Importancia de la monitorización de la hemostasia
A. Pérez Ferrer, E. Gredilla Díaz, J. de Vicente Sánchez, Y. Laporta Báez
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infantil. La Paz. Madrid.
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Los autores hacen una exhaustiva descripción del caso clínico y una buena revisión en la discusión de un tema en el que la evidencia científica es escasa y las actitudes terapéuticas controvertidas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las series publicadas sobre trombocitosis son de origen reactivo, como indican en su trabajo Fernández Torres y cols., y en nuestra experiencia, se trata de un hallazgo frecuente en pacientes quemados, politraumatizados o en el postoperatorio de intervenciones quirúrgicas agresivas. Así, en un porcentaje elevado de pacientes pediátricos intervenidos de escoliosis, hemos podido comprobar un aumento de los niveles de fibrinógeno (reactante de fase aguda) por encima del límite de la normalidad a partir del segundo día postoperatorio, hasta un máximo, a partir del cuarto día, entre 600 y 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. En la siguiente semana se produce elevación del recuento plaquetario que en ocasiones llega a cifras de 600–700.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esta hiperfibrinogenemia y trombocitosis reactivas en un postoperatorio normal forman parte de la respuesta fisiológica a la agresión quirúrgica y son origen de un estado de hipercoagulabilidad detectable mediante tromboelastometría y en ocasiones, también, con los tiempos de coagulación habituales. En la unidad de Reanimación pediátrica de nuestro servicio se ha venido realizando el seguimiento de estos pacientes intentando no quedarnos con una mera cuantificación del número de plaquetas o de la concentración del fibrinógeno, sino tratando de evaluar la repercusión que sobre la hemostasia tiene esta respuesta fisiológica mediante la tromboelastometría (ROTEM Pentapharm GMBH, Múnich, Alemania). Para ilustrar la importancia de la monitorización de la hemostasia tanto en intervenciones o enfermedades que cursen con coagulopatía como con hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> presentamos el caso de un paciente de 18 años con epidermolisis bullosa que en el estudio preoperatorio de una cirugía para un injerto cutáneo en una mano, presentaba anemia ferropénica muy importante, trombocitosis severa e hiperfibrinogenemia (ver cifras en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). En este caso la causa de trombocitosis posiblemente era mixta, debida a la ferropenia y por la inflamación que sufren estos pacientes. Sin embargo lo relevante es que, aunque el tiempo de protrombina (TP) y tiempo de cefalina (TC) estaban dentro de los límites de la normalidad, en la tromboelastometría pudimos comprobar que existía una hipercoagulabilidad manifiesta. El CT (tiempo de coagulación), que evalúa el tiempo hasta el inicio del coágulo y proporciona información sobre factores de coagulación y/o anticoagulantes, se encontraba en el rango de la normalidad, mientras que el CFT (tiempo de formación del coágulo) que da información sobre factores de coagulación, anticoagulantes, polimerización de la fibrina y estabilización del coágulo con plaquetas y factor XIII, y el MCF (máxima firmeza del coágulo) que valora función de plaquetas y fibrinógeno, se encontraban elevados tanto en la evaluación de la vía intrínseca (INTEM) como de la vía extrínseca (EXTEM). El MCF del FIBTEM (determinación específica de la contribución del fibrinógeno a la firmeza del coágulo, puesto que las plaquetas son bloqueadas) excedía más de dos veces el límite de la normalidad, indicando hipercoagulabilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Hallazgos similares a éstos, con signos tromboelastométricos de hipercoagulabilidad, pueden encontrarse en los pacientes con trombocitosis e hiperfibrinogenemia reactiva en el postoperatorio. La importancia de la monitorización de la hemostasia estriba en que una trombocitosis no va a producir siempre clínica<a name="p645"></a> trombótica, sino que en ocasiones puede ser hemorrágica. Sin embargo, con la evidencia científica disponible hasta el momento, la mayor utilidad del tromboelastograma es el diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia y la monitorización de la respuesta al tratamiento, que se pueden realizar al pie de paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una reciente revisión sistemática de la literatura para comprobar la capacidad predictiva del tromboelastrograma (TEG, Haemoscope Corporation, IL, EEUU) para detectar los estados de hipercoagulabilidad se ha comprobado que el mejor parámetro para identificar los estados de hipercoagulabilidad y predecir los eventos trombóticos es la máxima amplitud (MA, equivalente al MCF del ROTEM), aunque la capacidad predictiva de la tromboelastografía sobre los episodios tromboembólicos es altamente variable y se requieren más estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En pacientes oncológicos con tumores sólidos en los que se hizo estudio de coagulación usando los tiempos de coagulación habituales y tromboelastometría se demostraron signos tromboelastométricos de hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, en un trabajo realizado sobre 240 pacientes sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos se comprobó que un estado de hipercoagulabilidad postoperatoria determinada mediante la máxima amplitud del TEG (MA) se asocia con complicaciones trombóticas postoperatorias, incluyendo infarto de miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual, a pesar de la importancia de la monitorización en la práctica anestésica, la hemostasia se monitoriza de forma deficiente, utilizando los tiempos de coagulación (TP y TC) diseñados para la monitorización de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K y para el diagnóstico de déficits aislados de factores (hemofilias). Estos test basados en procesos poco fisiológicos <span class="elsevierStyleItalic">in vitro,</span> detectan en plasma, tras estimulación artificial, la formación de fibrina mediante medidas ópticas. La velocidad de formación del trombo, su firmeza y tendencia a disolución no pueden extrapolarse de estos test, ni tampoco los efectos de los componentes celulares de la sangre (hematíes y plaquetas), ni los de los inhibidores de la agregación plaquetaria, o factores como el de Von Willebrand o el XIII, por lo que tienen escaso valor predictivo para la hemorragia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La profilaxis tromboembólica se indica de forma empírica y, en ocasiones, el tratamiento anticoagulante se lleva a cabo con fármacos cuya monitorización requiere determinaciones que no se realizan de rutina (heparinas de bajo peso molecular). Así mismo la antiagregación se lleva a cabo con uno o varios fármacos simultáneamente, sin realizar controles de la hemostasia primaria, ni siquiera en el periodo perioperatorio. Manejamos estos fármacos en base a nuestros conocimientos de farmacología, retirándolos durante un periodo de seguridad que intentamos sea el mínimo posible para evitar complicaciones a nuestros pacientes. 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| 2014 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Abril | 11 | 2 | 13 |
| 2014 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Enero | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Diciembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Noviembre | 13 | 3 | 16 |
| 2013 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Septiembre | 19 | 4 | 23 |
| 2013 Agosto | 2 | 2 | 4 |
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