Metodología CUSUM en la curva de aprendizaje de la punción epidural obstétrica en un hospital universitario
Monitoring skill acquisition in obstetric epidural puncture at a university hospital using the cumulative sum method
E. Guascha,
, J. Díezb, F. Gilsanza
Autor para correspondencia
emiguasch@hotmail.com
Correspondencia: Avda. Independencia, 38. 1° B 28701 San Sebastián de los Reyes (Madrid) Aceptado para su publicación en diciembre de 2009.
Correspondencia: Avda. Independencia, 38. 1° B 28701 San Sebastián de los Reyes (Madrid) Aceptado para su publicación en diciembre de 2009.
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El residente 1 y 6 son dos ejemplos de adquisición de habilidad y necesidad de supervisión inferior al marcado. En ambos residentes, se aprecia que pronto actúan con una supervisión inferior a la considerada objetivo (“target”), que es el 20%.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><a name="p0012"></a>Introducción</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de bloqueos neuroaxiales para el dolor del trabajo de parto, es una habilidad que debe ser adquirida por los residentes de Anestesiología y Reanimación dentro de sus programas para la capacitación en anestesia regional.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El entrenamiento en anestesia es progresivo y se realiza bajo supervisión, la cual, es regresiva con el tiempo y con la adquisición paulatina de las habilidades. Sin embargo, la supervisión es una de las variables más influenciables e influyentes durante la residencia, ya que asegura, en teoría, estándares altos de calidad en la asistencia y educación de alta calidad. Se han desarrollado instrumentos para medir su calidad y los sesgos a los que ésta puede estar sometida por parte de los instructores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos de aprendizaje, tanto individuales como institucionales, son complejos y dependen de una gran variedad de factores, tales como las preferencias institucionales particulares, la situación y disposición individuales del enseñante y del residente y del número de casos disponible a realizar. Los datos referentes a la adquisición de la destreza necesaria para la realización de técnicas concretas en anestesiología, es escasa, si bien parece razonable, el establecimiento de un número mínimo de casos por cada procedimiento, para garantizar un nivel de éxito aceptable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar estos procesos de aprendizaje, se cuenta con una herramienta relativamente nueva que es el método LC-CUSUM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, que es una gráfica ponderada de un proceso en el tiempo que representa las sumas acumuladas de las desviaciones de cada muestra respecto a un valor objetivo (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#txt0005">Anexo 1</a> para explicación detallada). El método CUSUM, ha sido utilizado en anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y en otros campos de la medicina como la detección de tendencias en la medición de la temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o el recuento leucocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También se ha utilizado, para la construcción de curvas de aprendizaje de colonoscopias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, anestesia epidural obstétrica (AEO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, anestesia espinal y canulaciones venosas centrales y arteriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En lo referente a la curva de aprendizaje de la anestesia espinal, para obtener una tasa de éxito del 90%, se precisan unos 71 casos realizados. En la anestesia epidural, las curvas de aprendizaje muestran que éste es el proceso más difícil dentro de las habilidades básicas en anestesiología, requiriendo un número aproximado de 90 procedimientos, para obtener una tasa de éxito del 80%, nivel que nosotros hemos tomado como tasa aceptable de éxito, a partir del cual el proceso estaría bajo control. Inicialmente, el proceso de aprendizaje es rápido, con un porcentaje de éxito del 60% tras tan sólo 20 procedimientos. Sin embargo, a partir de ese punto, la variabilidad individual puede disminuir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, indicando la continuidad del proceso de aprendizaje en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En particular, se obtiene más información sobre las causas que producen una situación fuera de control. Asimismo detectan mejor pequeñas variaciones del proceso. Se toman muestras periódicamente durante el proceso para verificar que la media y la variabilidad del proceso no han cambiado, para mantener el proceso bajo estado de control estadístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="txt0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue establecer y probar una herramienta individualizada de monitorización de la capacitación técnica (CUSUM), que permitiera establecer de forma objetiva si un individuo alcanzaba un nivel mínimo y cuándo ocurría esto.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aprobación del Comité de investigación universitario, se reclutaron 9 residentes en su tercer año de formación, para que recogiesen sus 100 primeros<a name="p0013"></a> procedimientos de AEO, anónimamente en una base de datos Excel (Excel. Microsoft. EEUU). En esta base de datos, se recogían las siguientes variables: datos generales, médicos y obstétricos de las pacientes (edad, peso, talla, antecedentes, paridad, cm de dilatación), datos de la punción (dificultad de punción, punción hemática, parestesias, punción dural accidental), datos de eficacia del bloqueo (necesidad de una nueva punción por ineficacia, dolor durante la dilatación cervical, dolor durante el periodo expulsivo), considerando a todos ellos como ineficacia total o parcial del bloqueo, necesidad de ayuda por parte del médico adjunto u otro residente mayor. Estos datos, fueron registrados por los residentes durante su periodo de rotación y entregados a los investigadores una vez finalizado el periodo de aprendizaje del residente, para ser posteriormente analizados con el método LC-CUSUM. Se tomó como una tasa de éxito aceptable 80% al primer intento y una necesidad de ayuda de 20%. Usamos Minitab 15 (Minitab 15.0, Minitab Inc., State College, EEUU) para todos los análisis gráficos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizó un total de 765 bloqueos, 84,7±22,8 por residente, con un rango de entre 47 y 100 bloqueos. Los datos relativos a las pacientes resultaron homogéneos en edad, peso, talla e índice de masa corporal cuando se compararon por residente (ANOVA).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres de los residentes no completaron los 100 bloqueos realizados o registrados. De estos residentes que no completaron los 100 procedimientos, sólo uno no alcanzó la destreza mínima (residente 3). Siete residentes del total de aquellos cuyos datos se analizaron, alcanzaron la destreza preestablecida como aceptable para que el proceso se considerase bajo control (tasa de éxito del 80%) tras la realización de una media de 23 bloqueos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los residentes mostraron una gran variabilidad interindividual en el número de bloqueos requerido para alcanzar la competencia, ya que la desviación estándar fue de 21,7 bloqueos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos residentes no alcanzaron la capacitación tras los bloqueos practicados. Uno de ellos, residente 3, no alcanzó la cifra de 100 procedimientos realizados y en el otro, residente 9, sí alcanzó este número de bloqueos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervisión fue necesaria en más del 20% de casos al final del periodo de estudio para tres residentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción dural accidental se dio en 6 casos (0,78%) y la hemática en 46 (5,73%). La tasa global de complicaciones fue del 6%. El análisis de las complicaciones no fue susceptible de análisis con CUSUM, ya que el grado de supervisión impedía que las complicaciones fuesen numerosas y se pudiese establecer un número aceptable o inaceptable de fallos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio, muestra que la analgesia epidural obstétrica es una habilidad en la que la variabilidad individual es amplia, a la hora de adquirir la competencia para realizarla con éxito y de forma autónoma. La muestra de residentes analizada son individuos en su tercer año de formación, periodo en el cual ya han adquirido otras habilidades, como la canalización de vías, la intubación orotraqueal o la anestesia espinal, la<a name="p0014"></a> cual pudiera ser una razón por la que la cifra encontrada por nosotros, difiere de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>Sin embargo, coincidimos con Naik et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en la amplia variabilidad en el número de casos necesario entre los residentes para alcanzar la competencia, que en su estudio, osciló entre 1 y 85 bloqueos, habiendo igualmente algún residente que tras el periodo de rotación no alcanzó dicha competencia. La muestra de residentes analizada, constituida por residentes procedentes de hospitales en los que no se realiza actividad obstétrica, fue homogénea en este punto. Además, todos ellos habían adquirido la habilidad en la realización de punciones espinales (intradurales) y ninguno de ellos había realizado un número mayor de 5 punciones epidurales antes de realizar la primera en nuestro servicio.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que es importante analizar, no sólo el número de AEO que debe realizar el residente para adquirir la destreza necesaria, sino que el análisis de la necesidad de supervisión aporta datos adicionales, especialmente en un modelo de alta supervisión como es el español, en general.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente, se han analizado el número de casos necesarios a realizar de determinados procedimientos en anestesiología, para adquirir la competencia y entre los procedimientos analizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, la AEO es el procedimiento que requiere un mayor número de casos, alrededor de 90. Sin embargo, en dicho estudio, los residentes reclutados y estudiados, lo fueron durante el primer año, lo que podría explicar por qué el número de casos necesario en nuestra muestra fue menor. Asimismo, la muestra de estos autores, comprendía bloqueos epidurales no obstétricos, lo que puede dar lugar a resultados diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitación de nuestro estudio es que se entregaron los datos al médico adjunto una vez finalizado el periodo de rotación, si bien los residentes registraban sus datos diariamente, por lo que no se fijó un nivel previamente, a partir del cual el resultado estuviese fuera de control, sino que se asumió fuera de control al principio y se predeterminó un porcentaje de éxito aceptable, como establece el método LCCUSUM. Además, esta forma de recogida impidió el control estrecho del resultado residente por residente y caso a caso, para poder controlar de cerca la evolución de cada uno. De todas formas, creemos que a pesar de estas limitaciones, es la primera ocasión que en España se utiliza esta metodología para evaluar la adquisición de competencias y aun a riesgo de que la homogeneidad en la recogida de datos pudiese ser dudosa, decidimos realizar una primera experiencia realizando este estudio de forma anónima, con el fin de que los residentes tuviesen la libertad de anotar los datos bajo su criterio y no ser así estigmatizados. Probablemente en el futuro, sea más práctico y útil a los residentes, el tener una supervisión directa de su curva de aprendizaje, aun a riesgo de ser “penalizados”. Finalmente, al ser los propios residentes quienes recogen los datos, puede haber diferencias de criterio a la hora de valorar el éxito del bloqueo o la necesidad de ayuda, a pesar de estar definido este dato al inicio de la rotación y controlado al realizar la visita postparto a las 24 horas de la punción, donde se le preguntaba a la mujer por la eficacia del bloqueo y por la satisfacción.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la primera vez que tenemos conocimiento de que se haya utilizado el método LC-CUSUM en España, para valorar la competencia profesional de los residentes.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación de la competencia profesional, es un procedimiento complejo, que incluye la observación directa por parte del tutor, la evaluación teórica de los conocimientos, la supervisión de los<a name="p0015"></a> médicos adjuntos supervisores o responsables y la representación gráfica del éxito del procedimiento, donde se encuadra el CUSUM, que ha sido utilizado también en la evaluación de actividades quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En los programas de formación en anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, se incluye, además de un número mínimo de bloqueos a practicar, una formación progresiva en bloqueos básicos, intermedios o avanzados, en cuanto a nivel de dificultad se refiere. Además, se somete a los residentes a pruebas de evaluación y se les requiere para la participación en actividades científicas e investigadoras de los servicios en los que trabajan, con implicación y responsabilidad progresivas.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que el método CUSUM, es válido para medir la competencia profesional de los residentes en AEO y probablemente pueda usarse en otros ámbitos. La adecuada supervisión mientras se realiza el aprendizaje, será útil para controlar a los residentes menos hábiles y conseguir que adquieran la competencia de forma adecuada.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174278" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción:" 2 => "Material Y Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Discusión:" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162575" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres174279" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Background and Objective" 2 => "Material and Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162574" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-11-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162575" "palabras" => array:4 [ 0 => "Curva de aprendizaje" 1 => "Anestesia obstétrica" 2 => "Aprendizaje en anestesia" 3 => "Analgesia epidural" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162574" "palabras" => array:4 [ 0 => "Learning curve" 1 => "Obstetric anesthesia" 2 => "Anesthesia training" 3 => "Epidural analgesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción:</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El aprendizaje de las habilidades en anestesia muestra una amplia variabilidad interindividual. Nuestro objetivo fue establecer y probar una herramienta individualizada de monitorización de la capacitación técnica (CUSUM), que permitiera establecer de forma objetiva si un individuo alcanzaba un nivel mínimo y cuándo ocurría esto.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material Y Métodos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Participaron 9 médicos residentes de Anestesiología y Reanimación en su tercer año de residencia, para que recogiesen sus 100 primeros procedimientos de analgesia epidural obstétrica, anónimamente en una base de datos. Estos datos, fueron analizados con el método CUSUM. Se tomó como una tasa de éxito aceptable 80% al primer intento y una necesidad de ayuda del 20%.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 765 bloqueos, 84,7±22,8 por residente, rango 47-100. Tres de los residentes no completaron los 100 bloqueos. Siete de ellos alcanzaron la destreza con 23 bloqueos y 2 residentes no alcanzaron la destreza. En tres residentes, la supervisión fue necesaria en más del 20% de casos al final del periodo de estudio. La recogida de datos, parece variable entre los residentes, infra o sobreestimando los fallos y/o la necesidad de ayuda. La punción dural accidental se dio en 6 casos (0,78%) y la hemática en 40 (5,2%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión:</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aunque la tasa de éxito es alcanzada rápidamente por algunos residentes de tercer año, creemos que el elevado grado de supervision es útil para controlar el progreso de la curva de aprendizaje en casos individuales que precisen más control.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and Objective</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Skill acquisition in anesthesiology is subject to a great deal of interindividual variability. Our aim was to develop and test an individualized tool for monitoring acquisition of technical skills based on the cumulative sum (CUSUM) approach. This system objectively assesses whether an individual has acquired a minimum skill level and identifies the moment when the skill has been learned.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and Methods</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nine third-year residents in anesthesiology and postoperative recovery care participated. The residents anonymously recorded their first 100 obstetric epidural analgesia procedures in a database. The data were then analyzed with the CUSUM method. We considered acceptable skill acquisition to be reflected by a first-attempt success rate of 80% and a rate of success with help of 20%.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 765 epidural blocks were analyzed, giving a mean (SD) of 84.7 (2.8) procedures per resident (range, 47-100 procedures per resident). Seven residents became competent with the skill after 23 procedures and 2 residents were not successful in learning the skill. At the end of the study, 3 residents had required help with more than 20% of the procedures. Data collection from the trainees seemed to vary, leading to possible under- or overestimation of failures and/or need for help. Accidental dural puncture occurred 6 times (0.78%) and blood vessel puncture 40 times (5.2%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although some third-year residents reach the targeted rate of success quickly, we believe that close supervision is useful to control progress along the learning curve for individuals who need more help.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 688 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 84203 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de “Adquisición de la habilidad” (tasa de éxito <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gt; 80%, residentes 1 y 7). Cada punto significa un bloqueo epidural. La línea, significa el nivel de competencia. Se cruza el nivel deseado tras 18 casos y 71 casos respectivamente, mostrando la amplia variabilidad interindividual.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 602 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 75748 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ejemplos de curvas de “No adquisición de la habilidad” (residente 3 y 9). Cada punto representa un bloqueo realizado. El residente 3, sólo recogió 53 casos y aún no había alcanzado la competencia, si bien la tendencia en los últimos casos la tendencia fue positiva. El residente 9, no la adquirió tras completar los 100 casos y estaba aún lejos de adquirirla.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 633 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 76384 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necesidad de grado de supervisión<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%. Análisis CUSUM (residente 1 y 6). El residente 1 y 6 son dos ejemplos de adquisición de habilidad y necesidad de supervisión inferior al marcado. En ambos residentes, se aprecia que pronto actúan con una supervisión inferior a la considerada objetivo (“target”), que es el 20%.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Fig. 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 635 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 75200 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Necesidad de grado de supervisión<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>>20%. Análisis CUSUM (residentes 3 y 9). Los residentes 3 y 9, no alcanzaron la destreza con los casos realizados. Se aprecia el paralelismo entre la curva de número de éxitos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig.2</a>) y la necesidad de ayuda. En el caso del residente 3, se observa la tendencia a ir mejorando con el tiempo y aunque no adquirió la competencia con 53 bloqueos, probablemente lo habría hecho antes de los 100 bloqueos. En el caso del residente 9, ésta no se alcanzó a pesar de que tuvo un alto grado de supervisión durante todo ese periodo.</p>" ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "txt0005" "etiqueta" => "1" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "texto" => array:2 [ "titulo" => "Metodología CUSUM en la curva de aprendizaje de la punción epidural obstétrica en un hospital universitario" "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método CUSUM está diseñado con el fin de monitorizar un proceso secuencial, y tiene la propiedad de probar y rechazar si procede la hipótesis nula H0 de que el proceso está bajo control. La hipótesis alternativa H1 será por tanto la de que el proceso está fuera de control. Matemáticamente el análisis implica la representación de la siguiente variable cuantitativa St frente al número de procedimientos t.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="e0220"></elsevierMultimedia></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor inicial es S<span class="elsevierStyleInf">0</span>=0 y donde Wt es una medida de la desviación del resultado respecto al valor objetivo. Se considera que el proceso es aceptable, en tanto en cuanto el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> CUSUM se mantiene por debajo de un valor límite h. Alternativamente, el método LC-CUSUM se desarrolló como una derivación del método general, y está dirigido a determinar si un proceso ha alcanzado un nivel predefinido de competencia. Asume, por tanto, que el proceso arranca de forma no controlada, y monitoriza el momento en que se alcanza dicho control predefinido (la persona alcanza el nivel de competencia seleccionado). Así, las hipótesis se invierten en el caso del LC-CUSUM: H0 significa que el proceso está fuera de control y H1 que el proceso está controlado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gráficos de control por variables, dentro de los que se encuadran los gráficos de tipo CUSUM, son una herramienta estadística que detecta la variabilidad, consistencia, control y mejora de un proceso y son una representación gráfica de la variación producida en el proceso en el tiempo. Los gráficos de control por variables permiten estudiar la calidad de características numéricas. La gráfica de control se usa como una forma de observar, detectar y prevenir el comportamiento del proceso a través de sus pasos vitales. Asimismo nos muestra datos en una forma estática, tienen por supuesto sus aplicaciones, y es necesario saber sobre los cambios en los procesos de producción, la naturaleza de estos cambios en determinado periodo de tiempo y en forma dinámica, es por esto que las gráficas de control son ampliamente probadas en la práctica. En particular, se obtiene más información sobre las causas que producen una situación fuera de control. Asimismo detectan mejor pequeñas variaciones del proceso. Se toman muestras periódicamente durante el proceso para verificar que la media y la variabilidad del proceso no han cambiado, para mantener el proceso bajo estado de control estadístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span>" ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "e0220" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:5 [ "Matematica" => "St =max (0, St−1+Wt)" "Fichero" => "si1.jpeg" "Tamanyo" => 1513 "Alto" => 14 "Ancho" => 179 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2022 Junio | 2 | 4 | 6 |
| 2021 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2017 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Julio | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Junio | 27 | 5 | 32 |
| 2017 Mayo | 24 | 5 | 29 |
| 2017 Abril | 26 | 8 | 34 |
| 2017 Marzo | 34 | 6 | 40 |
| 2017 Febrero | 29 | 12 | 41 |
| 2017 Enero | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Diciembre | 22 | 25 | 47 |
| 2016 Noviembre | 28 | 23 | 51 |
| 2016 Octubre | 42 | 34 | 76 |
| 2016 Septiembre | 34 | 29 | 63 |
| 2016 Agosto | 30 | 17 | 47 |
| 2016 Julio | 27 | 4 | 31 |
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| 2016 Febrero | 17 | 24 | 41 |
| 2016 Enero | 18 | 22 | 40 |
| 2015 Diciembre | 17 | 23 | 40 |
| 2015 Noviembre | 13 | 15 | 28 |
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| 2015 Septiembre | 12 | 21 | 33 |
| 2015 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2015 Julio | 15 | 13 | 28 |
| 2015 Junio | 10 | 13 | 23 |
| 2015 Mayo | 13 | 7 | 20 |
| 2015 Abril | 15 | 23 | 38 |
| 2015 Marzo | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Febrero | 7 | 4 | 11 |
| 2015 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2014 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2014 Octubre | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Septiembre | 12 | 5 | 17 |
| 2014 Agosto | 5 | 5 | 10 |
| 2014 Julio | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Junio | 8 | 3 | 11 |
| 2014 Mayo | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Abril | 6 | 4 | 10 |
| 2014 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2014 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2014 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Diciembre | 6 | 5 | 11 |
| 2013 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2013 Octubre | 17 | 4 | 21 |
| 2013 Septiembre | 14 | 5 | 19 |
| 2013 Agosto | 6 | 6 | 12 |
| 2013 Julio | 1 | 1 | 2 |
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