Recomendaciones –guía– en la lesión aguda medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La artrodesis vertebral se potencia con injerto (autogénico y/o alogénico) de hueso. El abordaje quirúrgico puede ser posterior, anterior o combinación de ambos. La cirugía toracoscópica se puede utilizar en el abordaje anterior del raquis dorsal.La cirugía correctora del raquis en pediatría y adultos es un procedimiento prolongado (en general más de 4 horas), tiene las complicaciones potenciales de la cirugía mayor (hemorragia grave, hipotermia, infección, embolismo graso o aéreo, hipotensión arterial, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y entre las patrimoniales, las neurológicas (plejia, paresia) son las más catastróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.La incidencia de complicaciones neurológicas en la artrodesis raquídea oscila entre 0,26% a 17%; sin embargo, la mayoría de los estudios se basan en informes retrospectivos de casos no consecutivos. El último estudio de la Scoliosis Research Society refiere una incidencia del 5,7% de complicaciones mayores intraoperatorias en 6.334 niños con escoliosis idiopática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> Éstas incluyen dos exitus, uno por hemorragia y otro por embolismo. Hubo 18 pacientes con lesión incompleta medular, de los que 11 se recuperaron completamente.Hay dos grupos distintos de enfermedades: escoliosis idiopática, que habitualmente presenta buena reserva cardiorrespiratoria y escoliosis secundaria, que puede tener una reserva muy limitada y para quienes el riesgo anestésico es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La tasa de complicaciones se duplica en los procedimientos combinados anterior más posterior en comparación a ambos por separado. Los pacientes con formas de escoliosis no idiopática presentan mayor riesgo de complicaciones, particularmente hemorrágicas (coagulopatías) y respiratorias, por lo que debe sopesarse el riesgo-beneficio de la corrección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. También la mejora pronosticada en la calidad de vida ha de balancearse cuidadosamente frente al riesgo de la cirugía, sobre todo en pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva con esperanza de vida limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La lesión medular más frecuente es la isquémica, causada por la distracción/rotación vertebral o la compresión medular directa por el material de osteosíntesis (barras, tornillos, alambres, etc.). Los déficit sensitivos se producen fundamentalmente por contusión o compresión sobre los cordones posteriores del material de osteosíntesis, mientras que los déficit motores tienen lugar por lesiones isquémicas de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La región medular más vulnerable a la isquemia es la antero-lateral (zona por donde desciende la vía piramidal: ipsilateral y contralateral), irrigada por la (fre<a name="p104"></a>cuentemente única) arteria espinal anterior. El territorio frontera se encuentra en la unión del tercio posterior (arteria espinal posterior) y el tercio lateral (arteria espinal anterior), donde se localiza el tracto corticoespinal lateral. La circulación anterior suministra a neuronas y sinapsis que son más sensibles a la lesión por hipoperfusión (p.ej. anemia, hipotensión, compresión venosa) que la médula posterior, que además recibe flujo de las interradiculares segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>.La prevención de la lesión medular requiere una técnica quirúrgica depurada y una técnica anestésica adecuada para mantener una presión de perfusion medular (PPM) ajustada a las necesidades metabólicas medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNI) del sistema nervioso permite detectar las lesions neurológicas en el momento en que se producen y antes de que se vuelvan irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; en contraposición a métodos tradicionales que detectan la lesion al finalizar la intervención; como p.ej. la controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> prueba del despertar intraoperatorio (Stagnara wake up test)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> o el test del clonus del tobillo, que actualmente se considera como una prueba no consistente para evaluar la función de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Varios estudios multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–25</a> han mostrado que la realización de la MNI de la función medular espinal durante la cirugía de la columna ha reducido la incidencia de lesión neurológica postquirúrgica en un 50%, por lo que la MNI es un estándar en la cirugía del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Las técnicas quirúrgicas son cada vez más agresivas, lo que permite mayores grados de corrección pero al mismo tiempo han incrementado la posibilidad de déficit postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Actualmente, las metodologías recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> incluyen un registro multimodal de potenciales evocados motores (PEM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–29</a> y sensitivos (PESs)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a> para asegurar la integridad de todos los tractos. Aunque en el desarrollo histórico de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria el registro de los PESs fue la única herramienta disponible, la aparición de resultados falsos negativos (PESs conservado pero presencia de déficit neurológico motor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> mostró la necesidad de monitorizar las vías motoras, lo cual no fue posible hasta finales de la década de los 90 del siglo pasado por insuficiencia en el desarrollo tecnológico. El PEM obtenido mediante la estimulación eléctrica transcraneal con registro de potenciales musculares es el método indicador más sensible para detectar la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.En ausencia de variaciones fisiológicas o anestésicas se establece como signo de alarma un descenso > 50% en la amplitud o un aumento de la latencia > 10% en el registro de los PESs o una desaparición o reducción significativa de la amplitud del potencial, respecto al basal, de los PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Si los potenciales evocados se pierden de forma completa y persistente, existe un alto riesgo de daño medular; mientras que las pérdidas transitorias durante varios minutos, con recuperación posterior, no conllevan un elevado riesgo de afectación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Los potenciales evocados deben registrarse de forma continua y de forma especial durante la colocación de la instrumentación y corrección de la deformidad. La monitorización intraoperatoria de los PESs y PEM requiere modificar la técnica anestésica, ya que la mayoría de los fármacos anestésicos deprimen las vías polisinápticas incluidas en la transmisión del impulso nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36–38</a>. Durante el prolongado procedimiento quirúrgico, un registro eficaz puede conseguirse mediante altas dosis de opiáceos, p. ej. remifentanilo 0,3-1 μg kg−1min−1 con bajas dosis de propofol y nula o mínima utilización de N2O y/o agentes halogenados (< 1 CAM: concentración alveolar mínima). La dexmedetomidina puede utilizarse como adyuvante de la anestesia sin que afecte a la MNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39–41</a>.Para un registro eficaz de los PEM por estimulación transcraneal, hay que minimizar el empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) o bien realizar su titulación apropiada mediante perfusión continua y monitorización del grado de bloqueo neuromuscular en nervio periférico, permitiendo como mínimo dos respuestas en la secuencia de cuatro estímulos (TOF: “train of four”). La controversia se debe a que una anestesia intravenosa total pura sin BNM es difícil de mantener en procedimientos prolongados debido a: factores metabólicos (en pediatría), disminución de la compliance tóraco-pulmonar (posición prono) e inestabilidad hemodinámica (no permite utilizar planos profundos de hipno-analgesia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Por otro lado, cuando se utilizan otros métodos de monitorización como la estimulación medular epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43–45</a> para obtener el potencial neurogénico, la técnica anestésica debe cambiarse y utilizar un BNM profundo (TOF: 0/4) debido a que las sacudidas musculares que provoca el estímulo pueden ocasionar movimientos súbitos del paciente que dificultan el acto anestésico-quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Otro aspecto a tener en cuenta es la atenuación (“anesthetic fade”) de las respuestas motoras tras un tiempo de cirugía, a pesar de unos niveles anestésicos estables, de la ausencia de variaciones fisiológicas significativas o de la presencia de lesiones neurológicas. En estos casos, el umbral de estimulación es cada vez mayor para poder obtener respuestas musculares, tanto en pacientes sin lesión neurológica como en aquellos con una mielopatía previa. Es importante conocer este fenómeno de causa no muy bien conocida, pues debe diferenciarse de un auténtico cambio en los PEM por lesión neural, y ayuda a reducir la incidencia de falsos positivos<a name="p105"></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.La corticoterapia farmacológica en la lesión medular aguda tiene resultados estadísticos significativos, pero son clínicamente irrelevantes. La megadosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47–50</a> es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51–54</a> y en su utilización debe sopesarse la relación riesgo/beneficio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). No presenta evidencia para considerarla tratamiento estándar ni de guía clínica. Se recomienda como una opción en el tratamiento, en la que los efectos secundarios pueden ser más consistentes que el beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La isquemia medular provoca un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) cráneoespinal, posiblemente por elevación en su producción, obstrucción a su libre circulación y disminución en su reabsorción a nivel medular por la compresión venosa vascular; de modo que ocasiona un descenso de la presión de perfusión medular (PPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En la reparación de aneurismas aórticos el drenaje externo controlado (10 mm Hg o 13 cm H2O) de LCR disminuye la incidencia de déficit neurológico postoperatorio, por lo que sería una terapia razonable en situación inminente de isquemia medular durante la cirugía correctora del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–59</a>.A nivel experimental, la hipotermia sistémica inducida tiene propiedades neuroprotectoras frente a la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> y medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61,</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> aunque en el neurotrauma y la neurocirugía vascular no ha conseguido mejorar el resultado neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. En la profilaxis de la isquemia medular durante la cirugía aórtica la hipotermia regional medular mediante enfriamiento epidural demuestra citoprotección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> aunque por lo engorroso del procedimiento se opta por la hipotermia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La evidencia científica también sugiere utilizar la hipotermia terapéutica en pacientes con lesión medular aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.El bloqueo neuroaxial mediante anestésicos locales disminuye el consumo metabólico medular (CMRO2MEDU) al bloquear la transmisión del impulso nervioso, por lo que en situación de isquemia medular podría ser un tratamiento razonable. Sin embargo, al impedir la MNI sería una de las últimas formas de terapia. Por otro lado, la lidocaína por vía intravenosa ha demostrado a nivel experimental disminuir la lesión neurológica en la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.El control efectivo del dolor postoperatorio y la rehabilitación activa requieren un régimen multimodal del manejo del dolor. Opiáceos sistémicos y/o espinales (morfina intratecal: 5 μg kg−1), anestesia locoregional (epidural, paravertebral) y paracetamol son los más empleados. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están controvertidos a causa de sus efectos sobre la fusión ósea y la función plaquetaria. Pueden utilizarse regímenes cortos de AINE cuando los drenajes quirúrgicos han sido retirados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67–69</a>.Recomendaciones de actuación cuando se detecta una situación de riesgo grave de daño medular durante la cirugía correctora de la columna vertebralJustificación de las recomendaciones-guía:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">•La incidencia de lesiones neurológicas en cirugía de columna vertebral puede alcanzar tasas del 1,2%, según la enfermedad intervenida. La MNI mediante potenciales evocados y/o electromiografía detecta precozmente la presencia de afectación neurológica en pacientes con anestesia general. La MNI es una técnica con alto valor predictivo (positivo o negativo), por lo que contribuye a reducir la incidencia de lesiones medulares irreversibles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">•La necesidad de MNI durante la cirugía del raquis queda a criterio del equipo quirúrgico, según la alteración por la que se interviene quirúrgicamente. Las personas que participan y quedan implicadas en estas recomendaciones son los médicos especialistas en cirugía de columna vertebral, neurofisiología y anestesiología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">•El respeto y la confianza son los ejes principales que rigen las relaciones entre todos los implicados, especialmente cuando se detecta una situación de alarma.</li></ul>Cualquier decisión se supone consensuada:<ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">A)El diagnóstico de una situación de riesgo de daño medular potencialmente grave compete al neurofisiólogo en base a la interpretación de cambios en los parámetros objetivos de los potenciales motores y sensitivos que se están registrando de forma periódica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">B)El neurofisiólogo ha de comprobar con rapidez que los cambios en los potenciales evocados registrados no son consecuencia de fallos técnicos ni de una modificación del régimen anestésico o de otros factores externos.<a name="p106"></a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">C)El anestesiólogo modificará la técnica anestésica y/o tratamiento perianestésico (fármacos anestésicos, hemoglobina, temperatura, presión de perfusión medular, etc.) para optimizar las condiciones de obtención de los potenciales evocados intraoperatorios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">D)El cirujano valorará si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de corrección que puedan haber influido en la modificación o pérdida de los potenciales. En estos supuestos, revertirá las manipulaciones instrumentales recientes en orden inverso, empezando desde la última. Así mismo, debe evaluar si existe algún tipo de exploración quirúrgica o de maniobra coadyuvante que pudiera ayudar al diagnóstico de la afectación de los potenciales o a revertir su efecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">E)Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situación de alarma de riesgo grave de lesión medular, se aplicará las recomendaciones-guía de lesión aguda medular intraoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">F)Si transcurridos 15 minutos más, tampoco se soluciona la situación de alarma de riesgo grave de lesión medular, el cirujano decidirá el conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervención quirúrgica. Para reevaluar la integridad medular, el equipo debe ponderar la necesidad de realizar el test de despertar intraoperatorio como opción para valorar un resultado positivo verdadero o falso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">G)Al acabar la intervención, en el mismo quirófano, el equipo realizará una valoración preliminar de la disfunción neurológica medular; antes de trasladar el paciente a la Unidad de Reanimación postquirúrgica o Cuidados intensivos.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se resume el algoritmo de actuación recomendado para la lesión medular intraoperatoria durante la cirugía correctora del raquis.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Recomendaciones de actuación cuando se detecta una situación de riesgo grave de daño medular durante la cirugía correctora de la columna vertebral" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 199911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de actuación para la lesión medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis. “Cuando hay depresión o abolición de potenciales evocados sensitivos y/o motores”." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Evaluar “riesgo/beneficio” de la corticoterapia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">a.- Bolus: 30 mg/kg iv. durante 15 minutos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">b.- Pausa: 45 min. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">c.- Mantenimiento: 5,4 mg/kg/hora en p.c. durante 23 ó 47 horas. Puede continuarse con dexametasona varios días después. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">CRITERIOS DE EXCLUSIÓN del NASCIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Síndrome cauda equina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Herida por arma de fuego. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Obesidad mórbida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Embarazo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Adicción a narcóticos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edad < 13 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Paciente con corticoterapia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267162.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "National Acute Spinal Cord Injury Study<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Terapia metilprednisolona" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Hb: hemoglogina; LCR = líquido cefalorraquídeo; PAM = presión arterial media; PPM = presión de perfusión medular; PLCR = presión de LCR craneorraquídeo." 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Medidas generales o de primer nivel neuroprotectoras:Definición de neuroprotección: prevenir o minimizar el daño secundario y terciario.<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Mantener normo o leve hipocapnia y ligera hiperoxemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Mantener normovolemia y euglucemia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Mantener Hb > 8 g/dL y ligera hemodilución.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Mantener normotermia o leve hipotermia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Mantener normoosmolalidad o leve hiperosmolalidad sanguínea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Mantener normoperfusión medular#:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">Presión de perfusión medular: PPM = PAM − PLCR</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">PPM > 50 mm Hg (edad dependiente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">#Transductores (arterial y PLCR) enrasados a “raquis más alto”.</li></ul></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">III. Medidas específicas o de segundo nivel:Se evalúa la necesidad o utilidad de medidas específicas de protección medular:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•Aumentar la PPM a 60 ó 70 mm Hg (según edad):</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">•Elevar la PAM > 80 mm Hg (utilizando inotrópicos si es necesario).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">•Disminuir la PLCR mediante drenaje externo controlado (10 mm Hg).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">•Utilizar la “megadosis” de metilprednisolona (sopesar riesgo/beneficio).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">•Disminuir el consumo metabólico medular (CMRO2MEDU).</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267161.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones –guía– para la profilaxis de la lesión medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Estadísticas

Recomendaciones –guía– en la lesión aguda medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis

I. Ingelmo Ingelmoa,1,1

Autor para correspondencia

iingelmo.hrc@salud.madrid.org

Corespondencia: Dr. D. Ildefonso Ingelmo Ingelmo. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar Viejo Km 9,100. 28034 Madrid. Aceptado para su publicación en febrero de 2010.

, F. Domínguez Péreza,1, J.M. Pinto Corralizaa,1, N. Fàbregas Juliàa,2, P. Rama-Maceirasa,3, J. Hernández Palazóna,4, R. Badenes Quilesa,5, J. Burgos Floresb,1, E. Hevia Sierrab,*,6, H. Mhaidli Hamdanb,*,7, C. Barrios Pitarqueb,8, G. Pizá Vallespirb,9, I. Sanpera Triguerosb,9, P. Doménech Fernándezb,10, I. Álvarez García de Quesadab,*,11, O. Riquelme Garcíab,*,12, M. García Alonsob,*,13, R. Ramos Galeab,*,13, P. Gutiérrez Carbonellb,10, P. Bas Hermidab,*,14..., J. Bagó Granellb,*,15, I. González Barriosb,*,16, G. de Blas Beorleguic,1, P. Calvo Callejac,17, J. Conill Ramónc,15, V.E. Cortés Doñatec,5, M.M. González Hidalgoc,18, V. Izura Azanzac,4, M.C. Maeztu Sardiñac,19, J. Moliner Ibáñezc,20, I. Regidor Bailly-Baillierec,1, A. Sáenz de Cabezón-Álvarezc,21, C. Santiago Fernándezc,13, S. Soler Algarrac,14Ver más

a Anestesiología y Reanimación.

b Traumatología y Ortopedía.

c Neurofisiología Clínica.

* Grupo de Estudio de Enfermedades del Raquis (GEER).

1 Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.

2 Hospital Clínic. Barcelona.

3 Complejo Hospitalario Universitario. A Coruña.

4 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

5 Hospital Clínico Universitario. Valencia.

6 Hospital Central Fraternidad Muprespa. Madrid.

7 Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.

8 Universidad de Valencia.

9 Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.

10 Hospital General Universitario. Alicante.

11 Hospital Quirón. Madrid.

12 Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

13 Hospital Universitario Rio Hortega. Valladolid.

14 Hospital La Fe. Valencia.

15 Hospital de Traumatología Vall d'Hebron. Barcelona.

16 Hospital Reina Sofía. Córdoba.

17 Complejo Asistencial de Léon.

18 Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

19 Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia.

20 Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

21 Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

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tiene las complicaciones potenciales de la cirug&#237;a mayor &#40;hemorragia grave&#44; hipotermia&#44; infecci&#243;n&#44; embolismo graso o a&#233;reo&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y entre las patrimoniales&#44; las neurol&#243;gicas &#40;plejia&#44; paresia&#41; son las m&#225;s catastr&#243;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones neurol&#243;gicas en la artrodesis raqu&#237;dea oscila entre 0&#44;26&#37; a 17&#37;&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los estudios se basan en informes retrospectivos de casos no consecutivos&#46; El &#250;ltimo estudio de la <span class="elsevierStyleItalic">Scoliosis Research Society</span> refiere una incidencia del 5&#44;7&#37; de complicaciones mayores intraoperatorias en 6&#46;334 ni&#241;os con escoliosis idiop&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#201;stas incluyen dos exitus&#44; uno por hemorragia y otro por embolismo&#46; Hubo 18 pacientes con lesi&#243;n incompleta medular&#44; de los que 11 se recuperaron completamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos grupos distintos de enfermedades&#58; escoliosis idiop&#225;tica&#44; que habitualmente presenta buena reserva cardiorrespiratoria y escoliosis secundaria&#44; que puede tener una reserva muy limitada y para quienes el riesgo anest&#233;sico es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones se duplica en los procedimientos combinados anterior m&#225;s posterior en comparaci&#243;n a ambos por separado&#46; Los pacientes con formas de escoliosis no idiop&#225;tica presentan mayor riesgo de complicaciones&#44; particularmente hemorr&#225;gicas &#40;coagulopat&#237;as&#41; y respiratorias&#44; por lo que debe sopesarse el riesgo-beneficio de la correcci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n la mejora pronosticada en la calidad de vida ha de balancearse cuidadosamente frente al riesgo de la cirug&#237;a&#44; sobre todo en pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva con esperanza de vida limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n medular m&#225;s frecuente es la isqu&#233;mica&#44; causada por la distracci&#243;n&#47;rotaci&#243;n vertebral o la compresi&#243;n medular directa por el material de osteos&#237;ntesis &#40;barras&#44; tornillos&#44; alambres&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los d&#233;ficit sensitivos se producen fundamentalmente por contusi&#243;n o compresi&#243;n sobre los cordones posteriores del material de osteos&#237;ntesis&#44; mientras que los d&#233;ficit motores tienen lugar por lesiones isqu&#233;micas de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regi&#243;n medular m&#225;s vulnerable a la isquemia es la antero-lateral &#40;zona por donde desciende la v&#237;a piramidal&#58; ipsilateral y contralateral&#41;&#44; irrigada por la &#40;fre<a name="p104"></a>cuentemente &#250;nica&#41; arteria espinal anterior&#46; El territorio frontera se encuentra en la uni&#243;n del tercio posterior &#40;arteria espinal posterior&#41; y el tercio lateral &#40;arteria espinal anterior&#41;&#44; donde se localiza el tracto corticoespinal lateral&#46; La circulaci&#243;n anterior suministra a neuronas y sinapsis que son m&#225;s sensibles a la lesi&#243;n por hipoperfusi&#243;n &#40;p&#46;ej&#46; anemia&#44; hipotensi&#243;n&#44; compresi&#243;n venosa&#41; que la m&#233;dula posterior&#44; que adem&#225;s recibe flujo de las interradiculares segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la lesi&#243;n medular requiere una t&#233;cnica quir&#250;rgica depurada y una t&#233;cnica anest&#233;sica adecuada para mantener una presi&#243;n de perfusion medular &#40;PPM&#41; ajustada a las necesidades metab&#243;licas medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria &#40;MNI&#41; del sistema nervioso permite detectar las lesions neurol&#243;gicas en el momento en que se producen y antes de que se vuelvan irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; en contraposici&#243;n a m&#233;todos tradicionales que detectan la lesion al finalizar la intervenci&#243;n&#59; como p&#46;ej&#46; la controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> prueba del despertar intraoperatorio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Stagnara wake up test</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o el test del <span class="elsevierStyleItalic">clonus</span> del tobillo&#44; que actualmente se considera como una prueba no consistente para evaluar la funci&#243;n de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a> han mostrado que la realizaci&#243;n de la MNI de la funci&#243;n medular espinal durante la cirug&#237;a de la columna ha reducido la incidencia de lesi&#243;n neurol&#243;gica postquir&#250;rgica en un 50&#37;&#44; por lo que la MNI es un est&#225;ndar en la cirug&#237;a del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas son cada vez m&#225;s agresivas&#44; lo que permite mayores grados de correcci&#243;n pero al mismo tiempo han incrementado la posibilidad de d&#233;ficit postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; las metodolog&#237;as recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> incluyen un registro multimodal de potenciales evocados motores &#40;PEM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> y sensitivos &#40;PESs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a> para asegurar la integridad de todos los tractos&#46; Aunque en el desarrollo hist&#243;rico de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria el registro de los PESs fue la &#250;nica herramienta disponible&#44; la aparici&#243;n de resultados falsos negativos &#40;PESs conservado pero presencia de d&#233;ficit neurol&#243;gico motor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> mostr&#243; la necesidad de monitorizar las v&#237;as motoras&#44; lo cual no fue posible hasta finales de la d&#233;cada de los 90 del siglo pasado por insuficiencia en el desarrollo tecnol&#243;gico&#46; El PEM obtenido mediante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal con registro de potenciales musculares es el m&#233;todo indicador m&#225;s sensible para detectar la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de variaciones fisiol&#243;gicas o anest&#233;sicas se establece como signo de alarma un descenso &#62; 50&#37; en la amplitud o un aumento de la latencia &#62; 10&#37; en el registro de los PESs o una desaparici&#243;n o reducci&#243;n significativa de la amplitud del potencial&#44; respecto al basal&#44; de los PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Si los potenciales evocados se pierden de forma completa y persistente&#44; existe un alto riesgo de da&#241;o medular&#59; mientras que las p&#233;rdidas transitorias durante varios minutos&#44; con recuperaci&#243;n posterior&#44; no conllevan un elevado riesgo de afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales evocados deben registrarse de forma continua y de forma especial durante la colocaci&#243;n de la instrumentaci&#243;n y correcci&#243;n de la deformidad&#46; La monitorizaci&#243;n intraoperatoria de los PESs y PEM requiere modificar la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; ya que la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos deprimen las v&#237;as polisin&#225;pticas incluidas en la transmisi&#243;n del impulso nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; Durante el prolongado procedimiento quir&#250;rgico&#44; un registro eficaz puede conseguirse mediante altas dosis de opi&#225;ceos&#44; p&#46; ej&#46; remifentanilo 0&#44;3-1 <span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span>g kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> con bajas dosis de propofol y nula o m&#237;nima utilizaci&#243;n de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y&#47;o agentes halogenados &#40;&#60; 1 CAM&#58; concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima&#41;&#46; La dexmedetomidina puede utilizarse como adyuvante de la anestesia sin que afecte a la MNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un registro eficaz de los PEM por estimulaci&#243;n transcraneal&#44; hay que minimizar el empleo de bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41; o bien realizar su titulaci&#243;n apropiada mediante perfusi&#243;n continua y monitorizaci&#243;n del grado de bloqueo neuromuscular en nervio perif&#233;rico&#44; permitiendo como m&#237;nimo dos respuestas en la secuencia de cuatro est&#237;mulos &#40;TOF&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;train of four&#8221;</span>&#41;&#46; La controversia se debe a que una anestesia intravenosa total pura sin BNM es dif&#237;cil de mantener en procedimientos prolongados debido a&#58; factores metab&#243;licos &#40;en pediatr&#237;a&#41;&#44; disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> t&#243;raco-pulmonar &#40;posici&#243;n prono&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;no permite utilizar planos profundos de hipno-analgesia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por otro lado&#44; cuando se utilizan otros m&#233;todos de monitorizaci&#243;n como la estimulaci&#243;n medular epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a> para obtener el potencial neurog&#233;nico&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica debe cambiarse y utilizar un BNM profundo &#40;TOF&#58; 0&#47;4&#41; debido a que las sacudidas musculares que provoca el est&#237;mulo pueden ocasionar movimientos s&#250;bitos del paciente que dificultan el acto anest&#233;sico-quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es la atenuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;anesthetic fade&#8221;&#41;</span> de las respuestas motoras tras un tiempo de cirug&#237;a&#44; a pesar de unos niveles anest&#233;sicos estables&#44; de la ausencia de variaciones fisiol&#243;gicas significativas o de la presencia de lesiones neurol&#243;gicas&#46; En estos casos&#44; el umbral de estimulaci&#243;n es cada vez mayor para poder obtener respuestas musculares&#44; tanto en pacientes sin lesi&#243;n neurol&#243;gica como en aquellos con una mielopat&#237;a previa&#46; Es importante conocer este fen&#243;meno de causa no muy bien conocida&#44; pues debe diferenciarse de un aut&#233;ntico cambio en los PEM por lesi&#243;n neural&#44; y ayuda a reducir la incidencia de falsos positivos<a name="p105"></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corticoterapia farmacol&#243;gica en la lesi&#243;n medular aguda tiene resultados estad&#237;sticos significativos&#44; pero son cl&#237;nicamente irrelevantes&#46; La megadosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a> es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a> y en su utilizaci&#243;n debe sopesarse la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; No presenta evidencia para considerarla tratamiento est&#225;ndar ni de gu&#237;a cl&#237;nica&#46; Se recomienda como una opci&#243;n en el tratamiento&#44; en la que los efectos secundarios pueden ser m&#225;s consistentes que el beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia medular provoca un aumento de la presi&#243;n del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; cr&#225;neoespinal&#44; posiblemente por elevaci&#243;n en su producci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n a su libre circulaci&#243;n y disminuci&#243;n en su reabsorci&#243;n a nivel medular por la compresi&#243;n venosa vascular&#59; de modo que ocasiona un descenso de la presi&#243;n de perfusi&#243;n medular &#40;PPM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En la reparaci&#243;n de aneurismas a&#243;rticos el drenaje externo controlado &#40;10 mm Hg o 13 cm H2O&#41; de LCR disminuye la incidencia de d&#233;ficit neurol&#243;gico postoperatorio&#44; por lo que ser&#237;a una terapia razonable en situaci&#243;n inminente de isquemia medular durante la cirug&#237;a correctora del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel experimental&#44; la hipotermia sist&#233;mica inducida tiene propiedades neuroprotectoras frente a la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> aunque en el neurotrauma y la neurocirug&#237;a vascular no ha conseguido mejorar el resultado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En la profilaxis de la isquemia medular durante la cirug&#237;a a&#243;rtica la hipotermia regional medular mediante enfriamiento epidural demuestra citoprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> aunque por lo engorroso del procedimiento se opta por la hipotermia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La evidencia cient&#237;fica tambi&#233;n sugiere utilizar la hipotermia terap&#233;utica en pacientes con lesi&#243;n medular aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuroaxial mediante anest&#233;sicos locales disminuye el consumo metab&#243;lico medular &#40;CMRO<span class="elsevierStyleInf">2MEDU</span>&#41; al bloquear la transmisi&#243;n del impulso nervioso&#44; por lo que en situaci&#243;n de isquemia medular podr&#237;a ser un tratamiento razonable&#46; Sin embargo&#44; al impedir la MNI ser&#237;a una de las &#250;ltimas formas de terapia&#46; Por otro lado&#44; la lidoca&#237;na por v&#237;a intravenosa ha demostrado a nivel experimental disminuir la lesi&#243;n neurol&#243;gica en la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control efectivo del dolor postoperatorio y la rehabilitaci&#243;n activa requieren un r&#233;gimen multimodal del manejo del dolor&#46; Opi&#225;ceos sist&#233;micos y&#47;o espinales &#40;morfina intratecal&#58; 5 <span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span>g kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; anestesia locoregional &#40;epidural&#44; paravertebral&#41; y paracetamol son los m&#225;s empleados&#46; Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; est&#225;n controvertidos a causa de sus efectos sobre la fusi&#243;n &#243;sea y la funci&#243;n plaquetaria&#46; Pueden utilizarse reg&#237;menes cortos de AINE cuando los drenajes quir&#250;rgicos han sido retirados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de actuaci&#243;n cuando se detecta una situaci&#243;n de riesgo grave de da&#241;o medular durante la cirug&#237;a correctora de la columna vertebral</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n de las recomendaciones-gu&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de lesiones neurol&#243;gicas en cirug&#237;a de columna vertebral puede alcanzar tasas del 1&#44;2&#37;&#44; seg&#250;n la enfermedad intervenida&#46; La MNI mediante potenciales evocados y&#47;o electromiograf&#237;a detecta precozmente la presencia de afectaci&#243;n neurol&#243;gica en pacientes con anestesia general&#46; La MNI es una t&#233;cnica con alto valor predictivo &#40;positivo o negativo&#41;&#44; por lo que contribuye a reducir la incidencia de lesiones medulares irreversibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de MNI durante la cirug&#237;a del raquis queda a criterio del equipo quir&#250;rgico&#44; seg&#250;n la alteraci&#243;n por la que se interviene quir&#250;rgicamente&#46; Las personas que participan y quedan implicadas en estas recomendaciones son los m&#233;dicos especialistas en cirug&#237;a de columna vertebral&#44; neurofisiolog&#237;a y anestesiolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto y la confianza son los ejes principales que rigen las relaciones entre todos los implicados&#44; especialmente cuando se detecta una situaci&#243;n de alarma&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier decisi&#243;n se supone consensuada&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de una situaci&#243;n de riesgo de da&#241;o medular potencialmente grave compete al neurofisi&#243;logo en base a la interpretaci&#243;n de cambios en los par&#225;metros objetivos de los potenciales motores y sensitivos que se est&#225;n registrando de forma peri&#243;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neurofisi&#243;logo ha de comprobar con rapidez que los cambios en los potenciales evocados registrados no son consecuencia de fallos t&#233;cnicos ni de una modificaci&#243;n del r&#233;gimen anest&#233;sico o de otros factores externos&#46;<a name="p106"></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesi&#243;logo modificar&#225; la t&#233;cnica anest&#233;sica y&#47;o tratamiento perianest&#233;sico &#40;f&#225;rmacos anest&#233;sicos&#44; hemoglobina&#44; temperatura&#44; presi&#243;n de perfusi&#243;n medular&#44; etc&#46;&#41; para optimizar las condiciones de obtenci&#243;n de los potenciales evocados intraoperatorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">D&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cirujano valorar&#225; si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de correcci&#243;n que puedan haber influido en la modificaci&#243;n o p&#233;rdida de los potenciales&#46; En estos supuestos&#44; revertir&#225; las manipulaciones instrumentales recientes en orden inverso&#44; empezando desde la &#250;ltima&#46; As&#237; mismo&#44; debe evaluar si existe alg&#250;n tipo de exploraci&#243;n quir&#250;rgica o de maniobra coadyuvante que pudiera ayudar al diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n de los potenciales o a revertir su efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">E&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situaci&#243;n de alarma de riesgo grave de lesi&#243;n medular&#44; se aplicar&#225; las recomendaciones-gu&#237;a de lesi&#243;n aguda medular intraoperatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">F&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si transcurridos 15 minutos m&#225;s&#44; tampoco se soluciona la situaci&#243;n de alarma de riesgo grave de lesi&#243;n medular&#44; el cirujano decidir&#225; el conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Para reevaluar la integridad medular&#44; el equipo debe ponderar la necesidad de realizar el test de despertar intraoperatorio como opci&#243;n para valorar un resultado positivo verdadero o falso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">G&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al acabar la intervenci&#243;n&#44; en el mismo quir&#243;fano&#44; el equipo realizar&#225; una valoraci&#243;n preliminar de la disfunci&#243;n neurol&#243;gica medular&#59; antes de trasladar el paciente a la Unidad de Reanimaci&#243;n postquir&#250;rgica o Cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se resume el algoritmo de actuaci&#243;n recomendado para la lesi&#243;n medular intraoperatoria durante la cirug&#237;a correctora del raquis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Evaluar &#8220;riesgo&#47;beneficio&#8221; de la corticoterapia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">a&#46;- Bolus&#58; 30 mg&#47;kg iv&#46; durante 15 minutos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">b&#46;- Pausa&#58; 45 min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">c&#46;- Mantenimiento&#58; 5&#44;4 mg&#47;kg&#47;hora en p&#46;c&#46; durante 23 &#243; 47 horas&#46; Puede continuarse con dexametasona varios d&#237;as despu&#233;s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS DE EXCLUSI&#211;N del NASCIS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome cauda equina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Herida por arma de fuego&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Obesidad m&#243;rbida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Embarazo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Adicci&#243;n a narc&#243;ticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">I&#46; Posici&#243;n quir&#250;rgica adecuada del paciente&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar compresi&#243;n vascular &#40;venosa y&#47;o arterial&#41; y nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar la libre circulaci&#243;n del LCR craneorraqu&#237;deo&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">II&#46; Medidas generales o de primer nivel neuroprotectoras&#58;</span>Definici&#243;n de neuroprotecci&#243;n&#58; prevenir o minimizar el da&#241;o secundario y terciario&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normo o leve hipocapnia y ligera hiperoxemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normovolemia y euglucemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener Hb &#62; 8 g&#47;dL y ligera hemodiluci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normotermia o leve hipotermia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoosmolalidad o leve hiperosmolalidad sangu&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoperfusi&#243;n medular<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n de perfusi&#243;n medular&#58; PPM &#61; PAM &#8722; PLCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPM &#62; 50 mm Hg &#40;edad dependiente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#35;</span>Transductores &#40;arterial y PLCR&#41; enrasados a &#8220;raquis m&#225;s alto&#8221;&#46;</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">III&#46; Medidas espec&#237;ficas o de segundo nivel&#58;</span>Se eval&#250;a la necesidad o utilidad de medidas espec&#237;ficas de protecci&#243;n medular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la PPM a 60 &#243; 70 mm Hg &#40;seg&#250;n edad&#41;&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la PAM &#62; 80 mm Hg &#40;utilizando inotr&#243;picos si es necesario&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir la PLCR mediante drenaje externo controlado &#40;10 mm Hg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar la &#8220;megadosis&#8221; de metilprednisolona &#40;sopesar riesgo&#47;beneficio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el consumo metab&#243;lico medular &#40;CMRO2MEDU&#41;&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(10)70172-9

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