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Aceptado para su publicación en febrero de 2010." ] ] ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 199911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de actuación para la lesión medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis. “Cuando hay depresión o abolición de potenciales evocados sensitivos y/o motores”.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento quirúrgico para la escoliosis, cifosis y otro tipo de deformidades del raquis es la fusión de las vértebras para que la columna vertebral no pueda curvarse. Se colocan implantes metálicos (barras, tornillos, alambres, placas, etc.), para mantener el raquis mientras las vértebras se fusionan. La artrodesis vertebral se potencia con injerto (autogénico y/o alogénico) de hueso. El abordaje quirúrgico puede ser posterior, anterior o combinación de ambos. La cirugía toracoscópica se puede utilizar en el abordaje anterior del raquis dorsal.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía correctora del raquis en pediatría y adultos es un procedimiento prolongado (en general más de 4 horas), tiene las complicaciones potenciales de la cirugía mayor (hemorragia grave, hipotermia, infección, embolismo graso o aéreo, hipotensión arterial, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y entre las patrimoniales, las neurológicas (plejia, paresia) son las más catastróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones neurológicas en la artrodesis raquídea oscila entre 0,26% a 17%; sin embargo, la mayoría de los estudios se basan en informes retrospectivos de casos no consecutivos. El último estudio de la <span class="elsevierStyleItalic">Scoliosis Research Society</span> refiere una incidencia del 5,7% de complicaciones mayores intraoperatorias en 6.334 niños con escoliosis idiopática.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Éstas incluyen dos exitus, uno por hemorragia y otro por embolismo. Hubo 18 pacientes con lesión incompleta medular, de los que 11 se recuperaron completamente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos grupos distintos de enfermedades: escoliosis idiopática, que habitualmente presenta buena reserva cardiorrespiratoria y escoliosis secundaria, que puede tener una reserva muy limitada y para quienes el riesgo anestésico es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones se duplica en los procedimientos combinados anterior más posterior en comparación a ambos por separado. Los pacientes con formas de escoliosis no idiopática presentan mayor riesgo de complicaciones, particularmente hemorrágicas (coagulopatías) y respiratorias, por lo que debe sopesarse el riesgo-beneficio de la corrección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. También la mejora pronosticada en la calidad de vida ha de balancearse cuidadosamente frente al riesgo de la cirugía, sobre todo en pacientes con enfermedad neuromuscular progresiva con esperanza de vida limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión medular más frecuente es la isquémica, causada por la distracción/rotación vertebral o la compresión medular directa por el material de osteosíntesis (barras, tornillos, alambres, etc.). Los déficit sensitivos se producen fundamentalmente por contusión o compresión sobre los cordones posteriores del material de osteosíntesis, mientras que los déficit motores tienen lugar por lesiones isquémicas de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La región medular más vulnerable a la isquemia es la antero-lateral (zona por donde desciende la vía piramidal: ipsilateral y contralateral), irrigada por la (fre<a name="p104"></a>cuentemente única) arteria espinal anterior. El territorio frontera se encuentra en la unión del tercio posterior (arteria espinal posterior) y el tercio lateral (arteria espinal anterior), donde se localiza el tracto corticoespinal lateral. La circulación anterior suministra a neuronas y sinapsis que son más sensibles a la lesión por hipoperfusión (p.ej. anemia, hipotensión, compresión venosa) que la médula posterior, que además recibe flujo de las interradiculares segmentarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención de la lesión medular requiere una técnica quirúrgica depurada y una técnica anestésica adecuada para mantener una presión de perfusion medular (PPM) ajustada a las necesidades metabólicas medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MNI) del sistema nervioso permite detectar las lesions neurológicas en el momento en que se producen y antes de que se vuelvan irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>; en contraposición a métodos tradicionales que detectan la lesion al finalizar la intervención; como p.ej. la controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> prueba del despertar intraoperatorio (<span class="elsevierStyleItalic">Stagnara wake up test</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> o el test del <span class="elsevierStyleItalic">clonus</span> del tobillo, que actualmente se considera como una prueba no consistente para evaluar la función de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios multicéntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22–25</span></a> han mostrado que la realización de la MNI de la función medular espinal durante la cirugía de la columna ha reducido la incidencia de lesión neurológica postquirúrgica en un 50%, por lo que la MNI es un estándar en la cirugía del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Las técnicas quirúrgicas son cada vez más agresivas, lo que permite mayores grados de corrección pero al mismo tiempo han incrementado la posibilidad de déficit postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, las metodologías recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> incluyen un registro multimodal de potenciales evocados motores (PEM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a> y sensitivos (PESs)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30–32</span></a> para asegurar la integridad de todos los tractos. Aunque en el desarrollo histórico de la monitorización neurofisiológica intraoperatoria el registro de los PESs fue la única herramienta disponible, la aparición de resultados falsos negativos (PESs conservado pero presencia de déficit neurológico motor)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> mostró la necesidad de monitorizar las vías motoras, lo cual no fue posible hasta finales de la década de los 90 del siglo pasado por insuficiencia en el desarrollo tecnológico. El PEM obtenido mediante la estimulación eléctrica transcraneal con registro de potenciales musculares es el método indicador más sensible para detectar la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de variaciones fisiológicas o anestésicas se establece como signo de alarma un descenso > 50% en la amplitud o un aumento de la latencia > 10% en el registro de los PESs o una desaparición o reducción significativa de la amplitud del potencial, respecto al basal, de los PEM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Si los potenciales evocados se pierden de forma completa y persistente, existe un alto riesgo de daño medular; mientras que las pérdidas transitorias durante varios minutos, con recuperación posterior, no conllevan un elevado riesgo de afectación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales evocados deben registrarse de forma continua y de forma especial durante la colocación de la instrumentación y corrección de la deformidad. La monitorización intraoperatoria de los PESs y PEM requiere modificar la técnica anestésica, ya que la mayoría de los fármacos anestésicos deprimen las vías polisinápticas incluidas en la transmisión del impulso nervioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36–38</span></a>. Durante el prolongado procedimiento quirúrgico, un registro eficaz puede conseguirse mediante altas dosis de opiáceos, p. ej. remifentanilo 0,3-1 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> con bajas dosis de propofol y nula o mínima utilización de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y/o agentes halogenados (< 1 CAM: concentración alveolar mínima). La dexmedetomidina puede utilizarse como adyuvante de la anestesia sin que afecte a la MNI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39–41</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un registro eficaz de los PEM por estimulación transcraneal, hay que minimizar el empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) o bien realizar su titulación apropiada mediante perfusión continua y monitorización del grado de bloqueo neuromuscular en nervio periférico, permitiendo como mínimo dos respuestas en la secuencia de cuatro estímulos (TOF: <span class="elsevierStyleItalic">“train of four”</span>). La controversia se debe a que una anestesia intravenosa total pura sin BNM es difícil de mantener en procedimientos prolongados debido a: factores metabólicos (en pediatría), disminución de la <span class="elsevierStyleItalic">compliance</span> tóraco-pulmonar (posición prono) e inestabilidad hemodinámica (no permite utilizar planos profundos de hipno-analgesia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Por otro lado, cuando se utilizan otros métodos de monitorización como la estimulación medular epidural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43–45</span></a> para obtener el potencial neurogénico, la técnica anestésica debe cambiarse y utilizar un BNM profundo (TOF: 0/4) debido a que las sacudidas musculares que provoca el estímulo pueden ocasionar movimientos súbitos del paciente que dificultan el acto anestésico-quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es la atenuación <span class="elsevierStyleItalic">(“anesthetic fade”)</span> de las respuestas motoras tras un tiempo de cirugía, a pesar de unos niveles anestésicos estables, de la ausencia de variaciones fisiológicas significativas o de la presencia de lesiones neurológicas. En estos casos, el umbral de estimulación es cada vez mayor para poder obtener respuestas musculares, tanto en pacientes sin lesión neurológica como en aquellos con una mielopatía previa. Es importante conocer este fenómeno de causa no muy bien conocida, pues debe diferenciarse de un auténtico cambio en los PEM por lesión neural, y ayuda a reducir la incidencia de falsos positivos<a name="p105"></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La corticoterapia farmacológica en la lesión medular aguda tiene resultados estadísticos significativos, pero son clínicamente irrelevantes. La megadosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47–50</span></a> es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51–54</span></a> y en su utilización debe sopesarse la relación riesgo/beneficio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). No presenta evidencia para considerarla tratamiento estándar ni de guía clínica. Se recomienda como una opción en el tratamiento, en la que los efectos secundarios pueden ser más consistentes que el beneficio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia medular provoca un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) cráneoespinal, posiblemente por elevación en su producción, obstrucción a su libre circulación y disminución en su reabsorción a nivel medular por la compresión venosa vascular; de modo que ocasiona un descenso de la presión de perfusión medular (PPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En la reparación de aneurismas aórticos el drenaje externo controlado (10 mm Hg o 13 cm H2O) de LCR disminuye la incidencia de déficit neurológico postoperatorio, por lo que sería una terapia razonable en situación inminente de isquemia medular durante la cirugía correctora del raquis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56–59</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel experimental, la hipotermia sistémica inducida tiene propiedades neuroprotectoras frente a la isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> y medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61,</span></a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> aunque en el neurotrauma y la neurocirugía vascular no ha conseguido mejorar el resultado neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. En la profilaxis de la isquemia medular durante la cirugía aórtica la hipotermia regional medular mediante enfriamiento epidural demuestra citoprotección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> aunque por lo engorroso del procedimiento se opta por la hipotermia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La evidencia científica también sugiere utilizar la hipotermia terapéutica en pacientes con lesión medular aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuroaxial mediante anestésicos locales disminuye el consumo metabólico medular (CMRO<span class="elsevierStyleInf">2MEDU</span>) al bloquear la transmisión del impulso nervioso, por lo que en situación de isquemia medular podría ser un tratamiento razonable. Sin embargo, al impedir la MNI sería una de las últimas formas de terapia. Por otro lado, la lidocaína por vía intravenosa ha demostrado a nivel experimental disminuir la lesión neurológica en la isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control efectivo del dolor postoperatorio y la rehabilitación activa requieren un régimen multimodal del manejo del dolor. Opiáceos sistémicos y/o espinales (morfina intratecal: 5 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), anestesia locoregional (epidural, paravertebral) y paracetamol son los más empleados. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) están controvertidos a causa de sus efectos sobre la fusión ósea y la función plaquetaria. Pueden utilizarse regímenes cortos de AINE cuando los drenajes quirúrgicos han sido retirados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67–69</span></a>.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de actuación cuando se detecta una situación de riesgo grave de daño medular durante la cirugía correctora de la columna vertebral</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificación de las recomendaciones-guía:<ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de lesiones neurológicas en cirugía de columna vertebral puede alcanzar tasas del 1,2%, según la enfermedad intervenida. La MNI mediante potenciales evocados y/o electromiografía detecta precozmente la presencia de afectación neurológica en pacientes con anestesia general. La MNI es una técnica con alto valor predictivo (positivo o negativo), por lo que contribuye a reducir la incidencia de lesiones medulares irreversibles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de MNI durante la cirugía del raquis queda a criterio del equipo quirúrgico, según la alteración por la que se interviene quirúrgicamente. Las personas que participan y quedan implicadas en estas recomendaciones son los médicos especialistas en cirugía de columna vertebral, neurofisiología y anestesiología.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respeto y la confianza son los ejes principales que rigen las relaciones entre todos los implicados, especialmente cuando se detecta una situación de alarma.</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier decisión se supone consensuada:<ul class="elsevierStyleList" id="l0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">A)</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de una situación de riesgo de daño medular potencialmente grave compete al neurofisiólogo en base a la interpretación de cambios en los parámetros objetivos de los potenciales motores y sensitivos que se están registrando de forma periódica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">B)</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neurofisiólogo ha de comprobar con rapidez que los cambios en los potenciales evocados registrados no son consecuencia de fallos técnicos ni de una modificación del régimen anestésico o de otros factores externos.<a name="p106"></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">C)</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesiólogo modificará la técnica anestésica y/o tratamiento perianestésico (fármacos anestésicos, hemoglobina, temperatura, presión de perfusión medular, etc.) para optimizar las condiciones de obtención de los potenciales evocados intraoperatorios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">D)</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cirujano valorará si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de corrección que puedan haber influido en la modificación o pérdida de los potenciales. En estos supuestos, revertirá las manipulaciones instrumentales recientes en orden inverso, empezando desde la última. Así mismo, debe evaluar si existe algún tipo de exploración quirúrgica o de maniobra coadyuvante que pudiera ayudar al diagnóstico de la afectación de los potenciales o a revertir su efecto.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">E)</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situación de alarma de riesgo grave de lesión medular, se aplicará las recomendaciones-guía de lesión aguda medular intraoperatoria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">F)</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si transcurridos 15 minutos más, tampoco se soluciona la situación de alarma de riesgo grave de lesión medular, el cirujano decidirá el conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervención quirúrgica. Para reevaluar la integridad medular, el equipo debe ponderar la necesidad de realizar el test de despertar intraoperatorio como opción para valorar un resultado positivo verdadero o falso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">G)</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al acabar la intervención, en el mismo quirófano, el equipo realizará una valoración preliminar de la disfunción neurológica medular; antes de trasladar el paciente a la Unidad de Reanimación postquirúrgica o Cuidados intensivos.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se resume el algoritmo de actuación recomendado para la lesión medular intraoperatoria durante la cirugía correctora del raquis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Recomendaciones de actuación cuando se detecta una situación de riesgo grave de daño medular durante la cirugía correctora de la columna vertebral" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 199911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de actuación para la lesión medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis. “Cuando hay depresión o abolición de potenciales evocados sensitivos y/o motores”.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Evaluar “riesgo/beneficio” de la corticoterapia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">a.- Bolus: 30 mg/kg iv. durante 15 minutos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">b.- Pausa: 45 min. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">c.- Mantenimiento: 5,4 mg/kg/hora en p.c. durante 23 ó 47 horas. Puede continuarse con dexametasona varios días después. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS DE EXCLUSIÓN del NASCIS</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Síndrome cauda equina. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Herida por arma de fuego. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Obesidad mórbida. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Embarazo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Adicción a narcóticos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Edad < 13 años. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Paciente con corticoterapia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267162.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara"><span class="elsevierStyleItalic">National Acute Spinal Cord Injury Study</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Terapia metilprednisolona</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hb: hemoglogina; LCR = líquido cefalorraquídeo; PAM = presión arterial media; PPM = presión de perfusión medular; PLCR = presión de LCR craneorraquídeo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">I. Posición quirúrgica adecuada del paciente:</span><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar compresión vascular (venosa y/o arterial) y nerviosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facilitar la libre circulación del LCR craneorraquídeo.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">II. Medidas generales o de primer nivel neuroprotectoras:</span>Definición de neuroprotección: prevenir o minimizar el daño secundario y terciario.<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normo o leve hipocapnia y ligera hiperoxemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normovolemia y euglucemia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener Hb > 8 g/dL y ligera hemodilución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normotermia o leve hipotermia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoosmolalidad o leve hiperosmolalidad sanguínea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoperfusión medular<span class="elsevierStyleSup">#</span>:<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presión de perfusión medular: PPM = PAM − PLCR</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PPM > 50 mm Hg (edad dependiente).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSup">#</span>Transductores (arterial y PLCR) enrasados a “raquis más alto”.</p></li></ul></p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">III. Medidas específicas o de segundo nivel:</span>Se evalúa la necesidad o utilidad de medidas específicas de protección medular:<ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la PPM a 60 ó 70 mm Hg (según edad):</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la PAM > 80 mm Hg (utilizando inotrópicos si es necesario).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir la PLCR mediante drenaje externo controlado (10 mm Hg).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar la “megadosis” de metilprednisolona (sopesar riesgo/beneficio).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir el consumo metabólico medular (CMRO2MEDU).</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267161.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones –guía– para la profilaxis de la lesión medular intraoperatoria en cirugía correctora del raquis</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:69 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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