Cesárea Urgente En Paciente Con Malformación Arteriovenosa

Rodríguez, J.; Gijón, R.; Gredilla, E.; Gilsanz, F.

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El riesgo de rotura es más elevado en el tercer trimestre, parto y puerperio. Es razonable pensar que los cambios fisiológicos producidos en el embarazo favorecen esta situación: el aumento progresivo de la presión arterial (PA), volemia y gasto cardiaco (GC), la actividad procoagulante, y factores endocrinos y hormonales que afectan a vasos y tejido conectivo. Durante el parto se elevan aún más el GC y PA, pudiendo ser modulados parcialmente por la analgesia, y aumenta la presión intracraneal en relación a las contracciones uterinas y los pujos.Presentamos el caso de una mujer de 32 años, secundípara, con antecedente de hemorragia intracraneal diez años después del primer embarazo y uno antes del actual. Dicho episodio debutó con cefalea intensa y rigidez nucal, preservando el nivel de conciencia en todo momento. Evolucionó favorablemente con tratamiento médico. En el estudio se objetivó una MAV de 4cm frontal izquierda, que afectaba a la línea media, e incluía tálamo e hipotálamo. Debido a su localización inaccesible no era susceptible de tratamiento quirúrgico ni aplicación de clips. El inicio de la segunda gestación coincidió con el momento en que iba a ser propuesta para radiocirugía, por lo que se decidió posponer el tratamiento y se recomendó la realización de cesárea electiva al final de la gestación.El embarazo se desarrolló sin incidencias. Ingresó en el Servicio de Urgencias la semana 39 por dinámica uterina, sin signos de hipertensión intracraneal ni focalidad neurológica. No aportó informe alguno sobre el estado actual de su patología. Se decidió practicar una cesárea urgente con anestesia general balanceada. Previamente a la inducción se canalizó la arteria radial para la monitorización invasiva de la PA, junto con pulsioximetría, electrocardiografía, índice biespectral, neuroestimulación y capnografía. Se administró profilaxis de broncoaspiración con 30ml de citrato sódico oral, 10mg de metoclopramida iv y 50mg de ranitidina. Se realizó un inducción de secuencia rápida, con maniobra de Sellick. Se inyectó 2mg kg-1de propofol, remifentanilo (0,5μg kg-1durante el primer minuto), y 0,6mg kg-1de rocuronio. Durante la intubación orotraqueal no se objetivaron variaciones de la PA de más de un 10% respecto a la basal. El mantenimiento de la anestesia general se hizo con oxígeno/óxido nitroso (50/50), sevoflurano al 1% y remifentanilo (0,05μg kg-1min-1). En el momento de la incisión uterina se suspendió la perfusión de remifentanilo.Nació un varón vivo, con valoración en la escala de Apgar de 9 al minuto y 9 a los cinco minutos. Tras pinzar el cordón umbilical se administraron 300μg de fentanilo y posteriormente otros 150mg para analgesia postoperatoria. El resto del procedimiento transcurrió sin incidencias. Se procedió a la extubación en quirófano con ritmo y volumen corriente respiratorios adecuados, estabilidad hemódinámica, valoración 15/15 en escala de Glasgow, pupilas isocóricas y normorreactivas y sin signos de focalidad neurológica. Permaneció ingresada en Reanimación 24horas y fue dada de alta a su domicilio tres días después.La actitud terapéutica en estas pacientes es compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>: ante un aneurisma roto no hay variaciones entre una mujer embarazada y otra no embarazada. Al diagnosticarlo, la primera actitud irá encaminada al bienestar fetal según las semanas de gestación. Si el feto es viable debe practicarse una cesárea; si no lo es, el tratamiento del aneurisma o malformación pasa a ser la prioridad. Existen dos técnicas indicadas en función de su localización y tamaño, la embolización o el abordaje quirúrgico. El inicio de la intervención también variará dependiendo de la situación clínica de la paciente; en la actualidad, se tiende a la mayor precocidad posible<a name="p517"></a>.La atención de la embarazada con un aneurisma o malformación no complicados también plantea dificultades. No se aconseja una intervención en el primer trimestre en aneurismas pequeños y localizaciones poco accesibles. Una intervención debe suspenderse ante cualquier signo de sufrimiento fetal y, si es necesario, indicar una cesárea.Es discutida la vía de elección del parto. La única posible indicación de una vía vaginal puede ser la de una paciente con un aneurisma clipado, buen estado neurológico y óptimo control analgésico. El resto de situaciones incluyendo un parto pocas semanas después de haber sido realizado el clipaje, dudas de su oclusión completa, y rotura o deterioro neurológico aconsejan una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Si se realiza cesárea, existe controversia entre utilizar anestesia general o epidural. La anestesia epidural se asocia con una elevación en la presión del LCR pudiendo comprometer el flujo cerebral; además, se puede producir una punción dural accidental y un posterior sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En este caso, se decidió una anestesia general, teniendo como objetivo disminuir los efectos negativos de las variaciones de la PA en la inducción y la laringoscopia. El mantenimiento se llevó a cabo con sevoflurano al 1% y oxígeno/óxido nitroso al 50%. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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