Síndrome serotoninérgico en la unidad de cuidados críticos tras administración de mirtazapina

Freijo Guerrero, J.; Tardón Ruiz de Gauna, L.; Gómez, J.J.; Aguilera Celorrio, L.

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Tras la intervención quirúrgica se decidió el traslado a la unidad de cuidados críticos para control postoperatorio. Durante su ingreso requirió varias reintubaciones por insuficiencia respiratoria y la colocación de un tubo de drenaje torácico tras sufrir un neumotórax. Precisó asimismo una reintervención a los 15 días por nueva dehiscencia de suturas y peritonitis fecaloidea con shock séptico (que se trató con piperaciclina-tazobactam, amikacina, caspofungina y voriconazol) tras la cual, presentó buena evolución hemodinámica (no precisando fármacos vasoactivos desde el segundo día tras la última intervención) y respiratoria (sin necesidad de ventilación mecánica desde el vigésimo quinto día del ingreso).A los 35 días presentó fiebre, por lo que se añadió al tratamiento linezolid (600mg/12h) para control de la infección nosocomial de origen desconocido (cultivos negativos). Concomitantemente se administró mirtazapina (30mg/24h) antidepresivo tetracíclico, debido al estado anímico del paciente, previa valoración por el servicio de psiquiatría.A las 24 horas de iniciar su administración el paciente presentó confusión e insomnio y en los días sucesivos mioclonias en labios y lengua, clonus e incremento progresivo de la frecuencia cardiaca hasta alcanzar 140 lpm en ritmo sinusal con estabilidad hemodinámica y respiratoria, sin causa aparente que lo justificase.Dada la sintomatología, se interpretó que el paciente presentaba un SS, suspendiéndose ambos fármacos al séptimo día de su inicio, sin aplicar ningún tratamiento sintomático. La sintomatología desapareció en 72 horas persistiendo la taquicardia sinusal de 110 lpm que se normalizó en los 7 días siguientes.Permaneció en la unidad 50 días, siendo dado de alta hospitalaria a los 80 días de la aparición inicial de las complicaciones postoperatorias, con buena evolución.No existe ninguna prueba de laboratorio que sirva para poder realizar un diagnóstico correcto en estos casos. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y los síntomas deben estar relacionados con la administración de uno o más fármacos que interactúen con el sistema de la serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La clínica habitual consiste en una alteración cognitiva con confusión, desorientación, irritabilidad, agitación, coma, en más del 50% de los pacientes. Puede haber disfunción autonómica presentando diaforesis, taquicardia, hipertermia, alteración de la presión arterial, que serían los síntomas más frecuentes, y una hiperactividad muscular con acatisia, temblores, clonus, mioclonias. Incluso puede progresar rápidamente a fallo cardiaco, coma, convulsiones y fallo multiorgánico generalmente asociado a coagulación intravascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La existencia de clonus, mioclonías e hiperreflexia en ausencia de otros signos extrapiramidales deberían llevar a los médicos a considerar este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Para algunos auto-res estas son las características que los distinguirían de otras entidades con las que se podría confundir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Otros han propuesto la rigidez limitada a las piernas como un marcador específico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El diagnóstico diferencial se debe realizar con cuadros capaces de producir tanto disfunción autonómica como rigidez muscular, entre ellos infecciones del sistema nervioso central, encefalopatía herpética, enfermedades metabólicas, necrosis miocárdica, delirium tremens, intoxicación o abstinencia de sustancias como cocaína o litio, hipertermia maligna o síndrome anticolinérgico. Principalmente el diagnóstico diferencial debe realizarse con el síndrome neuroléptico maligno (SNM) en el que la sintomatología comprometería más la vida del paciente, y que consiste en una reacción idiopática a los agonistas de la dopamina que es independiente del fármaco que lo desencadena. En éste los síntomas se presentan de forma más gradual (días o semanas) tras la instauración del tratamiento farmacológico, raramente con una sola dosis y predomina la bradiquinesia, en contraste con el comienzo brusco y predominio de hiperquinesia del SS. Además la hiperreflexia y mioclonus son raros, mientras que la rigidez muscular, la fiebre, los cambios autonómicos y la leucocitosis son más frecuentes y graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Se ha sugerido que tanto el SNM como el SS comparten la misma fisiopatología, y que el balance entre los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico cerebrales pudiera ser más importante que un exceso o deficiencia de uno de los neurotransmisores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La hipertermia no supera generalmente los 40ºC, siendo superior en los casos de toxicidad serotoninérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En nuestro paciente posiblemente la administración con-junta de mirtazapina, antidepresivo tetracíclico que incrementa la liberación de serotonina y linezolid, antibiótico que inhibe la monoaminooxidasa, enzima responsable de la degradación de la serotonina, motivó una interacción farmacológica. Sin embargo, cualquiera de los dos de forma independiente habría podido producir el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.A pesar de todo, algunos autores defienden la posibilidad del uso concomitante de linezolid con inhibidores de la recaptación de la serotonina sin periodo de lavado entre ambos, siempre y cuando se realice una monitorización estricta de los signos y síntomas de este síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Aunque generalmente su curso es benigno el SS es una condición eminentemente iatrogénica, secundaria al uso de dos o más fármacos de forma simultánea, de la que se desconoce <a name="p516"></a>su incidencia real, aunque se estima que es cada vez más frecuente, para tratar diversas enfermedades tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, por lo que debe ser considerado en el diagnóstico diferencial, para establecer una prevención o tratamiento apropiados.En definitiva, podríamos considerar el síndrome serotoninérgico iatrogénico potencialmente letal, pues se trata de una reacción adversa a fármacos, probablemente infradiagnosticada en la clínica diaria y en especial en las unidades de críticos, en las que sus características pueden pasar desapercibidas o bien los síntomas producidos atribuirse a otras causas." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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10.1016/j.redar.2024.06.001

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