Importancia de la monitorización de la hemostasia

Pérez Ferrer, A.; Gredilla Díaz, E.; de Vicente Sánchez, J.; Laporta Báez, Y.

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Esta hiperfibrinogenemia y trombocitosis reactivas en un postoperatorio normal forman parte de la respuesta fisiológica a la agresión quirúrgica y son origen de un estado de hipercoagulabilidad detectable mediante tromboelastometría y en ocasiones, también, con los tiempos de coagulación habituales. En la unidad de Reanimación pediátrica de nuestro servicio se ha venido realizando el seguimiento de estos pacientes intentando no quedarnos con una mera cuantificación del número de plaquetas o de la concentración del fibrinógeno, sino tratando de evaluar la repercusión que sobre la hemostasia tiene esta respuesta fisiológica mediante la tromboelastometría (ROTEM Pentapharm GMBH, Múnich, Alemania). Para ilustrar la importancia de la monitorización de la hemostasia tanto en intervenciones o enfermedades que cursen con coagulopatía como con hipercoagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> presentamos el caso de un paciente de 18 años con epidermolisis bullosa que en el estudio preoperatorio de una cirugía para un injerto cutáneo en una mano, presentaba anemia ferropénica muy importante, trombocitosis severa e hiperfibrinogenemia (ver cifras en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). En este caso la causa de trombocitosis posiblemente era mixta, debida a la ferropenia y por la inflamación que sufren estos pacientes. Sin embargo lo relevante es que, aunque el tiempo de protrombina (TP) y tiempo de cefalina (TC) estaban dentro de los límites de la normalidad, en la tromboelastometría pudimos comprobar que existía una hipercoagulabilidad manifiesta. El CT (tiempo de coagulación), que evalúa el tiempo hasta el inicio del coágulo y proporciona información sobre factores de coagulación y/o anticoagulantes, se encontraba en el rango de la normalidad, mientras que el CFT (tiempo de formación del coágulo) que da información sobre factores de coagulación, anticoagulantes, polimerización de la fibrina y estabilización del coágulo con plaquetas y factor XIII, y el MCF (máxima firmeza del coágulo) que valora función de plaquetas y fibrinógeno, se encontraban elevados tanto en la evaluación de la vía intrínseca (INTEM) como de la vía extrínseca (EXTEM). El MCF del FIBTEM (determinación específica de la contribución del fibrinógeno a la firmeza del coágulo, puesto que las plaquetas son bloqueadas) excedía más de dos veces el límite de la normalidad, indicando hipercoagulabilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Hallazgos similares a éstos, con signos tromboelastométricos de hipercoagulabilidad, pueden encontrarse en los pacientes con trombocitosis e hiperfibrinogenemia reactiva en el postoperatorio. La importancia de la monitorización de la hemostasia estriba en que una trombocitosis no va a producir siempre clínica<a name="p645"></a> trombótica, sino que en ocasiones puede ser hemorrágica. Sin embargo, con la evidencia científica disponible hasta el momento, la mayor utilidad del tromboelastograma es el diagnóstico de las alteraciones de la hemostasia y la monitorización de la respuesta al tratamiento, que se pueden realizar al pie de paciente.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En una reciente revisión sistemática de la literatura para comprobar la capacidad predictiva del tromboelastrograma (TEG, Haemoscope Corporation, IL, EEUU) para detectar los estados de hipercoagulabilidad se ha comprobado que el mejor parámetro para identificar los estados de hipercoagulabilidad y predecir los eventos trombóticos es la máxima amplitud (MA, equivalente al MCF del ROTEM), aunque la capacidad predictiva de la tromboelastografía sobre los episodios tromboembólicos es altamente variable y se requieren más estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. 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Así mismo la antiagregación se lleva a cabo con uno o varios fármacos simultáneamente, sin realizar controles de la hemostasia primaria, ni siquiera en el periodo perioperatorio. Manejamos estos fármacos en base a nuestros conocimientos de farmacología, retirándolos durante un periodo de seguridad que intentamos sea el mínimo posible para evitar complicaciones a nuestros pacientes. Es hora de incorporar a la práctica clínica los monitores de la hemostasia disponibles en el mercado y estimular la investigación en este campo." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 829 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 60268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudio preoperatorio de un paciente con epidermolisis bullosa. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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