Rotura traqueal yatrogénica

Serrano Reynal, A.; Sánchez Navas, S.; Arroyo Pérez, R.; Trillo Urrutia, L.

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De forma tardía pueden aparecer mediastinitis y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Presentamos el caso de una paciente de 73 años, 160cm de altura y 110kg de peso, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de 40 cigarrillos/día (índice acumulado 60 paquetes-año). Antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril; obesidad mórbida con índice de masa corporal de 43kg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada (FEV1/FVC 59, FEV1 56%) con disnea a pequeños esfuerzos, en tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados y oxígeno domiciliario 16 h/día. Asimismo presentaba sintomatología compatible con síndrome de apnea-hipopnea del sueño, tratada con CPAP nocturna y síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con benzodiazepinas.La paciente solicitó atención médica a domicilio por clínica de aumento de su disnea habitual, febrícula y tos con expectoración mucopurulenta, de tres días de evolución. Tras ser valorada se trasladó al hospital. A su llegada presentó una parada cardiorrespiratoria, que precisó intubación orotraqueal (IOT) y maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 20 minutos. Una vez recuperada se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se mantuvo con ventilación mecánica bajo sedación, con buena adaptación al respirador, sin disminución de la saturación de oxígeno (SatO2 97%, FiO2 0,4, presión positiva al final de la espiración (PEEP) +3cmH2O y con estabilidad hemodinámica sin necesidad de fármacos vasoactivos. En la <a name="p518"></a>exploración física destacaba aumento del perímetro cervical, con signos inflamatorios y enfisema subcutáneo. En la auscultación pulmonar se apreció disminución generalizada del murmullo vesicular, atribuible a la obesidad, y roncus espiratorios bilaterales. Se realizó una radiografía del tórax que excluyó neumotórax. Ante la sospecha de lesión de vía aérea superior se realizó tomografía computarizada (TC) cérvico-torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) que mostraba una imagen aérea de 25,6x14,2mm en relación con el margen traqueal posterolateral izquierdo, en continuidad con la luz traqueal, atribuible a rotura traqueal amplia, el centro de la cual se hallaba a 45mm del extremo distal del tubo orotraqueal (TOT) y a 72mm de la carina. Asimismo había enfisema subcutáneo y mediastínico que se extendía desde el espacio masticador derecho hasta la carina.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Con el diagnóstico de rotura traqueal se decidió intervención quirúrgica urgente y se trasladó a la paciente al quirófano, intubada y sedoanalgesiada con morfina 3mg/h y midazolam 0,2mg/kg/h.La inducción anestésica se realizó con 70mg de propofol y 10mg de cis-atracurio endovenosos. Inmediatamente después y coincidiendo con la movilización puntual del TOT presentó broncoespasmo, que se resolvió con la administración de broncodilatadores inhalados (salbutamol 4 nebulizaciones y bromuro de ipratropio 4 nebulizaciones). El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano (0,5–0,75 CAM) y fentanilo endovenoso, en dosis fraccionadas. Se realizó cervicotomía izquierda con sutura de la lesión, comprobando la estanqueidad de la tráquea con suero fisiológico y presión positiva. Posteriormente se llevó a cabo fibrobroncoscopia intraoperatoria, en la que no se apreció lesiones traqueales residuales. Asimismo se aseguró la posición del manguito del TOT por debajo de la sutura.La paciente se trasladó de nuevo a la UCI, donde se mantuvo intubada y sedoanalgesiada con morfina 3mg/h y midazolam 0,2mg/kg/h, presentando correcta evolución con tratamiento broncodilatador, corticoides sistémicos y anti-bióticos. A los 8 días se realizó una fibroscopia de control, que no mostró dehiscencia de la sutura traqueal, por lo que se inicia el destete del respirador, pudiendo ser extubada sin complicaciones a los 10 días. Se dio de alta a su domicilio después de 23 días de ingreso hospitalario.La rotura traqueobronquial es una complicación infrecuente pero grave de la intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Se debe diferenciar la rotura iatrogénica de la traumática, tanto en el mecanismo de producción de la lesión como en su morfología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La traumática suele ser el resultado de un traumatismo torácico. Se presenta como una lesión horizontal, o diferentes lesiones de forma irregular envolviendo la zona de la carina y frecuentemente llega a los bronquios principales. En cambio, la iatrogénica suele ser una laceración longitudinal de la pared traqueal posterior y es el resultado de la separación de la pared membranosa de su inserción al cartílago. La extensión a los bronquios no es frecuente. Su incidencia es desconocida debido a que gran parte de las lace-raciones asintomáticas no se diagnostican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Tampoco se conoce el mecanismo exacto que la produce. Una explicación probable es la laceración directa por parte de la punta del tubo, que habría quedado atrapada en un pliegue de la membrana traqueal posterior mientras se avanza el tubo.También están implicados factores anatómicos y mecánicos. Algunos factores de riesgo descritos son sexo femenino, tamaño inadecuado del TOT, hiperinsuflación del neumotaponamiento, posición incorrecta del fiador, intubación urgente, mal estado general, edad avanzada, comorbilidad, EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. También se han descrito casos sin factores de riesgo.El cuadro clínico (enfisema subcutáneo, mediastínico, neumotórax, hemorragia) aparece más rápidamente en los pacientes ventilados mecánicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La prueba diagnóstica de elección es la fibrobroncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, que evidenciará la localización y características de la lesión. La realización de una TC es necesaria para comprobar la localización de la lesión, existencia de neumomediastino, neumotórax o empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Además ayudará a planificar la cirugía en caso que sea necesaria. En pacientes estables, mínimamente sintomáticos y con lesiones pequeñas se puede considerar tratamiento conservador, manteniendo una actitud expectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Lesiones mayores en pacientes sintomáticos, deben ser tratadas quirúrgicamente. Las roturas de tercio medio/distal suelen ser abordadas mediante toracotomía, que en general requiere IOT selectiva con un tubo de doble luz o, como alternativa, con un tubo de una sola luz colocado en el bronquio contralateral a la incisión quirúrgica. Las lesiones de tercio proximal pueden abordarse mediante cervicotomía izquierda, siendo el paciente intubado con un TOT simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La administración de antibioterapia postoperatoria está más en relación con la comorbilidad o la causa de la IOT que con la intervención quirúrgica." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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