Manejo perioperatorio del feocromocitoma en el paciente pediátrico. uso del eco doppler transesofágico
Y. Laporta Baez, G.D. Campo García, M.A. Palomero Rodríguez, A. Pérez Ferrer, L. Goldman Tarvloski
Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Infantil “La Paz”. Madrid.
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Observamos que tras estos cambios el paciente se mantuvo estable pero incrementando del VS y del GC y recuperando el TFc, debido a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y de la poscarga, secundario a la disminución de los niveles de catecolaminas circulantes tras la retirada del tumor y a la utilización de fármacos vasodilatadores.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span> El tratamiento anestésico de los pacientes pediátricos con feocromocitoma es una situación poco frecuente, por lo que representa un reto para los anestesiólogos debido a su baja incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es importante conocer su fisiopatología y enfocar su tratamiento en el control de la presión arterial, lo cual dependerá fundamentalmente de la preparación preoperatoria del paciente. Presentamos el caso de un varón de 14 años diagnosticado de feocromocitoma suprarrenal derecho. Como antecedentes personales destacaban enfermedad de Von Hippel Lindau y feocromocitoma suprarrenal izquierdo que había sido intervenido cuatro años antes. En el preoperatorio presentaba presión arterial (PA) 122/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 111 latidos por minuto (lpm), temperatura 37ºC y dolor en fosa lumbar derecha, con una analítica normal, salvo un aumento de la noradrenalina (1314<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) y ácido vanilmandélico en orina de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas (13,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). En la TAC toracoabdominal presentaba lesiones compatibles con metástasis pulmonares bilaterales y lesión ocupante de espacio en la glándula suprarrenal derecha, con gammagrafía MIBG sugestiva de feocromocitoma. La ecocardiografía fue normal. El ECG mostraba ritmo auricular ectópico a 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y en el estudio mediante Holter presentó un pico de PA de 169<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (estadio III de las tablas de la Task_Force P95<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>) con PA diastólica ligeramente elevada (estadio I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>). Previamente a la cirugía, el paciente inició tratamiento con fenoxibenzamina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo, programándose diecinueve días después para extirpación de la glándula suprarrenal derecha y resección parcial de las metástasis pulmonares. En el quirófano, tras ser premedicado con midazolam 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fentanilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g iv y monitorizado (PA, ECG, BIS y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), se procedió a la inducción intravenosa con fentanilo 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg, propofol 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rocuronio 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, intubándose sin incidencias. Tras canalizar vena yugular interna derecha e izquierda, arteria radial izquierda, vía periférica 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en miembro superior derecho y colocar termómetro, sonda de Eco-doppler transesofágica (Cardio Q<span class="elsevierStyleSup">TM</span>) y sonda vesical, se insertó un catéter epidural a nivel T12-L1, inyectándose una primera dosis de levobupivacaína 0,25% 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. El mantenimiento de la anestesia se realizó con propofol (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y remifentanilo (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> inicialmente) en perfusión continua. Durante la intervención se realizaron tres controles gasométricos arteriales: A los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de inicio de la intervención coincidiendo con un pico hipertensivo (PA 141/88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, un incremento del 40% de la sistólica y del 33% de la diastólica), durante la manipulación del tumor previo al clampaje, y tras la extirpación del tumor. En este último la hemoglobina descendió 2 puntos (11,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g.dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), manteniéndose la glucemia en 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, siendo el resto de parámetros normales durante toda la intervención. Hemodinámicamente se mantuvo con PA alrededor de 100/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una FC entre 50–60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, salvo períodos puntuales donde la manipulación y clampaje del tumor coincidieron con picos hipertensivos (PA 140/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm), siendo necesario iniciar una perfusión de nitroprusiato y administrar dos bolos iv de labetalol (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Durante estos picos hipertensivos en el eco-doppler transesofágico se observó un aumento del índice cardiaco (IC), del volumen sistólico (VS) y del tiempo de flujo del volumen sistólico corregido para la frecuencia cardiaca (TFc) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Tras la extirpación del tumor se inició una perfusión de dopamina a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg.kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. La diuresis total fue de 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mlkg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>.h<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. El aporte total de cristaloides fue de 1.450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, manteniéndose una PVC entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y una temperatura media de 34,8ºC durante la intervención. Al final de la intervención se administró un 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloruro mórfico epidural y se extubó al paciente tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de cirugía, pasando a la unidad de cuidados críticos quirúrgicos despierto, hemodinámicamente estable, con buena mecánica ventilatoria y un nivel de analgesia adecuado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento anestésico del feocromocitoma se han utilizado diferentes técnicas y fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el caso que presentamos elegimos el uso de anestesia general (propofol y remifentanilo) combinado con el uso de la anestesia epidural torácica por el bloqueo simpático que produce y para<a name="p521"></a> un mejor control del dolor postoperatorio. Fue preciso utilizar nitroprusiato y labetalol, para poder mantener la presión arterial durante la manipulación del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> sin producir hipotensión arterial ni bradicardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La monitorización intraoperatoria del feocromocitoma incluye ECG, temperatura, Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, capnografía, diuresis horaria, PVC, monitorización invasiva de la PA y glucemias seriadas (por riesgo de hipoglucemia tras la exéresis del tumor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Nosotros monitorizamos el gasto cardiaco (GC) mediante el uso del ecodoppler transesofágico, lo que permitió medir el flujo sanguíneo en el arco aórtico descendente gracias al uso de ultrasonidos. Es un método alternativo de monitorización del estado circulatorio, que proporciona latido a latido el GC, el VS y el TFc, reflejando por tanto los cambios en la poscarga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La técnica ha sido validada comparándola con el uso de catéteres de la arteria pulmonar en adultos y también se ha utilizado de forma eficaz en anestesia pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, ya que se dispone de sondas para pacientes de más de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, evitando la iatrogenia asociada al uso de catéteres de arteria pulmonar en estos pacientes. Sin embargo, al aplicar esta técnica se precisa cierta experiencia en la colocación de la sonda y en la identificación de la posición adecuada, además, la sonda sólo es tolerada en pacientes anestesiados o sedados. Por otra parte, debemos considerar que el eco-doppler transesofágico calcula el GC en función del flujo sanguíneo a nivel del arco aórtico descendente, asumiendo que un 30% del GC llega a la cabeza y a miembros superiores sin tener en cuenta los diferentes estados fisiopatológicos, lo que puede llevar a errores a la hora de calcular el GC y las resistencias vasculares sistémicas. A pesar de todo, en nuestro caso la utilización del eco-doppler transesofágico fue un método eficaz para la detección de las variaciones hemodinámicas que se presentaron durante la cirugía. 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| 2014 Octubre | 12 | 2 | 14 |
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| 2014 Julio | 7 | 4 | 11 |
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| 2014 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Enero | 9 | 1 | 10 |
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| 2013 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Octubre | 17 | 5 | 22 |
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| 2013 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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