomatología desapareció en 72 horas persistiendo la taquicardia sinusal de 110 lpm que se normalizó en los 7 días siguientes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permaneció en la unidad 50 días, siendo dado de alta hospitalaria a los 80 días de la aparición inicial de las complicaciones postoperatorias, con buena evolución.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe ninguna prueba de laboratorio que sirva para poder realizar un diagnóstico correcto en estos casos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y los síntomas deben estar relacionados con la administración de uno o más fármacos que interactúen con el sistema de la serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La clínica habitual consiste en una alteración cognitiva con confusión, desorientación, irritabilidad, agitación, coma, en más del 50% de los pacientes. Puede haber disfunción autonómica presentando diaforesis, taquicardia, hipertermia, alteración de la presión arterial, que serían los síntomas más frecuentes, y una hiperactividad muscular con acatisia, temblores, clonus, mioclonias. Incluso puede progresar rápidamente a fallo cardiaco, coma, convulsiones y fallo multiorgánico generalmente asociado a coagulación intravascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de clonus, mioclonías e hiperreflexia en ausencia de otros signos extrapiramidales deberían llevar a los médicos a considerar este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Para algunos auto-res estas son las características que los distinguirían de otras entidades con las que se podría confundir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros han propuesto la rigidez limitada a las piernas como un marcador específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial se debe realizar con cuadros capaces de producir tanto disfunción autonómica como rigidez muscular, entre ellos infecciones del sistema nervioso central, encefalopatía herpética, enfermedades metabólicas, necrosis miocárdica, <span class="elsevierStyleItalic">delirium tremens,</span> intoxicación o abstinencia de sustancias como cocaína o litio, hipertermia maligna o síndrome anticolinérgico. Principalmente el diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome neuroléptico maligno (SNM) en el que la sintomatología comprometería más la vida del paciente, y que consiste en una reacción idiopática a los agonistas de la dopamina que es independiente del fármaco que lo desencadena. En éste los síntomas se presentan de forma más gradual (días o semanas) tras la instauración del tratamiento farmacológico, raramente con una sola dosis y predomina la bradiquinesia, en contraste con el comienzo brusco y predominio de hiperquinesia del SS. Además la hiperreflexia y mioclonus son raros, mientras que la rigidez muscular, la fiebre, los cambios autonómicos y la leucocitosis son más frecuentes y graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que tanto el SNM como el SS comparten la misma fisiopatología, y que el balance entre los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico cerebrales pudiera ser más importante que un exceso o deficiencia de uno de los neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertermia no supera generalmente los 40ºC, siendo superior en los casos de toxicidad serotoninérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente posiblemente la administración con-junta de mirtazapina, antidepresivo tetracíclico que incrementa la liberación de serotonina y linezolid, antibiótico que inhibe la monoaminooxidasa, enzima responsable de la degradación de la serotonina, motivó una interacción farmacológica. Sin embargo, cualquiera de los dos de forma independiente habría podido producir el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de todo, algunos autores defienden la posibilidad del uso concomitante de linezolid con inhibidores de la recaptación de la serotonina sin periodo de lavado entre ambos, siempre y cuando se realice una monitorización estricta de los signos y síntomas de este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque generalmente su curso es benigno el SS es una condición eminentemente iatrogénica, secundaria al uso de dos o más fármacos de forma simultánea, de la que se desconoce <a name="p516"></a>su incidencia real, aunque se estima que es cada vez más frecuente, para tratar diversas enfermedades tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, por lo que debe ser considerado en el diagnóstico diferencial, para establecer una prevención o tratamiento apropiados.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, podríamos considerar el síndrome serotoninérgico iatrogénico potencialmente letal, pues se trata de una reacción adversa a fármacos, probablemente infradiagnosticada en la clínica diaria y en especial en las unidades de críticos, en las que sus características pueden pasar desapercibidas o bien los síntomas producidos atribuirse a otras causas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 7 | 1 | 8 |
| 2017 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Mayo | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Abril | 19 | 8 | 27 |
| 2017 Marzo | 17 | 41 | 58 |
| 2017 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2017 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2016 Diciembre | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Noviembre | 25 | 3 | 28 |
| 2016 Octubre | 30 | 3 | 33 |
| 2016 Septiembre | 39 | 4 | 43 |
| 2016 Agosto | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2016 Junio | 18 | 5 | 23 |
| 2016 Mayo | 14 | 4 | 18 |
| 2016 Abril | 11 | 10 | 21 |
| 2016 Marzo | 22 | 2 | 24 |
| 2016 Febrero | 13 | 3 | 16 |
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| 2015 Diciembre | 12 | 7 | 19 |
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| 2015 Septiembre | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Agosto | 20 | 3 | 23 |
| 2015 Julio | 7 | 3 | 10 |
| 2015 Junio | 5 | 2 | 7 |
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| 2015 Abril | 4 | 9 | 13 |
| 2015 Marzo | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2015 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Diciembre | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Noviembre | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Septiembre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Julio | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Mayo | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Noviembre | 7 | 3 | 10 |
| 2013 Octubre | 7 | 3 | 10 |
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| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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