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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Síndrome de QT largo adquirido perioperatorio
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Síndrome de QT largo adquirido perioperatorio
Perioperative acquired long QT syndrome: a case report
L. Goitia
Autor para correspondencia
leiregotilla@yahoo.es

Correspondencia: Hospital de Galdakao-Usansolo Secretaría de Anestesia y Reanimación Barrio Labeaga s/n 48960 Galdakao (Vizcaya)
, P. Pérez, P. Sebastián, J.M. Taibo, A. Arizaga
Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Galdakao-Usánsolo. Vizcaya
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La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> nos proporciona unos valores orientativos del QTc seg&#250;n la f&#243;rmula de Bazett&#46; El s&#237;ndrome de QT largo puede ser cong&#233;nito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o adquirido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de QT largo adquirido se produce en pacientes con susceptibilidad gen&#233;tica expuestos a factores que prolongan el intervalo QT&#46; Se considera que el adquirido es una forma menor del s&#237;ndrome de QT largo cong&#233;nito&#44; producido por una incompleta penetrancia de las mutaciones de los genes implicados&#44; as&#237; como un polimorfismo de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De momento&#44; se han identificado m&#225;s de 300 mutaciones en 6 genes que codifican ciertas subunidades de diferentes canales cardiacos de sodio&#44; potasio y calcio&#46; La alteraci&#243;n de dichos canales hace que se alargue la fase de repolarizaci&#243;n del potencial de acci&#243;n ventricular y que por<a name="p110"></a> consiguiente se produzca un ensanchamiento del QRS y del intervalo QT&#46; La mayor&#237;a de los pacientes con un s&#237;ndrome de QT largo adquirido presenta un intervalo QT basal normal&#44; a diferencia del s&#237;ndrome de QT largo cong&#233;nito donde la mayor&#237;a lo tienen alargado&#44; &#40;s&#243;lo un 12&#37; lo tienen normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ocasionalmente pueden tener ciertas alteraciones electrocardiogr&#225;ficas inespec&#237;ficas como una onda T alternante&#44; una marcada onda T en diferentes derivaciones o una baja frecuencia cardiaca para la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente suelen ser asintom&#225;ticos&#44; pudiendo presentarse en ciertos momentos como s&#237;ncopes bruscos o cuadros epileptoides de etiolog&#237;a desconocida en posible relaci&#243;n a peque&#241;os episodios de arritmia que se resuelven espont&#225;neamente&#46; Todo ello dificulta la identificaci&#243;n de este tipo de pacientes con alto riesgo de padecer una Torsi&#243;n de puntas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Torsade de pointes&#41;</span> que termine en muerte s&#250;bita si no se trata adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por eso es fundamental saber valorar el intervalo QT y&#44; al mismo tiempo&#44; sospechar esta patolog&#237;a en pacientes sin antecedentes cardiol&#243;gicos de inter&#233;s que presenten una parada cardiorrespiratoria s&#250;bita o s&#237;ncopes repetidos y&#47;o ataques epileptoides sin causa aparente&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un hombre de 52 a&#241;os sin antecedentes de inter&#233;s que fue ingresado por un absceso retrofar&#237;ngeo&#44; paut&#225;ndose tratamiento intravenoso con amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; Al segundo d&#237;a de ingreso&#44; se decidi&#243; realizar un drenaje quir&#250;rgico de urgencia por un empeoramiento del cuadro cl&#237;nico&#46; El estudio complementario realizado para el preoperatorio incluy&#243; hematimetr&#237;a&#44; electrocardiograma &#40;ECG&#41; y radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; siendo todas las pruebas estrictamente normales&#46; Estando el paciente en la sala de hospitalizaci&#243;n en espera de la intervenci&#243;n&#44; se produjo un episodio descrito como parada cardiorrespiratoria que se resolvi&#243; tras breves maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; b&#225;sica y un choque el&#233;ctrico de 200 Julios con el desfibrilador autom&#225;tico &#40;DEA&#41;&#46; En el momento del suceso no se pudo tener registro de la arritmia en tiempo real por caracter&#237;sticas del monitor&#44; pero el incidente qued&#243; registrado en la &#8220;caja negra&#8221; del mismo&#44; la cual no puede ser le&#237;da inmediatamente&#46; Tras la estabilizaci&#243;n del paciente&#44; se realiz&#243; un ECG objetiv&#225;ndose una taquicardia sinusal a 100 latidos por minuto&#44; sin destacar en el reconocimiento inicial ning&#250;n otro trastorno de la repolarizaci&#243;n&#46; A las dos horas de transcurrido el evento&#44; el paciente fue trasladado al quir&#243;fano donde se procedi&#243; a realizar una anestesia general con inducci&#243;n de secuencia r&#225;pida con propofol y succinilcolina&#44; y posteriormente se mantuvo la anestesia con sevoflurano&#44; rocuronio y fentanilo&#46; En la educci&#243;n para la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular se administraron neostigmina y atropina&#46; La intervenci&#243;n transcurri&#243; sin incidencias&#44; y tras su finalizaci&#243;n el paciente fue trasladado a la Unidad de Recuperaci&#243;n Postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#44; donde permaneci&#243; asintom&#225;tico&#46; Se a&#241;adi&#243; al tratamiento metronidazol para ampliar la cobertura antibi&#243;tica emp&#237;rica&#46; Una vez en la sala de hospitalizaci&#243;n&#44; a las 16 horas de la intervenci&#243;n&#44; present&#243; nuevo episodio de parada cardiorrespiratoria con arritmia ventricular maligna&#44; taquicardia ventricular o fibrilaci&#243;n ventricular&#44; que se resolvi&#243; tras maniobras de RCP b&#225;sica y un choque de 200 Julios con DEA&#44; sin poder tener de nuevo trazado electrocardiogr&#225;fico de la arritmia en tiempo real por las circunstancias comentadas anteriormente&#46; Tras este segundo incidente&#44; se decidi&#243; ingresar al paciente en la Unidad de Reanimaci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ECG realizado al ingreso en dicha unidad&#44; se observ&#243; un ritmo sinusal con un intervalo QT largo &#40;QTc 593<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#41;&#46; Al compararlo con el ECG realizado tras el primer episodio&#44; se vi&#243; que dicho intervalo ya se encontraba alargado pero que hab&#237;a pasado desapercibido&#46; El registro del ECG realizado para el preoperatorio confirm&#243; un intervalo QTc &#60; 440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms que estaba dentro del rango normal&#46; Tras estos hallazgos se sospech&#243; que los episodios previos de parada cardiaca puedieran ser consecuencia de arritmias tipo Torsi&#243;n de puntas&#46; Con este diagn&#243;stico de presunci&#243;n se procedi&#243; a colocar marcapasos transcut&#225;neo temporal a 90 latidos por minuto para prevenir la mayor prolongaci&#243;n del intervalo QT con las bradicardias y la aparici&#243;n de nuevos episodios de arritmia&#46; Adem&#225;s&#44; se le a&#241;adi&#243; magnesio y potasio para disminuir el riesgo de recurrencia de la Torsi&#243;n de puntas&#46; Posteriormente se comenz&#243; con el tratamiento con &#946;-bloqueantes para acortar el intervalo QTc y al mismo tiempo disminuir una vez m&#225;s el riesgo de recurrencia en el caso de que fuera un s&#237;ndrome de QT largo cong&#233;nito&#46; Una vez establecido el tratamiento para la Torsi&#243;n de puntas&#44; se sustituy&#243; el tratamiento antibi&#243;tico con metronidazol por ceftriaxona y clindamicina&#44; ya que el metronidazol puede prolongar el intervalo QT&#46; Con estas medidas se consigui&#243; mantener al paciente asintom&#225;tico y sin nuevos episodios de arritmia&#46; Al revisar &#8220;la caja negra&#8221; del DEA con el que fue tratado el paciente&#44; se confirm&#243; en ambas ocasiones el registro de una torsi&#243;n de puntas inicialmente que evolucionaba a una fibrilaci&#243;n ventricular y que revert&#237;a a ritmo sinusal tras el choque el&#233;ctrico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los d&#237;as siguientes&#44; una vez estabilizada la situaci&#243;n el&#233;ctrica&#44; se disminuy&#243; progresivamente la frecuencia del marcapasos hasta que pudo ser retirado&#46; Se le realizaron diferentes pruebas cardiol&#243;gicas como un ecocardiograma transtor&#225;cico y un cateterismo cardiaco que resultaron <a name="p111"></a>ser normales&#46; Tras permanecer 12 d&#237;as en la unidad de cr&#237;ticos asintom&#225;tico y sin ning&#250;n episodio nuevo de arritmia&#44; el paciente fue dado de alta de la Unidad con un intervalo QTc de 444<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; con monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica continua en cardiolog&#237;a&#46; Al quinto d&#237;a&#44; tras 3 semanas de ingreso desde el inicio del proceso infeccioso&#44; el paciente fue dado de alta a su domicilio con un intervalo QT &#60; 440<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; en tratamiento con &#946;-bloqueantes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de QT largo adquirido es una patolog&#237;a poco frecuente&#44; pero grave&#44; ya que cuando estos pacientes son expuestos a f&#225;rmacos o situaciones que pueden alargar el QT&#44; puede desencadenarse una Torsi&#243;n de puntas que termine en muerte s&#250;bita&#46; A pesar de su gravedad&#44; es una patolog&#237;a que puede pasar desapercibida por la ausencia de alteraciones electrocardiogr&#225;ficas o por una mala interpretaci&#243;n del ECG&#44; sobre todo cuando no se sospecha la posibilidad de este s&#237;ndrome&#44; que es lo que ocurri&#243; en nuestro caso tras el primer episodio de parada&#46; Por eso&#44; ante la presencia de una parada cardiorrespiratoria inesperada en un paciente sin antecedentes cardiol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; es importante tener en cuenta este diagn&#243;stico y hacer una lectura completa del ECG midiendo el intervalo QT corregido con la frecuencia&#46; De esta manera&#44; en el caso de detectar un intervalo QT largo&#44; podremos realizar un tratamiento anest&#233;sico adecuado y evitar una prolongaci&#243;n mayor del mismo&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas que pueden producir una prolongaci&#243;n del intervalo QT&#44; se encuentran adem&#225;s de la exposici&#243;n a f&#225;rmacos&#44; alteraciones electrol&#237;ticas como la hipocaliemia&#44; la hipomagnesemia o la hipocalcemia&#44; exposici&#243;n a t&#243;xicos como la coca&#237;na u organofosforados&#44; la bradicardia severa y otras causas como la hemorragia subaracnoidea o el ACV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Respecto a los f&#225;rmacos&#44; muchos de ellos pueden prolongar el intervalo QT&#44; como los antiarr&#237;tmicos&#44; los psicotropos entre los que destaca el droperidol y algunos antimicrobianos como las tetraciclinas&#44; las quinolonas&#44; los antif&#250;ngicos azoles y la ampicilina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso&#44; hay que tener en cuenta que tras una cardioversi&#243;n el&#233;ctrica pueden producirse diferentes alteraciones electrocardiogr&#225;ficas como la descrita&#46; Sin embargo&#44; no se puede descartar en un primer momento que dicha prolongaci&#243;n fuese producida por un s&#237;ndrome de QT largo adquirido&#44; como luego se observ&#243; en la unidad de cr&#237;ticos tras 24 horas del segundo choque el&#233;ctrico&#46; Por eso&#44; hay que revisar cu&#225;l pudo ser la causa desencadenante del episodio&#46; Al revisar la historia del paciente previo al primer episodio de parada no se observaron alteraciones anal&#237;ticas&#44; f&#225;rmacos administrados ni otras causas adquiridas como las que aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> que pudiesen justificar la prolongaci&#243;n del intervalo QT&#46; La &#250;nica medicaci&#243;n administrada era la amoxicilina-clavul&#225;nico<a name="p112"></a> de la que no existe evidencia de que prolongue el intervalo QT&#46; Descartadas en un primer momento las causas farmacol&#243;gicas&#44; hay autores que se&#241;alan la estimulaci&#243;n simp&#225;tica como desencadenante de una Torsi&#243;n de puntas en este tipo de pacientes por mecanismo de producci&#243;n de una despolarizaci&#243;n precoz y formaci&#243;n de circuitos de reentrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el caso cl&#237;nico que presentamos&#44; la estimulaci&#243;n simp&#225;tica secundaria al estr&#233;s producido por el ingreso hospitalario pudiera ser una causa a tener en cuenta como desencadenante de la Torsi&#243;n de puntas en un paciente con susceptibilidad gen&#233;tica para este s&#237;ndrome QT largo adquirido&#46; Respecto al contexto del proceso infeccioso&#44; en la bibliograf&#237;a tambi&#233;n se ha publicado la existencia de cambios inespec&#237;ficos del ECG en relaci&#243;n a infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; pero sin que exista evidencia de que pueda prolongar el intervalo QT&#46; Por consiguiente&#44; no podemos valorar la influencia que pudo tener el proceso infeccioso de nuestro paciente como causa precipitante de los acontecimientos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posterior al primer episodio de parada&#44; el paciente fue intervenido de urgencia sin haberse tomado las medidas anest&#233;sicas adecuadas para manejar el paciente con s&#237;ndrome de QT largo&#46; Tanto la medicaci&#243;n anest&#233;sica utilizada en el intraoperatorio &#40;la atropina&#44; la succinilcolina&#44; el sevoflurano y la neostigmina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; como los antibi&#243;ticos administrados en el postoperatorio &#40;en concreto el metronidazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#41; pudieron prolongar m&#225;s si cabe el intervalo QT y desencadenar el segundo episodio de Torsi&#243;n de puntas y parada cardiaca&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anest&#233;sico adecuado de estos pacientes se realiza teniendo en cuenta ciertos aspectos que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#46; Inicialmente&#44; es necesario saber si el paciente que vamos a anestesiar est&#225; tomando &#946;-bloqueantes como tratamiento preventivo de la Torsi&#243;n de puntas &#40;que se pauta en los pacientes con s&#237;ndrome de QT largo cong&#233;nito&#41;&#44; y si es as&#237;&#44; mantenerlos&#46; Posteriormente hay que corregir las alteraciones electrol&#237;ticas que pudieran prolongar el intervalo si las hubiese&#46; Hecho esto&#44; se puede premedicar con benzodiacepinas para evitar una estimulaci&#243;n simp&#225;tica&#44; y si es necesario&#44; se puede a&#241;adir anestesia t&#243;pica o esmolol intravenoso para evitar la descarga adren&#233;rgica durante la laringoscopia&#46; Intraoperatoriamente&#44; se recomienda colocar las placas de marcapasos transcut&#225;neo con funci&#243;n dual de desfibrilador para evitar las bradicardias extremas y&#44; al mismo tiempo&#44; administrar un choque el&#233;ctrico sincronizado si se produjese una Torsi&#243;n de puntas y no sincronizado si evolucionase a una fibrilaci&#243;n ventricular&#46; En caso de no tener un desfibrilador con funci&#243;n dual de marcapasos&#44; se puede administrar el isoproterenol para aumentar la frecuencia cardiaca farmacol&#243;gicamente si fuese necesario&#46; Al mismo tiempo&#44; se debe tener preparado sulfato de mangesio y cloruro de potasio para evitar la recurrencia de la arritmia en caso de aparici&#243;n de la misma&#46; Durante la intervenci&#243;n&#44; hay que evitar todo aquello que pueda prolongar el intervalo QT&#44; en este caso f&#225;rmacos&#44; as&#237; como diferentes alteraciones como la hipoxemia&#44; la hipercapnia&#44;<a name="p113"></a> la hipocapnia&#44; la hipotermia&#44; la bradicardia y la hipertensi&#243;n&#46; Sobre la monitorizaci&#243;n&#44; es conveniente realizar una medici&#243;n invasiva de la presi&#243;n arterial para poder objetivar los cambios hemodin&#225;micos que puedan producirse&#44; colocar una v&#237;a central en la vena yugular interna por si hubiese que colocar un marcapasos endovenoso temporal y realizar una monitorizaci&#243;n de dos derivaciones electrocardiogr&#225;ficas&#46; Respecto a la medicaci&#243;n anest&#233;sica&#44; hay diferentes f&#225;rmacos de los que existe evidencia de que tienen efecto sobre el intervalo QT como son el tiopental&#44; los halogenados &#40;a excepci&#243;n del isoflurano&#41;&#44; la succinilcolina&#44; el pancuronio&#44; los anticolin&#233;rgicos e inhibidores de la colinesterasa en general&#44; algunos opi&#225;ceos como el sulfentanilo y la metadona&#44; el droperidol y el ondansetr&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Teniendo en cuenta los f&#225;rmacos que no podemos utilizar para realizar una anestesia general&#44; se podr&#237;a realizar una anestesia general con propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y vecuronio o atracurio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> de los que hay estudios que demuestran su ausencia de efecto sobre el intervalo QT&#46; Es preferible evitar la reversi&#243;n del bloqueo neuromuscular con neostigmina&#46; Actuando con las medidas preventivas ya comentadas&#44; tambi&#233;n es posible realizar una anestesia intradural sin incidencias si el tipo de cirug&#237;a lo permite&#44; como se demuestra en el caso presentado por Macua et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; el s&#237;ndrome de QT largo adquirido es una patolog&#237;a poco frecuente pero muy grave por el riesgo que tiene de desencadenar una Torsi&#243;n de puntas y una muerte s&#250;bita en pacientes con susceptibilidad gen&#233;tica no conocida y sin antecedentes previos de inter&#233;s&#46; Por eso es fundamental para el anestesi&#243;logo saber diagnosticar el s&#237;ndrome de QT largo valorando siempre el intervalo QT en el ECG preoperatorio y sospecharlo en aquellos pacientes que sin causa aparente tengan una parada cardiorrespiratoria inesperada&#46; Ante la m&#237;nima sospecha de un s&#237;ndrome de QT largo cong&#233;nito o adquirido&#44; hay que derivar al paciente al cardi&#243;logo para un estudio m&#225;s completo y mientras tanto tratar al paciente como si realmente tuviera la enfermedad&#44; evitando en lo posible factores desencadenantes&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">QT &#40;segundos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Quinidina&#44; procainamida&#44; disopiramida&#44; sotalol&#44; ibutilida&#44; azimilida&#44; amiodarona&#44; fenilamina&#44; bepredil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Eritromicina&#44; grepafloxacino&#44; moxifloxacino&#44; pentamidina&#44; amantadina&#44; cloroquina&#44; trimetroprim-sulfametoxazol&#44; fenotiacidas&#44; haloperidol&#44; antidepresivos tric&#237;clicos&#44; terfenadina&#44; astemizol&#44; ketoconazol&#44; itraconazol&#44; probucol&#44; ketanserina&#44; cisapride&#44; papaverina&#44; tacrolimus&#44; tri&#243;xido de ars&#233;nico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Alteraciones electrol&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hipocaliemia&#44; hipomagnesemia&#44; hipocalcemia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Toxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Coca&#237;na&#44; organofosforados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Bradicardias severas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Enfermedad de seno&#44; bloqueo auriculoventricular severo&#44; hipotiroidismo&#44; hipotermia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Otras causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hemorragia subaracnoidea&#44; accidente cerebrovascular&#44; infarto agudo de miocardio&#44; neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; infecci&#243;n por el VIH&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Antiarr&#237;tmicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bepredil</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fentolamina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiarr&#237;tmicos clase IA&#58; quinidina&#44; flecainamida&#44; disopiramida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiarr&#237;tmicos clase IC&#58; flecainida</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antiarr&#237;tmicos clase III&#58; sotalol&#44; ibutilide&#44; azimilide&#44; dofetilide y amiodarona&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Antibi&#243;ticos macr&#243;lidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Interacci&#243;n de drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistam&#237;nicos como terfenadina o astenizol conjuntamente con antiarr&#237;tmicos de clase IA&#44; IC o III&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Astemizol y terfenadina a altas dosis usados conjuntamente con antif&#250;ngicos&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cisaprida</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probucol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ketanser&#237;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes antimicrobianos&#58; eritromicina&#44; claritromicina&#44; grepafloxacino&#44; moxifloxacino&#44; pentamidina&#44; amantadina&#44; cloroquina&#44; trimetroprim-sulfametoxazol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tacrolimus</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ars&#233;nico</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antif&#250;ngicos&#58; ketoconazol&#44; itraconazol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antihistam&#237;nicos&#58; terfenadina&#44; astemizol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antimigra&#241;osos &#40;improbable&#41;&#58; sumatript&#225;n&#44; zolmitript&#225;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Droperidol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metadona &#40;improbable&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anticonvulsivantes&#58; felbamato</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Domperidona</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antipsic&#243;ticos&#58; haloperidol&#44; tioridacina&#44; pimozida&#44; ziprasidona&#44; clorpromacina&#44; olanzapina&#44; risperidona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antidepresivos tric&#237;clicos y otros antidepresivos&#58; amitriptilina&#44; desipramina&#44; imipramina&#44; sertralina&#44; venlafaxina&#46;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener tratamiento &#946;-bloqueante &#40;si lo ten&#237;a&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asegurar ausencia de alteraciones electrol&#237;ticas del potasio&#44; calcio y magnesio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar f&#225;rmacos que prolongan el intervalo QT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Premedicaci&#243;n ansiol&#237;tica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ha presentado cl&#237;nica previamente&#44; valorar junto con el cardi&#243;logo la colocaci&#243;n de un marcapasos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tiene un marcapasos puesto previo a la intervenci&#243;n&#44; comprobar su correcto funcionamiento</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Perioperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><ul class="elsevierStyleList" id="l0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medici&#243;n invasiva de la TA</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos derivaciones electrocardiogr&#225;ficas</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canalizaci&#243;n de una v&#237;a central &#40;preferiblemente la vena yugular interna&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inducci&#243;n con tiopental o propofol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar mantenimiento con propofol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar anest&#233;sicos halogenados &#40;especialmente el halotano&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relajaci&#243;n con vecuronio o atracurio&#44; evitando la succinilcolina &#40;no hay evidencia cl&#237;nica sobre el uso del resto de relajantes salvo el pancuronio&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la reversi&#243;n de la relajaci&#243;n neuromuscular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Minimizar la estimulaci&#243;n simp&#225;tica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesia t&#243;pica o esmolol durante la laringoscopia e intubaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#233;cnicas regionales recomendables</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extubaci&#243;n cuidadosa</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normoxia&#44; normocarbia&#44; normotermia y normoglicemia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener normopotasemia&#44; normocalcemia y normomagnesemia</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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