Uso del videolaringoscopio de McGrath junto con la guía Frova en el manejo de la vía aérea difícil | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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El videolaringoscopio de McGrath (Aircraft Medical, Edinburgh, Escocia) presenta múltiples similitudes al laringoscopio de Macintosh, está constituido por un mango y una pala con una curvatura de 60°, incorpora también una pantalla que permite la visión en color de la punta de la pala y estructuras anatómicas distales a ella. La curvatura de la pala nos obliga a la utilización de otros dispositivos: estilete, guías, etc. que nos permitan salvar la dificultad que dicha curvatura supone para la intubación traqueal. La utilización del introductory para la intubación de Frova (Cook España, Barcelona, España) aporta una serie de ventajas sobre otros, es maleable, de un único uso, permite la administración de oxígeno a través del mismo mediante una fuente de oxígeno convencional o mediante un sistema<a name="p0062"></a> de jet que nos permitiría la ventilación en caso de necesidad, y una vez introducida la guía Frova en la tráquea nos permite la intubación e incluso variar el tamaño del tubo endotraqueal en función de la relación de la glotis que observamos y el tubo elegido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–4</a>. Presentamos tres casos de pacientes con criterios de dificultad en la intubación o patología asociada a dificultad en la intubación orotraqueal que fueron intubados con la combinación de videolaringoscopio de McGrath e introductor para la intubación de Frova.Casos clínicosCaso 1Paciente mujer, 57 años de edad, 61kg de peso y 156cm de altura (índice de masa corporal, IMC, de 25kg/m2) programada para hemitiroidectomía izquierda por nódulos tiroideos. Sin otros antecedentes patológicos de interés y con estado físico grado 1 según la Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) 2. La valoración preoperatoria estaba dentro de la normalidad. En cuanto a la valoración de la vía aérea, la paciente mostraba un grado 3 de la clasificación de Mallampati modificada, la apertura bucal (distancia interincisivos) era superior a 3cm, la movilidad cervical estaba entre 80–100° y la distancia tiromentoniana era de 4cm. Se realizó inducción intravenosa con atropina 0,5mg, propofol 140mg, fentanilo 150μg y cisatracurio 8mg. Realizamos laringoscopia con videolaringoscopio de McGrath siendo la visión laringoscópica un grado 1 de la clasificación de Cormack y Lehane. Dada la angulación de la pala del videolaringoscopio decidimos realizar la intubación con un introductory de Frova preformado en forma de J, que semejaba la angulación de la pala del videolaringoscopio, con lo que se consiguió la intubación con un tubo endotraqueal reforzado de 7mm de DI (diámetro interno) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig 1</a>). Una vez intubada la paciente realizamos una laringoscopia estándar (laringoscopio de Macintosh) siendo la visión laringoscópica un grado 3 de la clasificación de Cormack y Lehane. Dado que se trataba de una intubación difícil con laringoscopio de Macintosh se decidió despertar a la paciente con un intercambiador de tubo endotraqueal Cook insertado en la tráquea, que se retiró una hora y media más tarde en la unidad de reanimación postoperatoria cuando la paciente ya había recuperado plenamente la conciencia, los reflejos de vía aérea y era capaz de mantener una ventilación espontánea adecuada. Dicha guía se introdujo unos 2cm más que el tubo endotraqueal justo antes de la retirada del tubo endotraqueal y fue bien tolerada por la paciente.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Caso 2Paciente varón, 49 años de edad, 71kg de peso, 165cm de altura (IMC 26kg/m2) programado para reparación de eventración abdominal. Como antecedentes patológicos presentaba hipertrigliceridemia, diabetes mellitus y tabaquismo, clasificado con estado físico ASA 2. En la exploración destacaba taquicardia sinusal en el electrocardiograma, sin otras alteraciones. En la valoración de la vía aérea apreciamos un grado 3 de la clasificación de Mallampati modificada, una apertura bucal mayor a 3cm, una movilidad cervical mayor a 100° con una distancia tiromentoniana de 5cm. Se realizó inducción anestésica con atropina 0,8mg, propofol 200mg, fentanilo 150μg y rocuronio 50mg. Realizamos laringoscopia con videolaringoscopio McGrath, la visión laringoscópica era un grado 1 de la clasificación de Cormack y Lehane, la intubación orotraqueal la realizamos con un introductor para intubación de Frova al que le dimos forma de J, a través del mismo y bajo visión directa insertamos un tubo endotraqueal de 8mm de DI. Una laringoscopia con laringoscopio de Macintosh tras la intubación mostró una visión grado 3 de la clasificación de Cormack y Lehane. La intervención se realizó sin incidencias siendo el paciente extubado sin problemas en el quirófano.Caso 3Paciente mujer, de 51 años de edad, 68kg de peso y 170cm de altura (IMC 23kg/m2), programada para discectomía cervical C5-C6 con inserción de prótesis, por clínica neurological de dolor y parestesias en extremidad superior izquierda. Como antecedentes patológicos presentaba asma bronquial que no requería tratamiento de base y alergia a amoxicilina, clasificada con estado físico ASA 2. La valoración preoperatoria era completamente normal. La valoración de la vía aérea mostraba un grado 2 de la clasificación de Mallampati modificada, una apertura bucal de 3cm, movilidad cervical limitada y distancia tiromentoniana dentro de la normalidad (>6cm). Tras la inducción anestésica con atropina 0,6mg, propofol 140mg, alfentanilo 1,2mg y rocuronio 40mg, realizamos laringoscopia con videolaringoscopio de McGrath con la cabeza de la paciente en posición neutra y alineación cervical, la visión laringoscópica<a name="p0063"></a> era un grado 1 de la clasificación de Cormack y Lehane. Se intubó con introductor de Frova preformado con forma de J, por el que se deslizó dentro de la tráquea un tubo endotraqueal reforzado de 7mm de DI bajo visión directa. La intervención se realizó sin incidencias, la paciente fue extubada en quirófano sin objetivarse ningún signo de empeoramiento de la clínica neurológica preoperatoria.El manejo de la vía aérea en los tres casos fue realizado por un anestesiólogo experto en el manejo de la vía aérea, en el uso del videolaringoscopio de McGrath y del introductory para intubación o guía de Frova. En todos los casos se realizó una reevaluación previa al inicio de la inducción anestésica y se disponía del material necesario para el manejo de una vía aérea difícil. Previamente a la administración del bloqueante neuromuscular se comprobó que la ventilación con mascarilla facial era fácil en todos los casos, comprobación que realizamos sistemáticamente en todo paciente que presenta algún criterio de dificultad en el manejo de la vía aérea. La laringoscopia con laringoscopio de Macintosh posterior a la intubación la realizó el mismo anestesiólogo que había realizado la intubación. No se realize monitorización ni de profundidad hipnótica ni de relajación muscular. Si bien si se utilizó el juicio clínico del anestesiólogo para elegir el momento adecuado para la realización de la laringoscopia con el videolaringoscopio de McGrath. La correcta oxigenación y la facilidad en la ventilación con mascarilla facial permitían disponer del tiempo necesario para elegir el momento adecuado para la realización de la laringoscopia con el videolaringoscopio.DiscusiónEn los últimos años han aparecido numerosos dispositivos para el manejo de la vía aérea. Un grupo de estos dispositivos son los llamados videolaringoscopios. Los videolaringoscopios son aquellos dispositivos, que con mayor o menor parecido al laringoscopio de Macintosh, incorporan un sistema óptico y unas modificaciones en la morfología y curvatura de la pala que permiten visualizar las estructuras glóticas a través de un visor y/o de una pantalla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El videolaringoscopio de McGrath es uno de estos dispositivos que incorpora una cámara en su pala conectada a una pequeña pantalla alojada en el mango, la pala es de un único uso, el ángulo de curvatura de la misma es de 60° y funciona con baterías como el laringoscopio de Macintosh. Todas estas características hacen que sea muy portátil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Requiere de la utilización de una sustancia antivaho, ya que la no utilización de ésta hace que la visión sea muy defectuosa y la intubación sea prácticamente imposible. La técnica de la laringoscopia difiere de la convencional, el videolaringoscopio se introduce por el centro de la cavidad oral calzando la lengua y visualizando las estructuras que atravesamos por la pantalla a medida que se va introduciendo la pala. El gran ángulo de la pala permite una muy buena visualización en casos en los que no sería posible la visión de la glotis como los casos 1 y 2 presentados anteriormente, pero a cambio nos obliga en estos casos a darle una curvatura al tubo endotraqueal que sólo puede conseguirse con la ayuda de un estilete, un introductor para intubación de Frova u otro tipo de guías. El secreto del éxito en la intubación radica en darle al tubo la misma forma que la pala para poder introducirlo en dirección sagital y no de forma lateral como se realiza cuando se utiliza el laringoscopio de Macintosh. En un estudio con 150 pacientes se consiguió la intubación con el videolaringoscopio de McGrath en el 98%, de estos, 18 pacientes tenían al menos dos criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea, en 16 pacientes la visión fue un grado I de la clasificación de Cormack y Lehane y en los dos restantes fue un grado II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Se han publicado también 3 casos de dificultad en la intubación con el laringoscopio de Macintosh que fueron intubados fácilmente con el videolaringoscopio de McGrath con el tubo endotraqueal montado sobre un estilete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En otro estudio en maniquíes en los que se simula tres situaciones de dificultad para la intubación orotraqueal (obstrucción faríngea, obstrucción faríngea más rigidez cervical y edema lingual) se comparó el laringoscopio de Macintosh con los videolaringoscopios, Glidescope, Airtraq y McGrath, y se demostró la superioridad del último, frente a los dos primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El introductor para intubación de Frova aporta importantes ventajas frente al uso de estilete, es fino y tiene una punta roma que permite avanzar sin lesionar y una vez en tráquea permite elegir el tamaño del tubo endotraqueal que se considere adecuado con posibilidad de cambiar el tamaño si no se ha elegido el adecuado inicialmente. Por otro lado si el paciente se desatura permite la ventilación con jet a su través o la colocación de un flujo de oxígeno que permita mantener la saturación de oxígeno mientras se realizan las maniobras de intubación. Por otro lado la introducción de la guía Frova debe realizarse de una manera cuidadosa evitando realizar mucha presión, ya que la consistencia de la misma, la angulación del extremo y la forma que le damos podría favorecer el trauma de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La gran angulación de la pala del videolaringoscopio de McGrath permite también la intubación con la cabeza en posición neutra con una minima movilización de la columna cervical como en el caso 3, esto hace que pueda ser de gran utilidad en pacientes con patología cervical, en los que está contraindicada la movilización de la columna cervical al igual que se ha visto con otros videolaringoscopios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Existe un grupo de videloaringoscopios (Airtraq y Pentax AWS) que llevan un canal incorporado que dirige el tubo endotraqueal al centro del punto de visión, dicho<a name="p0064"></a> canal debe hacerse coincidir con la entrada a la glottis para conseguir la intubación traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La utilización de estos dispositivos y la literatura al respecto nos lleva a hacernos una serie de reflexiones. Todos disminuyen el grado de visión laringoscópica de Cormack y Lehane cuando los comparamos con el laringoscopio de Macintosh, incluido en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aérea con este último<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. No obstante, aunque el problema de visión glótica parece resuelto o mejorado, la dificultad se traslada a la introducción del tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La mayor o menor curvatura de la pala es una de las diferencias entre cada uno de los dispositivos, pero a mayor curvature mayor dificultad para dirigir el tubo. Dicha curvature obliga a utilizar estilete u otras guías, el introductory para la intubación de Frova aporta una serie de ventajas que ya hemos enumerado anteriormente y obliga también a adquirir un cierto grado de aprendizaje en el uso y la manipulación del tubo o la guía para conseguir la introducción del mismo en el interior de la tráquea. La curvatura de la pala minimiza la necesidad de alineación clásica de los tres ejes para la intubación y hace que probablemente los factores predictors aplicables a la dificultad de intubación con laringoscopio de Macintosh (clasificación de Mallampati, distancia tiromentoniana y movilidad cervical) deban ponerse en duda. Nos da la impresión que el tamaño del espacio mandibular anterior no parece tan importante cuando se utilizan videolaringoscopios con un gran ángulo como es el caso del videolaringoscopio de McGrath. Se necesitan estudios que evalúen este aspecto, aunque ya existen series publicadas de pacientes difíciles de intubar con videolaringoscopio de MacGrath o con grados elevados de Cormack y Lehane que son intubados con videolaringoscopio asociado o no a otros dispositivos como introductores, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Todas las cuestiones expuestas nos han de llevar a replantearnos los algoritmos de predicción de vía aérea difícil y sobre todo los algoritmos de manejo de la vía aérea en los que deberán incorporarse estos dispositivos. Los videolaringoscopios nos abren un nuevo campo de estudio en el manejo de la vía aérea. La combinación del videolaringoscopio de McGrath y la guía para intubación de Frova puede ser una buena alternativa en el manejo de la vía aérea difícil.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres174264" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162561" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162560" "titulo" => "Key words" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xres174263" "titulo" => "Summary" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Caso 3" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-12-31" "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162560" "palabras" => array:5 [ 0 => "Difficult airway" 1 => "Cervical abnormalities" 2 => "Oral-tracheal intubation" 3 => "McGrath video laryngoscope" 4 => "Frova introducer" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162561" "palabras" => array:5 [ 0 => "Vía aérea difícil" 1 => "Patología cervical" 2 => "Intubación orotraqueal" 3 => "Videolaringoscopio de McGrath" 4 => "Introductor para intubación de Frova" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El videolaringoscopio de McGrath es un nuevo dispositivo para el tratamiento de la vía aérea, se asemeja a un laringoscopio de Macintosh pero incorpora una pala con una angulación de 60° y un sistema óptico conectado a una pantalla en color que va unida al mango del videolaringoscopio. Requiere de la utilización de una sustancia antivaho y de una guía que permita vencer el ángulo de la pala. En la literatura se ha descrito su uso en pacientes con criterios de dificultad en el manejo de la vía aérea. Presentamos tres casos de intubación orotraqueal difícil que fueron intubados con el videolaringoscopio de McGrath y un introductor de Frova para la intubación. La utilización de este tipo de guía aporta una serie de ventajas como la posibilidad de administración de oxígeno a través de la misma o la posibilidad de cambiar el tamaño del tubo endotraqueal si no hemos elegido el adecuado. Discutimos la idoneidad de las pruebas predictoras de intubación orotraqueal difícil debido a la no necesidad de alineación de los tres ejes cuando se utilize el videolaringoscopio de McGrath. 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We discuss whether or not tests to predict difficult airways are applicable when the McGrath video laryngoscope is being used, given that it is not necessary to align the axes of the 3 airways. 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Estadísticas

Uso del videolaringoscopio de McGrath junto con la guía Frova en el manejo de la vía aérea difícil

McGrath video laryngoscope used with a Frova intubating introducer for management of the difficult airway

C. Añez Simón

Autor para correspondencia

cristobal_anez@yahoo.es

Correspondencia: Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. C/ Dr. Mallafré Guasch, n° 4. 43007 Tarragona. Aceptado para su publicación en enero de 2010

, N. Montori Lacámara**, M.L. Santos Marqués*, V. Farre Nebot**, M. Camps Vidal*, O. Ramiro Ruiz*, M. Rull Bartomeu***

Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Joan Xxiii de Tarragona

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La utilizaci&#243;n del introductory para la intubaci&#243;n de Frova &#40;Cook Espa&#241;a&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41; aporta una serie de ventajas sobre otros&#44; es maleable&#44; de un &#250;nico uso&#44; permite la administraci&#243;n de ox&#237;geno a trav&#233;s del mismo mediante una fuente de ox&#237;geno convencional o mediante un sistema<a name="p0062"></a> de <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> que nos permitir&#237;a la ventilaci&#243;n en caso de necesidad&#44; y una vez introducida la gu&#237;a Frova en la tr&#225;quea nos permite la intubaci&#243;n e incluso variar el tama&#241;o del tubo endotraqueal en funci&#243;n de la relaci&#243;n de la glotis que observamos y el tubo elegido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Presentamos tres casos de pacientes con criterios de dificultad en la intubaci&#243;n o patolog&#237;a asociada a dificultad en la intubaci&#243;n orotraqueal que fueron intubados con la combinaci&#243;n de videolaringoscopio de McGrath e introductor para la intubaci&#243;n de Frova&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer&#44; 57 a&#241;os de edad&#44; 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 156<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura &#40;&#237;ndice de masa corporal&#44; IMC&#44; de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; programada para hemitiroidectom&#237;a izquierda por n&#243;dulos tiroideos&#46; Sin otros antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s y con estado f&#237;sico grado 1 seg&#250;n la Asociaci&#243;n Americana de Anestesi&#243;logos &#40;ASA&#41; 2&#46; La valoraci&#243;n preoperatoria estaba dentro de la normalidad&#46; En cuanto a la valoraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; la paciente mostraba un grado 3 de la clasificaci&#243;n de Mallampati modificada&#44; la apertura bucal &#40;distancia interincisivos&#41; era superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; la movilidad cervical estaba entre 80&#8211;100&#176; y la distancia tiromentoniana era de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se realiz&#243; inducci&#243;n intravenosa con atropina 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; propofol 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; fentanilo 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g y cisatracurio 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Realizamos laringoscopia con videolaringoscopio de McGrath siendo la visi&#243;n laringosc&#243;pica un grado 1 de la clasificaci&#243;n de Cormack y Lehane&#46; Dada la angulaci&#243;n de la pala del videolaringoscopio decidimos realizar la intubaci&#243;n con un introductory de Frova preformado en forma de J&#44; que semejaba la angulaci&#243;n de la pala del videolaringoscopio&#44; con lo que se consigui&#243; la intubaci&#243;n con un tubo endotraqueal reforzado de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de DI &#40;di&#225;metro interno&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig 1</a>&#41;&#46; Una vez intubada la paciente realizamos una laringoscopia est&#225;ndar &#40;laringoscopio de Macintosh&#41; siendo la visi&#243;n laringosc&#243;pica un grado 3 de la clasificaci&#243;n de Cormack y Lehane&#46; Dado que se trataba de una intubaci&#243;n dif&#237;cil con laringoscopio de Macintosh se decidi&#243; despertar a la paciente con un intercambiador de tubo endotraqueal Cook insertado en la tr&#225;quea&#44; que se retir&#243; una hora y media m&#225;s tarde en la unidad de reanimaci&#243;n postoperatoria cuando la paciente ya hab&#237;a recuperado plenamente la conciencia&#44; los reflejos de v&#237;a a&#233;rea y era capaz de mantener una ventilaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46; Dicha gu&#237;a se introdujo unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s que el tubo endotraqueal justo antes de la retirada del tubo endotraqueal y fue bien tolerada por la paciente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente var&#243;n&#44; 49 a&#241;os de edad&#44; 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso&#44; 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura &#40;IMC 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; programado para reparaci&#243;n de eventraci&#243;n abdominal&#46; Como antecedentes patol&#243;gicos presentaba hipertrigliceridemia&#44; diabetes mellitus y tabaquismo&#44; clasificado con estado f&#237;sico ASA 2&#46; En la exploraci&#243;n destacaba taquicardia sinusal en el electrocardiograma&#44; sin otras alteraciones&#46; En la valoraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea apreciamos un grado 3 de la clasificaci&#243;n de Mallampati modificada&#44; una apertura bucal mayor a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; una movilidad cervical mayor a 100&#176; con una distancia tiromentoniana de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Se realiz&#243; inducci&#243;n anest&#233;sica con atropina 0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 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de 51 a&#241;os de edad&#44; 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura &#40;IMC 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; programada para discectom&#237;a cervical C5-C6 con inserci&#243;n de pr&#243;tesis&#44; por cl&#237;nica neurological de dolor y parestesias en extremidad superior izquierda&#46; Como antecedentes patol&#243;gicos presentaba asma bronquial que no requer&#237;a tratamiento de base y alergia a amoxicilina&#44; clasificada con estado f&#237;sico ASA 2&#46; La valoraci&#243;n preoperatoria era completamente normal&#46; La valoraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea mostraba un grado 2 de la clasificaci&#243;n de Mallampati modificada&#44; una apertura bucal de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; movilidad cervical limitada y distancia tiromentoniana dentro de la normalidad &#40;&#62;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41;&#46; Tras la inducci&#243;n anest&#233;sica con atropina 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; propofol 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; alfentanilo 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rocuronio 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; realizamos laringoscopia con videolaringoscopio de McGrath con la cabeza de la paciente en posici&#243;n neutra y alineaci&#243;n cervical&#44; la visi&#243;n laringosc&#243;pica<a name="p0063"></a> era un grado 1 de la clasificaci&#243;n de Cormack y Lehane&#46; Se intub&#243; con introductor de Frova preformado con forma de J&#44; por el que se desliz&#243; dentro de la tr&#225;quea un tubo endotraqueal reforzado de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de DI bajo visi&#243;n directa&#46; La intervenci&#243;n se realiz&#243; sin incidencias&#44; la paciente fue extubada en quir&#243;fano sin objetivarse ning&#250;n signo de empeoramiento de la cl&#237;nica neurol&#243;gica preoperatoria&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la v&#237;a a&#233;rea en los tres casos fue realizado por un anestesi&#243;logo experto en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en el uso del videolaringoscopio de McGrath y del introductory para intubaci&#243;n o gu&#237;a de Frova&#46; En todos los casos se realiz&#243; una reevaluaci&#243;n previa al inicio de la inducci&#243;n anest&#233;sica y se dispon&#237;a del material necesario para el manejo de una v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; Previamente a la administraci&#243;n del bloqueante neuromuscular se comprob&#243; que la ventilaci&#243;n con mascarilla facial era f&#225;cil en todos los casos&#44; comprobaci&#243;n que realizamos sistem&#225;ticamente en todo paciente que presenta alg&#250;n criterio de dificultad en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; La laringoscopia con laringoscopio de Macintosh posterior a la intubaci&#243;n la realiz&#243; el mismo anestesi&#243;logo que hab&#237;a realizado la intubaci&#243;n&#46; No se realize monitorizaci&#243;n ni de profundidad hipn&#243;tica ni de relajaci&#243;n muscular&#46; Si bien si se utiliz&#243; el juicio cl&#237;nico del anestesi&#243;logo para elegir el momento adecuado para la realizaci&#243;n de la laringoscopia con el videolaringoscopio de McGrath&#46; La correcta oxigenaci&#243;n y la facilidad en la ventilaci&#243;n con mascarilla facial permit&#237;an disponer del tiempo necesario para elegir el momento adecuado para la realizaci&#243;n de la laringoscopia con el videolaringoscopio&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido numerosos dispositivos para el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Un grupo de estos dispositivos son los llamados videolaringoscopios&#46; Los videolaringoscopios son aquellos dispositivos&#44; que con mayor o menor parecido al laringoscopio de Macintosh&#44; incorporan un sistema &#243;ptico y unas modificaciones en la morfolog&#237;a y curvatura de la pala que permiten visualizar las estructuras gl&#243;ticas a trav&#233;s de un visor y&#47;o de una pantalla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El videolaringoscopio de McGrath es uno de estos dispositivos que incorpora una c&#225;mara en su pala conectada a una peque&#241;a pantalla alojada en el mango&#44; la pala es de un &#250;nico uso&#44; el &#225;ngulo de curvatura de la misma es de 60&#176; y funciona con bater&#237;as como el laringoscopio de Macintosh&#46; Todas estas caracter&#237;sticas hacen que sea muy port&#225;til<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Requiere de la utilizaci&#243;n de una sustancia antivaho&#44; ya que la no utilizaci&#243;n de &#233;sta hace que la visi&#243;n sea muy defectuosa y la intubaci&#243;n sea pr&#225;cticamente imposible&#46; La t&#233;cnica de la laringoscopia difiere de la convencional&#44; el videolaringoscopio se introduce por el centro de la cavidad oral calzando la lengua y visualizando las estructuras que atravesamos por la pantalla a medida que se va introduciendo la pala&#46; El gran &#225;ngulo de la pala permite una muy buena visualizaci&#243;n en casos en los que no ser&#237;a posible la visi&#243;n de la glotis como los casos 1 y 2 presentados anteriormente&#44; pero a cambio nos obliga en estos casos a darle una curvatura al tubo endotraqueal que s&#243;lo puede conseguirse con la ayuda de un estilete&#44; un introductor para intubaci&#243;n de Frova u otro tipo de gu&#237;as&#46; El secreto del &#233;xito en la intubaci&#243;n radica en darle al tubo la misma forma que la pala para poder introducirlo en direcci&#243;n sagital y no de forma lateral como se realiza cuando se utiliza el laringoscopio de Macintosh&#46; En un estudio con 150 pacientes se consigui&#243; la intubaci&#243;n con el videolaringoscopio de McGrath en el 98&#37;&#44; de estos&#44; 18 pacientes ten&#237;an al menos dos criterios de dificultad en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#44; en 16 pacientes la visi&#243;n fue un grado I de la clasificaci&#243;n de Cormack y Lehane y en los dos restantes fue un grado II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Se han publicado tambi&#233;n 3 casos de dificultad en la intubaci&#243;n con el laringoscopio de Macintosh que fueron intubados f&#225;cilmente con el videolaringoscopio de McGrath con el tubo endotraqueal montado sobre un estilete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En otro estudio en maniqu&#237;es en los que se simula tres situaciones de dificultad para la intubaci&#243;n orotraqueal &#40;obstrucci&#243;n far&#237;ngea&#44; obstrucci&#243;n far&#237;ngea m&#225;s rigidez cervical y edema lingual&#41; se compar&#243; el laringoscopio de Macintosh con los videolaringoscopios&#44; Glidescope&#44; Airtraq y McGrath&#44; y se demostr&#243; la superioridad del &#250;ltimo&#44; frente a los dos primeros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El introductor para intubaci&#243;n de Frova aporta importantes ventajas frente al uso de estilete&#44; es fino y tiene una punta roma que permite avanzar sin lesionar y una vez en tr&#225;quea permite elegir el tama&#241;o del tubo endotraqueal que se considere adecuado con posibilidad de cambiar el tama&#241;o si no se ha elegido el adecuado inicialmente&#46; Por otro lado si el paciente se desatura permite la ventilaci&#243;n con <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> a su trav&#233;s o la colocaci&#243;n de un flujo de ox&#237;geno que permita mantener la saturaci&#243;n de ox&#237;geno mientras se realizan las maniobras de intubaci&#243;n&#46; Por otro lado la introducci&#243;n de la gu&#237;a Frova debe realizarse de una manera cuidadosa evitando realizar mucha presi&#243;n&#44; ya que la consistencia de la misma&#44; la angulaci&#243;n del extremo y la forma que le damos podr&#237;a favorecer el trauma de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La gran angulaci&#243;n de la pala del videolaringoscopio de McGrath permite tambi&#233;n la intubaci&#243;n con la cabeza en posici&#243;n neutra con una minima movilizaci&#243;n de la columna cervical como en el caso 3&#44; esto hace que pueda ser de gran utilidad en pacientes con patolog&#237;a cervical&#44; en los que est&#225; contraindicada la movilizaci&#243;n de la columna cervical al igual que se ha visto con otros videolaringoscopios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Existe un grupo de videloaringoscopios &#40;Airtraq y Pentax AWS&#41; que llevan un canal incorporado que dirige el tubo endotraqueal al centro del punto de visi&#243;n&#44; dicho<a name="p0064"></a> canal debe hacerse coincidir con la entrada a la glottis para conseguir la intubaci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de estos dispositivos y la literatura al respecto nos lleva a hacernos una serie de reflexiones&#46; Todos disminuyen el grado de visi&#243;n laringosc&#243;pica de Cormack y Lehane cuando los comparamos con el laringoscopio de Macintosh&#44; incluido en pacientes con dificultad en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea con este &#250;ltimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; No obstante&#44; aunque el problema de visi&#243;n gl&#243;tica parece resuelto o mejorado&#44; la dificultad se traslada a la introducci&#243;n del tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La mayor o menor curvatura de la pala es una de las diferencias entre cada uno de los dispositivos&#44; pero a mayor curvature mayor dificultad para dirigir el tubo&#46; Dicha curvature obliga a utilizar estilete u otras gu&#237;as&#44; el introductory para la intubaci&#243;n de Frova aporta una serie de ventajas que ya hemos enumerado anteriormente y obliga tambi&#233;n a adquirir un cierto grado de aprendizaje en el uso y la manipulaci&#243;n del tubo o la gu&#237;a para conseguir la introducci&#243;n del mismo en el interior de la tr&#225;quea&#46; La curvatura de la pala minimiza la necesidad de alineaci&#243;n cl&#225;sica de los tres ejes para la intubaci&#243;n y hace que probablemente los factores predictors aplicables a la dificultad de intubaci&#243;n con laringoscopio de Macintosh &#40;clasificaci&#243;n de Mallampati&#44; distancia tiromentoniana y movilidad cervical&#41; deban ponerse en duda&#46; Nos da la impresi&#243;n que el tama&#241;o del espacio mandibular anterior no parece tan importante cuando se utilizan videolaringoscopios con un gran &#225;ngulo como es el caso del videolaringoscopio de McGrath&#46; Se necesitan estudios que eval&#250;en este aspecto&#44; aunque ya existen series publicadas de pacientes dif&#237;ciles de intubar con videolaringoscopio de MacGrath o con grados elevados de Cormack y Lehane que son intubados con videolaringoscopio asociado o no a otros dispositivos como introductores&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todas las cuestiones expuestas nos han de llevar a replantearnos los algoritmos de predicci&#243;n de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y sobre todo los algoritmos de manejo de la v&#237;a a&#233;rea en los que deber&#225;n incorporarse estos dispositivos&#46; Los videolaringoscopios nos abren un nuevo campo de estudio en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea&#46; La combinaci&#243;n del videolaringoscopio de McGrath y la gu&#237;a para intubaci&#243;n de Frova puede ser una buena alternativa en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(10)70161-4

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