Cesárea Urgente En Paciente Con Malformación Arteriovenosa
J. Rodríguez, R. Gijón, E. Gredilla, F. Gilsanz
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid
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Aunque controvertido, parece que la incidencia de aparición de aneurismas intracraneales y/o rotura de estos y MAV es mayor durante la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El riesgo de rotura es más elevado en el tercer trimestre, parto y puerperio. Es razonable pensar que los cambios fisiológicos producidos en el embarazo favorecen esta situación: el aumento progresivo de la presión arterial (PA), volemia y gasto cardiaco (GC), la actividad procoagulante, y factores endocrinos y hormonales que afectan a vasos y tejido conectivo. Durante el parto se elevan aún más el GC y PA, pudiendo ser modulados parcialmente por la analgesia, y aumenta la presión intracraneal en relación a las contracciones uterinas y los pujos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 32 años, secundípara, con antecedente de hemorragia intracraneal diez años después del primer embarazo y uno antes del actual. Dicho episodio debutó con cefalea intensa y rigidez nucal, preservando el nivel de conciencia en todo momento. Evolucionó favorablemente con tratamiento médico. En el estudio se objetivó una MAV de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm frontal izquierda, que afectaba a la línea media, e incluía tálamo e hipotálamo. Debido a su localización inaccesible no era susceptible de tratamiento quirúrgico ni aplicación de clips. El inicio de la segunda gestación coincidió con el momento en que iba a ser propuesta para radiocirugía, por lo que se decidió posponer el tratamiento y se recomendó la realización de cesárea electiva al final de la gestación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embarazo se desarrolló sin incidencias. Ingresó en el Servicio de Urgencias la semana 39 por dinámica uterina, sin signos de hipertensión intracraneal ni focalidad neurológica. No aportó informe alguno sobre el estado actual de su patología. Se decidió practicar una cesárea urgente con anestesia general balanceada. Previamente a la inducción se canalizó la arteria radial para la monitorización invasiva de la PA, junto con pulsioximetría, electrocardiografía, índice biespectral, neuroestimulación y capnografía. Se administró profilaxis de broncoaspiración con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de citrato sódico oral, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metoclopramida iv y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ranitidina. Se realizó un inducción de secuencia rápida, con maniobra de Sellick. Se inyectó 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>de propofol, remifentanilo (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>durante el primer minuto), y 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>de rocuronio. Durante la intubación orotraqueal no se objetivaron variaciones de la PA de más de un 10% respecto a la basal. El mantenimiento de la anestesia general se hizo con oxígeno/óxido nitroso (50/50), sevoflurano al 1% y remifentanilo (0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>). En el momento de la incisión uterina se suspendió la perfusión de remifentanilo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nació un varón vivo, con valoración en la escala de Apgar de 9 al minuto y 9 a los cinco minutos. Tras pinzar el cordón umbilical se administraron 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo y posteriormente otros 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para analgesia postoperatoria. El resto del procedimiento transcurrió sin incidencias. Se procedió a la extubación en quirófano con ritmo y volumen corriente respiratorios adecuados, estabilidad hemódinámica, valoración 15/15 en escala de Glasgow, pupilas isocóricas y normorreactivas y sin signos de focalidad neurológica. Permaneció ingresada en Reanimación 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y fue dada de alta a su domicilio tres días después.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actitud terapéutica en estas pacientes es compleja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: ante un aneurisma roto no hay variaciones entre una mujer embarazada y otra no embarazada. Al diagnosticarlo, la primera actitud irá encaminada al bienestar fetal según las semanas de gestación. Si el feto es viable debe practicarse una cesárea; si no lo es, el tratamiento del aneurisma o malformación pasa a ser la prioridad. Existen dos técnicas indicadas en función de su localización y tamaño, la embolización o el abordaje quirúrgico. El inicio de la intervención también variará dependiendo de la situación clínica de la paciente; en la actualidad, se tiende a la mayor precocidad posible<a name="p517"></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atención de la embarazada con un aneurisma o malformación no complicados también plantea dificultades. No se aconseja una intervención en el primer trimestre en aneurismas pequeños y localizaciones poco accesibles. Una intervención debe suspenderse ante cualquier signo de sufrimiento fetal y, si es necesario, indicar una cesárea.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es discutida la vía de elección del parto. La única posible indicación de una vía vaginal puede ser la de una paciente con un aneurisma clipado, buen estado neurológico y óptimo control analgésico. El resto de situaciones incluyendo un parto pocas semanas después de haber sido realizado el clipaje, dudas de su oclusión completa, y rotura o deterioro neurológico aconsejan una anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza cesárea, existe controversia entre utilizar anestesia general o epidural. La anestesia epidural se asocia con una elevación en la presión del LCR pudiendo comprometer el flujo cerebral; además, se puede producir una punción dural accidental y un posterior sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso, se decidió una anestesia general, teniendo como objetivo disminuir los efectos negativos de las variaciones de la PA en la inducción y la laringoscopia. El mantenimiento se llevó a cabo con sevoflurano al 1% y oxígeno/óxido nitroso al 50%. Con ello se procuró mantener una profundidad anestésica adecuada al mismo tiempo que se trataba de minimizar la depresión en la contractilidad uterina que los anestésicos halogenados producen de forma dosis-dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Para mantener la estabilidad hemodinámica utilizamos el remifentanilo. Farmacocinéticamente posee una vida media ultracorta (3-5 min) y es independiente de la función hepática y renal, lo que da lugar a un rápido inicio y finalización del efecto y previene su acumulación; además, favorece una menor afectación del test de Apgar en el recién nacido. La dosis y modo de administración óptimos para prevenir la depresión respiratoria en el recién nacido aún no están determinados, por lo que es conveniente avisar al neonatólogo cuando es utilizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>. Otras posibilidades son asociar lidocaína 2% pulverizada sobre cuerdas vocales, antagonistas del calcio o betabloqueantes como el labetalol.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario resaltar la importancia de la estrecha colaboración entre los Servicios de Anestesiología, Obstetricia y Neurocirugía y la necesidad de evitar situaciones de urgencia que no hacen sino aumentar el riesgo de complicaciones.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemorragias y hematomas intracraneales durante el embarazo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. García Cortés" 1 => "N. 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