Insuflación continua monitorizada para compensar fuga aérea del neumotaponamiento traqueal
P. Hernández-Puiggròs, L. Moltó, L. Gallart
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Hospital del Mar (IMAS). Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM). Universitat Autónoma de Barcelona. Barcelona
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Suárez Artamendi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> aplicaron flujos continuos de oxígeno a través del TET con el globo interno perforado con agujas de diferentes calibres, en tráqueas humanas y comprobaron su permeabilidad. Posteriormente se ha publicado la aplicación de este sistema, destacándose la necesidad de monitorizar la presión del manguito para evitar posible yatrogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Exponemos un caso de fuga del neumotaponamiento en un paciente que además de presentar criterios de intubación difícil estaba colocado en decúbito lateral, en el que se improvisó un sistema de insuflación continua de oxígeno con monitorización de la presión.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un paciente de 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad y 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y ronquera programado para nefrectomía izquierda. A la exploración de la vía aérea se observó una apertura bucal grado III de Mallampati-Samsoon, una distancia tiromentoniana menor de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y una distancia interincisivos mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Se calificó como ASA II y se propuso anestesia general combinada con epidural. Ante los criterios de vía aérea difícil se decidió intubación mediante fibroscopio empleándose sedación con remifentanilo y midazolam, y anestesia local con previa nebulización de lidocaína al 2% y gárgaras con gel de lidocaína al 2%. Al segundo intento pudo colocarse un TET anillado (Rüsch International, Esslingen, Alemania). Tras comprobarse su correcta colocación, se procedió a la inducción de la anestesia general mediante propofol, remifentanilo y rocuronio, y mantenimiento mediante sevoflurano y remifentanilo. Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho una vez instaurada ventilación mecánica (Respirador Avance, Datex-Ohmeda GE healthcare, EUA) controlada por volumen [volumen corriente (Vt) 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, frecuencia respiratoria (FR) 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, presión meseta 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O] sin incidencias. Se inició la cirugía y tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de la incisión, se observó una fuga de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de Vt espirado (Vte) y pérdida repetida de presión del globo piloto. Se cambió a ventilación controlada por presión (presión inspiratoria 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) disminuyendo la fuga a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de Vte pero requiriendo repetidamente la reinsuflación del globo piloto.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar solucionar el problema, se conectó un flujo continuo de oxígeno al globo piloto, a través de una llave de<a name="p648"></a> tres pasos conectada a su vez a un manómetro de presión utilizado habitualmente para hinchar los neumotaponamientos y monitorizar su presión (Endotest, Rüsch International, Esslingen, Alemania) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Mediante este sistema, con un flujo de 2–3 L/min de oxígeno, se consiguió una presión de insuflación del globo piloto menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar y se compensó su fuga. A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h finalizó la cirugía sin más incidentes, se despertó y se extubó al paciente en el quirófano observándose una perforación importante del neumotaponamiento. Se trasladó al paciente a la sala de reanimación, donde los controles clínicos y radiológicos posteriores descartaron complicaciones respiratorias postoperatorias inmediatas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuga del neumotaponamiento es un problema conocido de los TET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Al detectar una fuga de aire en el sistema del neumotaponamiento del TET en un paciente bajo ventilación mecánica lo primero que hay que hacer es revisar la colocación del TET. Si no se ha desplazado y está en correcta posición se debe comprobar la presión del globo piloto mediante un manómetro de presión, reinsuflándolo si es necesario. Si no conseguimos solucionar la fuga con la reinsuflación, se puede optar por el recambio del TET con la ayuda de diferentes dispositivos (intercambiador de Cook®, guía de Frova, etc.). Si las características del paciente, la posición y la situación quirúrgica lo dificultan, pueden efectuarse varias maniobras: un taponamiento faríngeo posterior, poco recomendable porque puede favorecer la distensión gástrica; reintubación a través de una mascarilla laríngea (Fastrach), también arriesgada en decúbito lateral; o insuflación continua monitorizada del globo piloto, como en el caso presentado. Este sistema se había descrito en intubación bronquial selectiva sin criterios de intubación difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También se ha descrito la infusión de suero fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, pero al ser el agua mucho más viscosa que el aire, su inyección a través de un conducto largo y estrecho es mucho más dificultosa, según la ley de Poiseuille.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al utilizar el sistema descrito de flujo continuo externo de oxígeno o aire medicinal se recomienda monitorizar el flujo inspiratorio (que aumentaría 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min según Suárez Artamendi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), el volumen minuto (que aumentaría el 2,6%) y la presión de vías aéreas para evitar posible barotrauma. Por otro lado, resultaría imprescindible monitorizar la presión del globo piloto (recomendable máximo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mbar) para evitar posibles laceraciones traqueales sobre todo en aquellos pacientes de más riesgo (enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC-, edad avanzada, corticoterapia crónica, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente se utilizó un flujo continuo de oxígeno, pero en intervenciones en las que hay mayor riesgo de ignición asociado a diatermia y altas concentraciones de oxígeno, se podría utilizar aire medicinal para minimizar riesgos y ofrecer mayor seguridad al paciente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la aplicación de un flujo continuo monitorizado del globo piloto puede ser un sistema útil y seguro para compensar la fuga aérea del neumotaponamiento traqueal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 829 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 60268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fotografía del sistema de flujo continuo donde se aprecia una llave de tres pasos conectada respectivamente al globo piloto, a la fuente de oxígeno y al manómetro de presión. 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| 2014 Julio | 11 | 4 | 15 |
| 2014 Junio | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Mayo | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Abril | 12 | 4 | 16 |
| 2014 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2014 Enero | 8 | 2 | 10 |
| 2013 Diciembre | 10 | 5 | 15 |
| 2013 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
| 2013 Octubre | 31 | 7 | 38 |
| 2013 Septiembre | 19 | 14 | 33 |
| 2013 Agosto | 2 | 1 | 3 |
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