Rotura traqueal yatrogénica
A. Serrano Reynal, S. Sánchez Navas, R. Arroyo Pérez, L. Trillo Urrutia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital del Mar-Esperanza. Barcelona
Leído
833
Vecesse ha leído el artículo
185
Total PDF
648
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935609704463" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(09)70446-3" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-10-01" "aid" => "70446" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:517-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 823 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 640 "PDF" => 177 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935609704475" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(09)70447-5" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-10-01" "aid" => "70447" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:519-20" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 804 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 533 "PDF" => 266 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Trastorno de conversión tras anestesia general" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "519" "paginaFinal" => "520" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.R. Pérez-Valdivieso, M.J. Yepes Temiño" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.R." "apellidos" => "Pérez-Valdivieso" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Yepes Temiño" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935609704475?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005600000008/v1_201305151426/S0034935609704475/v1_201305151426/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935609704451" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(09)70445-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-10-01" "aid" => "70445" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:516-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 607 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 4 "HTML" => 418 "PDF" => 185 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Cesárea Urgente En Paciente Con Malformación Arteriovenosa" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "516" "paginaFinal" => "517" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Rodríguez, R. Gijón, E. Gredilla, F. Gilsanz" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Gijón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Gredilla" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Gilsanz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935609704451?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005600000008/v1_201305151426/S0034935609704451/v1_201305151426/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Rotura traqueal yatrogénica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "517" "paginaFinal" => "519" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "A. Serrano Reynal, S. Sánchez Navas, R. Arroyo Pérez, L. Trillo Urrutia" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Serrano Reynal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Sánchez Navas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Arroyo Pérez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Trillo Urrutia" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital del Mar-Esperanza. Barcelona" ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 430 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 98010 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lado izquierdo: TC que muestra un corte a nivel de la rotura traqueal. Lado derecho: imagen operatoria en la que se observa el tubo orotraqueal a través de la laceración traqueal. La parte derecha de la imagen corresponde al lado craneal del paciente.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span> La intubación traqueal puede causar lesiones de la vía aérea superior. Suele tratarse de lesiones superficiales de la mucosa de la boca, faringe o laringe. En cambio, las lesiones transmurales de la parte membranosa a nivel de laringe o árbol tráqueo-bronquial, como la rotura traqueal, son infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura traqueal es una lesión grave que, en ocasiones, amenaza la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. De forma aguda puede dar lugar a neumotórax a tensión, enfisema mediastínico o prolapso de la pared esofágica hacia la tráquea que cause insuficiencia respiratoria aguda. De forma tardía pueden aparecer mediastinitis y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 73 años, 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura y 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, sin alergias medicamentosas conocidas, fumadora de 40 cigarrillos/día (índice acumulado 60 paquetes-año). Antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril; obesidad mórbida con índice de masa corporal de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada (FEV1/FVC 59, FEV1 56%) con disnea a pequeños esfuerzos, en tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados y oxígeno domiciliario 16 h/día. Asimismo presentaba sintomatología compatible con síndrome de apnea-hipopnea del sueño, tratada con CPAP nocturna y síndrome ansioso-depresivo en tratamiento con benzodiazepinas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente solicitó atención médica a domicilio por clínica de aumento de su disnea habitual, febrícula y tos con expectoración mucopurulenta, de tres días de evolución. Tras ser valorada se trasladó al hospital. A su llegada presentó una parada cardiorrespiratoria, que precisó intubación orotraqueal (IOT) y maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 20 minutos. Una vez recuperada se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde se mantuvo con ventilación mecánica bajo sedación, con buena adaptación al respirador, sin disminución de la saturación de oxígeno (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 97%, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,4, presión positiva al final de la espiración (PEEP) +3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y con estabilidad hemodinámica sin necesidad de fármacos vasoactivos. En la <a name="p518"></a>exploración física destacaba aumento del perímetro cervical, con signos inflamatorios y enfisema subcutáneo. En la auscultación pulmonar se apreció disminución generalizada del murmullo vesicular, atribuible a la obesidad, y roncus espiratorios bilaterales. Se realizó una radiografía del tórax que excluyó neumotórax. Ante la sospecha de lesión de vía aérea superior se realizó tomografía computarizada (TC) cérvico-torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) que mostraba una imagen aérea de 25,6x14,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en relación con el margen traqueal posterolateral izquierdo, en continuidad con la luz traqueal, atribuible a rotura traqueal amplia, el centro de la cual se hallaba a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del extremo distal del tubo orotraqueal (TOT) y a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la carina. Asimismo había enfisema subcutáneo y mediastínico que se extendía desde el espacio masticador derecho hasta la carina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnóstico de rotura traqueal se decidió intervención quirúrgica urgente y se trasladó a la paciente al quirófano, intubada y sedoanalgesiada con morfina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h y midazolam 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción anestésica se realizó con 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cis-atracurio endovenosos. Inmediatamente después y coincidiendo con la movilización puntual del TOT presentó broncoespasmo, que se resolvió con la administración de broncodilatadores inhalados (salbutamol 4 nebulizaciones y bromuro de ipratropio 4 nebulizaciones). El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano (0,5–0,75 CAM) y fentanilo endovenoso, en dosis fraccionadas. Se realizó cervicotomía izquierda con sutura de la lesión, comprobando la estanqueidad de la tráquea con suero fisiológico y presión positiva. Posteriormente se llevó a cabo fibrobroncoscopia intraoperatoria, en la que no se apreció lesiones traqueales residuales. Asimismo se aseguró la posición del manguito del TOT por debajo de la sutura.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente se trasladó de nuevo a la UCI, donde se mantuvo intubada y sedoanalgesiada con morfina 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h y midazolam 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/h, presentando correcta evolución con tratamiento broncodilatador, corticoides sistémicos y anti-bióticos. A los 8 días se realizó una fibroscopia de control, que no mostró dehiscencia de la sutura traqueal, por lo que se inicia el destete del respirador, pudiendo ser extubada sin complicaciones a los 10 días. Se dio de alta a su domicilio después de 23 días de ingreso hospitalario.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura traqueobronquial es una complicación infrecuente pero grave de la intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Se debe diferenciar la rotura iatrogénica de la traumática, tanto en el mecanismo de producción de la lesión como en su morfología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La traumática suele ser el resultado de un traumatismo torácico. Se presenta como una lesión horizontal, o diferentes lesiones de forma irregular envolviendo la zona de la carina y frecuentemente llega a los bronquios principales. En cambio, la iatrogénica suele ser una laceración longitudinal de la pared traqueal posterior y es el resultado de la separación de la pared membranosa de su inserción al cartílago. La extensión a los bronquios no es frecuente. Su incidencia es desconocida debido a que gran parte de las lace-raciones asintomáticas no se diagnostican<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Tampoco se conoce el mecanismo exacto que la produce. Una explicación probable es la laceración directa por parte de la punta del tubo, que habría quedado atrapada en un pliegue de la membrana traqueal posterior mientras se avanza el tubo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También están implicados factores anatómicos y mecánicos. Algunos factores de riesgo descritos son sexo femenino, tamaño inadecuado del TOT, hiperinsuflación del neumotaponamiento, posición incorrecta del fiador, intubación urgente, mal estado general, edad avanzada, comorbilidad, EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. También se han descrito casos sin factores de riesgo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico (enfisema subcutáneo, mediastínico, neumotórax, hemorragia) aparece más rápidamente en los pacientes ventilados mecánicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba diagnóstica de elección es la fibrobroncoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que evidenciará la localización y características de la lesión. La realización de una TC es necesaria para comprobar la localización de la lesión, existencia de neumomediastino, neumotórax o empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además ayudará a planificar la cirugía en caso que sea necesaria. En pacientes estables, mínimamente sintomáticos y con lesiones pequeñas se puede considerar tratamiento conservador, manteniendo una actitud expectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Lesiones mayores en pacientes sintomáticos, deben ser tratadas quirúrgicamente. Las roturas de tercio medio/distal suelen ser abordadas mediante toracotomía, que en general requiere IOT selectiva con un tubo de doble luz o, como alternativa, con un tubo de una sola luz colocado en el bronquio contralateral a la incisión quirúrgica. Las lesiones de tercio proximal pueden abordarse mediante cervicotomía izquierda, siendo el paciente intubado con un TOT simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La administración de antibioterapia postoperatoria está más en relación con la comorbilidad o la causa de la IOT que con la intervención quirúrgica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 430 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 98010 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lado izquierdo: TC que muestra un corte a nivel de la rotura traqueal. Lado derecho: imagen operatoria en la que se observa el tubo orotraqueal a través de la laceración traqueal. La parte derecha de la imagen corresponde al lado craneal del paciente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "H. Kaloud" 1 => "F.M. Smolle-Juettner" 2 => "G. Prause" 3 => "W.F. List" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "1997" "volumen" => "112" "numero" => "Suppl." "paginaInicial" => "774" "paginaFinal" => "778" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9315814" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento conservador en el manejo de la vía aérea tras rotura traqueal iatrogénica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M.C. Vidal" 1 => "E. Vázquez" 2 => "A. Tercedor" 3 => "E. Guzmán" 4 => "P. Cuesta" 5 => "M. Galán" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2007" "volumen" => "54" "numero" => "4" "paginaInicial" => "246" "paginaFinal" => "249" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17518176" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of postintubation tracheobronchial ruptures" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Conti" 1 => "M. Pougeoise" 2 => "A. Wurtz" 3 => "H. Porte" 4 => "F. Fourrier" 5 => "P. Ramon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.130.2.412" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2006" "volumen" => "130" "numero" => "2" "paginaInicial" => "412" "paginaFinal" => "418" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16899839" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lesión traqueal en un paciente en cirugía ambulatoria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E. Martínez García" 1 => "M.C. López" 2 => "E. Izquierdo" 3 => "D. Blanco" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2008" "volumen" => "55" "numero" => "6" "paginaInicial" => "381" "paginaFinal" => "382" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18693670" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H.S. Hoffmann" 1 => "G. Rettig" 2 => "J. Radke" 3 => "H. Neef" 4 => "R.E. Silber" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Cardiothorac Surg" "fecha" => "2002" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "649" "paginaFinal" => "652" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11932162" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005600000008/v1_201305151426/S0034935609704463/v1_201305151426/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7570" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005600000008/v1_201305151426/S0034935609704463/v1_201305151426/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935609704463?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2023 Marzo | 3 | 4 | 7 |
| 2022 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Junio | 7 | 9 | 16 |
| 2017 Mayo | 18 | 5 | 23 |
| 2017 Abril | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Marzo | 17 | 21 | 38 |
| 2017 Febrero | 27 | 4 | 31 |
| 2017 Enero | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Diciembre | 24 | 5 | 29 |
| 2016 Noviembre | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Septiembre | 34 | 12 | 46 |
| 2016 Agosto | 32 | 5 | 37 |
| 2016 Julio | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Junio | 20 | 5 | 25 |
| 2016 Mayo | 21 | 11 | 32 |
| 2016 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Marzo | 19 | 4 | 23 |
| 2016 Febrero | 13 | 2 | 15 |
| 2016 Enero | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Diciembre | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Octubre | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Septiembre | 27 | 4 | 31 |
| 2015 Agosto | 22 | 6 | 28 |
| 2015 Julio | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Junio | 17 | 2 | 19 |
| 2015 Mayo | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Abril | 9 | 7 | 16 |
| 2015 Marzo | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Octubre | 10 | 1 | 11 |
| 2014 Septiembre | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Agosto | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Mayo | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Enero | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Noviembre | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Octubre | 12 | 1 | 13 |
| 2013 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Agosto | 2 | 2 | 4 |
Mostrar todo
