Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Por esto, los autores propugnamos la monitorización del bloqueo neuromuscular (MBNM) para todos los pacientes. Sin embargo, aún no es un acto cotidiano en muchos quirófanos de nuestro medio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–18</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>2. Metodología de revisión bibliográficaAdemás de la experiencia personal de los autores, se realizó una amplia búsqueda bibliográfica, no acotada por tiempo, en las bases de datos de síntesis de medicina basada en la evidencia Cochrane Libray Plus, BMJ Clinical Evidence, UpToDate y Trip Database y en las bases de datos de citas bibliográficas de revistas Medline (a través de la plataforma Ovid) y LILACS, mediante la búsqueda de los términos relativos al estudio incluidos en el Tesauro, con limitación inicial a artículos correspondientes a revisiones, metaanálisis o ensayos clínicos aleatorizados. Los principales términos buscados fueron: anesthesia, anaesthesia, neuromuscular blockade, neuromuscular nondepolarizing agents, neuromuscular depolarizing agents, neuromuscular agents, neuromuscular diseases, residual paralysis, monitoring, neuromuscular monitoring, residual curarization reversal of neuromuscular blockade, atracurium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium, succinylcholine, vecuronium, diaphragm, adductor pollicis muscle, flexor digiti minimi quinti brevis muscle, corrugator supercilii muscle, orbicularis oculi, vastus medialis muscle, flexor hallucis brevis muscle; mechanomyography, acceleromyography, electromyography, kinemyography, phonomyography, acoustic myography, staircase phenomenon, adult, comparative study, humans y combinaciones entre ellos.3. Monitorización del bloqueo neuromuscularMonitorizar el bloqueo neuromuscular (BNM) es una maniobra sencilla y rápida, pero deben tenerse en cuenta una serie de aspectos si queremos que además sea fiable.3.1. Elegir el nervio motor periférico a monitorizarDepende del tipo de cirugía, del monitor disponible y de su accesibilidad. Los músculos difieren en su respuesta farmacodinámica, y responden de forma diferente en su inicio de acción, recuperación o efecto máximo. Por eso debe seleccionarse aquel que refleje de forma adecuada el BNM en la zona quirúrgica o en la maniobra que requiera BNM.Habitualmente suele ser el nervio cubital, por su accesibilidad y la experiencia en su monitorización. Los electrodos se aplican en el lado palmar de la muñeca, el electrodo distal 1 cm proximal al pliegue donde cruza el borde radial del tendón del músculo flexor cubital del carpo y el proximal 2-3 cm respecto al distal. A veces para asegurar la respuesta el electrodo distal se emplaza sobre el olécranon (esta práctica<a name="p162"></a>es más frecuente en niños). La elección del emplazamiento proximal o distal del electrodo negativo es indiferente si hay una distancia de al menos 2-6 cm entre los electrodos. En el niño el electrodo negativo se coloca en la muñeca y el positivo en la fosa olecraniana en el codo (asegura una respuesta más intensa). Se recomienda, sin embargo, mantener la polaridad en el emplazamiento de los electrodos (el electrodo negativo debe ser siempre el distal). Los músculos monitorizables dependientes del nervio cubital son el flexor digiti minimi quinti brevis (FDMQB) (flexiona el 5° dedo) y sobre todo el adductor pollicis (AP) (aducción o aproximación del pulgar) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). El AP es el más estudiado por su accesibilidad, aunque no es representativo del resto de la musculatura.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cuando no se tiene acceso a los miembros superiores, se puede monitorizar el nervio facial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). La respuesta depende del lugar de registro alrededor del ojo. El orbicularis oculi (OO) es un músculo delgado que rodea el ojo, con una parte palpebral, que cubre el párpado y una parte orbital, que yace debajo de la ceja y cuyo efecto es cerrar el párpado. El corrugator<a name="p163"></a>supercilii (CS) es un pequeño músculo piramidal localizado en la ceja (zona medial), profundo al frontal y al OO, cuya acción es tirar de la ceja hacia la nariz. Esta estrecha localización anatómica entre el CS y el OO explican el conflicto sobre los datos publicados respecto a la diferente respuesta de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes (BNMNDs) a los músculos que rodean el ojo. Ungureanu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y Debaene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> sugirieron que el OO es más indicativo del estado de las cuerdas vocales que el AP al usar atracurio, cuando en realidad no monitorizaron el OO, sino el CS. De ahí la teórica discrepancia (que no era tal) con otros estudios que no hallaron diferencias entre el OO y el AP (ya que monitorizaron realmente el OO, y no el CS). Rimaniol et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> demostraron un recobro tardío de la respuesta con AMG del OO medido sobre el párpado después del vecuronio, atracurio y mivacurio, con características similares al AP. Esto sugiere que incluso músculos dependientes del nervio facial tienen diferentes sensibilidades a los BNMNDs. La parte palpebral del OO, es sensitiva, mientras que los músculos localizados cerca de la ceja, como el CS, es resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La diferencia en el índice de capilaridad (área capilar por unidad de área contráctil) y el mayor tamaño de las fibras musculares explicaría el inicio de acción más rápido del BNM en el CS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Además la musculatura dependiente del nervio facial se contrae de modo isotónico y no isométrico, por lo que la valoración debe ser cuidadosa, y la correlación con la tonicidad de otros grupos musculares como los de la eminencia tenar resulta a veces difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El OO se comporta como el AP porque es más sensible, mientras que el CS es diferente en todos los aspectos. Plaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> demostraron que existen diferencias importantes entre los músculos que rodean el ojo y la respuesta al rocuronio. Así el CS parece ser más resistente que el AP y el OO (en términos de máximo bloqueo y tiempos de recobro) y su sensibilidad es similar al aductor laríngeo (el bloqueo máximo y el tiempo de recuperación de ambos músculos son comparables). Concluyen que la monitorización del CS con aceleromiografía (AMG), puede ser usada como una medición del bloqueo del músculo aductor laríngeo. La monitorización del CS tiene una serie de peculiaridades para poder efectuarla correctamente. Se estimula sobre la parte externa del arco superciliar, con una intensidad de corriente de 20 mA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, el transductor se coloca en la mitad interna del arco superciliar con un ángulo de 90° a la dirección de la contracción muscular, de una forma similar al OO. Como el CS es un músculo tan pequeño, el transductor puede tener problemas en detectar aceleración (mínimo desplazamiento de éste). Para resolver este problema, el monitor de AMG más usado, el TOF-Watch SX ha sido diseñado con la posibilidad de cambiar y aumentar la sensibilidad del transductor hasta 500 μC (5 veces superior a la sensibilidad normal). Otro punto a señalar es que habitualmente durante la monitorización del CS la altura de la respuesta del tren de cuatro (TOF) no disminuye al 0%, siempre que trabajemos con sensibilidad máxima. La explicación es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.El CS refleja la respuesta de la musculatura laríngea y diafragmática, y tiene un grado de recuperación más rápida que el AP. La monitorización del CS es especialmente útil en cirugías donde la relajación del diafragma o de la musculatura abdominal son necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Dhonneur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> sugieren también que un recuento postetánico (PTC) en el AP ≤ 5 garantiza un BNM profundo en el diafragma.Si el anestesiólogo no dispone de acceso a los miembros superiores ni a la cara (Oftalmología, ORL, Neurocirugía…), en pacientes amputados o con heridas importantes en dichas zonas, se pueden monitorizar nervios del miembro inferior. Para estimular el nervio tibial posterior los electrodos se sitúan en los límites superior e inferior del maléolo interno, entre el borde posterior del maléolo y el tendón de Aquiles, produciendo a la estimulación una flexión plantar del 1er dedo del pie (flexor hallucis brevis, FHB)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–31</a>. En niños apenas existen diferencias con el AP para el vecuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, mientras que en adultos se observan inicios de acción más largos (posiblemente por el mayor flujo sanguíneo del AP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> y acortamiento de la recuperación en el FHB. Estas diferencias entre el AP y FHB, limitan la utilidad de éste si lo comparamos estrictamente al AP en estudios de farmacodinamia (aunque por accesibilidad el dedo gordo del pie es un buen recurso cuando la monitorización del AP es imposible). Para estimular el nervio peroneal común, los electrodos se colocan en la cara posteroexterna de la pierna, el proximal en el ángulo medio externo del rombo poplíteo y el distal unos 2-6 cm más abajo en la misma línea vertical y la respuesta producida es la dorsiflexión del pie o eversión del tobillo y del 1er dedo. Se observa un inicio de acción prolongado y mayores recuentos postetánicos si se compara con el AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En el caso del nervio ciático poplíteo externo, los electrodos se colocan por debajo de la cabeza del peroné, siguiendo su eje longitudinal, con respuesta a la estimulación de flexión dorsal, abducción y extensión de los dedos del pie.Cuando no tenemos acceso a las manos, pies o cabeza del paciente podemos estimular las ramas musculares del nervio femoral para monitorizar el músculo vastus medialis (VM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35–36</a> (tiene un inicio de acción y recuperación más rápidos que el AP).También hay que reseñar que se puede monitorizar el diafragma y la musculatura laríngea, si bien, son<a name="p164"></a> técnicas más propias de investigación avanzada. El diafragma es el músculo más resistente a los bloqueantes neuromusculares (BNMs) (necesita una dosis mayor y su recuperación es más temprana que el resto de los músculos). Su monitorización es compleja porque es preciso estimular el nervio frénico con agujas percutáneas de neuroestimulación que son difíciles de colocar y sujetar, y a veces se produce estimulación concomitante del plexo braquial y del nervio vago. Se ha usado mecanomiografía (MMG) y electromiografía (EMG), esta última mediante electrodos- agujas percutáneas insertadas en el borde inferolateral del músculo esternomastoideo (la estimulación adecuada del nervio frénico causa contracciones visibles del hemidiafragma) o con electrodos de superficie a nivel del 7° y 8° espacio intercostal de la pared toracoabdominal, entre la línea axilar anterior y la línea medio clavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La musculatura laríngea puede ser monitorizada mediante MMG, midiendo los cambios de presión inducidos por la musculatura aductora laríngea en el manguito de un tubo endotraqueal (TET) ubicado entre las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> o con EMG, que utiliza un TET con electrodos incorporados que contactan con las cuerdas vocales y registran los potenciales de acción compuestos de la musculatura intrínseca laríngea, reflejando así los potenciales de acción de la musculatura aductora y abductora de la laringe. El nervio laríngeo recurrente puede ser estimulado en la muesca del cartílago tiroides. En comparación con el BNM producido en el AP, muchos estudios confirman que la recuperación del BNM en la laringe es más rápido. Con dosis de intubación (2 x ED95) no existen diferencias entre los efectos máximos observados en la laringe y el AP. El inicio de acción más rápido observado con los BNMNDs en la laringe se debe a una distribución central más rápida del fármaco. La recuperación más rápida de la musculatura laríngea está relacionada a diferencias morfológicas con respecto a la musculatura periférica (AP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Sólo hemos encontrado un artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> donde se comparan simultáneamente AP, CS, OO, diafragma y laríngeos, observándose que el tiempo de demora [lag time = tiempo desde el fin de la inyección de mivacurio hasta la 1a depresión del estímulo único (T1)] y el inicio de acción del BNM fue significativamente más corto en la laringe y en el diafragma que en los otros músculos. El inicio de acción en la musculatura respiratoria (laringe y diafragma) alcanza una media de bloqueo máximo del 99% después de 80-90 seg, mientras que en la facial (OO y CS) es más de 150 seg y en el AP es más de 3 min.Un resumen puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>3.2. Preparación del pacienteDespués de seleccionar el grupo muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> hay que limpiar bien la piel con alcohol y efectuar una ligera dermoabrasión (hay incluso pequeñas “lijas” cutáneas) para que los electrodos contacten bien, disminuya la resistencia de la piel y se incremente la calidad del estímulo. En pacientes obesos o con piel grasa este paso es muy importante.Se localizan las estructuras anatómicas de referencia y se colocan los electrodos, ya sean de superficie o de aguja.Los electrodos de superficie, ya sean de goma con succión o con gel (los más habituales), serán preferentemente de pequeño tamaño (ej. pediátricos), con una superficie conductora de 7-11 mm y de ser necesario se untarán bien con gel conductor para mejorar la señal (un mal contacto por un electrodo con el gel seco falsea la amplitud de las respuestas musculares y es una de las causas más frecuentes de fallo de calibración) y evitar el riesgo de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Los electrodos habitualmente usados para registrar el electrocardiograma (ECG) son de cloruro de plata/plata, con una zona de conducción de 7-8 mm de diámetro, y presentan una mayor impedancia que los electrodos específicos para la monitorización neuromuscular, como los Stimitrode (Lifetech Inc. Stafford. EEUU) electrodos de cloruro de plata/plata con especificaciones para utilizar con estimuladores de nervios periféricos.El uso de electrodos de aguja es excepcional en la práctica rutinaria, y no hay apenas ventajas entre los electrodos de aguja o de superficie salvo en casos concretos donde no se consigue una adecuada neuroestimulación con los de superficie (ej. obesidad mórbida), recurriéndose al emplazamiento de agujas subcutáneas (pero nunca en el nervio) especialmente diseñadas para ello, que están aisladas excepto en la punta, aunque a veces se han usado agujas de acero comunes. En el supuesto de emplear electrodos de agujas hay que considerar que con una corriente de 10 mA puede ser suficiente para obtener un estímulo supramáximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> y<a name="p165"></a> que se reduzca la impedancia por debajo de 2.000 Ohms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Estos electrodos pueden producir irritación local, infección, quemaduras por el bisturí, lesión neural o estimulación muscular directa.Una vez colocados los electrodos, se conectan al monitor seleccionado (a menudo el único disponible), se comprueba que esté operativo y se conecta (habitualmente para el AP, en el brazo contralateral a donde se monitoriza la presión arterial, asegurándonos que la mano y el brazo quedan correctamente inmovilizados). Entonces procederemos a calibrar el monitor (no es necesario cuando la intensidad de estimulación viene predeterminada de forma fija) previamente a la administración del BNM, aplicando estímulos (T1 a 0,1 Hz) crecientes desde la intensidad más baja hasta que se obtengan respuestas, momento en el que se incrementará la intensidad en 0,5-1 unidad, considerándose entonces como estímulo supramáximo. Después de obtener la respuesta control se pasa a los modos de neuroestimulación TOF o T1 de 0,1 Hz y se administra el BNMs. Los actuales MBNM realizan una calibración automática antes de la administración de BNMs. Debemos tener en cuenta que el estímulo mínimo para provocar la contracción de un número apreciable de fibras musculares, denominado umbral inicial para la estimulación (ITS), se encuentra en el rango de los 15-20 mA. Por debajo de esa intensidad no es probable que obtengamos respuesta muscular independientemente del grado de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. El estímulo supramáximo puede calcularse utilizando una intensidad 2,75 veces superior al ITS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, y habitualmente suele ser de 55 a 60 mA en el nervio cubital.El estímulo supramáximo es doloroso, por eso se suele recomendar la calibración del monitor justo después de administrar el inductor anestésico. Esta práctica, en caso de fallo de calibración, nos deja con el compromiso de calibrar de nuevo justo en uno de los momentos más críticos de la anestesia. Para evitarlo, se puede calibrar con el paciente despierto inmediatamente antes de la inducción. La experiencia demuestra que es muy bien tolerado por los pacientes si se explica antes lo que van a notar (“unos calambres le moverán los dedos, van aumentando de intensidad durante un breve instante. Son de un aparato para tenerle mejor vigilado durante la operación”). Se ha propuesto emplear intensidades de estimulación submáximas (20-25 mA) en particular durante la fase de despertar (menos dolorosas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–46</a> pero son muy imprecisas y variables para poder recomendarlas de forma rutinaria. Helbo-Hansen et al recomiendan usar estímulos de 25 mA superiores al umbral de estimulación inicial para precisar el debilitamiento, ya que la seguridad de la valoración del TOF se reduce con corrientes de estimulación bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.En el caso de la realización de estudios sobre BNMNDs, es aconsejable realizar una estabilización de la señal durante un periodo de 5 a 20 min, en el que no se deben apreciar variaciones mayores del 5% en la misma antes de la administración de BNMNDs. Si empleamos AMG o MMG, este periodo se puede acortar administrando una estimulación tetánica de 50 Hz durante 5 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> para obtener una respuesta estable en 2 a 5 min.Por último, dentro de las medidas preparatorias debe mantenerse la temperatura central y periférica por encima de 35° y 32°C respectivamente.3.3. Elección del tipo de monitorPodemos diferenciar dos tipos de monitorización: la subjetiva (también denominada cualitativa o no cuantitativa) y la objetiva (cuantitativa).3.3.1. Monitorización no cuantitativa: neuroestimuladores (NE) periféricos.En la práctica habitual muchos anestesiólogos trabajan con evaluación táctil y visual del grado del BNM por medio de la estimulación de los nervios periféricos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). Es un procedimiento sencillo, poco preciso y subjetivo. Existen varios modelos de NE en el mercado de diseño compacto: EzStim II Dual, Ministim MS-1B y MS-IV (Lifetech Inc. Stafford. EEUU).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El CS es el músculo más adecuado para monitorizar la intubación, especialmente si vamos a emplear una intubación de secuencia rápida. Si se intubó con succinilcolina, no se debe administrar BNMNDs hasta apreciar respuesta a la estimulación o signos de recuperación mioneural. En pacientes con colinesterasa<a name="p166"></a> normofuncionante, la respuesta muscular al TOF aparece a los 4-8 min. Si la intubación fue con BNMNDs, hay un periodo inmediato de no respuesta al TOF ni al T1. Puede emplearse la PTC para evaluar el tiempo que tardará en reaparecer la respuesta a un TOF. Durante la fase quirúrgica, basta con mantener 1-2 respuestas al TOF y en ocasiones incluso 3. En caso de cirugías especiales (Oftalmología, Neurocirugía…) habrá que reajustar la dosis de BNMNDs para lograr un TOF y un PTC de cero. En la fase de recuperación, la valoración visual o táctil de 4 respuestas iguales no excluye bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. La debilitación en las 4 respuestas al TOF (“fade”) se puede detectar hasta unos valores de TOF-ratio menores de 0,4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">49</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, y con un estímulo de doble ráfaga (DBS) hasta de 0,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.El TOF-ratio es en la actualidad el criterio de extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>, y no puede medirse con NE, sólo mediante monitorización cuantitativa. Cuando sólo tenemos un NE periférico deben combinarse varios patrones de estimulación con criterios clínicos, consiguiendo así reducir (pero no descartar) la posibilidad de bloqueo neuromuscular residual (BNMR). Entre las pruebas clínicas más conocidas (todas requieren la colaboración activa del paciente), la elevación de la cabeza durante 5 s se corresponde con un TOF-ratio de 0,62 (0,48-0,75)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>, un grado de recuperación poco aceptable. Otra prueba menos conocida, es la capacidad de retener un depresor lingual con los incisivos [TOF-ratio de 0,85 (0,68-0,95)]. La ausencia de trastornos visuales [TOFratio de 0,9 (0,9-1,0)] es de enorme valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.3.3.2. Monitorización cuantitativa (objetiva)Pueden ser de varios tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> según la variable medida en la respuesta evocada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>3.3.2.1. Mecanomiografía (Mechanomyography, MMG)Estos equipos miden la contracción isométrica del aductor del pulgar en respuesta a la estimulación del nervio cubital. La fuerza de contracción se convierte en una señal eléctrica y es registrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Para obtener un registro adecuado la mano debe ser inmovilizada y se debe colocar una precarga de 200-300 g en el dedo pulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> para asegurar que la contracción del AP al estimular el cubital sea isométrica, condición indispensable para una correcta medición (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). El transductor de fuerza debe ser alineado en la dirección del movimiento del pulgar. Fue considerado por consenso como el gold standard de MBNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>, pero ha sido desplazado por la EMG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Han existido varios modelos: el APM Abductor Pollicis monitor (Lifetech Inc. Stafford. EEUU), el Relaxometer 2 mechanomyograph (Groningen University, Holland), el Myotrace APM force monitor (Professional Instruments. Houston. EEUU) y el Myograph 2000 (Biometer. Odense. Dinamarca).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>3.3.2.2. Electromiografía (Electromyography, EMG)Registra los potenciales de acción musculares producidos por la estimulación eléctrica de un nervio motor periférico. La señal eléctrica recogida es tradu<a name="p167"></a>cida en un registro gráfico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Es muy fiable, ya que la respuesta sólo refleja aquellos factores que actúan sobre la transmisión neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, aunque se artefacta con interferencias eléctricas (bisturí eléctrico), colocación inadecuada de los electrodos, precarga en el pulgar, estimulación muscular directa, hipotermia y cambios de temperatura). La EMG es de gran rapidez de análisis y accesible a músculos no monitorizables por MMG. Es muy útil para el AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–57</a>, laringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58–60</a>, diafragma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61–62</a>, y en menor medida para el CS y el OO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> por ser músculos pequeños (producen potenciales de acción reducidos y en algunos pacientes hay dificultad de emplazamiento de los electrodos, lo que lleva consigo la recepción de una señal defectuosa o la estimulación directa del músculo). Es importante destacar que los diferentes tipos de MBNM cuantitativos no son equiparables entre si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>, como sucede con la MMG y la EMG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65–67</a>. Un aspecto visible en ocasiones con EMG es que el T1 no alcanza los niveles basales (no llega al 100%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68–69</a>. Según Kopman et al el aumento de la temperatura en la musculatura periférica de hasta 5 grados por vasodilatación periférica después de la inducción anestésica explicaría estos cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. A efectos prácticos se ha comprobado que se puede emplear la amplitud basal del trazado electromiográfico como referencia para los cálculos de los tiempos de recuperación en estudios farmacodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Un ejemplo de EMG es el Relaxograph NMT Monitor (Datex Instrumentarium Corp., Helsinki, Finlandia), que mide T1, TOF y TOF ratio (TR).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>3.3.2.3. Aceleromiografía (Acceleromyography, AMG, Acelerometría)Registra la aceleración isotónica de una parte del cuerpo (ej. el pulgar) en respuesta al estímulo de un nervio motor periférico. Se basa en la 2a ley de Newton (Fuerza = masa x aceleración), donde al no variar la masa (pulgar) la relación entre fuerza de contracción y la aceleración del movimiento de aducción del dedo se mantiene constante. De aquí el empleo de un sensor piezoeléctrico capaz de recoger variaciones de la aceleración y traducirlas a señales eléctricas. Los transductores de aceleración mantienen una cierta ventaja respecto a los de fuerza-desplazamiento por la menor necesidad de una fijación estricta del miembro monitorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. El sensor de aceleración se fija con esparadrapo o una banda elástica en la cara interna distal del pulgar, que debe tener movilidad libre, sin obstáculos. Por esto es conveniente fijar los otros 4 dedos con esparadrapo al reposabrazos e impedir que nada estorbe el movimiento libre del pulgar (hay una protección específicamente diseñada para tal fin) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>). Si se bloquea el movimiento del sensor, podemos obtener registros erróneos de un BNM más profundo que el existente, aspecto problemático en determinadas cirugías (ej. Oftalmología). La correlación de la AMG con la MMG o EMG es motivo de discusión. Algunos autores creen que es buena si se calibra adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">72–75</a> sin que sea preciso un largo periodo de estabilización de la señal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>, como sucede para la MMG. Lo cierto es que miden mecanismos diferentes: la MMG se basa en medidas isométricas, la EMG en potencia<a name="p168"></a>les de acción compuestos y la AMG en medidas isotónicas (movimiento libre del pulgar). Otros no consideran que sean monitores equiparables, especialmente desde el punto de vista de la investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Se ha visto que con EMG se evidencia más debilitamiento que con AMG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. Hay buena evidencia que la AMG mejora el diagnóstico y la detección del BNMR (respecto a cualquier test clínico o valoración subjetiva visual-táctil)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79–81</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Previo a la administración de un BNM después de la calibración puede verse el fenómeno de amortiguación inversa (reverse fade) consistente en que la 4a respuesta del TOF es más alta que la 1a respuesta en el músculo no curarizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. Podría ser porque el pulgar no relajado estimulado por el TOF puede que no vuelva a la posición exacta inicial después de cada estímulo o bien podría deberse a un elemento de sobreestimulación del potencial de acción en el músculo no relajado. Este fenómeno no interfiere el desarrollo del BNM. Sólo sucede en AMG, como la EMG sólo integra el potencial de acción compuesto este fenómeno está ausente. También puede apreciarse el fenómeno en escalera (staircase phenomenon) al igual que con MMG, consistente en la potenciación gradual de la contracción incrementándose la 1a (y además la 2a, 3a y 4a) respuestas del TOF, permaneciendo el TR relativamente estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">82–87</a>. Se debe al aumento de la sensibilidad al calcio del miocito por la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina durante la estimulación eléctrica repetitiva. Para reducir el efecto visible de la potenciación, en estudios de investigación es preciso una técnica de estabilización rápida de la señal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>, que se consigue si previamente a la calibración se administra un estímulo tetánico de 50 Hz. Así se acorta el periodo de tiempo necesario para alcanzar una señal estable. Una precarga de 75-150 g puede disminuir la variabilidad de las respuestas y aumentar la precisión de este método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>. Ejemplos de AMG son el TOF-Guard y el TOFWatch básico, S y SX (Organon Teknika, Boxtel, Holanda). Miden T1, TOF, TR (aparece como TOF%) y PTC. Incorporan un sensor de temperatura, para detectar hipotermia, una de las causas más frecuente de sobreestimación del BNM, existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35°C, y no siendo fiable con temperaturas menores de 32°C. En estos casos se debe estimular con la corriente máxima y recalentar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>.3.3.2.4. Cinemiografía (Kinemyography, KMG)Mide el movimiento mediante un transductor piezoeléctrico (un mecanosensor) incluido en una lámina de polímero flexible colocada entre el pulgar y el índice, que genera una señal eléctrica proporcional al grado de estiramiento o dobladura que registra el transductor en respuesta a la estimulación cubital. No hay muchos estudios con este tipo de monitor, y la correlación con MMG está pendiente de establecerse adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89–90</a>. Existen dos equipos que utilizan esta tecnología, en los módulos de monitorización NMT-Mechanosensor integrados en máquinas de Anestesia Datex (Módulo Datex AS/3. Madison WI USA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>) y el Paragraph (Vital Signs, New Jersey, EEUU). Miden T1, TOF, TR (aparece en la pantalla como TOF%), PTC y DBS.<a name="p169"></a><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>3.3.2.5. Fonomiografía (Phonomyography, PMG)Método de MBNM aún en desarrollo que registra con transductores especiales (acelerómetros de capacitancia o bien con micrófonos de condensación o piezoeléctricos) la emisión de sonidos de baja frecuencia que se producen durante la contracción muscular ante respuestas evocadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91–93</a>. Permite la monitorización de cualquier músculo accesible mediante la colocación de un transductor epicutáneo en el lugar correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a> y ha demostrado buena correlación con las medidas en el AP (por MMG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>, la musculatura laríngea (método de la medida de presión en el neumotaponamiento del tubo endotraqueal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a> o con el CS (MMG modificada)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>. La PMG aún no está comercializada.3.3.2.5. Otros métodosLa investigación sobre nuevos medios de MBNM cuantitativos continua, como la compresomiografía (Compressomyography), que podría no necesitar periodo de estabilización de señal o una fijación del brazo tan aparatosa como la MMG, con resultados equiparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.4. Uso clínico y adecuada valoración de los monitoresLa MBNM informa sobre las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los BNMNDs. Para poder comparar los distintos estudios se definieron una serie de parámetros estandarizados para poder comparar las diversas investigaciones, que se exponen a continuación (entre paréntesis las unidades de medida): Muchos de ellos se basan en la comparación entre la amplitud de la respuesta evocada en un momento en concreto después de la inyección de fármaco respecto a los niveles control previos a la administración.ED95 (mg/kg): dosis efectiva de BNMs que produce una inhibición de la amplitud de la respuesta evocada neuromuscular del 95%. Raramente se usan la ED25, ED50, ED75 y ED90.Inicio de acción (min): tiempo que abarca el periodo entre el inicio de la inyección del fármaco y la aparición de un bloqueo > 95% de la depresión del T1. Si es menor del 95% se considera desde el inicio de la inyección hasta la 1a respuesta del T1 de 3 consecutivas con la misma o con crecientes amplitudes. La duración recomendada de la inyección es 5 s.Porcentaje del bloqueo máximo: el máximo porcentaje de disminución del T1.Duración de acción (min): desde el inicio de la administración del fármaco hasta la recuperación del T1 del 5, 10, 25, 90 ó 95% respectivamente.Intervalo 25-75% o índice de recuperación 25-75% (min): tiempo desde la recuperación del 25% del T1 hasta la recuperación del 75% del T1. Sirve para objetivar el grado de acumulación de los BNMNDs. También se emplean los intervalos 5%-95% ó 10%-90%.Recuperación clínica (min): tiempo comprendido desde el inicio de la inyección del BNMs hasta alcanzar un TR mayor o igual que 0,7. Los últimos consensos sugieren 0,9 o superior, y debe por tanto especificarse a que valor nos referimos.Tiempo de duración total del bloqueo neuromuscular (min): es el tiempo necesario para la decurarización total (desde la administración del BNMs hasta un T1 o TR del 100%).5. Recomendaciones para una MBNM optimaEs importante destacar, aunque sea obvio, que entre las condiciones anestésicas para mantener al paciente en óptimas condiciones quirúrgicas, están una profundidad anestésica suficiente, una buena analgesia y un BNM adecuado (“site-related” neuromuscular blockade), y adecuado no significa que deba ser completo, sino el idóneo para cada situación, que dependerá del paciente y del tipo de cirugía. Insistimos en destacar que la MBNM informa sobre el grado de BNM únicamente en el músculo monitorizado, y que hay diferencias sustanciales entre los diversos grupos musculares. El AP es el músculo más frecuentemente monitorizado y no refleja el BNM de la musculatura ocular o laríngea. En términos generales, para cirugía de los miembros superiores o inferiores, la monitorización del AP es suficiente. Para cirugía de tórax o abdomen donde se necesite relajación diafragmática, debería monitorizarse el CS. Si atendemos ahora a las necesidades de monitorización en función del momento anestésico, hay que destacar que para la intubación, la MBNM mejora las condiciones de intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>, siendo el CS el músculo que mejor refleja el grado de relajación de la musculatura laríngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Para la extubación, en cambio, se prefiere monitorizar el AP, al ser un músculo sensible. Debido a la ausencia de MBNM en muchos quirófanos que nos permita monitorizar de forma simultánea el CS y el AP, además de la mayor complejidad técnica para monitorizar el CS, los autores recomendamos emplear fundamentalmente el AP por varios motivos: es el más estudiado y accesible, y una guía aceptable del momento adecuado para la intubación, sin la necesidad de esperar al bloqueo completo, ya que la musculatura laríngea por su proximidad a la circulación central se relaja precozmente a diferencia de la musculatura periférica. Es además válido durante la fase de no respuesta con PTC para evitar BNM inadecuado en cirugías que precisen relajación diafragmática.<a name="p170"></a>En conclusión, aunque en 1959, los anestesistas mantenían la relajación muscular con el paciente en ventilación espontánea administrando pequeñas dosis de d-tubocurarina cada 5 min (“Fase segura relativa de curarización”), desde entonces hemos mejorado en fármacos y en monitorización, y estamos en condiciones de pasar de la discusión a la acción e introducir la MBNM objetiva en todos los quirófanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>. Resulta obvio que la información obtenida mediante monitorización cuantitativa del BNM no puede reemplazarse por criterios clínicos debido a múltiples factores que pueden modificarlo (interacciones farmacológicas, enfermedades coexistentes, hipotermia, variabilidad inter e intraindividual, etc.). El uso de un NE periférico mejora la calidad de nuestros cuidados, pero sigue resultando incompleto. En el momento actual, la AMG por su versatilidad, capacidad de aplicarse a varios grupos musculares y su bajo precio es el monitor de elección. Por último, hay que resaltar que además de emplear monitorización cuantitativa para mejorar la seguridad de nuestros pacientes se deben administrar los bloqueantes neuromusculares con criterio para mantener el grado de relajación adecuado a cada momento y necesidad." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "1. Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "2. Metodología de revisión bibliográfica" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "3. Monitorización del bloqueo neuromuscular" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "3.1. 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Obsérvese el distinto emplazamiento del transductor de aceleración." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 998 "Tamanyo" => 99433 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Monitorización cuantitativa en el músculo aductor pollicis estimulando el nervio cubital utilizando mecamiografía con el APM Adductor Pollicis Monitor (Lifetech Inc. Stafford. 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Obsérvese que a pesar de emplear el protector para el brazo, al no fijarse los 4 dedos restantes adecuadamente, el pulgar puede ver limitado su movimiento por estos, proporcionando una medida errónea de bloqueo neuromuscular más profundo del realmente existente." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Fig. 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 757 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 104054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Monitorización con cinemiografía con el mecanosensor integrado en las máquinas de Anestesia Datex (Módulo Datex AS/3. Madison WI USA). Obsérvese la fijación de los 3 dedos restantes para no interferir el mecanosensor y su colocación, adaptado en la posición indicada en el dibujo a la pinza índice-pulgar." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Argumentos esgrimidos para no monitorizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">La realidad, sin embargo indica que: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Ausencia de estos aparatos en quirófano. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Es la única razón de peso en esta tabla. Sin embargo, no son monitores caros, y debemos insistir en su compra. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Pereza (se tarda en colocarlos). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Su correcta colocación apenas consume un par de minutos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No puedo ponerlos (brazos tapados…). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Existen otros grupos musculares susceptibles de ser monitorizados (facial, tibial posterior…). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No me hace falta. Tengo suficiente experiencia en el manejo de estos fármacos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Existen interacciones farmacológicas, enfermedades coexistentes, alteraciones iónicas, del pH y de la temperatura que modifican el efecto de los BNMNDs, además de la variabilidad inter e intraindividual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Los BNMNDs son fármacos con un amplio margen de seguridad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hay suficiente bibliografía que demuestra la relación entre las complicaciones pulmonares postoperatorias y la curarización residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">7–13</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No es necesario monitorizar si usamos BNMNDs de acción intermedia en cirugías que duran más de 90 min. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El BNMR existe incluso después del uso de un BNM de duración de acción intermedia para la intubación traqueal1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El anestesiólogo está perfectamente capacitado para controlar la ventilación de su paciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Esta afirmación es cierta, pero en caso de curarización residual el paciente tiene reducción de su fuerza inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> y del tono del esfínter esofágico superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, además de atenuación del estímulo respiratorio a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, aspectos todos ellos deletéreos para la adecuada ventilación postoperatoria. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No son fiables. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Son muy fiables, pero como todos los monitores, debe ser interpretado correctamente y conocer sus limitaciones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El monitor no funciona, no hay respuesta pero el paciente tiene movimientos diafragmáticos, tose. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El monitor funciona, es preciso utilizar estímulos adecuados y recordar que cada músculo tiene una respuesta particular. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="top">BNMNDs: bloqueantes neuromusculares no desporalizantes.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267211.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Argumentos esgrimidos para no monitorizar el bloqueo neuromuscular (BNM)" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Recuperación del bloqueo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Músculo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Más rápido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Diafragma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Más resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">↕ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Corrugador superciliar Cuerdas vocales Recto abdominal Aductor del pulgar Masetero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">↕ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Más lento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Músculos suprahioideos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Más sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267209.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sensibilidad y recuperación del bloqueo de diferentes grupos musculares a los relajantes musculares no despolarizantes" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Impulso eléctrico utilizado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Supramáximo, intensidad de 50-60 mA, monofásico, rectangular, frecuencia de 0,1-2 hz y duración de 200-300 mseg. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Portátil. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Funcionar con baterías y disponer de un control de carga de las mismas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Alarma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Debe indicar cuando no se puede entregar la corriente al nervio en el caso de una resistencia elevada de la piel. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Control de temperatura. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">En la zona de estimulación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Polaridad de los electrodos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Debe indicarla. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Tipo de estimulación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Debe permitir diferentes tipos de estimulación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Registro de las respuestas obtenidas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Debe indicarlo en pantalla. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267210.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El estimulador ideal debe tener las siguientes características" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Músculos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">monitorizables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">MMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">AP. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Muy fiable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Instalación difícil. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Hay variaciones de la MMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Es uno de los gold standard de la MBNM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">La respuesta no retorna a veces a los niveles basales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">para el CS y los laríngeos. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Inexactitud durante los primeros 8-12 min por una respuesta incrementada a la estimulación supramáxima (Staircase Phenomenon). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">EMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">AP, laringe, diafragma y \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fácil instalación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Precio. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">con restricciones en el CS y OO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fidelidad de registro. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Difícil de aplicar en músculos pequeños. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Muy fiable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">La respuesta a veces no cae totalmente en BNM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Rápido análisis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">completo ni retorna a los niveles basales. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Accesibilidad a músculos no monitorizables \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No concuerda con MMG. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">por MMG. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Se artefacta con diatermia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Es uno de los gold standard de la MBNM. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">AMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">AP. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fácil instalación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No puede usarse en laringe o diafragma. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">CS y OO. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Barato. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Posibilidad de error si se bloquea el movimiento. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Portátil. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Staircase Phenomenon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Buena correlación con EMG y MMG. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Reverse fade. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">KMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">AP. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Incorporado en máquinas de Anestesia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No hay muchos estudios. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Correlación con MMG por establecer. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">PMG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Cualquiera accesible. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No invasivo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Técnica experimental. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Accesible a cualquier músculo. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">El micrófono debe estar perfectamente fijado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">Fácil de aplicar. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">No existen datos en la población infantil. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="top">MMG: mecanomiografía; AP: adductor pollicis; CS: corrugator supercilii; MBNM: monitorización del bloqueo neuromuscular; EMG: electromiografía; OO: orbicularis oculi; BNM: bloqueo neuromuscular; AMG: aceleramiografía; PMG: fonomiografía.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab267208.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Propiedades de los modos de monitorización cuantitativos (objetivos)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:100 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte

J.R. Ortiz-Gómez1,1

Autor para correspondencia

jortizgo@cfnavarra.es

Correspondencia: Dr. José Ramón Ortiz Gómez Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea 4 31008 Pamplona. Navarra. Aceptado para su publicación en marzo de 2010

, J. Fabregat-López2, F.J. Palacio-Abizanda3, I. Fornet-Ruiz4, J. Pérez-Cajaraville5, J.J. Ariño-Irujo6, A. Calbet-Mañueco6, P.A. De la Calle-Elguezabal6, J.M. Velasco-Barrio6, F. López-Timoneda6

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

2 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena, Murcia

3 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Gregorio Marañón. Madrid

4 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta De Hierro. Madrid

5 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Clínica Universitaria. Pamplona

6 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

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Introducci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda parte de este tema sobre la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular nos vamos a centrar en las diferentes posibilidades de monitorizaci&#243;n&#44; tanto desde el punto de vista del equipamiento como de los nervios a monitorizar&#44; con el objetivo de obtener una adecuada interpretaci&#243;n de estos aparatos para reducir la incidencia de curarizaci&#243;n residual y sus efectos adversos&#46; Por esto&#44; los autores propugnamos la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular &#40;MBNM&#41; para todos los pacientes&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no es un acto cotidiano en muchos quir&#243;fanos de nuestro medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Metodolog&#237;a de revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la experiencia personal de los autores&#44; se realiz&#243; una amplia b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; no acotada por tiempo&#44; en las bases de datos de s&#237;ntesis de medicina basada en la evidencia Cochrane Libray Plus&#44; BMJ Clinical Evidence&#44; UpToDate y Trip Database y en las bases de datos de citas bibliogr&#225;ficas de revistas Medline &#40;a trav&#233;s de la plataforma Ovid&#41; y LILACS&#44; mediante la b&#250;squeda de los t&#233;rminos relativos al estudio incluidos en el Tesauro&#44; con limitaci&#243;n inicial a art&#237;culos correspondientes a revisiones&#44; metaan&#225;lisis o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Los principales t&#233;rminos buscados fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">anesthesia&#44; anaesthesia&#44; neuromuscular blockade&#44; neuromuscular nondepolarizing agents&#44; neuromuscular depolarizing agents&#44; neuromuscular agents&#44; neuromuscular diseases&#44; residual paralysis&#44; monitoring&#44; neuromuscular monitoring&#44; residual curarization reversal of neuromuscular blockade&#44; atracurium&#44; mivacurium&#44; rocuronium&#44; cisatracurium&#44; succinylcholine&#44; vecuronium&#44; diaphragm&#44; adductor pollicis muscle&#44; flexor digiti minimi quinti brevis muscle&#44; corrugator supercilii muscle&#44; orbicularis oculi&#44; vastus medialis muscle&#44; flexor hallucis brevis muscle&#59; mechanomyography&#44; acceleromyography&#44; electromyography&#44; kinemyography&#44; phonomyography&#44; acoustic myography&#44; staircase phenomenon&#44; adult&#44; comparative study&#44; humans</span> y combinaciones entre ellos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar el bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41; es una maniobra sencilla y r&#225;pida&#44; pero deben tenerse en cuenta una serie de aspectos si queremos que adem&#225;s sea fiable&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;1&#46; Elegir el nervio motor perif&#233;rico a monitorizar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depende del tipo de cirug&#237;a&#44; del monitor disponible y de su accesibilidad&#46; Los m&#250;sculos difieren en su respuesta farmacodin&#225;mica&#44; y responden de forma diferente en su inicio de acci&#243;n&#44; recuperaci&#243;n o efecto m&#225;ximo&#46; Por eso debe seleccionarse aquel que refleje de forma adecuada el BNM en la zona quir&#250;rgica o en la maniobra que requiera BNM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente suele ser el nervio cubital&#44; por su accesibilidad y la experiencia en su monitorizaci&#243;n&#46; Los electrodos se aplican en el lado palmar de la mu&#241;eca&#44; el electrodo distal 1 cm proximal al pliegue donde cruza el borde radial del tend&#243;n del m&#250;sculo flexor cubital del carpo y el proximal 2-3 cm respecto al distal&#46; A veces para asegurar la respuesta el electrodo distal se emplaza sobre el ol&#233;cranon &#40;esta pr&#225;ctica<a name="p162"></a>es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#41;&#46; La elecci&#243;n del emplazamiento proximal o distal del electrodo negativo es indiferente si hay una distancia de al menos 2-6 cm entre los electrodos&#46; En el ni&#241;o el electrodo negativo se coloca en la mu&#241;eca y el positivo en la fosa olecraniana en el codo &#40;asegura una respuesta m&#225;s intensa&#41;&#46; Se recomienda&#44; sin embargo&#44; mantener la polaridad en el emplazamiento de los electrodos &#40;el electrodo negativo debe ser siempre el distal&#41;&#46; Los m&#250;sculos monitorizables dependientes del nervio cubital son el flexor <span class="elsevierStyleItalic">digiti minimi quinti brevis</span> &#40;FDMQB&#41; &#40;flexiona el 5&#176; dedo&#41; y sobre todo el <span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis</span> &#40;AP&#41; &#40;aducci&#243;n o aproximaci&#243;n del pulgar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; El AP es el m&#225;s estudiado por su accesibilidad&#44; aunque no es representativo del resto de la musculatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se tiene acceso a los miembros superiores&#44; se puede monitorizar el nervio facial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; La respuesta depende del lugar de registro alrededor del ojo&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">orbicularis oculi</span> &#40;OO&#41; es un m&#250;sculo delgado que rodea el ojo&#44; con una parte palpebral&#44; que cubre el p&#225;rpado y una parte orbital&#44; que yace debajo de la ceja y cuyo efecto es cerrar el p&#225;rpado&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">corrugator</span><a name="p163"></a><span class="elsevierStyleItalic">supercilii</span> &#40;CS&#41; es un peque&#241;o m&#250;sculo piramidal localizado en la ceja &#40;zona medial&#41;&#44; profundo al frontal y al OO&#44; cuya acci&#243;n es tirar de la ceja hacia la nariz&#46; Esta estrecha localizaci&#243;n anat&#243;mica entre el CS y el OO explican el conflicto sobre los datos publicados respecto a la diferente respuesta de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes &#40;BNMNDs&#41; a los m&#250;sculos que rodean el ojo&#46; Ungureanu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Debaene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> sugirieron que el OO es m&#225;s indicativo del estado de las cuerdas vocales que el AP al usar atracurio&#44; cuando en realidad no monitorizaron el OO&#44; sino el CS&#46; De ah&#237; la te&#243;rica discrepancia &#40;que no era tal&#41; con otros estudios que no hallaron diferencias entre el OO y el AP &#40;ya que monitorizaron realmente el OO&#44; y no el CS&#41;&#46; Rimaniol et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostraron un recobro tard&#237;o de la respuesta con AMG del OO medido sobre el p&#225;rpado despu&#233;s del vecuronio&#44; atracurio y mivacurio&#44; con caracter&#237;sticas similares al AP&#46; Esto sugiere que incluso m&#250;sculos dependientes del nervio facial tienen diferentes sensibilidades a los BNMNDs&#46; La parte palpebral del OO&#44; es sensitiva&#44; mientras que los m&#250;sculos localizados cerca de la ceja&#44; como el CS&#44; es resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La diferencia en el &#237;ndice de capilaridad &#40;&#225;rea capilar por unidad de &#225;rea contr&#225;ctil&#41; y el mayor tama&#241;o de las fibras musculares explicar&#237;a el inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido del BNM en el CS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s la musculatura dependiente del nervio facial se contrae de modo isot&#243;nico y no isom&#233;trico&#44; por lo que la valoraci&#243;n debe ser cuidadosa&#44; y la correlaci&#243;n con la tonicidad de otros grupos musculares como los de la eminencia tenar resulta a veces dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OO se comporta como el AP porque es m&#225;s sensible&#44; mientras que el CS es diferente en todos los aspectos&#46; Plaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demostraron que existen diferencias importantes entre los m&#250;sculos que rodean el ojo y la respuesta al rocuronio&#46; As&#237; el CS parece ser m&#225;s resistente que el AP y el OO &#40;en t&#233;rminos de m&#225;ximo bloqueo y tiempos de recobro&#41; y su sensibilidad es similar al aductor lar&#237;ngeo &#40;el bloqueo m&#225;ximo y el tiempo de recuperaci&#243;n de ambos m&#250;sculos son comparables&#41;&#46; Concluyen que la monitorizaci&#243;n del CS con aceleromiograf&#237;a &#40;AMG&#41;&#44; puede ser usada como una medici&#243;n del bloqueo del m&#250;sculo aductor lar&#237;ngeo&#46; La monitorizaci&#243;n del CS tiene una serie de peculiaridades para poder efectuarla correctamente&#46; Se estimula sobre la parte externa del arco superciliar&#44; con una intensidad de corriente de 20 mA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el transductor se coloca en la mitad interna del arco superciliar con un &#225;ngulo de 90&#176; a la direcci&#243;n de la contracci&#243;n muscular&#44; de una forma similar al OO&#46; Como el CS es un m&#250;sculo tan peque&#241;o&#44; el transductor puede tener problemas en detectar aceleraci&#243;n &#40;m&#237;nimo desplazamiento de &#233;ste&#41;&#46; Para resolver este problema&#44; el monitor de AMG m&#225;s usado&#44; el TOF-Watch SX ha sido dise&#241;ado con la posibilidad de cambiar y aumentar la sensibilidad del transductor hasta 500 &#956;C &#40;5 veces superior a la sensibilidad normal&#41;&#46; Otro punto a se&#241;alar es que habitualmente durante la monitorizaci&#243;n del CS la altura de la respuesta del tren de cuatro &#40;TOF&#41; no disminuye al 0&#37;&#44; siempre que trabajemos con sensibilidad m&#225;xima&#46; La explicaci&#243;n es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CS refleja la respuesta de la musculatura lar&#237;ngea y diafragm&#225;tica&#44; y tiene un grado de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida que el AP&#46; La monitorizaci&#243;n del CS es especialmente &#250;til en cirug&#237;as donde la relajaci&#243;n del diafragma o de la musculatura abdominal son necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Dhonneur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> sugieren tambi&#233;n que un recuento postet&#225;nico &#40;PTC&#41; en el AP &#8804; 5 garantiza un BNM profundo en el diafragma&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el anestesi&#243;logo no dispone de acceso a los miembros superiores ni a la cara &#40;Oftalmolog&#237;a&#44; ORL&#44; Neurocirug&#237;a&#8230;&#41;&#44; en pacientes amputados o con heridas importantes en dichas zonas&#44; se pueden monitorizar nervios del miembro inferior&#46; Para estimular el nervio tibial posterior los electrodos se sit&#250;an en los l&#237;mites superior e inferior del mal&#233;olo interno&#44; entre el borde posterior del mal&#233;olo y el tend&#243;n de Aquiles&#44; produciendo a la estimulaci&#243;n una flexi&#243;n plantar del 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo del pie &#40;<span class="elsevierStyleItalic">flexor hallucis brevis&#44;</span> FHB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46; En ni&#241;os apenas existen diferencias con el AP para el vecuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; mientras que en adultos se observan inicios de acci&#243;n m&#225;s largos &#40;posiblemente por el mayor flujo sangu&#237;neo del AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y acortamiento de la recuperaci&#243;n en el FHB&#46; Estas diferencias entre el AP y FHB&#44; limitan la utilidad de &#233;ste si lo comparamos estrictamente al AP en estudios de farmacodinamia &#40;aunque por accesibilidad el dedo gordo del pie es un buen recurso cuando la monitorizaci&#243;n del AP es imposible&#41;&#46; Para estimular el nervio peroneal com&#250;n&#44; los electrodos se colocan en la cara posteroexterna de la pierna&#44; el proximal en el &#225;ngulo medio externo del rombo popl&#237;teo y el distal unos 2-6 cm m&#225;s abajo en la misma l&#237;nea vertical y la respuesta producida es la dorsiflexi&#243;n del pie o eversi&#243;n del tobillo y del 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo&#46; Se observa un inicio de acci&#243;n prolongado y mayores recuentos postet&#225;nicos si se compara con el AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el caso del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#44; los electrodos se colocan por debajo de la cabeza del peron&#233;&#44; siguiendo su eje longitudinal&#44; con respuesta a la estimulaci&#243;n de flexi&#243;n dorsal&#44; abducci&#243;n y extensi&#243;n de los dedos del pie&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no tenemos acceso a las manos&#44; pies o cabeza del paciente podemos estimular las ramas musculares del nervio femoral para monitorizar el m&#250;sculo <span class="elsevierStyleItalic">vastus medialis</span> &#40;VM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;36</span></a> &#40;tiene un inicio de acci&#243;n y recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pidos que el AP&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que rese&#241;ar que se puede monitorizar el diafragma y la musculatura lar&#237;ngea&#44; si bien&#44; son<a name="p164"></a> t&#233;cnicas m&#225;s propias de investigaci&#243;n avanzada&#46; El diafragma es el m&#250;sculo m&#225;s resistente a los bloqueantes neuromusculares &#40;BNMs&#41; &#40;necesita una dosis mayor y su recuperaci&#243;n es m&#225;s temprana que el resto de los m&#250;sculos&#41;&#46; Su monitorizaci&#243;n es compleja porque es preciso estimular el nervio fr&#233;nico con agujas percut&#225;neas de neuroestimulaci&#243;n que son dif&#237;ciles de colocar y sujetar&#44; y a veces se produce estimulaci&#243;n concomitante del plexo braquial y del nervio vago&#46; Se ha usado mecanomiograf&#237;a &#40;MMG&#41; y electromiograf&#237;a &#40;EMG&#41;&#44; esta &#250;ltima mediante electrodos- agujas percut&#225;neas insertadas en el borde inferolateral del m&#250;sculo esternomastoideo &#40;la estimulaci&#243;n adecuada del nervio fr&#233;nico causa contracciones visibles del hemidiafragma&#41; o con electrodos de superficie a nivel del 7&#176; y 8&#176; espacio intercostal de la pared toracoabdominal&#44; entre la l&#237;nea axilar anterior y la l&#237;nea medio clavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La musculatura lar&#237;ngea puede ser monitorizada mediante MMG&#44; midiendo los cambios de presi&#243;n inducidos por la musculatura aductora lar&#237;ngea en el manguito de un tubo endotraqueal &#40;TET&#41; ubicado entre las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o con EMG&#44; que utiliza un TET con electrodos incorporados que contactan con las cuerdas vocales y registran los potenciales de acci&#243;n compuestos de la musculatura intr&#237;nseca lar&#237;ngea&#44; reflejando as&#237; los potenciales de acci&#243;n de la musculatura aductora y abductora de la laringe&#46; El nervio lar&#237;ngeo recurrente puede ser estimulado en la muesca del cart&#237;lago tiroides&#46; En comparaci&#243;n con el BNM producido en el AP&#44; muchos estudios confirman que la recuperaci&#243;n del BNM en la laringe es m&#225;s r&#225;pido&#46; Con dosis de intubaci&#243;n &#40;2 x ED95&#41; no existen diferencias entre los efectos m&#225;ximos observados en la laringe y el AP&#46; El inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido observado con los BNMNDs en la laringe se debe a una distribuci&#243;n central m&#225;s r&#225;pida del f&#225;rmaco&#46; La recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la musculatura lar&#237;ngea est&#225; relacionada a diferencias morfol&#243;gicas con respecto a la musculatura perif&#233;rica &#40;AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo hemos encontrado un art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> donde se comparan simult&#225;neamente AP&#44; CS&#44; OO&#44; diafragma y lar&#237;ngeos&#44; observ&#225;ndose que el tiempo de demora &#91;<span class="elsevierStyleItalic">lag time</span> &#61; tiempo desde el fin de la inyecci&#243;n de mivacurio hasta la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> depresi&#243;n del est&#237;mulo &#250;nico &#40;T1&#41;&#93; y el inicio de acci&#243;n del BNM fue significativamente m&#225;s corto en la laringe y en el diafragma que en los otros m&#250;sculos&#46; El inicio de acci&#243;n en la musculatura respiratoria &#40;laringe y diafragma&#41; alcanza una media de bloqueo m&#225;ximo del 99&#37; despu&#233;s de 80-90 seg&#44; mientras que en la facial &#40;OO y CS&#41; es m&#225;s de 150 seg y en el AP es m&#225;s de 3 min&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;2&#46; Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de seleccionar el grupo muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> hay que limpiar bien la piel con alcohol y efectuar una ligera dermoabrasi&#243;n &#40;hay incluso peque&#241;as &#8220;lijas&#8221; cut&#225;neas&#41; para que los electrodos contacten bien&#44; disminuya la resistencia de la piel y se incremente la calidad del est&#237;mulo&#46; En pacientes obesos o con piel grasa este paso es muy importante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localizan las estructuras anat&#243;micas de referencia y se colocan los electrodos&#44; ya sean de superficie o de aguja&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de superficie&#44; ya sean de goma con succi&#243;n o con gel &#40;los m&#225;s habituales&#41;&#44; ser&#225;n preferentemente de peque&#241;o tama&#241;o &#40;ej&#46; pedi&#225;tricos&#41;&#44; con una superficie conductora de 7-11 mm y de ser necesario se untar&#225;n bien con gel conductor para mejorar la se&#241;al &#40;un mal contacto por un electrodo con el gel seco falsea la amplitud de las respuestas musculares y es una de las causas m&#225;s frecuentes de fallo de calibraci&#243;n&#41; y evitar el riesgo de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los electrodos habitualmente usados para registrar el electrocardiograma &#40;ECG&#41; son de cloruro de plata&#47;plata&#44; con una zona de conducci&#243;n de 7-8 mm de di&#225;metro&#44; y presentan una mayor impedancia que los electrodos espec&#237;ficos para la monitorizaci&#243;n neuromuscular&#44; como los Stimitrode &#40;Lifetech Inc&#46; Stafford&#46; EEUU&#41; electrodos de cloruro de plata&#47;plata con especificaciones para utilizar con estimuladores de nervios perif&#233;ricos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de electrodos de aguja es excepcional en la pr&#225;ctica rutinaria&#44; y no hay apenas ventajas entre los electrodos de aguja o de superficie salvo en casos concretos donde no se consigue una adecuada neuroestimulaci&#243;n con los de superficie &#40;ej&#46; obesidad m&#243;rbida&#41;&#44; recurri&#233;ndose al emplazamiento de agujas subcut&#225;neas &#40;pero nunca en el nervio&#41; especialmente dise&#241;adas para ello&#44; que est&#225;n aisladas excepto en la punta&#44; aunque a veces se han usado agujas de acero comunes&#46; En el supuesto de emplear electrodos de agujas hay que considerar que con una corriente de 10 mA puede ser suficiente para obtener un est&#237;mulo supram&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y<a name="p165"></a> que se reduzca la impedancia por debajo de 2&#46;000 Ohms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estos electrodos pueden producir irritaci&#243;n local&#44; infecci&#243;n&#44; quemaduras por el bistur&#237;&#44; lesi&#243;n neural o estimulaci&#243;n muscular directa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez colocados los electrodos&#44; se conectan al monitor seleccionado &#40;a menudo el &#250;nico disponible&#41;&#44; se comprueba que est&#233; operativo y se conecta &#40;habitualmente para el AP&#44; en el brazo contralateral a donde se monitoriza la presi&#243;n arterial&#44; asegur&#225;ndonos que la mano y el brazo quedan correctamente inmovilizados&#41;&#46; Entonces procederemos a calibrar el monitor &#40;no es necesario cuando la intensidad de estimulaci&#243;n viene predeterminada de forma fija&#41; previamente a la administraci&#243;n del BNM&#44; aplicando est&#237;mulos &#40;T1 a 0&#44;1 Hz&#41; crecientes desde la intensidad m&#225;s baja hasta que se obtengan respuestas&#44; momento en el que se incrementar&#225; la intensidad en 0&#44;5-1 unidad&#44; consider&#225;ndose entonces como est&#237;mulo supram&#225;ximo&#46; Despu&#233;s de obtener la respuesta control se pasa a los modos de neuroestimulaci&#243;n TOF o T1 de 0&#44;1 Hz y se administra el BNMs&#46; Los actuales MBNM realizan una calibraci&#243;n autom&#225;tica antes de la administraci&#243;n de BNMs&#46; Debemos tener en cuenta que el est&#237;mulo m&#237;nimo para provocar la contracci&#243;n de un n&#250;mero apreciable de fibras musculares&#44; denominado umbral inicial para la estimulaci&#243;n &#40;ITS&#41;&#44; se encuentra en el rango de los 15-20 mA&#46; Por debajo de esa intensidad no es probable que obtengamos respuesta muscular independientemente del grado de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El est&#237;mulo supram&#225;ximo puede calcularse utilizando una intensidad 2&#44;75 veces superior al ITS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; y habitualmente suele ser de 55 a 60 mA en el nervio cubital&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#237;mulo supram&#225;ximo es doloroso&#44; por eso se suele recomendar la calibraci&#243;n del monitor justo despu&#233;s de administrar el inductor anest&#233;sico&#46; Esta pr&#225;ctica&#44; en caso de fallo de calibraci&#243;n&#44; nos deja con el compromiso de calibrar de nuevo justo en uno de los momentos m&#225;s cr&#237;ticos de la anestesia&#46; Para evitarlo&#44; se puede calibrar con el paciente despierto inmediatamente antes de la inducci&#243;n&#46; La experiencia demuestra que es muy bien tolerado por los pacientes si se explica antes lo que van a notar &#40;&#8220;unos calambres le mover&#225;n los dedos&#44; van aumentando de intensidad durante un breve instante&#46; Son de un aparato para tenerle mejor vigilado durante la operaci&#243;n&#8221;&#41;&#46; Se ha propuesto emplear intensidades de estimulaci&#243;n subm&#225;ximas &#40;20-25 mA&#41; en particular durante la fase de despertar &#40;menos dolorosas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;46</span></a> pero son muy imprecisas y variables para poder recomendarlas de forma rutinaria&#46; Helbo-Hansen et al recomiendan usar est&#237;mulos de 25 mA superiores al umbral de estimulaci&#243;n inicial para precisar el debilitamiento&#44; ya que la seguridad de la valoraci&#243;n del TOF se reduce con corrientes de estimulaci&#243;n bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la realizaci&#243;n de estudios sobre BNMNDs&#44; es aconsejable realizar una estabilizaci&#243;n de la se&#241;al durante un periodo de 5 a 20 min&#44; en el que no se deben apreciar variaciones mayores del 5&#37; en la misma antes de la administraci&#243;n de BNMNDs&#46; Si empleamos AMG o MMG&#44; este periodo se puede acortar administrando una estimulaci&#243;n tet&#225;nica de 50 Hz durante 5 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> para obtener una respuesta estable en 2 a 5 min&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dentro de las medidas preparatorias debe mantenerse la temperatura central y perif&#233;rica por encima de 35&#176; y 32&#176;C respectivamente&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46; Elecci&#243;n del tipo de monitor</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos diferenciar dos tipos de monitorizaci&#243;n&#58; la subjetiva &#40;tambi&#233;n denominada cualitativa o no cuantitativa&#41; y la objetiva &#40;cuantitativa&#41;&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;1&#46; Monitorizaci&#243;n no cuantitativa&#58; neuroestimuladores &#40;NE&#41; perif&#233;ricos&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica habitual muchos anestesi&#243;logos trabajan con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual del grado del BNM por medio de la estimulaci&#243;n de los nervios perif&#233;ricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; Es un procedimiento sencillo&#44; poco preciso y subjetivo&#46; Existen varios modelos de NE en el mercado de dise&#241;o compacto&#58; EzStim II Dual&#44; Ministim MS-1B y MS-IV &#40;Lifetech Inc&#46; Stafford&#46; EEUU&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CS es el m&#250;sculo m&#225;s adecuado para monitorizar la intubaci&#243;n&#44; especialmente si vamos a emplear una intubaci&#243;n de secuencia r&#225;pida&#46; Si se intub&#243; con succinilcolina&#44; no se debe administrar BNMNDs hasta apreciar respuesta a la estimulaci&#243;n o signos de recuperaci&#243;n mioneural&#46; En pacientes con colinesterasa<a name="p166"></a> normofuncionante&#44; la respuesta muscular al TOF aparece a los 4-8 min&#46; Si la intubaci&#243;n fue con BNMNDs&#44; hay un periodo inmediato de no respuesta al TOF ni al T1&#46; Puede emplearse la PTC para evaluar el tiempo que tardar&#225; en reaparecer la respuesta a un TOF&#46; Durante la fase quir&#250;rgica&#44; basta con mantener 1-2 respuestas al TOF y en ocasiones incluso 3&#46; En caso de cirug&#237;as especiales &#40;Oftalmolog&#237;a&#44; Neurocirug&#237;a&#8230;&#41; habr&#225; que reajustar la dosis de BNMNDs para lograr un TOF y un PTC de cero&#46; En la fase de recuperaci&#243;n&#44; la valoraci&#243;n visual o t&#225;ctil de 4 respuestas iguales no excluye bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La debilitaci&#243;n en las 4 respuestas al TOF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;fade&#8221;&#41;</span> se puede detectar hasta unos valores de TOF-ratio menores de 0&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y con un est&#237;mulo de doble r&#225;faga &#40;DBS&#41; hasta de 0&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TOF-ratio es en la actualidad el criterio de extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; y no puede medirse con NE&#44; s&#243;lo mediante monitorizaci&#243;n cuantitativa&#46; Cuando s&#243;lo tenemos un NE perif&#233;rico deben combinarse varios patrones de estimulaci&#243;n con criterios cl&#237;nicos&#44; consiguiendo as&#237; reducir &#40;pero no descartar&#41; la posibilidad de bloqueo neuromuscular residual &#40;BNMR&#41;&#46; Entre las pruebas cl&#237;nicas m&#225;s conocidas &#40;todas requieren la colaboraci&#243;n activa del paciente&#41;&#44; la elevaci&#243;n de la cabeza durante 5 s se corresponde con un TOF-ratio de 0&#44;62 &#40;0&#44;48-0&#44;75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; un grado de recuperaci&#243;n poco aceptable&#46; Otra prueba menos conocida&#44; es la capacidad de retener un depresor lingual con los incisivos &#91;TOF-ratio de 0&#44;85 &#40;0&#44;68-0&#44;95&#41;&#93;&#46; La ausencia de trastornos visuales &#91;TOFratio de 0&#44;9 &#40;0&#44;9-1&#44;0&#41;&#93; es de enorme valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46; Monitorizaci&#243;n cuantitativa &#40;objetiva&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser de varios tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> seg&#250;n la variable medida en la respuesta evocada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;1&#46; Mecanomiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mechanomyography&#44;</span> MMG&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos equipos miden la contracci&#243;n isom&#233;trica del aductor del pulgar en respuesta a la estimulaci&#243;n del nervio cubital&#46; La fuerza de contracci&#243;n se convierte en una se&#241;al el&#233;ctrica y es registrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para obtener un registro adecuado la mano debe ser inmovilizada y se debe colocar una precarga de 200-300 g en el dedo pulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para asegurar que la contracci&#243;n del AP al estimular el cubital sea isom&#233;trica&#44; condici&#243;n indispensable para una correcta medici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; El transductor de fuerza debe ser alineado en la direcci&#243;n del movimiento del pulgar&#46; Fue considerado por consenso como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de MBNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; pero ha sido desplazado por la EMG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Han existido varios modelos&#58; el APM Abductor Pollicis monitor &#40;Lifetech Inc&#46; Stafford&#46; EEUU&#41;&#44; el Relaxometer 2 mechanomyograph &#40;Groningen University&#44; Holland&#41;&#44; el Myotrace APM force monitor &#40;Professional Instruments&#46; Houston&#46; EEUU&#41; y el Myograph 2000 &#40;Biometer&#46; Odense&#46; Dinamarca&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;2&#46; Electromiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Electromyography&#44;</span> EMG&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registra los potenciales de acci&#243;n musculares producidos por la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de un nervio motor perif&#233;rico&#46; La se&#241;al el&#233;ctrica recogida es tradu<a name="p167"></a>cida en un registro gr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; Es muy fiable&#44; ya que la respuesta s&#243;lo refleja aquellos factores que act&#250;an sobre la transmisi&#243;n neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; aunque se artefacta con interferencias el&#233;ctricas &#40;bistur&#237; el&#233;ctrico&#41;&#44; colocaci&#243;n inadecuada de los electrodos&#44; precarga en el pulgar&#44; estimulaci&#243;n muscular directa&#44; hipotermia y cambios de temperatura&#41;&#46; La EMG es de gran rapidez de an&#225;lisis y accesible a m&#250;sculos no monitorizables por MMG&#46; Es muy &#250;til para el AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;57</span></a>&#44; laringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a>&#44; diafragma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;62</span></a>&#44; y en menor medida para el CS y el OO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> por ser m&#250;sculos peque&#241;os &#40;producen potenciales de acci&#243;n reducidos y en algunos pacientes hay dificultad de emplazamiento de los electrodos&#44; lo que lleva consigo la recepci&#243;n de una se&#241;al defectuosa o la estimulaci&#243;n directa del m&#250;sculo&#41;&#46; Es importante destacar que los diferentes tipos de MBNM cuantitativos no son equiparables entre si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; como sucede con la MMG y la EMG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;67</span></a>&#46; Un aspecto visible en ocasiones con EMG es que el T1 no alcanza los niveles basales &#40;no llega al 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;69</span></a>&#46; Seg&#250;n Kopman et al el aumento de la temperatura en la musculatura perif&#233;rica de hasta 5 grados por vasodilataci&#243;n perif&#233;rica despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica explicar&#237;a estos cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; A efectos pr&#225;cticos se ha comprobado que se puede emplear la amplitud basal del trazado electromiogr&#225;fico como referencia para los c&#225;lculos de los tiempos de recuperaci&#243;n en estudios farmacodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Un ejemplo de EMG es el Relaxograph NMT Monitor &#40;Datex Instrumentarium Corp&#46;&#44; Helsinki&#44; Finlandia&#41;&#44; que mide T1&#44; TOF y <span class="elsevierStyleItalic">TOF ratio</span> &#40;TR&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;3&#46; Aceleromiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acceleromyography&#44;</span> AMG&#44; Acelerometr&#237;a&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registra la aceleraci&#243;n isot&#243;nica de una parte del cuerpo &#40;ej&#46; el pulgar&#41; en respuesta al est&#237;mulo de un nervio motor perif&#233;rico&#46; Se basa en la 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> ley de Newton &#40;Fuerza &#61; masa x aceleraci&#243;n&#41;&#44; donde al no variar la masa &#40;pulgar&#41; la relaci&#243;n entre fuerza de contracci&#243;n y la aceleraci&#243;n del movimiento de aducci&#243;n del dedo se mantiene constante&#46; De aqu&#237; el empleo de un sensor piezoel&#233;ctrico capaz de recoger variaciones de la aceleraci&#243;n y traducirlas a se&#241;ales el&#233;ctricas&#46; Los transductores de aceleraci&#243;n mantienen una cierta ventaja respecto a los de fuerza-desplazamiento por la menor necesidad de una fijaci&#243;n estricta del miembro monitorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El sensor de aceleraci&#243;n se fija con esparadrapo o una banda el&#225;stica en la cara interna distal del pulgar&#44; que debe tener movilidad libre&#44; sin obst&#225;culos&#46; Por esto es conveniente fijar los otros 4 dedos con esparadrapo al reposabrazos e impedir que nada estorbe el movimiento libre del pulgar &#40;hay una protecci&#243;n espec&#237;ficamente dise&#241;ada para tal fin&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Si se bloquea el movimiento del sensor&#44; podemos obtener registros err&#243;neos de un BNM m&#225;s profundo que el existente&#44; aspecto problem&#225;tico en determinadas cirug&#237;as &#40;ej&#46; Oftalmolog&#237;a&#41;&#46; La correlaci&#243;n de la AMG con la MMG o EMG es motivo de discusi&#243;n&#46; Algunos autores creen que es buena si se calibra adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;75</span></a> sin que sea preciso un largo periodo de estabilizaci&#243;n de la se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; como sucede para la MMG&#46; Lo cierto es que miden mecanismos diferentes&#58; la MMG se basa en medidas isom&#233;tricas&#44; la EMG en potencia<a name="p168"></a>les de acci&#243;n compuestos y la AMG en medidas isot&#243;nicas &#40;movimiento libre del pulgar&#41;&#46; Otros no consideran que sean monitores equiparables&#44; especialmente desde el punto de vista de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se ha visto que con EMG se evidencia m&#225;s debilitamiento que con AMG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Hay buena evidencia que la AMG mejora el diagn&#243;stico y la detecci&#243;n del BNMR &#40;respecto a cualquier test cl&#237;nico o valoraci&#243;n subjetiva visual-t&#225;ctil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;81</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la administraci&#243;n de un BNM despu&#233;s de la calibraci&#243;n puede verse el fen&#243;meno de amortiguaci&#243;n inversa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;reverse fade&#41;</span> consistente en que la 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta del TOF es m&#225;s alta que la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta en el m&#250;sculo no curarizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Podr&#237;a ser porque el pulgar no relajado estimulado por el TOF puede que no vuelva a la posici&#243;n exacta inicial despu&#233;s de cada est&#237;mulo o bien podr&#237;a deberse a un elemento de sobreestimulaci&#243;n del potencial de acci&#243;n en el m&#250;sculo no relajado&#46; Este fen&#243;meno no interfiere el desarrollo del BNM&#46; S&#243;lo sucede en AMG&#44; como la EMG s&#243;lo integra el potencial de acci&#243;n compuesto este fen&#243;meno est&#225; ausente&#46; Tambi&#233;n puede apreciarse el fen&#243;meno en escalera <span class="elsevierStyleItalic">&#40;staircase phenomenon&#41;</span> al igual que con MMG&#44; consistente en la potenciaci&#243;n gradual de la contracci&#243;n increment&#225;ndose la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> &#40;y adem&#225;s la 2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41; respuestas del TOF&#44; permaneciendo el TR relativamente estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;87</span></a>&#46; Se debe al aumento de la sensibilidad al calcio del miocito por la fosforilaci&#243;n de las cadenas ligeras de miosina durante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica repetitiva&#46; Para reducir el efecto visible de la potenciaci&#243;n&#44; en estudios de investigaci&#243;n es preciso una t&#233;cnica de estabilizaci&#243;n r&#225;pida de la se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; que se consigue si previamente a la calibraci&#243;n se administra un est&#237;mulo tet&#225;nico de 50 Hz&#46; As&#237; se acorta el periodo de tiempo necesario para alcanzar una se&#241;al estable&#46; Una precarga de 75-150 g puede disminuir la variabilidad de las respuestas y aumentar la precisi&#243;n de este m&#233;todo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Ejemplos de AMG son el TOF-Guard y el TOFWatch b&#225;sico&#44; S y SX &#40;Organon Teknika&#44; Boxtel&#44; Holanda&#41;&#46; Miden T1&#44; TOF&#44; TR &#40;aparece como TOF&#37;&#41; y PTC&#46; Incorporan un sensor de temperatura&#44; para detectar hipotermia&#44; una de las causas m&#225;s frecuente de sobreestimaci&#243;n del BNM&#44; existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35&#176;C&#44; y no siendo fiable con temperaturas menores de 32&#176;C&#46; En estos casos se debe estimular con la corriente m&#225;xima y recalentar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;4&#46; Cinemiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kinemyography&#44;</span> KMG&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mide el movimiento mediante un transductor piezoel&#233;ctrico &#40;un mecanosensor&#41; incluido en una l&#225;mina de pol&#237;mero flexible colocada entre el pulgar y el &#237;ndice&#44; que genera una se&#241;al el&#233;ctrica proporcional al grado de estiramiento o dobladura que registra el transductor en respuesta a la estimulaci&#243;n cubital&#46; No hay muchos estudios con este tipo de monitor&#44; y la correlaci&#243;n con MMG est&#225; pendiente de establecerse adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;90</span></a>&#46; Existen dos equipos que utilizan esta tecnolog&#237;a&#44; en los m&#243;dulos de monitorizaci&#243;n NMT-Mechanosensor integrados en m&#225;quinas de Anestesia Datex &#40;M&#243;dulo Datex AS&#47;3&#46; Madison WI USA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41; y el Paragraph &#40;Vital Signs&#44; New Jersey&#44; EEUU&#41;&#46; Miden T1&#44; TOF&#44; TR &#40;aparece en la pantalla como TOF&#37;&#41;&#44; PTC y DBS&#46;<a name="p169"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;5&#46; Fonomiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Phonomyography&#44;</span> PMG&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todo de MBNM a&#250;n en desarrollo que registra con transductores especiales &#40;aceler&#243;metros de capacitancia o bien con micr&#243;fonos de condensaci&#243;n o piezoel&#233;ctricos&#41; la emisi&#243;n de sonidos de baja frecuencia que se producen durante la contracci&#243;n muscular ante respuestas evocadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46; Permite la monitorizaci&#243;n de cualquier m&#250;sculo accesible mediante la colocaci&#243;n de un transductor epicut&#225;neo en el lugar correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y ha demostrado buena correlaci&#243;n con las medidas en el AP &#40;por MMG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; la musculatura lar&#237;ngea &#40;m&#233;todo de la medida de presi&#243;n en el neumotaponamiento del tubo endotraqueal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> o con el CS &#40;MMG modificada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; La PMG a&#250;n no est&#225; comercializada&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;5&#46; Otros m&#233;todos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n sobre nuevos medios de MBNM cuantitativos continua&#44; como la compresomiograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Compressomyography&#41;</span>&#44; que podr&#237;a no necesitar periodo de estabilizaci&#243;n de se&#241;al o una fijaci&#243;n del brazo tan aparatosa como la MMG&#44; con resultados equiparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Uso cl&#237;nico y adecuada valoraci&#243;n de los monitores</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MBNM informa sobre las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas de los BNMNDs&#46; Para poder comparar los distintos estudios se definieron una serie de par&#225;metros estandarizados para poder comparar las diversas investigaciones&#44; que se exponen a continuaci&#243;n &#40;entre par&#233;ntesis las unidades de medida&#41;&#58; Muchos de ellos se basan en la comparaci&#243;n entre la amplitud de la respuesta evocada en un momento en concreto despu&#233;s de la inyecci&#243;n de f&#225;rmaco respecto a los niveles control previos a la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ED95 &#40;mg&#47;kg&#41;&#58; dosis efectiva de BNMs que produce una inhibici&#243;n de la amplitud de la respuesta evocada neuromuscular del 95&#37;&#46; Raramente se usan la ED25&#44; ED50&#44; ED75 y ED90&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de acci&#243;n &#40;min&#41;&#58; tiempo que abarca el periodo entre el inicio de la inyecci&#243;n del f&#225;rmaco y la aparici&#243;n de un bloqueo &#62; 95&#37; de la depresi&#243;n del T1&#46; Si es menor del 95&#37; se considera desde el inicio de la inyecci&#243;n hasta la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta del T1 de 3 consecutivas con la misma o con crecientes amplitudes&#46; La duraci&#243;n recomendada de la inyecci&#243;n es 5 s&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje del bloqueo m&#225;ximo&#58; el m&#225;ximo porcentaje de disminuci&#243;n del T1&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n de acci&#243;n &#40;min&#41;&#58; desde el inicio de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco hasta la recuperaci&#243;n del T1 del 5&#44; 10&#44; 25&#44; 90 &#243; 95&#37; respectivamente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervalo 25-75&#37; o &#237;ndice de recuperaci&#243;n 25-75&#37; &#40;min&#41;&#58; tiempo desde la recuperaci&#243;n del 25&#37; del T1 hasta la recuperaci&#243;n del 75&#37; del T1&#46; Sirve para objetivar el grado de acumulaci&#243;n de los BNMNDs&#46; Tambi&#233;n se emplean los intervalos 5&#37;-95&#37; &#243; 10&#37;-90&#37;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperaci&#243;n cl&#237;nica &#40;min&#41;&#58; tiempo comprendido desde el inicio de la inyecci&#243;n del BNMs hasta alcanzar un TR mayor o igual que 0&#44;7&#46; Los &#250;ltimos consensos sugieren 0&#44;9 o superior&#44; y debe por tanto especificarse a que valor nos referimos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de duraci&#243;n total del bloqueo neuromuscular &#40;min&#41;&#58; es el tiempo necesario para la decurarizaci&#243;n total &#40;desde la administraci&#243;n del BNMs hasta un T1 o TR del 100&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5&#46; Recomendaciones para una MBNM optima</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar&#44; aunque sea obvio&#44; que entre las condiciones anest&#233;sicas para mantener al paciente en &#243;ptimas condiciones quir&#250;rgicas&#44; est&#225;n una profundidad anest&#233;sica suficiente&#44; una buena analgesia y un BNM adecuado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;site-related&#8221; neuromuscular blockade&#41;&#44;</span> y adecuado no significa que deba ser completo&#44; sino el id&#243;neo para cada situaci&#243;n&#44; que depender&#225; del paciente y del tipo de cirug&#237;a&#46; Insistimos en destacar que la MBNM informa sobre el grado de BNM &#250;nicamente en el m&#250;sculo monitorizado&#44; y que hay diferencias sustanciales entre los diversos grupos musculares&#46; El AP es el m&#250;sculo m&#225;s frecuentemente monitorizado y no refleja el BNM de la musculatura ocular o lar&#237;ngea&#46; En t&#233;rminos generales&#44; para cirug&#237;a de los miembros superiores o inferiores&#44; la monitorizaci&#243;n del AP es suficiente&#46; Para cirug&#237;a de t&#243;rax o abdomen donde se necesite relajaci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; deber&#237;a monitorizarse el CS&#46; Si atendemos ahora a las necesidades de monitorizaci&#243;n en funci&#243;n del momento anest&#233;sico&#44; hay que destacar que para la intubaci&#243;n&#44; la MBNM mejora las condiciones de intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; siendo el CS el m&#250;sculo que mejor refleja el grado de relajaci&#243;n de la musculatura lar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para la extubaci&#243;n&#44; en cambio&#44; se prefiere monitorizar el AP&#44; al ser un m&#250;sculo sensible&#46; Debido a la ausencia de MBNM en muchos quir&#243;fanos que nos permita monitorizar de forma simult&#225;nea el CS y el AP&#44; adem&#225;s de la mayor complejidad t&#233;cnica para monitorizar el CS&#44; los autores recomendamos emplear fundamentalmente el AP por varios motivos&#58; es el m&#225;s estudiado y accesible&#44; y una gu&#237;a aceptable del momento adecuado para la intubaci&#243;n&#44; sin la necesidad de esperar al bloqueo completo&#44; ya que la musculatura lar&#237;ngea por su proximidad a la circulaci&#243;n central se relaja precozmente a diferencia de la musculatura perif&#233;rica&#46; Es adem&#225;s v&#225;lido durante la fase de no respuesta con PTC para evitar BNM inadecuado en cirug&#237;as que precisen relajaci&#243;n diafragm&#225;tica&#46;<a name="p170"></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque en 1959&#44; los anestesistas manten&#237;an la relajaci&#243;n muscular con el paciente en ventilaci&#243;n espont&#225;nea administrando peque&#241;as dosis de d-tubocurarina cada 5 min &#40;&#8220;Fase segura relativa de curarizaci&#243;n&#8221;&#41;&#44; desde entonces hemos mejorado en f&#225;rmacos y en monitorizaci&#243;n&#44; y estamos en condiciones de pasar de la discusi&#243;n a la acci&#243;n e introducir la MBNM objetiva en todos los quir&#243;fanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Resulta obvio que la informaci&#243;n obtenida mediante monitorizaci&#243;n cuantitativa del BNM no puede reemplazarse por criterios cl&#237;nicos debido a m&#250;ltiples factores que pueden modificarlo &#40;interacciones farmacol&#243;gicas&#44; enfermedades coexistentes&#44; hipotermia&#44; variabilidad inter e intraindividual&#44; etc&#46;&#41;&#46; El uso de un NE perif&#233;rico mejora la calidad de nuestros cuidados&#44; pero sigue resultando incompleto&#46; En el momento actual&#44; la AMG por su versatilidad&#44; capacidad de aplicarse a varios grupos musculares y su bajo precio es el monitor de elecci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que resaltar que adem&#225;s de emplear monitorizaci&#243;n cuantitativa para mejorar la seguridad de nuestros pacientes se deben administrar los bloqueantes neuromusculares con criterio para mantener el grado de relajaci&#243;n adecuado a cada momento y necesidad&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Argumentos esgrimidos para no monitorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">La realidad&#44; sin embargo indica que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ausencia de estos aparatos en quir&#243;fano&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es la &#250;nica raz&#243;n de peso en esta tabla&#46; Sin embargo&#44; no son monitores caros&#44; y debemos insistir en su compra&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Pereza &#40;se tarda en colocarlos&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Su correcta colocaci&#243;n apenas consume un par de minutos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No puedo ponerlos &#40;brazos tapados&#8230;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Existen otros grupos musculares susceptibles de ser monitorizados &#40;facial&#44; tibial posterior&#8230;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No me hace falta&#46; Tengo suficiente experiencia en el manejo de estos f&#225;rmacos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Existen interacciones farmacol&#243;gicas&#44; enfermedades coexistentes&#44; alteraciones i&#243;nicas&#44; del pH y de la temperatura que modifican el efecto de los BNMNDs&#44; adem&#225;s de la variabilidad inter e intraindividual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Los BNMNDs son f&#225;rmacos con un amplio margen de seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hay suficiente bibliograf&#237;a que demuestra la relaci&#243;n entre las complicaciones pulmonares postoperatorias y la curarizaci&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No es necesario monitorizar si usamos BNMNDs de acci&#243;n intermedia en cirug&#237;as que duran m&#225;s de 90 min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El BNMR existe incluso despu&#233;s del uso de un BNM de duraci&#243;n de acci&#243;n intermedia para la intubaci&#243;n traqueal1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El anestesi&#243;logo est&#225; perfectamente capacitado para controlar la ventilaci&#243;n de su paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Esta afirmaci&#243;n es cierta&#44; pero en caso de curarizaci&#243;n residual el paciente tiene reducci&#243;n de su fuerza inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y del tono del esf&#237;nter esof&#225;gico superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; adem&#225;s de atenuaci&#243;n del est&#237;mulo respiratorio a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aspectos todos ellos delet&#233;reos para la adecuada ventilaci&#243;n postoperatoria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No son fiables&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Son muy fiables&#44; pero como todos los monitores&#44; debe ser interpretado correctamente y conocer sus limitaciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El monitor no funciona&#44; no hay respuesta pero el paciente tiene movimientos diafragm&#225;ticos&#44; tose&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El monitor funciona&#44; es preciso utilizar est&#237;mulos adecuados y recordar que cada m&#250;sculo tiene una respuesta particular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="top">BNMNDs&#58; bloqueantes neuromusculares no desporalizantes&#46;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Recuperaci&#243;n del bloqueo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s resistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8597;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Corrugador superciliar Cuerdas vocales Recto abdominal Aductor del pulgar Masetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8597;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#250;sculos suprahioideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Impulso el&#233;ctrico utilizado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Supram&#225;ximo&#44; intensidad de 50-60 mA&#44; monof&#225;sico&#44; rectangular&#44; frecuencia de 0&#44;1-2 hz y duraci&#243;n de 200-300 mseg&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Port&#225;til&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Funcionar con bater&#237;as y disponer de un control de carga de las mismas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Alarma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe indicar cuando no se puede entregar la corriente al nervio en el caso de una resistencia elevada de la piel&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Control de temperatura&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">En la zona de estimulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Polaridad de los electrodos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe indicarla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tipo de estimulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe permitir diferentes tipos de estimulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Registro de las respuestas obtenidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe indicarlo en pantalla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#250;sculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">monitorizables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">MMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Muy fiable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Instalaci&#243;n dif&#237;cil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hay variaciones de la MMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es uno de los <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de la MBNM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La respuesta no retorna a veces a los niveles basales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">para el CS y los lar&#237;ngeos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inexactitud durante los primeros 8-12 min por una respuesta incrementada a la estimulaci&#243;n supram&#225;xima <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Staircase Phenomenon&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">EMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#44; laringe&#44; diafragma y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil instalaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Precio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">con restricciones en el CS y OO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Fidelidad de registro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dif&#237;cil de aplicar en m&#250;sculos peque&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Muy fiable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La respuesta a veces no cae totalmente en BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">R&#225;pido an&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">completo ni retorna a los niveles basales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Accesibilidad a m&#250;sculos no monitorizables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No concuerda con MMG&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">por MMG&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se artefacta con diatermia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es uno de los gold standard de la MBNM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil instalaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No puede usarse en laringe o diafragma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">CS y OO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Barato&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Posibilidad de error si se bloquea el movimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Port&#225;til&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staircase Phenomenon</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buena correlaci&#243;n con EMG y MMG&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reverse fade&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">KMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Incorporado en m&#225;quinas de Anestesia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No hay muchos estudios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Correlaci&#243;n con MMG por establecer&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">PMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cualquiera accesible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No invasivo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">T&#233;cnica experimental&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Accesible a cualquier m&#250;sculo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El micr&#243;fono debe estar perfectamente fijado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil de aplicar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No existen datos en la poblaci&#243;n infantil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="top">MMG&#58; mecanomiograf&#237;a&#59; AP&#58; <span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis&#59;</span> CS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">corrugator supercilii&#59;</span> MBNM&#58; monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#59; EMG&#58; electromiograf&#237;a&#59; OO&#58; <span class="elsevierStyleItalic">orbicularis oculi&#59;</span> BNM&#58; bloqueo neuromuscular&#59; AMG&#58; aceleramiograf&#237;a&#59; PMG&#58; fonomiograf&#237;a&#46;</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(10)70191-2

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