Traqueotomía percutánea asistida con fibrobroncoscopio a través del dispositivo supraglótico i-gel

Domínguez García, D.; León Sansegundo, T.; Tejera Concepción, R.; Espinosa Domínguez, E.

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En ocasiones, para evitar dañar el manguito del tubo orotraqueal con la aguja introductora durante la realización de la técnica o para no perder el control de la vía aérea en caso de una extubación accidental, se realiza a través de un dispositivo supraglótico (DSG). El i-gel es uno de estos dispositivos de reciente aparición sin almohadilla inflable que posee un canal de aspiración gástrica para prevenir la broncoaspiración. Presentamos el primer caso descrito en la literatura de una TP asistida de manera continua con FBO a través del nuevo dispositivo i-gel.Paciente varón de 76años de edad y 80Kg de peso con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y dislipemia al que se colocó una prótesis en la aorta abdominal mediante laparotomía por presentar un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Durante la intervención quirúrgica el paciente precisó la transfusión de hemoderivados y soporte vasoactivo para mantener la estabilidad hemodinámica. La operación duró 6horas tras las cuales ingresó en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica de nuestro hospital. Al ingreso estaba intubado aunque pudo extubarse durante las primeras horas, mostrando inicialmente una evolución favorable. A las 48horas presentó empeoramiento respiratorio, precisando FiO2 > 60% para conseguir una SatO2 por pulsioximetría > 92% por lo que se reintubó, desarrollando posteriormente un síndrome de distress respiratorio agudo que necesitó ventilación mecánica con modalidad protectora con FiO2 elevadas durante 10días, tras los cuales se pudo disminuir progresivamente el soporte ventilatorio. La suspensión de la sedación al 11° día y los intentos de desconexión del respirador fracasaron por lo que al 14° día decidimos realizar una traqueotomía y elegimos la técnica percutánea para su realización. En esos momentos el paciente tenía una FiO2 del 50% para SatO2 del 95-96% con presiones en la vía aérea alrededor de 25cm H2O.Utilizamos el sistema y técnica de Ciaglia (Ciaglia Blue Rhino, Cook Critical Care Systems. EEUU) asistida con FBO (Fibroscopio FI-13BS Pentax. Japón), introduciendo en este caso el FBO a través de un dispositivo i-gel. Preoxigenamos al paciente con FiO2 al 100% y retiramos el tubo orotraqueal (TOT) previa aspiración de la cavidad oral, colocando, según la técnica recomendada, un dispositivo i-gel del n°4 sin incidencias, comprobando a continuación que la ventilación era efectiva y descartando la presencia de insuflación gástrica. En la luz gástrica del dispositivo colocamos una sonda de aspiración 12F para prevenir la broncoaspiración, obteniendo escaso contenido gástrico. Situamos el cuello del paciente en hiperextensión volviendo en ese momento a comprobar que la ventilación era efectiva y apreciando que no existían fugas de aire por la cavidad oral. Tras tomar las medidas de asepsia recomendadas, a través del i-gel introdujimos el FBO, con el que visualizamos el interior de la tráquea. La traqueotomía realizada entre el segundo y el tercer anillo traqueal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) se realizó sin incidencias. No observamos elevaciones importantes en las presiones en la vía aérea, no se produjeron episodios de desaturación arterial de O2 ni de inestabilidad hemodinámica y sólo la pCO2 se elevó discretamente (de 42 a 48mmHg). La visualización del interior traqueal fue óptima durante todo el procedimiento, incluso mejor que cuando realizamos la TP a través del TOT. No se evidenció paso de contenido gástrico a la vía aérea.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Existen casos descritos de TP realizadas a través de DSG, como la mascarilla laríngea clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, ProSeal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, Cobra-Pla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> o a través de una mascarilla laríngea de intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Cattano et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> en 188 pacientes en los que utilizó la mascarilla laríngea clásica para la TP asistida con FBO reflejó que la visión era mejor cuando se realizaba con mascarilla laríngea con respecto al TOT y que las complicaciones disminuían de manera significativa.Destacaríamos con respecto al i-gel la facilidad de inserción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, el sellado preciso que produce de las estructuras glóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, el poseer un canal de aspiración gástrico para prevenir la broncoaspiración y la posibilidad de introducir un FBO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> en su interior.En nuestra unidad preferimos utilizar un DSG para la realización de la TP siempre que el paciente cumpla principalmente con dos requisitos fundamentales, el primero es que no tenga antecedentes de dificultad para la intubación orotraqueal (en cuyo caso realizamos la TP introduciendo el FBO a través del TOT, ya que, en el caso de que se puncionase el manguito de neumotaponamiento, introduciríamos un intercambiador de tubo para la reintubación o, en el caso de que se produjese una extubación accidental progresaríamos el tubo orotraqueal sobre el FBO colocado) y, segundo, que el paciente no precise de un soporte ventilatorio a expensas de presiones altas en la vía aérea. 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No creemos que la mascarilla laríngea clásica, como también reflejan Ambesh et al. en un estudio prospectivo sobre 60 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, o cualquier otro dispositivo que no posea canal de aspiración gástrico deban ser utilizados para la realización de una TP.Aunque el FBO ha demostrado ser una herramienta muy útil, no se utiliza en la totalidad de las Unidades que realizan esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, pero cuando se realice la TP con un DSG<a name="p644"></a> cumpliría con otra función añadida, porque además de obtener una visión directa del interior traqueal, actuaría como “fiador” de la vía aérea manteniendo el DSG alineado con las estructuras glóticas evitando el desplazamiento inadvertido de éste (que en estos casos, en los que el paciente está con hiperextensión cervical y se manipula la tráquea, es frecuente) y la ineficacia en la ventilación que se produciría de manera secundaria.El caso clínico que presentamos es el primero en el que se describe la utilización de un i-gel para la TP y pretende añadir otra utilidad más de este dispositivo." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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