Analgesia obstétrica subaracnoidea continua. una alternativa eficaz a la anestesia epidural
* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
*** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Guadalajara.
**** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Montepríncipe. Madrid.
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Observamos que tras estos cambios el paciente se mantuvo estable pero incrementando del VS y del GC y recuperando el TFc, debido a la disminución de las resistencias vasculares sistémicas y de la poscarga, secundario a la disminución de los niveles de catecolaminas circulantes tras la retirada del tumor y a la utilización de fármacos vasodilatadores.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Y. Laporta Baez, G.D. Campo García, M.A. Palomero Rodríguez, A. Pérez Ferrer, L. Goldman Tarvloski" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Y." "apellidos" => "Laporta Baez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G.D." "apellidos" => "Campo García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Palomero Rodríguez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pérez Ferrer" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L." 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Además, la fibrosis postoperatoria que se desarrolla en la zona quirúrgica y próxima a ella, puede obliterar el espacio epidural de forma parcial, impidiendo una distribución uniforme de los fármacos administrados por vía epidural. Por otro lado, la analgesia subaracnoidea en punción única tendría una limitación temporal si el trabajo de parto sobrepasa el tiempo de efectividad analgésica del fármaco empleado. Otra opción es la realización de un bloqueo subaracnoideo continuo, una técnica segura y sencilla, aunque menos utilizada, que permite además la anestesia para un posible parto instrumental o cesárea.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de una paciente primigesta de 34 años de edad, 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura, que acudió al hospital en la semana 38 de gestación con dinámica de parto. En el estudio preoperatorio, se indicaba que era una paciente con estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I, sin otra particularidad que una instrumentación quirúrgica ortopédica de la columna dorsolumbar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) realizada trece años antes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un dolor durante las contracciones uterinas cuantificado de 6/10, en la escala visual analógica (EVA), y con una dilatación del cuello uterino de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la exploración obstétrica, la paciente solicitó analgesia para el trabajo de parto. Teniendo en cuenta sus antecedentes, se informó a la paciente de las diferentes opciones de analgesia, y de la posibilidad de una mayor dificultad para la colocación de un catéter epidural, asociado a un aumento de riesgo de complicaciones. Después de analizar las diferentes opciones, se decidió administrar la analgesia a través de un catéter subaracnoideo de calibre 24G, montado sobre una aguja Quincke 29-G (Spinocath. B. Braun, Melsungen, Alemania) <a name="p522"></a> (Figura 2). Para su colocación se localizó el espacio epidural con una aguja Crawford, que tiene el papel de introductor, y a su través se introdujo el conjunto de aguja-catéter que pincha el saco dural y se introduce dentro del espacio subaracnoideo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción subaracnoidea se realizó sin incidencias, entre las apófisis espinosas de la cuarta y quinta vértebras lumbares. El catéter se insertó 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dentro del espacio subaracnoideo, y la paciente no refirió parestesias durante su colocación. El parto se produjo a las dos horas. El catéter se retiró 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después del parto. Para obtener analgesia se utilizó una dosis en bolo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína 0,25% (2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) junto con 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo. Esta dosis se continuó con una perfusión de bupivacaína 0,1% (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h), incluyendo en la perfusión 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo por hora. La paciente no presentó dolor durante el trabajo de parto (EVA 0). El parto se desarrolló sin incidencias y la valoración del test de Apgar al minuto y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos fue de 9/10. El recién nacido pesó 3.380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, y el pH obtenido de la arteria umbilical fue 7,33. La paciente no presentó cefalea post-punción dural ni otras complicaciones durante el posparto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente, que acudan pacientes obstétricas al hospital, con antecedentes de cirugía ortopédica de la columna. La historia de cirugía previa de la columna no contraindica de manera absoluta la realización de una analgesia regional, si bien supone una mayor dificultad técnica para localizar el espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En estos pacientes, la obliteración parcial o total del espacio epidural por fibrosis conlleva un mayor índice de fracaso en la analgesia epidural y un mayor riesgo de punción dural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta fibrosis además de restringir la circulación de la solución inyectada, puede dificultar la colocación correcta de los catéteres epidurales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante esta situación y dado que la fibrosis epidural no altera la estructura del saco dural, ni produce la formación de tabiques dentro del espacio subaracnoideo, podemos plantearnos la utilización de un bloqueo subaracnoideo continuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta técnica nos permitiría conseguir un control adecuado del dolor en el trabajo de parto, con mínimas dosis de anestésico local, y sin un aumento de las complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No obstante, no debemos olvidar plantear a la paciente la posibilidad de una mayor incidencia de cefalea pospunción dural que con la analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de estudiar las imágenes radiológicas aportadas por la paciente, y ante la sospecha de una mayor complejidad en la colocación del catéter epidural, optamos desde un inicio por la colocación de un catéter subaracnoideo continuo Spinocath, a través del cual administramos la dosis detallada previamente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que la técnica anestésica neuroaxial subaracnoidea continua aplicada en nuestra paciente para el control del dolor de trabajo de parto permitió un rápido comienzo de la analgesia requerida y una titulación precisa de la dosis del anestésico local, lo que además influye en un estrecho control hemodinámico. Además nos aseguramos una distribución homogénea de la solución analgésica administrada en el espacio subaracnoideo con ausencia de lagunas o analgesia parcheada.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, nos permite profundizar la intensidad del bloqueo, obteniendo si fuera necesario, condiciones quirúrgicas óptimas en escasos minutos, para una eventual cesárea o parto instrumental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal desventaja de esta técnica reside en un aumento en la incidencia de cefalea postpunción dural. Además, si bien la técnica de administración de analgesia a través de este dispositivo es sencilla, requiere una curva de aprendizaje para familiarizarse con su uso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la técnica subaracnoidea continua, catéter sobre aguja, es una opción válida, relativamente sencilla y con escasas complicaciones que permite controlar el dolor del trabajo de parto, en pacientes que previamente han tenido una instrumentación de su columna. Es una opción a considerar en aquellos pacientes en los cuales una punción epidural podría estar contraindicada por sus posibles comp<a name="p523"></a>licaciones o donde su indicación estuviese limitada por dificultades técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 430 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 98010 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía lateral toracolumbar en la que se observa la instrumentación quirúrgica ortopédica de la paciente.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Julio | 2 | 4 | 6 |
| 2021 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2021 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Julio | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2017 Julio | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Junio | 20 | 14 | 34 |
| 2017 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Abril | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Marzo | 23 | 36 | 59 |
| 2017 Febrero | 13 | 7 | 20 |
| 2017 Enero | 14 | 8 | 22 |
| 2016 Diciembre | 20 | 3 | 23 |
| 2016 Noviembre | 27 | 3 | 30 |
| 2016 Octubre | 42 | 3 | 45 |
| 2016 Septiembre | 35 | 5 | 40 |
| 2016 Agosto | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Julio | 15 | 5 | 20 |
| 2016 Junio | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Mayo | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Abril | 14 | 23 | 37 |
| 2016 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Enero | 12 | 8 | 20 |
| 2015 Diciembre | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Octubre | 23 | 3 | 26 |
| 2015 Septiembre | 20 | 9 | 29 |
| 2015 Agosto | 6 | 2 | 8 |
| 2015 Julio | 10 | 5 | 15 |
| 2015 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2015 Abril | 13 | 8 | 21 |
| 2015 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2015 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2015 Enero | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Diciembre | 17 | 6 | 23 |
| 2014 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Octubre | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Septiembre | 11 | 3 | 14 |
| 2014 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Julio | 11 | 8 | 19 |
| 2014 Junio | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Marzo | 6 | 3 | 9 |
| 2014 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2013 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2013 Noviembre | 11 | 5 | 16 |
| 2013 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2013 Septiembre | 13 | 5 | 18 |
| 2013 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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