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Inicio Revista Española de Anestesiología y Reanimación Monitorización del bloqueo neuromuscular. 1ª parte
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Monitorización del bloqueo neuromuscular. 1ª parte
J.J. Ariño-Irujo1,1
Autor para correspondencia
jarinoirujo@yahoo.es

Correspondencia: Dr. José Javier Ariño Irujo Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor Hospital Clínico San Carlos C/ Profesor Martín Lagos, s/n 28045 Madrid Aceptado para su publicación en marzo de 2010.
, A. Calbet-Mañueco1, P.A. De la Calle-Elguezabal1, J.M. Velasco-Barrio1, F. López-Timoneda1, J.R. Ortiz-Gómez2, J. Fabregat-López3, F.J. Palacio-Abizanda4, I. Fornet-Ruiz5, J. Pérez-Cajaraville6
1 Servicio de Anestesiología, Reanimación Hospital Clínico San Carlos. Madrid
2 Servicio de Anestesiología, Reanimación Hospital Virgen del Camino. Pamplona
3 Servicio de Anestesiología, Reanimación Hospital Santa María del Rosell. Cartagena, Murcia
4 Servicio de Anestesiología, Reanimación Hospital Gregorio Marañón. Madrid
5 Servicio de Anestesiología, Reanimación Hospital Puerta De Hierro. Madrid
6 Servicio de Anestesiología, Reanimación Clínica Universitaria. Pamplona
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Introducci&#243;n hist&#243;rica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1941 Harvey y Masland<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> notificaron el empleo de un neuroestimulador &#40;NE&#41; para valorar el bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41;&#46; En 1942 Griffith y Johnson emplearon con &#233;xito la d-tubocurarina en una apendicectom&#237;a&#44; publicando posteriormente la primera serie de 25 pacientes anestesiados empleando bloqueantes neuromusculares &#40;BNMs&#41; de forma controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En 1946&#44; Gray y Halton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con m&#225;s de 1&#46;000 pacientes estudiados&#44; desmienten la creencia que la respiraci&#243;n espont&#225;nea se manten&#237;a con dosis bajas de los bloqueantes neuromusculantes no despolarizantes &#40;BNMNDs&#41;&#44; sentando as&#237; las bases de la anestesia balanceada&#58; inconsciencia&#44; analgesia y BNM&#46; La introducci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">curare</span> durante la anestesia supuso un cambio radical&#44; y en apenas<a name="p154"></a> 20 a&#241;os la Anestesiolog&#237;a se consolid&#243; como especialidad&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epidemia de 1952 de poliomielitis en Dinamarca favoreci&#243; la mejora en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; lo que origin&#243; que se utilizaran los BNMNDs de forma generalizada durante la anestesia&#44; pero sin adecuada monitorizaci&#243;n&#46; En 1954 Beecher y Todd<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> comunicaron una mortalidad seis veces mayor en los pacientes que recib&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">curare&#46;</span> Este art&#237;culo&#44; aunque de metodolog&#237;a dudosa&#44; fren&#243; la expansi&#243;n del uso del <span class="elsevierStyleItalic">curare&#46;</span> En 1959 Dripps<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> estableci&#243; la inadecuada reversi&#243;n de la par&#225;lisis como factor determinante en las muertes anest&#233;sicas en pacientes curarizados&#46; Quedaba patente la necesidad de valorar de alg&#250;n modo el efecto de aquellos f&#225;rmacos&#46; En 1968 Wilson y Roberts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> introdujeron el tren de cuatro &#40;<span class="elsevierStyleItalic">train of four&#44;</span> TOF&#41; en la monitorizaci&#243;n del BNM &#40;MBNM&#41; como un test para la miastenia gravis &#40;observando el debilitamiento de las respuestas a 2 Hz&#41;&#44; m&#233;todo despu&#233;s popularizado por Ali&#44; Gray y Utting<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Waud y Waud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1971 establecieron correlaciones entre el porcentaje de receptores postsin&#225;pticos te&#243;ricamente ocupados por BNMNDs y el grado de BNM&#46; Se introdujo el concepto de margen de seguridad de la uni&#243;n neuromuscular&#44; ya que antes que se manifieste el BNM se deben ocupar una gran proporci&#243;n de receptores&#46; Esta proporci&#243;n depende de la especie &#40;70-80&#37; para el gato&#41; y m&#250;sculo estudiados&#59; el n&#250;mero exacto para el <span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis&#44;</span> m&#250;sculo &#40;AP&#41; en el humano es desconocido&#44; aunque se estima en un 75&#37;&#46; En 1975&#44; Lee<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> populariz&#243; esta t&#233;cnica y cuantific&#243; de modo visual el grado de BNM observando los movimientos de los dedos de la mano al estimular el nervio cubital mediante un TOF&#46; Hasta entonces&#44; se evaluaba el BNM en los pacientes despiertos mediante movimientos voluntarios &#40;s&#243;lo &#250;tiles en pacientes colaboradores&#41;&#44; y en los pacientes anestesiados mediante el tono muscular&#44; el tacto de la bolsa reservorio de gases&#44; la distensibilidad pulmonar &#40;compliance&#41;&#44; el volumen corriente y la fuerza inspiratoria&#44; m&#233;todos claramente inapropiados&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Estado actual</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido m&#250;ltiples estudios sobre la importancia y la alta incidencia del bloqueo residual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica con la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos BNMNDs de duraci&#243;n intermedia&#44; y de la importancia de la MBNM cuantitativa de rutina para evitarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46; El bloqueo residual se produce por una recuperaci&#243;n incompleta del efecto de los BNMNDs al final de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ocasionando debilidad muscular con disminuci&#243;n de la fuerza inspiratoria&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; hipoxemia&#44; alteraci&#243;n de los reflejos protectores de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y disminuci&#243;n a la respuesta ventilatoria a la hipoxemia&#46; La par&#225;lisis residual se define como un TOF Ratio menor de 0&#44;9 en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como veremos existen numerosos m&#233;todos de monitorizaci&#243;n&#44; sin embargo la monitorizaci&#243;n cuantitativa no est&#225; muy extendida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Habitualmente son utilizadas alguna pruebas cl&#237;nicas como ordenar la apertura de los ojos&#44; apretar la mano&#44; levantar la cabeza durante 5 segundos&#44; sacar la lengua&#44; el test del depresor lingual&#44; y par&#225;metros respiratorios como compliance tor&#225;cica&#44; fuerza inspiratoria mayor de &#8211;20 mmHg&#44; volumen corriente&#44; etc&#46; Tambi&#233;n es pr&#225;ctica habitual la monitorizaci&#243;n instrumental cualitativa t&#225;ctil o visual del TOF y de la estimulaci&#243;n de doble r&#225;faga &#40;DBS&#41;&#46; Estos m&#233;todos son poco sensibles y no permiten descartar en su totalidad la par&#225;lisis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Anteriormente se recomendaba monitorizar s&#243;lo en casos concretos y complejos &#40;por ej&#46; insuficiencia renal&#44; enfermedades neuromusculares&#44; etc&#46;&#41;&#46; El uso de la MBNM permite determinar el momento &#243;ptimo para la intubaci&#243;n traqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; ajustar las dosis de los BNMs a las necesidades del paciente y de la cirug&#237;a&#44; evitando la par&#225;lisis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#59; guiar los criterios de utilizaci&#243;n de los reversores del BNM&#59; la detecci&#243;n precoz de pacientes con colinesterasa plasm&#225;tica anormal y el desarrollo de un bloqueo Fase II&#59; el diagn&#243;stico diferencial entre apnea y depresi&#243;n respiratoria post-anest&#233;sica&#44; descartando un bloqueo neuromuscular residual &#40;BNMR&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n cuantitativa es una pr&#225;ctica basada en la evidencia&#44; no invasiva y debe consecuentemente recomendarse cuando se utilizan un BNMs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Existen estudios que indican la importante incidencia de bloqueo residual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y que &#233;sta se puede reducir utilizando la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; aunque un reciente meta-an&#225;lisis que inclu&#237;a estudios con monitorizaci&#243;n cualitativa y cuantitativa no pudo demostrarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Aunque la par&#225;lisis residual postoperatoria conduce a complicaciones pulmonares postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y aumenta la morbilidad y mortalidad debida a &#233;stas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; todav&#237;a no se ha clarificado suficientemente la importancia del bloqueo residual y sus consecuencias en el resultado final del paciente&#46; Existe suficiente evidencia cient&#237;fica para pensar que el bloqueo residual no es bueno para el paciente&#44; aunque no se haya demostrado ser delet&#233;reo <span class="elsevierStyleItalic">per se&#46;</span></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales&#44; la MBNM incrementa la seguridad &#40;prevenci&#243;n de infra o sobredosificaci&#243;n y sus complicaciones&#41;&#44; el control del paciente &#40;BNM &#243;ptimo&#41; y la relaci&#243;n coste - efectividad del acto anest&#233;sico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n &#40;SEDAR&#41; ha elaborado recientemente un documento de recomendaciones sobre el empleo de bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;<a name="p155"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n describe los principios y pr&#225;ctica de la MBNM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la propia experiencia de los autores con el uso de la MBNM&#44; se ha realizado una b&#250;squeda hasta diciembre de 2008 utilizando los t&#233;rminos &#8220;neuromuscular monitoring&#8221;&#44; &#8220;anesthesia&#8221;&#44; &#8220;equipment&#8221;&#44; &#8220;neuromuscular transmission&#8221;&#44; &#8220;neuromuscular block&#8221; y &#8220;residual paralysis&#8221; en las bases de datos de medicina basada en la evidencia Cochrane Library Plus&#44; UpToDate y Trip Database&#44; y en las bases de datos bibliogr&#225;ficas de MEDLINE y LILACS&#46; La mayor parte de las referencias encontradas son series de casos&#44; ensayos cl&#237;nicos&#44; meta-an&#225;lisis y revisiones&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Fisiolog&#237;a de la uni&#243;n neuromuscular</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La placa motora o uni&#243;n neuromuscular es la sinapsis entre los axones de las motoneuronas y las fibras musculares esquel&#233;ticas constituyendo la uni&#243;n funcional entre una c&#233;lula del sistema nervioso central &#40;motoneurona&#41; y una c&#233;lula muscular &#40;fibra muscular&#41;&#46; Los cuerpos de estas motoneuronas se encuentran en el asta anterior de la m&#233;dula y en el tronco del enc&#233;falo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las c&#233;lulas musculares contienen miofilamentos proteicos de miosina y de actina de disposici&#243;n longitudinal&#44; agrupados en miofibrillas de una micra de di&#225;metro&#46; Dependiendo del contenido en mioglobina&#44; estas fibras ser&#225;n rojas &#40;tipo I&#58; lentas aerobias&#41; o blancas &#40;tipo II&#58; r&#225;pidas anaerobias&#41;&#46; La inervaci&#243;n define el tipo de fibra y al variar la inervaci&#243;n&#44; var&#237;a tambi&#233;n &#233;ste&#44; de tal modo que todas las fibras inervadas por una motoneurona poseen siempre las mismas caracter&#237;sticas y constituyen una unidad motora&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los axones de las motoneuronas terminan en los denominados botones terminales&#44; cada uno de los cuales hace sinapsis con una &#250;nica fibra muscular&#44; tras ramificarse y perder la vaina de mielina simult&#225;neamente&#46; La uni&#243;n neuromuscular est&#225; protegida y aislada del medio extracelular por la c&#233;lula de Schwann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contracci&#243;n muscular consiste b&#225;sicamente en el desplazamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina gracias a la liberaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span>&#44; provocando el acortamiento de la fibra muscular sin variar la longitud de los miofilamentos&#46; Este mecanismo depende en &#250;ltima instancia de la apertura de los canales i&#243;nicos en los receptores nicot&#237;nicos de la placa motora provocada por la acetilcolina &#40;Ach&#41;&#46; As&#237; pues&#44; la consecuci&#243;n de la contracci&#243;n muscular es debida a los mecanismos puestos en marcha por el potencial de acci&#243;n de la motoneurona&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La llegada de un potencial de acci&#243;n a trav&#233;s del ax&#243;n provoca la apertura de canales de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> activados por voltaje en el bot&#243;n terminal&#46; La entrada de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> a favor de gradiente ocasiona la fusi&#243;n de las ves&#237;culas de Ach con la membrana y la liberaci&#243;n por exocitosis de &#233;sta a la hendidura sin&#225;ptica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Ach se une a los receptores nicot&#237;nicos en el sarcolema originando la apertura de canales i&#243;nicos &#40;salida de K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y entrada de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; y desencadenando la apertura de canales de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> adyacentes dependientes de voltaje&#44; que disparar&#225;n el potencial de acci&#243;n a trav&#233;s de los t&#250;bulos T provocando la salida masiva de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> del ret&#237;culo sarcopl&#225;smico hacia el citosol&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La liberaci&#243;n de Ca<span class="elsevierStyleSup">2&#43;</span> es responsable del desplazamiento de los filamentos de actina sobre los de miosina&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Principios fundamentales de la estimulaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MBNM se basa en el registro de respuestas musculares evocadas &#40;valoraci&#243;n de la contracci&#243;n muscular&#41; ante un est&#237;mulo el&#233;ctrico a un nervio motor perif&#233;rico f&#225;cilmente accesible&#46; Si el est&#237;mulo es m&#225;ximo todas las fibras inervadas por el nervio correspondiente sufrir&#225;n la contracci&#243;n y &#233;sta servir&#225; para monitorizar el grado de BNM&#44; que ser&#225; m&#225;s profundo cuando el n&#250;mero de fibras que respondan sea m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para comprender las respuestas obtenidas hay que considerar una serie de factores&#58;<a name="p156"></a><ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacci&#243;n de la uni&#243;n neuromuscular ante un est&#237;mulo el&#233;ctrico es del tipo &#8220;todo o nada&#8221;&#44; es decir que puede contraerse o no&#44; pero cuando se contrae lo hace al m&#225;ximo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta de un m&#250;sculo a un est&#237;mulo depende del n&#250;mero de miocitos que se contraen &#40;la resultante de la uni&#243;n de las contracciones de los miocitos no bloqueados&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante una estimulaci&#243;n nerviosa la fuerza de la contracci&#243;n muscular aumenta conforme se incrementa la intensidad del est&#237;mulo hasta alcanzarse una fase de meseta cuando son estimulados todos los axones&#46; Se obtiene entonces la intensidad supram&#225;xima y la respuesta muscular no aumenta m&#225;s aunque se incremente la intensidad del est&#237;mulo &#40;esta intensidad var&#237;a dependiendo de los nervios y de los pacientes&#41;&#46; El est&#237;mulo el&#233;ctrico debe ser supram&#225;ximo &#40;55 a 60 mA en el nervio cubital&#41;&#44; es decir&#44; al menos un 20-25&#37; m&#225;s intenso que el necesario para provocar una respuesta &#40;asegura la participaci&#243;n del m&#250;sculo no bloqueado&#41;&#44; y ser monof&#225;sico y rectangular &#40;onda cuadrada&#44; continua y sostenida&#41;&#44; ya que los bif&#225;sicos producen potenciales de acci&#243;n repetitivos en el nervio motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n ideal del est&#237;mulo es de 0&#44;2-0&#44;3 ms &#40;habitualmente 0&#44;2 ms&#41;&#44; ya que superior a 0&#44;5 ms puede estimular al m&#250;sculo directamente o causar potenciales de acci&#243;n repetitivos&#46; En este caso la duraci&#243;n del impulso excede el periodo refractario del nervio &#40;0&#44;5-1 ms&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5&#46; Par&#225;metros utilizados durante la estimulaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n de un nervio perif&#233;rico provocar&#225; la contracci&#243;n de las fibras musculares inervadas por el mismo&#46; Esta estimulaci&#243;n se realizar&#225; con una intensidad de corriente adecuada &#40;suficiente y segura&#41;&#44; durante un tiempo adecuado y con una frecuencia determinada&#46; Los par&#225;metros variar&#225;n necesariamente en funci&#243;n del m&#233;todo elegido para monitorizar la respuesta muscular&#59; la resistencia o la forma de onda ser&#225;n independientes de la monitorizaci&#243;n y&#47;o depender&#225;n de otros factores&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la intensidad se mide en miliamperios &#40;mA&#41;&#44; sin embargo es necesario saber el &#225;rea del electrodo utilizado pues lo verdaderamente representativo es la densidad de corriente&#46; Veinte mA no producen la misma despolarizaci&#243;n con electrodos de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> que con electrodos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del est&#237;mulo depender&#225; de la duraci&#243;n del mismo y de la corriente el&#233;ctrica&#44; que estar&#225; limitada por seguridad como m&#225;ximo a 60-80 mA&#46; Si aumentamos la intensidad produciremos una despolarizaci&#243;n en un mayor n&#250;mero de fasc&#237;culos musculares &#40;sumaci&#243;n espacial&#41;&#44; lo que conlleva una mayor fuerza muscular&#46; As&#237;&#44; hasta alcanzar la intensidad m&#225;xima en que se despolarizan todas las unidades motoras&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el est&#237;mulo mantenga una corriente constante&#44; ya que &#233;sta y no el voltaje determinan la estimulaci&#243;n nerviosa&#46; Con tiempos de est&#237;mulo mayores de 200 ms e intensidad de corriente mayor de 40 mA es posible que se d&#233; una contracci&#243;n muscular por est&#237;mulo directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Esto es particularmente frecuente con tiempos de estimulaci&#243;n superiores a 500 msg que sobrepasen el periodo refractario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por esto&#44; la mayor&#237;a de autores coinciden en que la duraci&#243;n del est&#237;mulo debe ser menor de 300 ms&#44; recomend&#225;ndose habitualmente 200 ms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impulso ser&#225; monof&#225;sico y rectangular manteniendo durante toda la duraci&#243;n del mismo igual intensidad&#44; dando como resultado gr&#225;fico una onda cuadrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La forma del pulso debe ser de pendiente muy pronunciada para evitar que los canales lentos de activaci&#243;n de sodio se empiecen a cerrar cuando a&#250;n no se hayan abierto todos&#44; lo que podr&#237;a provocar la no aparici&#243;n del potencial de acci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga del pulso est&#225; determinada por la anchura del pulso y la intensidad&#46; Con impulsos de menor duraci&#243;n deberemos de aplicar est&#237;mulos de mayor intensidad para conseguir la misma respuesta&#46; Esto es cierto hasta duraciones del pulso de aproximadamente 1 ms&#44; a partir de los cuales no se requiere aumentar la intensidad para conseguir un potencial de acci&#243;n&#46; Si utiliz&#225;ramos anchuras de pulso menores de 0&#44;1 ms necesitar&#237;amos intensidades muy altas que incluso equipos actuales no nos podr&#237;an proporcionar&#46; Anchuras superiores a 0&#44;4 ms producen una sensaci&#243;n de calambre desagradable para el paciente&#59; en la actualidad se suelen utilizar anchuras de entre 0&#44;2-0&#44;3 ms&#46; Una duraci&#243;n mayor de 0&#44;5 ms puede producir disparos repetitivos &#40;el est&#237;mulo genera dos potenciales de acci&#243;n porque se supera el periodo refractario del ax&#243;n estimulado&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia determina lo que se denomina sumaci&#243;n temporal de la contracci&#243;n muscular&#46; Cuando se necesita m&#225;s fuerza se produce un mayor n&#250;mero de descargas de manera que suman las contracciones hasta que se produce la tetanizaci&#243;n del m&#250;sculo&#46; Para conseguir la tetanizaci&#243;n es importante conocer el tiempo aproximado de duraci&#243;n de la contracci&#243;n para aplicar el siguiente est&#237;mulo antes de que se inicie la fase de relajaci&#243;n&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que la resistencia sea la m&#237;nima posible y que no var&#237;e durante la monitorizaci&#243;n&#59; depender&#225; fundamentalmente de una correcta colocaci&#243;n de los electrodos y de sus caracter&#237;sticas&#44; as&#237; como de la temperatura del paciente&#46; La temperatura del lugar donde se colocan los electrodos del neuroestimulador<a name="p157"></a> es importante y debe ser lo m&#225;s cercana posible respecto a la central&#44; no debiendo ser menor de 32&#176;C&#44; ya que el fr&#237;o aumenta notablemente la resistencia de la piel y adem&#225;s produce alteraciones en la funci&#243;n pre y postsin&#225;ptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mecanismos del &#8220;fade&#8221; y de la facilitaci&#243;n postet&#225;nica&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#8220;fade&#8221; o desaparici&#243;n gradual de la respuesta es la disminuci&#243;n de la contracci&#243;n muscular con la estimulaci&#243;n r&#225;pida y repetitiva&#46; Cuando se utilizan BNMNDs&#44; el n&#250;mero de receptores de Ach libres en la membrana postsin&#225;ptica disminuye&#46; Esto conlleva una disminuci&#243;n del margen de seguridad de la transmisi&#243;n neuromuscular produciendo una disminuci&#243;n de la contracci&#243;n muscular&#46; Se observa cuando se monitoriza con los modos de TOF&#44; est&#237;mulo tet&#225;nico&#44; cuenta postet&#225;nica &#40;PTC&#41; y DBS&#46; Tambi&#233;n es debida a la depleci&#243;n parcial de las reservas de Ach por el efecto presin&#225;ptico de los BNMNDs&#46; Cuanto mayor sea la frecuencia de estimulaci&#243;n tanto mayor ser&#225; la rapidez con que se vac&#237;en los dep&#243;sitos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n de alta frecuencia produce una gran liberaci&#243;n de Ach desde los dep&#243;sitos de disponibilidad inmediata en la terminaci&#243;n nerviosa&#46; Al vaciarse los dep&#243;sitos&#44; el ritmo de liberaci&#243;n de la Ach disminuye hasta alcanzar un equilibrio entre movilizaci&#243;n y s&#237;ntesis&#46; La contracci&#243;n muscular normal producida al estimular con est&#237;mulos de alta frecuencia produce una liberaci&#243;n de Ach mayor que la requerida para obtener una respuesta muscular completa&#46; Este aumento de la s&#237;ntesis y movilizaci&#243;n de la Ach explica el fen&#243;meno de la potenciaci&#243;n postet&#225;nica&#46; Si se administra un est&#237;mulo &#250;nico 2 min despu&#233;s de un est&#237;mulo tet&#225;nico de 5 s&#44; aumenta la intensidad de la contracci&#243;n muscular&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">6&#46; Patrones de estimulaci&#243;n</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se utilizan habitualmente 5 patrones de estimulaci&#243;n neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Para la utilizaci&#243;n de estos diferentes patrones de estimulaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se recomienda el algoritmo de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Est&#237;mulo sencillo o &#250;nico &#40;&#8220;single twitch&#8221;&#44; ST&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aplicaci&#243;n de est&#237;mulos supram&#225;ximos sobre un nervio motor perif&#233;rico a una frecuencia que oscila entre 1 Hz &#40;un est&#237;mulo cada segundo&#41; y 0&#44;1 Hz &#40;un est&#237;mulo cada 10 segundos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>a&#41;&#46; Generalmente se aplica a 0&#44;1 Hz&#59; una mayor frecuencia puede afectar a la respuesta obtenida&#46; Si la frecuencia es mayor de 0&#44;15 Hz se produce una disminuci&#243;n de la liberaci&#243;n de Ach por lo que la respuesta evocada disminuir&#225; gradualmente y ser&#225; menor&#46; Si la frecuencia es alta&#44; por ejemplo de 1 Hz&#44; se libera gran cantidad de Ach y se acorta el tiempo para obtener el est&#237;mulo m&#225;ximo&#44; lo que permite una r&#225;pida calibraci&#243;n&#46; Ahora bien&#44; no nos servir&#225; para comparar con resultados obtenidos con frecuencias de 0&#44;1 Hz o TOF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;<a name="p158"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de un BNM produce una disminuci&#243;n de la altura directamente proporcional al grado de bloqueo&#46; La altura del est&#237;mulo permanece normal hasta que el 70-75&#37; de los receptores de Ach est&#225;n bloqueados y desaparecer&#225;n completamente cuando se ocupen 90-95&#37; de dichos receptores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46; Es necesario realizar una medici&#243;n previa a la administraci&#243;n de relajantes musculares para poder calibrar la respuesta correctamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tren de cuatro &#40;&#8220;train of four&#8221;&#44; TOF&#41;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este es el modo de estimulaci&#243;n m&#225;s frecuentemente empleado&#46; Consiste en aplicar cuatro est&#237;mulos supram&#225;ximos a 2 Hz &#40;un est&#237;mulo cada 0&#44;5 s&#41; que se repite cada 10-20 s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>c&#41;&#46; La proporci&#243;n resultante de la divisi&#243;n de la cuarta respuesta entre la primera respuesta evocada es el TOF ratio &#40;TR&#41; &#40;T4&#47;T1&#41;&#46; En ausencia de BNM las cuatro respuestas son de igual altura&#44; por lo que el TOF ser&#225; de 1&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a la estimulaci&#243;n nerviosa perif&#233;rica es diferente seg&#250;n se trate de bloqueantes neuromusculares despolarizantes &#40;BNMDs&#41; o BNMNDs &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2</a>d y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>e&#41;&#46; Cuando el bloqueo es muy intenso no se observa respuesta con ninguno de los dos tipos de BNM&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BNMNDs son inhibidores competitivos del receptor de Ach&#46; Cuando se aplican est&#237;mulos repetitivos &#40;TOF&#44; est&#237;mulo tet&#225;nico&#41; se produce una amortiguaci&#243;n o atenuaci&#243;n de la respuesta debido a la disminuci&#243;n en la liberaci&#243;n de Ach seg&#250;n se van sucediendo los est&#237;mulos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se muestra la relaci&#243;n entre el porcentaje de receptores ocupados y el TOF&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BNMDs se unen directamente al receptor de Ach produciendo un cambio conformacional que produce una despolarizaci&#243;n del m&#250;sculo&#59; son agonistas de los receptores de Ach&#46; Tras su administraci&#243;n se produce una disminuci&#243;n id&#233;ntica en la amplitud de los cuatro componentes del TOF y lo mismo sucede con el est&#237;mulo tet&#225;nico&#46; Tras una despolarizaci&#243;n prolongada &#40;infusi&#243;n continua de succilcolina&#44; dosis repetidas&#41; puede aparecer amortiguaci&#243;n en la respuesta&#44; es lo que se denomina bloqueo de fase II&#46; Esto es debido a una cambio conformacional en el receptor que hace que se comporte cl&#237;nicamente como un BNMNDs&#44; alarg&#225;ndose el tiempo de recuperaci&#243;n&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Estimulaci&#243;n tet&#225;nica &#40;TeT 50&#41;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aplicaci&#243;n de est&#237;mulos muy r&#225;pidos&#44; generalmente a 50 Hz &#40;menos frecuentemente a 30 &#243; 100 Hz&#41; durante 5 s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>b&#41;&#46; Sin BNM o con BNMDs puros se obtiene una contracci&#243;n &#250;nica y mantenida&#46; Con bloqueo no despolarizante parcial &#40;&#8811;70-75&#37;&#41; o de fase II se observa una disminuci&#243;n de la respuesta &#40;amortiguaci&#243;n&#41; que depender&#225; del grado de bloqueo&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n de alta frecuencia produce la liberaci&#243;n de grandes cantidades de Ach en la terminal nerviosa&#46; Seg&#250;n se van deplecionando las reservas hay una disminuci&#243;n de la liberaci&#243;n hasta que se alcanza un equilibrio entre la s&#237;ntesis y la recaptaci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las caracter&#237;sticas el&#233;ctricas del est&#237;mulo resulta muy doloroso por lo que s&#243;lo puede utilizarse con el paciente anestesiado&#46; Puede producir antagonismo duradero del BNM exclusivamente en la zona de estimulaci&#243;n&#44; lo cual nos puede dar una falsa idea del grado de curarizaci&#243;n en otros grupos musculares adem&#225;s de interferir en la monitorizaci&#243;n de los grupos musculares habituales&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recuento de la estimulaci&#243;n postet&#225;nica &#40;PTC o RPT&#41;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RPT se utiliza cuando el bloqueo neuromuscular es muy intenso y no hay respuesta al tren de cuatro o<a name="p159"></a> en aquellas situaciones en las que se precisa la absoluta inmovilidad del paciente&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 15 est&#237;mulos de 1 Hz&#44; se administra una estimulaci&#243;n tet&#225;nica &#40;50 Hz durante 5 segundos&#41;&#44; comenzando a continuaci&#243;n con est&#237;mulos sencillos a 1 Hz&#44; tres segundos desde la aplicaci&#243;n del est&#237;mulo tet&#225;nico&#46; Con bloqueos muy intensos no se observa respuesta ni a la estimulaci&#243;n tet&#225;nica ni a la postet&#225;nica pero seg&#250;n se va revirtiendo el bloqueo aparece una respuesta frente al est&#237;mulo sencillo antes de que surja la primera respuesta del TOF&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se aplica un est&#237;mulo tet&#225;nico se libera una gran cantidad de Ach para compensar la depleci&#243;n que sucede en un primer momento&#46; Si se aplica un est&#237;mulo sencillo o un TOF en los dos minutos posteriores a una estimulaci&#243;n tet&#225;nica&#44; se produce un aumento en la altura de la respuesta debido al ac&#250;mulo presin&#225;ptico anteriormente descrito&#46; Este fen&#243;meno es lo que se conoce como potenciaci&#243;n postet&#225;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>e&#41; y s&#243;lo sucede con BNMNDs&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Est&#237;mulo de doble r&#225;faga &#40;DBS&#41;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en la aplicaci&#243;n de 3 descargas de 0&#44;2 ms a 50 Hz seguidas por 2 &#40;DBS3&#44;2&#41; &#243; 3 &#40;DBS3&#44;3&#41; impulsos adicionales de 0&#44;2 ms a 50 Hz separadas por 750 ms &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>a&#41;&#46; El m&#225;s empleado es DBS con tres impulsos en cada una de las descargas tet&#225;nicas &#40;DBS3&#44;3&#41;&#46; Su valoraci&#243;n es cualitativa&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el m&#250;sculo no paralizado se obtienen tres contracciones cortas de la misma intensidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>a&#41;&#46; En el m&#250;sculo parcialmente paralizado se obtiene una segunda respuesta amortiguada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>b&#41;&#46; No necesita calibraci&#243;n&#46; Presenta una mayor sensibilidad en la detecci&#243;n t&#225;ctil o visual del bloqueo neuromuscular residual en comparaci&#243;n con el TOF&#44; en el que es preciso un neuroestimulador que lo analice&#46; Puede haber ausencia de amortiguaci&#243;n en la respuesta a la DBS3&#44;3 pero ello no excluye bloqueo neuromuscular residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">7&#46; Conclusiones</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad en la respuesta a los BNMs en los pacientes&#46; La monitorizaci&#243;n cuantitativa es una pr&#225;ctica basada en la evidencia que debe consecuentemente recomendarse cuando se utiliza un FBNM&#44; porque permite determinar el momento &#243;ptimo para la intubaci&#243;n traqueal&#44; ajustar las dosis del FBNM a las necesidades del paciente y de la cirug&#237;a&#44; guiar los criterios de utilizaci&#243;n de los reversores del BNM y evitar la par&#225;lisis residual&#46; Por todo ello&#44; la MBNM debe formar parte de la monitorizaci&#243;n de rutina ya que no supone ninguna medida agresiva o peligrosa para el paciente e incrementa notablemente el control del anestesi&#243;logo durante el acto quir&#250;rgico&#44; siendo un dispositivo econ&#243;mico&#44; de peque&#241;o tama&#241;o y f&#225;cil de usar&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n cuantitativa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La monitorizaci&#243;n cuantitativa disminuye la incidencia del bloqueo residual&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar preferiblemente por acelerometr&#237;a de forma rutinaria siempre que se utilice un BNM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es el m&#233;todo de monitorizaci&#243;n cuantitativa m&#225;s sencillo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda utilizar el TOF como patr&#243;n de est&#237;mulo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Durante las fases de bloqueo profundo&#44; sin respuesta al TOF&#44; utilizar el PTC&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda monitorizar todos los pacientes sometidos a BNM&#44; como m&#237;nimo con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Preferible con TOF o DBS&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda iniciar la monitorizaci&#243;n antes de la administraci&#243;n del BNM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Permite tener una referencia de la fuerza de contracci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se recomienda la monitorizaci&#243;n para valorar el momento de la intubaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Monitorizar el nervio cubital junto con el aductor del pulgar o el facial valorando las respuestas del m&#250;sculo corrugador superciliar o el orbicular del ojo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de receptores agudos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">T1 &#40;&#37; control&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">T4 &#40;&#37; control&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">T4&#47;T1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No T4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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