Tratamiento de anemia aguda grave por hemorragia vaginal en la testigo de Jehová: a propósito de dos casos
Treating severe acute anemia due to vaginal bleeding in the Jehova’s Witness: a report of 2 cases
E. Gredilla
, A. Pérez-Ferrer*, E. Canser*, E. Alonso*, B. Martínez Serrano*, F. Gilsanz**
,†
Autor para correspondencia
ilegredilla@hotmail.com
Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Maternal La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 madrid
Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Maternal La Paz. Paseo de la Castellana, 261. 28046 madrid
Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Maternal La Paz. Madrid
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Su negativa a aceptar la transfusión de sangre se basa en una interpretación estricta de varios pasajes bíblicos y consideran que la prohibición del consumo de sangre es un serio requisito moral que se extiende al uso de derivados sanguíneos y sangre que haya sido separada del cuerpo durante un periodo de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las situaciones más comprometidas para el profesional son aquéllas en las que la negativa a la transfusión puede comprometer la vida del paciente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, Testigo de Jehová, sin antecedentes médicos de interés, que acudió a Urgencias por menorragia intensa de dos días de evolución y un episodio de pérdida de conciencia. La paciente se encontraba hemodinámicamente inestable, con presión arterial (PA) 75/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y frecuencia cardiaca de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto. En la analítica del preoperatorio se objetivó una cifra de hemoglobina (Hb) de 4,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (esta fue la cifra más baja de Hb) y 13,4% de hematocrito (Ht), con el estudio de coagulación normal. Se<a name="p632"></a> trasladó a quirófano para la realización de un legrado; el periodo intraoperatorio transcurrió sin incidencias, y al terminar la cirugía la paciente ingresó en la Unidad de Reanimación del Hospital Maternal. Se monitorizó con pulsioximetría, monitor de electrocardiograma, presión venosa central y presión arterial invasiva. En el hemograma del postoperatorio inmediato se confirmó la Hb de 4,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. A la exploración la paciente presentaba intensa palidez cutáneo-mucosa, escaso sangrado vaginal y clínica de anemia: sufrió dos episodios de hipotensión grave, con pérdida de consciencia al intentar incorporarse en la cama, recuperándose espontáneamente en unos segundos; el solo hecho de hablar le producía taquicardia de 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto y descenso del segmento ST. Se realizó electrocardiograma de 12 derivaciones observándose descenso del ST en las derivaciones II, III y aVF. A pesar de ser informada del riesgo potencial de recidiva de la hemorragia y de lesión vital de alguno de los órganos fundamentales, incluso de muerte, rechazó la transfusión de sangre o cualquier producto derivado y así lo hizo constar por escrito en el consentimiento informado. El tratamiento médico instaurado fue: reposo absoluto, oxigenoterapia, nutrición parenteral, ansiolisis con diazepam 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces al día, y tratamiento con 20.000 unidades (U) de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) al día (300 U kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> día<span class="elsevierStyleSup">-1</span>), y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de hierro sacarosa intravenoso (iv) al día hasta un máximo de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana, pauta que se mantuvo durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. El Servicio de Ginecología pautó tratamiento con anticonceptivos orales para evitar la hemorragia. El tercer día, tras desaparecer el sangrado vaginal, se inició la profilaxis de tromboembolismo con 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI subcutáneas al día de dalteparina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente permaneció ingresada en la Unidad de Reanimación durante 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días. En ese tiempo sólo se realizaron extracciones sanguíneas en tubos pediátricos para ver la evolución de las cifras de hemoglobina y hematocrito. En la planta de hospitalización permaneció 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días más, ya asintomática. El día que recibió el alta hospitalaria, la Hb era de 7,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y el Ht 23,3%.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, primípara, embarazada de 39 semanas, Testigo de Jehová, a la que se realizó fórceps de Kjelland bajo anestesia general para abreviar el periodo expulsivo por riesgo de pérdida del bienestar fetal. Tras la extracción fetal (nació un varón vivo, de 3.080<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y con test de Apgar de 3-9 al minuto y a los cinco minutos respectivamente), se produjo desgarro del canal del parto que originó hemorragia puerperal mayor de lo habitual, por lo que se decidió su ingreso en Reanimación para vigilancia. A su llegada, presentaba PA= 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 y 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos por minuto. El hemograma de control realizado confirmó un descenso de las cifras de Hb de cinco puntos respecto al previo obtenido en el momento del ingreso en el Hospital (de 12,3 a 7,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span>). Al persistir el sangrado vaginal y negarse la paciente a la transfusión de hemoderivados por motivos religiosos, se trasladó a la sala de Radiología Intervencionista donde se procedió a la embolización selectiva de ambas arterias uterinas bajo anestesia local y sedación. A pesar del control de la hemorragia tras la embolización, las cifras de Hb llegaron a 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, y el Ht=11%. Se monitorizó con pulsioximetría, monitor de electrocardiograma, presión venosa central y presión arterial invasiva, y como en el caso anterior, se mantuvo en reposo absoluto, con oxigenoterapia y se inició tratamiento con hierro iv y rHuEPO a las mismas dosis durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días; al tercer día postparto, ya sin sangrado vaginal, se pautó también profilaxis tromboembólica con heparina de bajo peso molecular. En este caso no hubo alteraciones hemodinámicas ni electrocardiográficas. Permaneció ingresada en Reanimación catorce días, y dos días después recibió el alta hospitalaria con cifras de Hb=7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y Ht=24,5%.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los TJ, las situaciones más comprometidas para el médico son aquéllas en las que la negativa a la transfusión puede comprometer la vida del paciente. En los casos que presentamos se añade el hecho de ser mujeres jóvenes, una de ellas madre, y que la situación se presenta de forma inesperada, no tras cirugía programada en que el paciente es informado de los riesgos potenciales de la intervención a la que va a ser sometido y de las posibles complicaciones en caso de requerir sangre y negarse a recibirla. En los dos casos que describimos, la necesidad de transfusión se evidenció tras la anestesia general a la que las pacientes fueron sometidas para el legrado y la realización del fórceps, y por tanto, ambas mujeres estaban conscientes y eran capaces de decidir por sí mismas. Aún así, se consultó al Juez de guardia, quién ratificó en los dos casos, que, al ser las pacientes mayores de edad, estar conscientes y en plena posesión de sus facultades mentales, debíamos actuar según la legislación española, concretamente según la Ley 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2002 del 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del paciente que recoge el derecho del paciente a negarse al tratamiento. La negativa del paciente a recibir la transfusión debe quedar recogida por escrito en su historia clínica, y debe quedar claro que esta negativa es absoluta, y que debe permanecer vigente incluso si queda inconsciente, salvo que sea el propio paciente quien revoque esta decisión. Debemos estar seguros de que nuestro paciente no está influenciado por familiares o personas cercanas y que su determinación es firme.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como queda recogido en la guía de práctica clínica de la ASA, no existe evidencia suficiente para definir un umbral transfusional: la indicación de transfundir debe basarse en el riesgo de hemorragia, los antecedentes del paciente y los factores de riesgo para complicaciones por oxigenación inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mayor parte de los pacientes tolerarán bien cifras hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de Hb. Algunos autores sugieren que este umbral transfusional<a name="p633"></a> podría ser seguro incluso en paciente críticos con patología cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dl<span class="elsevierStyleSup">-1</span> la frecuencia de complicaciones como infarto de miocardio y la mortalidad aumentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El corazón va a ser uno de los primeros órganos en sufrir isquemia, ya que la extracción de oxígeno miocárdica es fisiológicamente alta y la reserva de extracción de oxígeno baja, a diferencia del cerebro que tiene mayor capacidad de aumentar la tasa de extracción de oxígeno. Una depresión del segmento ST>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV o una elevación de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV de más de un minuto de duración, y el desarrollo de anomalías en la motilidad cardiaca detectadas mediante ecocardiografía pueden ser signos de isquemia miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: ante mínimos esfuerzos, nuestra primera paciente mostraba descensos significativos del ST.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anemia grave y aguda el tratamiento debe ser agresivo puesto que los mecanismos de adaptación son insuficientes y puede haber compromiso cardiovascular. Debe basarse en optimizar la oxigenación, el gasto cardiaco y la volemia, manteniendo el aporte de oxígeno y minimizando su consumo. La eritropoyetina y el hierro intravenoso aceleran la recuperación de la masa eritrocitaria, por lo que fueron los dos fármacos de tratamiento desde el primer momento en las dos pacientes. En ninguno de los dos casos se presentaron alteraciones de la coagulación que requiriesen tratamiento con factores de sustitución. Las extracciones de sangre se hicieron mediante muestras de tamaño pediátrico para reducir la flebotomía diagnóstica. Deben suspenderse aquellos fármacos con efectos adversos sobre la hemostasia (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antinflamatorios no esteroideos). Dados los signos de isquemia miocárdica de nuestra primera paciente, se disminuyó el consumo metabólico mediante el aporte de nutrición parenteral. Se ha propuesto el bloqueo neuromuscular con sedación y ventilación mecánica en situaciones extremas, pero deberá valorarse individualmente, ya que puede reducir la tolerancia a la anemia debido a la depresión del sistema cardiovascular que producen los fármacos anestésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En nuestro primer caso no se planteó puesto que el reposo absoluto hacía desaparecer la clínica de anemia. El uso de hipotermia para reducir la demanda de oxígeno es controvertido por el riesgo de inducción de coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además del tratamiento general de la anemia aguda grave, iniciamos tratamiento dirigido en función de la patología basal de cada una de nuestras pacientes. Se define menorragia como un sangrado uterino excesivo que ocurre a intervalos regulares con cada ciclo (más de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), o cuando la hemorragia uterina se prolonga durante más de siete días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En estas pacientes es de suma importancia el tratamiento anticonceptivo oral para regular y disminuir la hemorragia uterina de cada ciclo menstrual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, mucho más si cabe en el caso de las pacientes TJ en las que la negativa a la transfusión puede causar graves consecuencias.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización selectiva de las arterias uterinas es un método cada vez más utilizado como primera opción para tratar la hemorragia postparto. Las altas tasas de éxito, mayores del 90%, la baja morbilidad y la posibilidad de preservar la función reproductiva la convierten en técnica de elección para tratar la hemorragia puerperal incoercible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayoría de las veces que nos enfrentamos a un paciente TJ no se plantean situaciones límite, debemos estar preparados para la cada vez mayor demanda social de la “no transfusión”, no sólo por motivos religiosos. Aparte del conflicto médico-legal y ético a que puede dar lugar, la asistencia a estos pacientes es un reto para el médico, puesto que le obliga a familiarizarse con la utilización de las alternativas a la terapia transfusional. Esto, de forma indirecta, supone definitivamente un beneficio para todos nuestros pacientes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173549" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161844" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173548" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161845" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161844" "palabras" => array:4 [ 0 => "Testigos de Jehová" 1 => "Anemia" 2 => "Menorragia" 3 => "Hemorragia postparto" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161845" "palabras" => array:4 [ 0 => "Jehova’s Witness" 1 => "Anemia" 2 => "Menorrhagia" 3 => "Postpartum bleeding" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los Testigos de Jehová (TJ) no aceptan la transfusión sanguínea ni la administración de derivados hemáticos debido a sus creencias religiosas. En situaciones de anemia extrema, con riesgo vital para el paciente, si éste rechaza la transfusión puede producirse un grave conflicto ético y legal, enfrentándose el principio de autonomía del paciente, que implica la libertad para rechazar o aceptar un tratamiento médico, y el deber del médico de salvaguardar la vida del paciente utilizando todos los medios a su alcance. Presentamos dos casos de anemia grave, uno por menorragia y otro por hemorragia puerperal, en mujeres TJ. Debemos conocer los tratamientos alternativos a la transfusión de hemoderivados (en nuestras dos pacientes fueron eficaces), y saber cómo actuar ante una situación crítica inesperada en este tipo de pacientes. En la menorragia, el tratamiento hormonal es efectivo cuando la mujer quiere preservar la fertilidad y evitar la cirugía (ablación endometrial e histerectomía); en la hemorragia postparto refractaria al tratamiento conservador, la embolización selectiva de los vasos sangrantes puede evitar la necesidad de actitudes terapéuticas más agresivas como la histerectomía obstétrica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">For reasons of religious belief, Jehova’s Witnesses do not accept blood transfusions or the infusion of blood products. In situations in which severe, life-threatening anemia develops, patient refusal to receive a transfusion can create serious ethical and legal problems. The principle of patient autonomy, which implies the freedom to accept or reject treatment, comes into conflict with the physician’s obligation to safeguard the patient’s life using all means possible. We report 2 cases of severe anemia in Jehova’s Witnesses. One was due to menorrhagia and the other to postpartum bleeding. The physician should be aware of alternatives to infusion of blood products and know how to cope with an unexpected critical event in these patients. The measures we took were effective in our patients. In the case of menorrhagia, hormone treatment is effective when the woman wishes to preserve the ability to conceive and avoid surgery (endometrial ablation and hysterectomy). 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