Recomendaciones –guía– en la lesión aguda medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis

Ingelmo Ingelmo, I.; Domínguez Pérez, F.; Pinto Corraliza, J.M.; Fàbregas Julià, N.; Rama-Maceiras, P.; Hernández Palazón, J.; Badenes Quiles, R.; Burgos Flores, J.; Hevia Sierra, E.; Mhaidli Hamdan, H.; Barrios Pitarque, C.; Pizá Vallespir, G.; Sanpera Trigueros, I.; Doménech Fernández, P.; Álvarez García de Quesada, I.; Riquelme García, O.; García Alonso, M.; Ramos Galea, R.; Gutiérrez Carbonell, P.; Bas Hermida, P.; Bagó Granell, J.; González Barrios, I.; de Blas Beorlegui, G.; Calvo Calleja, P.; Conill Ramón, J.; Cortés Doñate, V.E.; González Hidalgo, M.M.; Izura Azanza, V.; Maeztu Sardiña, M.C.; Moliner Ibáñez, J.; Regidor Bailly-Bailliere, I.; Sáenz de Cabezón-Álvarez, A.; Santiago Fernández, C.; Soler Algarra, S.
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tiene las complicaciones potenciales de la cirug&#237;a mayor &#40;hemorragia grave&#44; hipotermia&#44; infecci&#243;n&#44; embolismo graso o a&#233;reo&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y entre las patrimoniales&#44; las neurol&#243;gicas &#40;plejia&#44; paresia&#41; son las m&#225;s catastr&#243;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones neurol&#243;gicas en la artrodesis raqu&#237;dea oscila entre 0&#44;26&#37; a 17&#37;&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los estudios se basan en informes retrospectivos de casos no consecutivos&#46; El &#250;ltimo estudio de la <span class="elsevierStyleItalic">Scoliosis Research Society</span> refiere una incidencia del 5&#44;7&#37; de complicaciones mayores intraoperatorias en 6&#46;334 ni&#241;os con escoliosis idiop&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#201;stas incluyen dos exitus&#44; uno por hemorragia y otro por embolismo&#46; Hubo 18 pacientes con lesi&#243;n incompleta medular&#44; de los que 11 se recuperaron completamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos grupos distintos de enfermedades&#58; escoliosis idiop&#225;tica&#44; que habitualmente presenta buena reserva cardiorrespiratoria y escoliosis secundaria&#44; que puede tener una reserva muy limitada y para quienes el riesgo anest&#233;sico es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones se duplica en los procedimientos combinados anterior m&#225;s posterior en comparaci&#243;n a ambos por separado&#46; Los pacientes con formas de escoliosis no idiop&#225;tica presentan mayor riesgo de complicaciones&#44; particularmente hemorr&#225;gicas &#40;coagulopat&#237;as&#41; y respiratorias&#44; por lo que debe sopesarse el riesgo-beneficio de la correcci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Tambi&#233;n la mejora pronosticada en la calidad de vida ha de balancearse cuidadosamente frente al riesgo de la cirug&#237;a&#44; sobre todo en pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva con esperanza de vida limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n medular m&#225;s frecuente es la isqu&#233;mica&#44; causada por la distracci&#243;n&#47;rotaci&#243;n vertebral o la compresi&#243;n medular directa por el material de osteos&#237;ntesis &#40;barras&#44; tornillos&#44; alambres&#44; etc&#46;&#41;&#46; Los d&#233;ficit sensitivos se producen fundamentalmente por contusi&#243;n o compresi&#243;n sobre los cordones posteriores del material de osteos&#237;ntesis&#44; mientras que los d&#233;ficit motores tienen lugar por lesiones isqu&#233;micas de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regi&#243;n medular m&#225;s vulnerable a la isquemia es la antero-lateral &#40;zona por donde desciende la v&#237;a piramidal&#58; ipsilateral y contralateral&#41;&#44; irrigada por la &#40;fre<a name="p104"></a>cuentemente &#250;nica&#41; arteria espinal anterior&#46; El territorio frontera se encuentra en la uni&#243;n del tercio posterior &#40;arteria espinal posterior&#41; y el tercio lateral &#40;arteria espinal anterior&#41;&#44; donde se localiza el tracto corticoespinal lateral&#46; La circulaci&#243;n anterior suministra a neuronas y sinapsis que son m&#225;s sensibles a la lesi&#243;n por hipoperfusi&#243;n &#40;p&#46;ej&#46; anemia&#44; hipotensi&#243;n&#44; compresi&#243;n venosa&#41; que la m&#233;dula posterior&#44; que adem&#225;s recibe flujo de las interradiculares segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la lesi&#243;n medular requiere una t&#233;cnica quir&#250;rgica depurada y una t&#233;cnica anest&#233;sica adecuada para mantener una presi&#243;n de perfusion medular &#40;PPM&#41; ajustada a las necesidades metab&#243;licas medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria &#40;MNI&#41; del sistema nervioso permite detectar las lesions neurol&#243;gicas en el momento en que se producen y antes de que se vuelvan irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; en contraposici&#243;n a m&#233;todos tradicionales que detectan la lesion al finalizar la intervenci&#243;n&#59; como p&#46;ej&#46; la controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> prueba del despertar intraoperatorio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Stagnara wake up test</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o el test del <span class="elsevierStyleItalic">clonus</span> del tobillo&#44; que actualmente se considera como una prueba no consistente para evaluar la funci&#243;n de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios multic&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a> han mostrado que la realizaci&#243;n de la MNI de la funci&#243;n medular espinal durante la cirug&#237;a de la columna ha reducido la incidencia de lesi&#243;n neurol&#243;gica postquir&#250;rgica en un 50&#37;&#44; por lo que la MNI es un est&#225;ndar en la cirug&#237;a del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas son cada vez m&#225;s agresivas&#44; lo que permite mayores grados de correcci&#243;n pero al mismo tiempo han incrementado la posibilidad de d&#233;ficit postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; las metodolog&#237;as recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> incluyen un registro multimodal de potenciales evocados motores &#40;PEM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a> y sensitivos &#40;PESs&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a> para asegurar la integridad de todos los tractos&#46; Aunque en el desarrollo hist&#243;rico de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria el registro de los PESs fue la &#250;nica herramienta disponible&#44; la aparici&#243;n de resultados falsos negativos &#40;PESs conservado pero presencia de d&#233;ficit neurol&#243;gico motor&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> mostr&#243; la necesidad de monitorizar las v&#237;as motoras&#44; lo cual no fue posible hasta finales de la d&#233;cada de los 90 del siglo pasado por insuficiencia en el desarrollo tecnol&#243;gico&#46; El PEM obtenido mediante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcraneal con registro de potenciales musculares es el m&#233;todo indicador m&#225;s sensible para detectar la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de variaciones fisiol&#243;gicas o anest&#233;sicas se establece como signo de alarma un descenso &#62; 50&#37; en la amplitud o un aumento de la latencia &#62; 10&#37; en el registro de los PESs o una desaparici&#243;n o reducci&#243;n significativa de la amplitud del potencial&#44; respecto al basal&#44; de los PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Si los potenciales evocados se pierden de forma completa y persistente&#44; existe un alto riesgo de da&#241;o medular&#59; mientras que las p&#233;rdidas transitorias durante varios minutos&#44; con recuperaci&#243;n posterior&#44; no conllevan un elevado riesgo de afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales evocados deben registrarse de forma continua y de forma especial durante la colocaci&#243;n de la instrumentaci&#243;n y correcci&#243;n de la deformidad&#46; La monitorizaci&#243;n intraoperatoria de los PESs y PEM requiere modificar la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; ya que la mayor&#237;a de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos deprimen las v&#237;as polisin&#225;pticas incluidas en la transmisi&#243;n del impulso nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; Durante el prolongado procedimiento quir&#250;rgico&#44; un registro eficaz puede conseguirse mediante altas dosis de opi&#225;ceos&#44; p&#46; ej&#46; remifentanilo 0&#44;3-1 <span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span>g kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> con bajas dosis de propofol y nula o m&#237;nima utilizaci&#243;n de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y&#47;o agentes halogenados &#40;&#60; 1 CAM&#58; concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima&#41;&#46; La dexmedetomidina puede utilizarse como adyuvante de la anestesia sin que afecte a la MNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un registro eficaz de los PEM por estimulaci&#243;n transcraneal&#44; hay que minimizar el empleo de bloqueantes neuromusculares &#40;BNM&#41; o bien realizar su titulaci&#243;n apropiada mediante perfusi&#243;n continua y monitorizaci&#243;n del grado de bloqueo neuromuscular en nervio perif&#233;rico&#44; permitiendo como m&#237;nimo dos respuestas en la secuencia de cuatro est&#237;mulos &#40;TOF&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;train of four&#8221;</span>&#41;&#46; La controversia se debe a que una anestesia intravenosa total pura sin BNM es dif&#237;cil de mantener en procedimientos prolongados debido a&#58; factores metab&#243;licos &#40;en pediatr&#237;a&#41;&#44; disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> t&#243;raco-pulmonar &#40;posici&#243;n prono&#41; e inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;no permite utilizar planos profundos de hipno-analgesia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Por otro lado&#44; cuando se utilizan otros m&#233;todos de monitorizaci&#243;n como la estimulaci&#243;n medular epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a> para obtener el potencial neurog&#233;nico&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica debe cambiarse y utilizar un BNM profundo &#40;TOF&#58; 0&#47;4&#41; debido a que las sacudidas musculares que provoca el est&#237;mulo pueden ocasionar movimientos s&#250;bitos del paciente que dificultan el acto anest&#233;sico-quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es la atenuaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;anesthetic fade&#8221;&#41;</span> de las respuestas motoras tras un tiempo de cirug&#237;a&#44; a pesar de unos niveles anest&#233;sicos estables&#44; de la ausencia de variaciones fisiol&#243;gicas significativas o de la presencia de lesiones neurol&#243;gicas&#46; En estos casos&#44; el umbral de estimulaci&#243;n es cada vez mayor para poder obtener respuestas musculares&#44; tanto en pacientes sin lesi&#243;n neurol&#243;gica como en aquellos con una mielopat&#237;a previa&#46; Es importante conocer este fen&#243;meno de causa no muy bien conocida&#44; pues debe diferenciarse de un aut&#233;ntico cambio en los PEM por lesi&#243;n neural&#44; y ayuda a reducir la incidencia de falsos positivos<a name="p105"></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corticoterapia farmacol&#243;gica en la lesi&#243;n medular aguda tiene resultados estad&#237;sticos significativos&#44; pero son cl&#237;nicamente irrelevantes&#46; La megadosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a> es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;54</span></a> y en su utilizaci&#243;n debe sopesarse la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; No presenta evidencia para considerarla tratamiento est&#225;ndar ni de gu&#237;a cl&#237;nica&#46; Se recomienda como una opci&#243;n en el tratamiento&#44; en la que los efectos secundarios pueden ser m&#225;s consistentes que el beneficio cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia medular provoca un aumento de la presi&#243;n del l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; cr&#225;neoespinal&#44; posiblemente por elevaci&#243;n en su producci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n a su libre circulaci&#243;n y disminuci&#243;n en su reabsorci&#243;n a nivel medular por la compresi&#243;n venosa vascular&#59; de modo que ocasiona un descenso de la presi&#243;n de perfusi&#243;n medular &#40;PPM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En la reparaci&#243;n de aneurismas a&#243;rticos el drenaje externo controlado &#40;10 mm Hg o 13 cm H2O&#41; de LCR disminuye la incidencia de d&#233;ficit neurol&#243;gico postoperatorio&#44; por lo que ser&#237;a una terapia razonable en situaci&#243;n inminente de isquemia medular durante la cirug&#237;a correctora del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;59</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel experimental&#44; la hipotermia sist&#233;mica inducida tiene propiedades neuroprotectoras frente a la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> aunque en el neurotrauma y la neurocirug&#237;a vascular no ha conseguido mejorar el resultado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En la profilaxis de la isquemia medular durante la cirug&#237;a a&#243;rtica la hipotermia regional medular mediante enfriamiento epidural demuestra citoprotecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> aunque por lo engorroso del procedimiento se opta por la hipotermia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La evidencia cient&#237;fica tambi&#233;n sugiere utilizar la hipotermia terap&#233;utica en pacientes con lesi&#243;n medular aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuroaxial mediante anest&#233;sicos locales disminuye el consumo metab&#243;lico medular &#40;CMRO<span class="elsevierStyleInf">2MEDU</span>&#41; al bloquear la transmisi&#243;n del impulso nervioso&#44; por lo que en situaci&#243;n de isquemia medular podr&#237;a ser un tratamiento razonable&#46; Sin embargo&#44; al impedir la MNI ser&#237;a una de las &#250;ltimas formas de terapia&#46; Por otro lado&#44; la lidoca&#237;na por v&#237;a intravenosa ha demostrado a nivel experimental disminuir la lesi&#243;n neurol&#243;gica en la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control efectivo del dolor postoperatorio y la rehabilitaci&#243;n activa requieren un r&#233;gimen multimodal del manejo del dolor&#46; Opi&#225;ceos sist&#233;micos y&#47;o espinales &#40;morfina intratecal&#58; 5 <span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span>g kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&#44; anestesia locoregional &#40;epidural&#44; paravertebral&#41; y paracetamol son los m&#225;s empleados&#46; Los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; est&#225;n controvertidos a causa de sus efectos sobre la fusi&#243;n &#243;sea y la funci&#243;n plaquetaria&#46; Pueden utilizarse reg&#237;menes cortos de AINE cuando los drenajes quir&#250;rgicos han sido retirados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#8211;69</span></a>&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de actuaci&#243;n cuando se detecta una situaci&#243;n de riesgo grave de da&#241;o medular durante la cirug&#237;a correctora de la columna vertebral</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n de las recomendaciones-gu&#237;a&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de lesiones neurol&#243;gicas en cirug&#237;a de columna vertebral puede alcanzar tasas del 1&#44;2&#37;&#44; seg&#250;n la enfermedad intervenida&#46; La MNI mediante potenciales evocados y&#47;o electromiograf&#237;a detecta precozmente la presencia de afectaci&#243;n neurol&#243;gica en pacientes con anestesia general&#46; La MNI es una t&#233;cnica con alto valor predictivo &#40;positivo o negativo&#41;&#44; por lo que contribuye a reducir la incidencia de lesiones medulares irreversibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de MNI durante la cirug&#237;a del raquis queda a criterio del equipo quir&#250;rgico&#44; seg&#250;n la alteraci&#243;n por la que se interviene quir&#250;rgicamente&#46; Las personas que participan y quedan implicadas en estas recomendaciones son los m&#233;dicos especialistas en cirug&#237;a de columna vertebral&#44; neurofisiolog&#237;a y anestesiolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto y la confianza son los ejes principales que rigen las relaciones entre todos los implicados&#44; especialmente cuando se detecta una situaci&#243;n de alarma&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier decisi&#243;n se supone consensuada&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">A&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de una situaci&#243;n de riesgo de da&#241;o medular potencialmente grave compete al neurofisi&#243;logo en base a la interpretaci&#243;n de cambios en los par&#225;metros objetivos de los potenciales motores y sensitivos que se est&#225;n registrando de forma peri&#243;dica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">B&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neurofisi&#243;logo ha de comprobar con rapidez que los cambios en los potenciales evocados registrados no son consecuencia de fallos t&#233;cnicos ni de una modificaci&#243;n del r&#233;gimen anest&#233;sico o de otros factores externos&#46;<a name="p106"></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">C&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesi&#243;logo modificar&#225; la t&#233;cnica anest&#233;sica y&#47;o tratamiento perianest&#233;sico &#40;f&#225;rmacos anest&#233;sicos&#44; hemoglobina&#44; temperatura&#44; presi&#243;n de perfusi&#243;n medular&#44; etc&#46;&#41; para optimizar las condiciones de obtenci&#243;n de los potenciales evocados intraoperatorios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">D&#41;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cirujano valorar&#225; si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de correcci&#243;n que puedan haber influido en la modificaci&#243;n o p&#233;rdida de los potenciales&#46; En estos supuestos&#44; revertir&#225; las manipulaciones instrumentales recientes en orden inverso&#44; empezando desde la &#250;ltima&#46; As&#237; mismo&#44; debe evaluar si existe alg&#250;n tipo de exploraci&#243;n quir&#250;rgica o de maniobra coadyuvante que pudiera ayudar al diagn&#243;stico de la afectaci&#243;n de los potenciales o a revertir su efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">E&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situaci&#243;n de alarma de riesgo grave de lesi&#243;n medular&#44; se aplicar&#225; las recomendaciones-gu&#237;a de lesi&#243;n aguda medular intraoperatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">F&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si transcurridos 15 minutos m&#225;s&#44; tampoco se soluciona la situaci&#243;n de alarma de riesgo grave de lesi&#243;n medular&#44; el cirujano decidir&#225; el conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Para reevaluar la integridad medular&#44; el equipo debe ponderar la necesidad de realizar el test de despertar intraoperatorio como opci&#243;n para valorar un resultado positivo verdadero o falso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">G&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al acabar la intervenci&#243;n&#44; en el mismo quir&#243;fano&#44; el equipo realizar&#225; una valoraci&#243;n preliminar de la disfunci&#243;n neurol&#243;gica medular&#59; antes de trasladar el paciente a la Unidad de Reanimaci&#243;n postquir&#250;rgica o Cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se resume el algoritmo de actuaci&#243;n recomendado para la lesi&#243;n medular intraoperatoria durante la cirug&#237;a correctora del raquis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Evaluar &#8220;riesgo&#47;beneficio&#8221; de la corticoterapia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">a&#46;- Bolus&#58; 30 mg&#47;kg iv&#46; durante 15 minutos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">b&#46;- Pausa&#58; 45 min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">c&#46;- Mantenimiento&#58; 5&#44;4 mg&#47;kg&#47;hora en p&#46;c&#46; durante 23 &#243; 47 horas&#46; Puede continuarse con dexametasona varios d&#237;as despu&#233;s&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS DE EXCLUSI&#211;N del NASCIS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome cauda equina&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Herida por arma de fuego&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Obesidad m&#243;rbida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Embarazo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Adicci&#243;n a narc&#243;ticos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Edad &#60; 13 a&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Paciente con corticoterapia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">I&#46; Posici&#243;n quir&#250;rgica adecuada del paciente&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar compresi&#243;n vascular &#40;venosa y&#47;o arterial&#41; y nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar la libre circulaci&#243;n del LCR craneorraqu&#237;deo&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">II&#46; Medidas generales o de primer nivel neuroprotectoras&#58;</span>Definici&#243;n de neuroprotecci&#243;n&#58; prevenir o minimizar el da&#241;o secundario y terciario&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normo o leve hipocapnia y ligera hiperoxemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normovolemia y euglucemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener Hb &#62; 8 g&#47;dL y ligera hemodiluci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normotermia o leve hipotermia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoosmolalidad o leve hiperosmolalidad sangu&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoperfusi&#243;n medular<span class="elsevierStyleSup">&#35;</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n de perfusi&#243;n medular&#58; PPM &#61; PAM &#8722; PLCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPM &#62; 50 mm Hg &#40;edad dependiente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">&#35;</span>Transductores &#40;arterial y PLCR&#41; enrasados a &#8220;raquis m&#225;s alto&#8221;&#46;</p></li></ul></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">III&#46; Medidas espec&#237;ficas o de segundo nivel&#58;</span>Se eval&#250;a la necesidad o utilidad de medidas espec&#237;ficas de protecci&#243;n medular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la PPM a 60 &#243; 70 mm Hg &#40;seg&#250;n edad&#41;&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la PAM &#62; 80 mm Hg &#40;utilizando inotr&#243;picos si es necesario&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir la PLCR mediante drenaje externo controlado &#40;10 mm Hg&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar la &#8220;megadosis&#8221; de metilprednisolona &#40;sopesar riesgo&#47;beneficio&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el consumo metab&#243;lico medular &#40;CMRO2MEDU&#41;&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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