Monitorización del bloqueo neuromuscular. 2ª parte

Ortiz-Gómez, J.R.; Fabregat-López, J.; Palacio-Abizanda, F.J.; Fornet-Ruiz, I.; Pérez-Cajaraville, J.; Ariño-Irujo, J.J.; Calbet-Mañueco, A.; De la Calle-Elguezabal, P.A.; Velasco-Barrio, J.M.; López-Timoneda, F.
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Introducci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda parte de este tema sobre la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular nos vamos a centrar en las diferentes posibilidades de monitorizaci&#243;n&#44; tanto desde el punto de vista del equipamiento como de los nervios a monitorizar&#44; con el objetivo de obtener una adecuada interpretaci&#243;n de estos aparatos para reducir la incidencia de curarizaci&#243;n residual y sus efectos adversos&#46; Por esto&#44; los autores propugnamos la monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular &#40;MBNM&#41; para todos los pacientes&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no es un acto cotidiano en muchos quir&#243;fanos de nuestro medio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46; Metodolog&#237;a de revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la experiencia personal de los autores&#44; se realiz&#243; una amplia b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#44; no acotada por tiempo&#44; en las bases de datos de s&#237;ntesis de medicina basada en la evidencia Cochrane Libray Plus&#44; BMJ Clinical Evidence&#44; UpToDate y Trip Database y en las bases de datos de citas bibliogr&#225;ficas de revistas Medline &#40;a trav&#233;s de la plataforma Ovid&#41; y LILACS&#44; mediante la b&#250;squeda de los t&#233;rminos relativos al estudio incluidos en el Tesauro&#44; con limitaci&#243;n inicial a art&#237;culos correspondientes a revisiones&#44; metaan&#225;lisis o ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#46; Los principales t&#233;rminos buscados fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">anesthesia&#44; anaesthesia&#44; neuromuscular blockade&#44; neuromuscular nondepolarizing agents&#44; neuromuscular depolarizing agents&#44; neuromuscular agents&#44; neuromuscular diseases&#44; residual paralysis&#44; monitoring&#44; neuromuscular monitoring&#44; residual curarization reversal of neuromuscular blockade&#44; atracurium&#44; mivacurium&#44; rocuronium&#44; cisatracurium&#44; succinylcholine&#44; vecuronium&#44; diaphragm&#44; adductor pollicis muscle&#44; flexor digiti minimi quinti brevis muscle&#44; corrugator supercilii muscle&#44; orbicularis oculi&#44; vastus medialis muscle&#44; flexor hallucis brevis muscle&#59; mechanomyography&#44; acceleromyography&#44; electromyography&#44; kinemyography&#44; phonomyography&#44; acoustic myography&#44; staircase phenomenon&#44; adult&#44; comparative study&#44; humans</span> y combinaciones entre ellos&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46; Monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar el bloqueo neuromuscular &#40;BNM&#41; es una maniobra sencilla y r&#225;pida&#44; pero deben tenerse en cuenta una serie de aspectos si queremos que adem&#225;s sea fiable&#46;</p><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;1&#46; Elegir el nervio motor perif&#233;rico a monitorizar</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depende del tipo de cirug&#237;a&#44; del monitor disponible y de su accesibilidad&#46; Los m&#250;sculos difieren en su respuesta farmacodin&#225;mica&#44; y responden de forma diferente en su inicio de acci&#243;n&#44; recuperaci&#243;n o efecto m&#225;ximo&#46; Por eso debe seleccionarse aquel que refleje de forma adecuada el BNM en la zona quir&#250;rgica o en la maniobra que requiera BNM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente suele ser el nervio cubital&#44; por su accesibilidad y la experiencia en su monitorizaci&#243;n&#46; Los electrodos se aplican en el lado palmar de la mu&#241;eca&#44; el electrodo distal 1 cm proximal al pliegue donde cruza el borde radial del tend&#243;n del m&#250;sculo flexor cubital del carpo y el proximal 2-3 cm respecto al distal&#46; A veces para asegurar la respuesta el electrodo distal se emplaza sobre el ol&#233;cranon &#40;esta pr&#225;ctica<a name="p162"></a>es m&#225;s frecuente en ni&#241;os&#41;&#46; La elecci&#243;n del emplazamiento proximal o distal del electrodo negativo es indiferente si hay una distancia de al menos 2-6 cm entre los electrodos&#46; En el ni&#241;o el electrodo negativo se coloca en la mu&#241;eca y el positivo en la fosa olecraniana en el codo &#40;asegura una respuesta m&#225;s intensa&#41;&#46; Se recomienda&#44; sin embargo&#44; mantener la polaridad en el emplazamiento de los electrodos &#40;el electrodo negativo debe ser siempre el distal&#41;&#46; Los m&#250;sculos monitorizables dependientes del nervio cubital son el flexor <span class="elsevierStyleItalic">digiti minimi quinti brevis</span> &#40;FDMQB&#41; &#40;flexiona el 5&#176; dedo&#41; y sobre todo el <span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis</span> &#40;AP&#41; &#40;aducci&#243;n o aproximaci&#243;n del pulgar&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; El AP es el m&#225;s estudiado por su accesibilidad&#44; aunque no es representativo del resto de la musculatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se tiene acceso a los miembros superiores&#44; se puede monitorizar el nervio facial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; La respuesta depende del lugar de registro alrededor del ojo&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">orbicularis oculi</span> &#40;OO&#41; es un m&#250;sculo delgado que rodea el ojo&#44; con una parte palpebral&#44; que cubre el p&#225;rpado y una parte orbital&#44; que yace debajo de la ceja y cuyo efecto es cerrar el p&#225;rpado&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">corrugator</span><a name="p163"></a><span class="elsevierStyleItalic">supercilii</span> &#40;CS&#41; es un peque&#241;o m&#250;sculo piramidal localizado en la ceja &#40;zona medial&#41;&#44; profundo al frontal y al OO&#44; cuya acci&#243;n es tirar de la ceja hacia la nariz&#46; Esta estrecha localizaci&#243;n anat&#243;mica entre el CS y el OO explican el conflicto sobre los datos publicados respecto a la diferente respuesta de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes &#40;BNMNDs&#41; a los m&#250;sculos que rodean el ojo&#46; Ungureanu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y Debaene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> sugirieron que el OO es m&#225;s indicativo del estado de las cuerdas vocales que el AP al usar atracurio&#44; cuando en realidad no monitorizaron el OO&#44; sino el CS&#46; De ah&#237; la te&#243;rica discrepancia &#40;que no era tal&#41; con otros estudios que no hallaron diferencias entre el OO y el AP &#40;ya que monitorizaron realmente el OO&#44; y no el CS&#41;&#46; Rimaniol et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> demostraron un recobro tard&#237;o de la respuesta con AMG del OO medido sobre el p&#225;rpado despu&#233;s del vecuronio&#44; atracurio y mivacurio&#44; con caracter&#237;sticas similares al AP&#46; Esto sugiere que incluso m&#250;sculos dependientes del nervio facial tienen diferentes sensibilidades a los BNMNDs&#46; La parte palpebral del OO&#44; es sensitiva&#44; mientras que los m&#250;sculos localizados cerca de la ceja&#44; como el CS&#44; es resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La diferencia en el &#237;ndice de capilaridad &#40;&#225;rea capilar por unidad de &#225;rea contr&#225;ctil&#41; y el mayor tama&#241;o de las fibras musculares explicar&#237;a el inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido del BNM en el CS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s la musculatura dependiente del nervio facial se contrae de modo isot&#243;nico y no isom&#233;trico&#44; por lo que la valoraci&#243;n debe ser cuidadosa&#44; y la correlaci&#243;n con la tonicidad de otros grupos musculares como los de la eminencia tenar resulta a veces dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El OO se comporta como el AP porque es m&#225;s sensible&#44; mientras que el CS es diferente en todos los aspectos&#46; Plaud et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> demostraron que existen diferencias importantes entre los m&#250;sculos que rodean el ojo y la respuesta al rocuronio&#46; As&#237; el CS parece ser m&#225;s resistente que el AP y el OO &#40;en t&#233;rminos de m&#225;ximo bloqueo y tiempos de recobro&#41; y su sensibilidad es similar al aductor lar&#237;ngeo &#40;el bloqueo m&#225;ximo y el tiempo de recuperaci&#243;n de ambos m&#250;sculos son comparables&#41;&#46; Concluyen que la monitorizaci&#243;n del CS con aceleromiograf&#237;a &#40;AMG&#41;&#44; puede ser usada como una medici&#243;n del bloqueo del m&#250;sculo aductor lar&#237;ngeo&#46; La monitorizaci&#243;n del CS tiene una serie de peculiaridades para poder efectuarla correctamente&#46; Se estimula sobre la parte externa del arco superciliar&#44; con una intensidad de corriente de 20 mA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el transductor se coloca en la mitad interna del arco superciliar con un &#225;ngulo de 90&#176; a la direcci&#243;n de la contracci&#243;n muscular&#44; de una forma similar al OO&#46; Como el CS es un m&#250;sculo tan peque&#241;o&#44; el transductor puede tener problemas en detectar aceleraci&#243;n &#40;m&#237;nimo desplazamiento de &#233;ste&#41;&#46; Para resolver este problema&#44; el monitor de AMG m&#225;s usado&#44; el TOF-Watch SX ha sido dise&#241;ado con la posibilidad de cambiar y aumentar la sensibilidad del transductor hasta 500 &#956;C &#40;5 veces superior a la sensibilidad normal&#41;&#46; Otro punto a se&#241;alar es que habitualmente durante la monitorizaci&#243;n del CS la altura de la respuesta del tren de cuatro &#40;TOF&#41; no disminuye al 0&#37;&#44; siempre que trabajemos con sensibilidad m&#225;xima&#46; La explicaci&#243;n es desconocida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CS refleja la respuesta de la musculatura lar&#237;ngea y diafragm&#225;tica&#44; y tiene un grado de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida que el AP&#46; La monitorizaci&#243;n del CS es especialmente &#250;til en cirug&#237;as donde la relajaci&#243;n del diafragma o de la musculatura abdominal son necesarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Dhonneur et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> sugieren tambi&#233;n que un recuento postet&#225;nico &#40;PTC&#41; en el AP &#8804; 5 garantiza un BNM profundo en el diafragma&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el anestesi&#243;logo no dispone de acceso a los miembros superiores ni a la cara &#40;Oftalmolog&#237;a&#44; ORL&#44; Neurocirug&#237;a&#8230;&#41;&#44; en pacientes amputados o con heridas importantes en dichas zonas&#44; se pueden monitorizar nervios del miembro inferior&#46; Para estimular el nervio tibial posterior los electrodos se sit&#250;an en los l&#237;mites superior e inferior del mal&#233;olo interno&#44; entre el borde posterior del mal&#233;olo y el tend&#243;n de Aquiles&#44; produciendo a la estimulaci&#243;n una flexi&#243;n plantar del 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo del pie &#40;<span class="elsevierStyleItalic">flexor hallucis brevis&#44;</span> FHB&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46; En ni&#241;os apenas existen diferencias con el AP para el vecuronio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; mientras que en adultos se observan inicios de acci&#243;n m&#225;s largos &#40;posiblemente por el mayor flujo sangu&#237;neo del AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y acortamiento de la recuperaci&#243;n en el FHB&#46; Estas diferencias entre el AP y FHB&#44; limitan la utilidad de &#233;ste si lo comparamos estrictamente al AP en estudios de farmacodinamia &#40;aunque por accesibilidad el dedo gordo del pie es un buen recurso cuando la monitorizaci&#243;n del AP es imposible&#41;&#46; Para estimular el nervio peroneal com&#250;n&#44; los electrodos se colocan en la cara posteroexterna de la pierna&#44; el proximal en el &#225;ngulo medio externo del rombo popl&#237;teo y el distal unos 2-6 cm m&#225;s abajo en la misma l&#237;nea vertical y la respuesta producida es la dorsiflexi&#243;n del pie o eversi&#243;n del tobillo y del 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> dedo&#46; Se observa un inicio de acci&#243;n prolongado y mayores recuentos postet&#225;nicos si se compara con el AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En el caso del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#44; los electrodos se colocan por debajo de la cabeza del peron&#233;&#44; siguiendo su eje longitudinal&#44; con respuesta a la estimulaci&#243;n de flexi&#243;n dorsal&#44; abducci&#243;n y extensi&#243;n de los dedos del pie&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no tenemos acceso a las manos&#44; pies o cabeza del paciente podemos estimular las ramas musculares del nervio femoral para monitorizar el m&#250;sculo <span class="elsevierStyleItalic">vastus medialis</span> &#40;VM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;36</span></a> &#40;tiene un inicio de acci&#243;n y recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pidos que el AP&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n hay que rese&#241;ar que se puede monitorizar el diafragma y la musculatura lar&#237;ngea&#44; si bien&#44; son<a name="p164"></a> t&#233;cnicas m&#225;s propias de investigaci&#243;n avanzada&#46; El diafragma es el m&#250;sculo m&#225;s resistente a los bloqueantes neuromusculares &#40;BNMs&#41; &#40;necesita una dosis mayor y su recuperaci&#243;n es m&#225;s temprana que el resto de los m&#250;sculos&#41;&#46; Su monitorizaci&#243;n es compleja porque es preciso estimular el nervio fr&#233;nico con agujas percut&#225;neas de neuroestimulaci&#243;n que son dif&#237;ciles de colocar y sujetar&#44; y a veces se produce estimulaci&#243;n concomitante del plexo braquial y del nervio vago&#46; Se ha usado mecanomiograf&#237;a &#40;MMG&#41; y electromiograf&#237;a &#40;EMG&#41;&#44; esta &#250;ltima mediante electrodos- agujas percut&#225;neas insertadas en el borde inferolateral del m&#250;sculo esternomastoideo &#40;la estimulaci&#243;n adecuada del nervio fr&#233;nico causa contracciones visibles del hemidiafragma&#41; o con electrodos de superficie a nivel del 7&#176; y 8&#176; espacio intercostal de la pared toracoabdominal&#44; entre la l&#237;nea axilar anterior y la l&#237;nea medio clavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La musculatura lar&#237;ngea puede ser monitorizada mediante MMG&#44; midiendo los cambios de presi&#243;n inducidos por la musculatura aductora lar&#237;ngea en el manguito de un tubo endotraqueal &#40;TET&#41; ubicado entre las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o con EMG&#44; que utiliza un TET con electrodos incorporados que contactan con las cuerdas vocales y registran los potenciales de acci&#243;n compuestos de la musculatura intr&#237;nseca lar&#237;ngea&#44; reflejando as&#237; los potenciales de acci&#243;n de la musculatura aductora y abductora de la laringe&#46; El nervio lar&#237;ngeo recurrente puede ser estimulado en la muesca del cart&#237;lago tiroides&#46; En comparaci&#243;n con el BNM producido en el AP&#44; muchos estudios confirman que la recuperaci&#243;n del BNM en la laringe es m&#225;s r&#225;pido&#46; Con dosis de intubaci&#243;n &#40;2 x ED95&#41; no existen diferencias entre los efectos m&#225;ximos observados en la laringe y el AP&#46; El inicio de acci&#243;n m&#225;s r&#225;pido observado con los BNMNDs en la laringe se debe a una distribuci&#243;n central m&#225;s r&#225;pida del f&#225;rmaco&#46; La recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la musculatura lar&#237;ngea est&#225; relacionada a diferencias morfol&#243;gicas con respecto a la musculatura perif&#233;rica &#40;AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo hemos encontrado un art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> donde se comparan simult&#225;neamente AP&#44; CS&#44; OO&#44; diafragma y lar&#237;ngeos&#44; observ&#225;ndose que el tiempo de demora &#91;<span class="elsevierStyleItalic">lag time</span> &#61; tiempo desde el fin de la inyecci&#243;n de mivacurio hasta la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> depresi&#243;n del est&#237;mulo &#250;nico &#40;T1&#41;&#93; y el inicio de acci&#243;n del BNM fue significativamente m&#225;s corto en la laringe y en el diafragma que en los otros m&#250;sculos&#46; El inicio de acci&#243;n en la musculatura respiratoria &#40;laringe y diafragma&#41; alcanza una media de bloqueo m&#225;ximo del 99&#37; despu&#233;s de 80-90 seg&#44; mientras que en la facial &#40;OO y CS&#41; es m&#225;s de 150 seg y en el AP es m&#225;s de 3 min&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un resumen puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;2&#46; Preparaci&#243;n del paciente</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de seleccionar el grupo muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> hay que limpiar bien la piel con alcohol y efectuar una ligera dermoabrasi&#243;n &#40;hay incluso peque&#241;as &#8220;lijas&#8221; cut&#225;neas&#41; para que los electrodos contacten bien&#44; disminuya la resistencia de la piel y se incremente la calidad del est&#237;mulo&#46; En pacientes obesos o con piel grasa este paso es muy importante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localizan las estructuras anat&#243;micas de referencia y se colocan los electrodos&#44; ya sean de superficie o de aguja&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los electrodos de superficie&#44; ya sean de goma con succi&#243;n o con gel &#40;los m&#225;s habituales&#41;&#44; ser&#225;n preferentemente de peque&#241;o tama&#241;o &#40;ej&#46; pedi&#225;tricos&#41;&#44; con una superficie conductora de 7-11 mm y de ser necesario se untar&#225;n bien con gel conductor para mejorar la se&#241;al &#40;un mal contacto por un electrodo con el gel seco falsea la amplitud de las respuestas musculares y es una de las causas m&#225;s frecuentes de fallo de calibraci&#243;n&#41; y evitar el riesgo de quemaduras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los electrodos habitualmente usados para registrar el electrocardiograma &#40;ECG&#41; son de cloruro de plata&#47;plata&#44; con una zona de conducci&#243;n de 7-8 mm de di&#225;metro&#44; y presentan una mayor impedancia que los electrodos espec&#237;ficos para la monitorizaci&#243;n neuromuscular&#44; como los Stimitrode &#40;Lifetech Inc&#46; Stafford&#46; EEUU&#41; electrodos de cloruro de plata&#47;plata con especificaciones para utilizar con estimuladores de nervios perif&#233;ricos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de electrodos de aguja es excepcional en la pr&#225;ctica rutinaria&#44; y no hay apenas ventajas entre los electrodos de aguja o de superficie salvo en casos concretos donde no se consigue una adecuada neuroestimulaci&#243;n con los de superficie &#40;ej&#46; obesidad m&#243;rbida&#41;&#44; recurri&#233;ndose al emplazamiento de agujas subcut&#225;neas &#40;pero nunca en el nervio&#41; especialmente dise&#241;adas para ello&#44; que est&#225;n aisladas excepto en la punta&#44; aunque a veces se han usado agujas de acero comunes&#46; En el supuesto de emplear electrodos de agujas hay que considerar que con una corriente de 10 mA puede ser suficiente para obtener un est&#237;mulo supram&#225;ximo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y<a name="p165"></a> que se reduzca la impedancia por debajo de 2&#46;000 Ohms<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estos electrodos pueden producir irritaci&#243;n local&#44; infecci&#243;n&#44; quemaduras por el bistur&#237;&#44; lesi&#243;n neural o estimulaci&#243;n muscular directa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez colocados los electrodos&#44; se conectan al monitor seleccionado &#40;a menudo el &#250;nico disponible&#41;&#44; se comprueba que est&#233; operativo y se conecta &#40;habitualmente para el AP&#44; en el brazo contralateral a donde se monitoriza la presi&#243;n arterial&#44; asegur&#225;ndonos que la mano y el brazo quedan correctamente inmovilizados&#41;&#46; Entonces procederemos a calibrar el monitor &#40;no es necesario cuando la intensidad de estimulaci&#243;n viene predeterminada de forma fija&#41; previamente a la administraci&#243;n del BNM&#44; aplicando est&#237;mulos &#40;T1 a 0&#44;1 Hz&#41; crecientes desde la intensidad m&#225;s baja hasta que se obtengan respuestas&#44; momento en el que se incrementar&#225; la intensidad en 0&#44;5-1 unidad&#44; consider&#225;ndose entonces como est&#237;mulo supram&#225;ximo&#46; Despu&#233;s de obtener la respuesta control se pasa a los modos de neuroestimulaci&#243;n TOF o T1 de 0&#44;1 Hz y se administra el BNMs&#46; Los actuales MBNM realizan una calibraci&#243;n autom&#225;tica antes de la administraci&#243;n de BNMs&#46; Debemos tener en cuenta que el est&#237;mulo m&#237;nimo para provocar la contracci&#243;n de un n&#250;mero apreciable de fibras musculares&#44; denominado umbral inicial para la estimulaci&#243;n &#40;ITS&#41;&#44; se encuentra en el rango de los 15-20 mA&#46; Por debajo de esa intensidad no es probable que obtengamos respuesta muscular independientemente del grado de bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; El est&#237;mulo supram&#225;ximo puede calcularse utilizando una intensidad 2&#44;75 veces superior al ITS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; y habitualmente suele ser de 55 a 60 mA en el nervio cubital&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El est&#237;mulo supram&#225;ximo es doloroso&#44; por eso se suele recomendar la calibraci&#243;n del monitor justo despu&#233;s de administrar el inductor anest&#233;sico&#46; Esta pr&#225;ctica&#44; en caso de fallo de calibraci&#243;n&#44; nos deja con el compromiso de calibrar de nuevo justo en uno de los momentos m&#225;s cr&#237;ticos de la anestesia&#46; Para evitarlo&#44; se puede calibrar con el paciente despierto inmediatamente antes de la inducci&#243;n&#46; La experiencia demuestra que es muy bien tolerado por los pacientes si se explica antes lo que van a notar &#40;&#8220;unos calambres le mover&#225;n los dedos&#44; van aumentando de intensidad durante un breve instante&#46; Son de un aparato para tenerle mejor vigilado durante la operaci&#243;n&#8221;&#41;&#46; Se ha propuesto emplear intensidades de estimulaci&#243;n subm&#225;ximas &#40;20-25 mA&#41; en particular durante la fase de despertar &#40;menos dolorosas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;46</span></a> pero son muy imprecisas y variables para poder recomendarlas de forma rutinaria&#46; Helbo-Hansen et al recomiendan usar est&#237;mulos de 25 mA superiores al umbral de estimulaci&#243;n inicial para precisar el debilitamiento&#44; ya que la seguridad de la valoraci&#243;n del TOF se reduce con corrientes de estimulaci&#243;n bajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la realizaci&#243;n de estudios sobre BNMNDs&#44; es aconsejable realizar una estabilizaci&#243;n de la se&#241;al durante un periodo de 5 a 20 min&#44; en el que no se deben apreciar variaciones mayores del 5&#37; en la misma antes de la administraci&#243;n de BNMNDs&#46; Si empleamos AMG o MMG&#44; este periodo se puede acortar administrando una estimulaci&#243;n tet&#225;nica de 50 Hz durante 5 s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> para obtener una respuesta estable en 2 a 5 min&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; dentro de las medidas preparatorias debe mantenerse la temperatura central y perif&#233;rica por encima de 35&#176; y 32&#176;C respectivamente&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46; Elecci&#243;n del tipo de monitor</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos diferenciar dos tipos de monitorizaci&#243;n&#58; la subjetiva &#40;tambi&#233;n denominada cualitativa o no cuantitativa&#41; y la objetiva &#40;cuantitativa&#41;&#46;</p><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;1&#46; Monitorizaci&#243;n no cuantitativa&#58; neuroestimuladores &#40;NE&#41; perif&#233;ricos&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica habitual muchos anestesi&#243;logos trabajan con evaluaci&#243;n t&#225;ctil y visual del grado del BNM por medio de la estimulaci&#243;n de los nervios perif&#233;ricos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; Es un procedimiento sencillo&#44; poco preciso y subjetivo&#46; Existen varios modelos de NE en el mercado de dise&#241;o compacto&#58; EzStim II Dual&#44; Ministim MS-1B y MS-IV &#40;Lifetech Inc&#46; Stafford&#46; EEUU&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CS es el m&#250;sculo m&#225;s adecuado para monitorizar la intubaci&#243;n&#44; especialmente si vamos a emplear una intubaci&#243;n de secuencia r&#225;pida&#46; Si se intub&#243; con succinilcolina&#44; no se debe administrar BNMNDs hasta apreciar respuesta a la estimulaci&#243;n o signos de recuperaci&#243;n mioneural&#46; En pacientes con colinesterasa<a name="p166"></a> normofuncionante&#44; la respuesta muscular al TOF aparece a los 4-8 min&#46; Si la intubaci&#243;n fue con BNMNDs&#44; hay un periodo inmediato de no respuesta al TOF ni al T1&#46; Puede emplearse la PTC para evaluar el tiempo que tardar&#225; en reaparecer la respuesta a un TOF&#46; Durante la fase quir&#250;rgica&#44; basta con mantener 1-2 respuestas al TOF y en ocasiones incluso 3&#46; En caso de cirug&#237;as especiales &#40;Oftalmolog&#237;a&#44; Neurocirug&#237;a&#8230;&#41; habr&#225; que reajustar la dosis de BNMNDs para lograr un TOF y un PTC de cero&#46; En la fase de recuperaci&#243;n&#44; la valoraci&#243;n visual o t&#225;ctil de 4 respuestas iguales no excluye bloqueo residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La debilitaci&#243;n en las 4 respuestas al TOF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;fade&#8221;&#41;</span> se puede detectar hasta unos valores de TOF-ratio menores de 0&#44;4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y con un est&#237;mulo de doble r&#225;faga &#40;DBS&#41; hasta de 0&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TOF-ratio es en la actualidad el criterio de extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; y no puede medirse con NE&#44; s&#243;lo mediante monitorizaci&#243;n cuantitativa&#46; Cuando s&#243;lo tenemos un NE perif&#233;rico deben combinarse varios patrones de estimulaci&#243;n con criterios cl&#237;nicos&#44; consiguiendo as&#237; reducir &#40;pero no descartar&#41; la posibilidad de bloqueo neuromuscular residual &#40;BNMR&#41;&#46; Entre las pruebas cl&#237;nicas m&#225;s conocidas &#40;todas requieren la colaboraci&#243;n activa del paciente&#41;&#44; la elevaci&#243;n de la cabeza durante 5 s se corresponde con un TOF-ratio de 0&#44;62 &#40;0&#44;48-0&#44;75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; un grado de recuperaci&#243;n poco aceptable&#46; Otra prueba menos conocida&#44; es la capacidad de retener un depresor lingual con los incisivos &#91;TOF-ratio de 0&#44;85 &#40;0&#44;68-0&#44;95&#41;&#93;&#46; La ausencia de trastornos visuales &#91;TOFratio de 0&#44;9 &#40;0&#44;9-1&#44;0&#41;&#93; es de enorme valor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46; Monitorizaci&#243;n cuantitativa &#40;objetiva&#41;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser de varios tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> seg&#250;n la variable medida en la respuesta evocada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;1&#46; Mecanomiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Mechanomyography&#44;</span> MMG&#41;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos equipos miden la contracci&#243;n isom&#233;trica del aductor del pulgar en respuesta a la estimulaci&#243;n del nervio cubital&#46; La fuerza de contracci&#243;n se convierte en una se&#241;al el&#233;ctrica y es registrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para obtener un registro adecuado la mano debe ser inmovilizada y se debe colocar una precarga de 200-300 g en el dedo pulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> para asegurar que la contracci&#243;n del AP al estimular el cubital sea isom&#233;trica&#44; condici&#243;n indispensable para una correcta medici&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; El transductor de fuerza debe ser alineado en la direcci&#243;n del movimiento del pulgar&#46; Fue considerado por consenso como el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de MBNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; pero ha sido desplazado por la EMG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Han existido varios modelos&#58; el APM Abductor Pollicis monitor &#40;Lifetech Inc&#46; Stafford&#46; EEUU&#41;&#44; el Relaxometer 2 mechanomyograph &#40;Groningen University&#44; Holland&#41;&#44; el Myotrace APM force monitor &#40;Professional Instruments&#46; Houston&#46; EEUU&#41; y el Myograph 2000 &#40;Biometer&#46; Odense&#46; Dinamarca&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;2&#46; Electromiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Electromyography&#44;</span> EMG&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registra los potenciales de acci&#243;n musculares producidos por la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica de un nervio motor perif&#233;rico&#46; La se&#241;al el&#233;ctrica recogida es tradu<a name="p167"></a>cida en un registro gr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; Es muy fiable&#44; ya que la respuesta s&#243;lo refleja aquellos factores que act&#250;an sobre la transmisi&#243;n neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; aunque se artefacta con interferencias el&#233;ctricas &#40;bistur&#237; el&#233;ctrico&#41;&#44; colocaci&#243;n inadecuada de los electrodos&#44; precarga en el pulgar&#44; estimulaci&#243;n muscular directa&#44; hipotermia y cambios de temperatura&#41;&#46; La EMG es de gran rapidez de an&#225;lisis y accesible a m&#250;sculos no monitorizables por MMG&#46; Es muy &#250;til para el AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;57</span></a>&#44; laringe<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a>&#44; diafragma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#8211;62</span></a>&#44; y en menor medida para el CS y el OO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> por ser m&#250;sculos peque&#241;os &#40;producen potenciales de acci&#243;n reducidos y en algunos pacientes hay dificultad de emplazamiento de los electrodos&#44; lo que lleva consigo la recepci&#243;n de una se&#241;al defectuosa o la estimulaci&#243;n directa del m&#250;sculo&#41;&#46; Es importante destacar que los diferentes tipos de MBNM cuantitativos no son equiparables entre si<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#44; como sucede con la MMG y la EMG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#8211;67</span></a>&#46; Un aspecto visible en ocasiones con EMG es que el T1 no alcanza los niveles basales &#40;no llega al 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#8211;69</span></a>&#46; Seg&#250;n Kopman et al el aumento de la temperatura en la musculatura perif&#233;rica de hasta 5 grados por vasodilataci&#243;n perif&#233;rica despu&#233;s de la inducci&#243;n anest&#233;sica explicar&#237;a estos cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; A efectos pr&#225;cticos se ha comprobado que se puede emplear la amplitud basal del trazado electromiogr&#225;fico como referencia para los c&#225;lculos de los tiempos de recuperaci&#243;n en estudios farmacodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Un ejemplo de EMG es el Relaxograph NMT Monitor &#40;Datex Instrumentarium Corp&#46;&#44; Helsinki&#44; Finlandia&#41;&#44; que mide T1&#44; TOF y <span class="elsevierStyleItalic">TOF ratio</span> &#40;TR&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;3&#46; Aceleromiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acceleromyography&#44;</span> AMG&#44; Acelerometr&#237;a&#41;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registra la aceleraci&#243;n isot&#243;nica de una parte del cuerpo &#40;ej&#46; el pulgar&#41; en respuesta al est&#237;mulo de un nervio motor perif&#233;rico&#46; Se basa en la 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> ley de Newton &#40;Fuerza &#61; masa x aceleraci&#243;n&#41;&#44; donde al no variar la masa &#40;pulgar&#41; la relaci&#243;n entre fuerza de contracci&#243;n y la aceleraci&#243;n del movimiento de aducci&#243;n del dedo se mantiene constante&#46; De aqu&#237; el empleo de un sensor piezoel&#233;ctrico capaz de recoger variaciones de la aceleraci&#243;n y traducirlas a se&#241;ales el&#233;ctricas&#46; Los transductores de aceleraci&#243;n mantienen una cierta ventaja respecto a los de fuerza-desplazamiento por la menor necesidad de una fijaci&#243;n estricta del miembro monitorizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; El sensor de aceleraci&#243;n se fija con esparadrapo o una banda el&#225;stica en la cara interna distal del pulgar&#44; que debe tener movilidad libre&#44; sin obst&#225;culos&#46; Por esto es conveniente fijar los otros 4 dedos con esparadrapo al reposabrazos e impedir que nada estorbe el movimiento libre del pulgar &#40;hay una protecci&#243;n espec&#237;ficamente dise&#241;ada para tal fin&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Si se bloquea el movimiento del sensor&#44; podemos obtener registros err&#243;neos de un BNM m&#225;s profundo que el existente&#44; aspecto problem&#225;tico en determinadas cirug&#237;as &#40;ej&#46; Oftalmolog&#237;a&#41;&#46; La correlaci&#243;n de la AMG con la MMG o EMG es motivo de discusi&#243;n&#46; Algunos autores creen que es buena si se calibra adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;75</span></a> sin que sea preciso un largo periodo de estabilizaci&#243;n de la se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; como sucede para la MMG&#46; Lo cierto es que miden mecanismos diferentes&#58; la MMG se basa en medidas isom&#233;tricas&#44; la EMG en potencia<a name="p168"></a>les de acci&#243;n compuestos y la AMG en medidas isot&#243;nicas &#40;movimiento libre del pulgar&#41;&#46; Otros no consideran que sean monitores equiparables&#44; especialmente desde el punto de vista de la investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Se ha visto que con EMG se evidencia m&#225;s debilitamiento que con AMG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; Hay buena evidencia que la AMG mejora el diagn&#243;stico y la detecci&#243;n del BNMR &#40;respecto a cualquier test cl&#237;nico o valoraci&#243;n subjetiva visual-t&#225;ctil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;81</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la administraci&#243;n de un BNM despu&#233;s de la calibraci&#243;n puede verse el fen&#243;meno de amortiguaci&#243;n inversa <span class="elsevierStyleItalic">&#40;reverse fade&#41;</span> consistente en que la 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta del TOF es m&#225;s alta que la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta en el m&#250;sculo no curarizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; Podr&#237;a ser porque el pulgar no relajado estimulado por el TOF puede que no vuelva a la posici&#243;n exacta inicial despu&#233;s de cada est&#237;mulo o bien podr&#237;a deberse a un elemento de sobreestimulaci&#243;n del potencial de acci&#243;n en el m&#250;sculo no relajado&#46; Este fen&#243;meno no interfiere el desarrollo del BNM&#46; S&#243;lo sucede en AMG&#44; como la EMG s&#243;lo integra el potencial de acci&#243;n compuesto este fen&#243;meno est&#225; ausente&#46; Tambi&#233;n puede apreciarse el fen&#243;meno en escalera <span class="elsevierStyleItalic">&#40;staircase phenomenon&#41;</span> al igual que con MMG&#44; consistente en la potenciaci&#243;n gradual de la contracci&#243;n increment&#225;ndose la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> &#40;y adem&#225;s la 2<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#44; 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4<span class="elsevierStyleSup">a</span>&#41; respuestas del TOF&#44; permaneciendo el TR relativamente estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82&#8211;87</span></a>&#46; Se debe al aumento de la sensibilidad al calcio del miocito por la fosforilaci&#243;n de las cadenas ligeras de miosina durante la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica repetitiva&#46; Para reducir el efecto visible de la potenciaci&#243;n&#44; en estudios de investigaci&#243;n es preciso una t&#233;cnica de estabilizaci&#243;n r&#225;pida de la se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#44; que se consigue si previamente a la calibraci&#243;n se administra un est&#237;mulo tet&#225;nico de 50 Hz&#46; As&#237; se acorta el periodo de tiempo necesario para alcanzar una se&#241;al estable&#46; Una precarga de 75-150 g puede disminuir la variabilidad de las respuestas y aumentar la precisi&#243;n de este m&#233;todo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Ejemplos de AMG son el TOF-Guard y el TOFWatch b&#225;sico&#44; S y SX &#40;Organon Teknika&#44; Boxtel&#44; Holanda&#41;&#46; Miden T1&#44; TOF&#44; TR &#40;aparece como TOF&#37;&#41; y PTC&#46; Incorporan un sensor de temperatura&#44; para detectar hipotermia&#44; una de las causas m&#225;s frecuente de sobreestimaci&#243;n del BNM&#44; existiendo un descenso gradual de la altura de la respuesta por debajo de los 35&#176;C&#44; y no siendo fiable con temperaturas menores de 32&#176;C&#46; En estos casos se debe estimular con la corriente m&#225;xima y recalentar al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;4&#46; Cinemiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Kinemyography&#44;</span> KMG&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mide el movimiento mediante un transductor piezoel&#233;ctrico &#40;un mecanosensor&#41; incluido en una l&#225;mina de pol&#237;mero flexible colocada entre el pulgar y el &#237;ndice&#44; que genera una se&#241;al el&#233;ctrica proporcional al grado de estiramiento o dobladura que registra el transductor en respuesta a la estimulaci&#243;n cubital&#46; No hay muchos estudios con este tipo de monitor&#44; y la correlaci&#243;n con MMG est&#225; pendiente de establecerse adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;90</span></a>&#46; Existen dos equipos que utilizan esta tecnolog&#237;a&#44; en los m&#243;dulos de monitorizaci&#243;n NMT-Mechanosensor integrados en m&#225;quinas de Anestesia Datex &#40;M&#243;dulo Datex AS&#47;3&#46; Madison WI USA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41; y el Paragraph &#40;Vital Signs&#44; New Jersey&#44; EEUU&#41;&#46; Miden T1&#44; TOF&#44; TR &#40;aparece en la pantalla como TOF&#37;&#41;&#44; PTC y DBS&#46;<a name="p169"></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;5&#46; Fonomiograf&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Phonomyography&#44;</span> PMG&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todo de MBNM a&#250;n en desarrollo que registra con transductores especiales &#40;aceler&#243;metros de capacitancia o bien con micr&#243;fonos de condensaci&#243;n o piezoel&#233;ctricos&#41; la emisi&#243;n de sonidos de baja frecuencia que se producen durante la contracci&#243;n muscular ante respuestas evocadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#8211;93</span></a>&#46; Permite la monitorizaci&#243;n de cualquier m&#250;sculo accesible mediante la colocaci&#243;n de un transductor epicut&#225;neo en el lugar correcto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> y ha demostrado buena correlaci&#243;n con las medidas en el AP &#40;por MMG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#44; la musculatura lar&#237;ngea &#40;m&#233;todo de la medida de presi&#243;n en el neumotaponamiento del tubo endotraqueal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> o con el CS &#40;MMG modificada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; La PMG a&#250;n no est&#225; comercializada&#46;</p></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;3&#46;2&#46;5&#46; Otros m&#233;todos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n sobre nuevos medios de MBNM cuantitativos continua&#44; como la compresomiograf&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Compressomyography&#41;</span>&#44; que podr&#237;a no necesitar periodo de estabilizaci&#243;n de se&#241;al o una fijaci&#243;n del brazo tan aparatosa como la MMG&#44; con resultados equiparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p></span></span></span></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46; Uso cl&#237;nico y adecuada valoraci&#243;n de los monitores</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MBNM informa sobre las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas de los BNMNDs&#46; Para poder comparar los distintos estudios se definieron una serie de par&#225;metros estandarizados para poder comparar las diversas investigaciones&#44; que se exponen a continuaci&#243;n &#40;entre par&#233;ntesis las unidades de medida&#41;&#58; Muchos de ellos se basan en la comparaci&#243;n entre la amplitud de la respuesta evocada en un momento en concreto despu&#233;s de la inyecci&#243;n de f&#225;rmaco respecto a los niveles control previos a la administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ED95 &#40;mg&#47;kg&#41;&#58; dosis efectiva de BNMs que produce una inhibici&#243;n de la amplitud de la respuesta evocada neuromuscular del 95&#37;&#46; Raramente se usan la ED25&#44; ED50&#44; ED75 y ED90&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio de acci&#243;n &#40;min&#41;&#58; tiempo que abarca el periodo entre el inicio de la inyecci&#243;n del f&#225;rmaco y la aparici&#243;n de un bloqueo &#62; 95&#37; de la depresi&#243;n del T1&#46; Si es menor del 95&#37; se considera desde el inicio de la inyecci&#243;n hasta la 1<span class="elsevierStyleSup">a</span> respuesta del T1 de 3 consecutivas con la misma o con crecientes amplitudes&#46; La duraci&#243;n recomendada de la inyecci&#243;n es 5 s&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porcentaje del bloqueo m&#225;ximo&#58; el m&#225;ximo porcentaje de disminuci&#243;n del T1&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duraci&#243;n de acci&#243;n &#40;min&#41;&#58; desde el inicio de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco hasta la recuperaci&#243;n del T1 del 5&#44; 10&#44; 25&#44; 90 &#243; 95&#37; respectivamente&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervalo 25-75&#37; o &#237;ndice de recuperaci&#243;n 25-75&#37; &#40;min&#41;&#58; tiempo desde la recuperaci&#243;n del 25&#37; del T1 hasta la recuperaci&#243;n del 75&#37; del T1&#46; Sirve para objetivar el grado de acumulaci&#243;n de los BNMNDs&#46; Tambi&#233;n se emplean los intervalos 5&#37;-95&#37; &#243; 10&#37;-90&#37;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recuperaci&#243;n cl&#237;nica &#40;min&#41;&#58; tiempo comprendido desde el inicio de la inyecci&#243;n del BNMs hasta alcanzar un TR mayor o igual que 0&#44;7&#46; Los &#250;ltimos consensos sugieren 0&#44;9 o superior&#44; y debe por tanto especificarse a que valor nos referimos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de duraci&#243;n total del bloqueo neuromuscular &#40;min&#41;&#58; es el tiempo necesario para la decurarizaci&#243;n total &#40;desde la administraci&#243;n del BNMs hasta un T1 o TR del 100&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5&#46; Recomendaciones para una MBNM optima</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar&#44; aunque sea obvio&#44; que entre las condiciones anest&#233;sicas para mantener al paciente en &#243;ptimas condiciones quir&#250;rgicas&#44; est&#225;n una profundidad anest&#233;sica suficiente&#44; una buena analgesia y un BNM adecuado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;site-related&#8221; neuromuscular blockade&#41;&#44;</span> y adecuado no significa que deba ser completo&#44; sino el id&#243;neo para cada situaci&#243;n&#44; que depender&#225; del paciente y del tipo de cirug&#237;a&#46; Insistimos en destacar que la MBNM informa sobre el grado de BNM &#250;nicamente en el m&#250;sculo monitorizado&#44; y que hay diferencias sustanciales entre los diversos grupos musculares&#46; El AP es el m&#250;sculo m&#225;s frecuentemente monitorizado y no refleja el BNM de la musculatura ocular o lar&#237;ngea&#46; En t&#233;rminos generales&#44; para cirug&#237;a de los miembros superiores o inferiores&#44; la monitorizaci&#243;n del AP es suficiente&#46; Para cirug&#237;a de t&#243;rax o abdomen donde se necesite relajaci&#243;n diafragm&#225;tica&#44; deber&#237;a monitorizarse el CS&#46; Si atendemos ahora a las necesidades de monitorizaci&#243;n en funci&#243;n del momento anest&#233;sico&#44; hay que destacar que para la intubaci&#243;n&#44; la MBNM mejora las condiciones de intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#44; siendo el CS el m&#250;sculo que mejor refleja el grado de relajaci&#243;n de la musculatura lar&#237;ngea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para la extubaci&#243;n&#44; en cambio&#44; se prefiere monitorizar el AP&#44; al ser un m&#250;sculo sensible&#46; Debido a la ausencia de MBNM en muchos quir&#243;fanos que nos permita monitorizar de forma simult&#225;nea el CS y el AP&#44; adem&#225;s de la mayor complejidad t&#233;cnica para monitorizar el CS&#44; los autores recomendamos emplear fundamentalmente el AP por varios motivos&#58; es el m&#225;s estudiado y accesible&#44; y una gu&#237;a aceptable del momento adecuado para la intubaci&#243;n&#44; sin la necesidad de esperar al bloqueo completo&#44; ya que la musculatura lar&#237;ngea por su proximidad a la circulaci&#243;n central se relaja precozmente a diferencia de la musculatura perif&#233;rica&#46; Es adem&#225;s v&#225;lido durante la fase de no respuesta con PTC para evitar BNM inadecuado en cirug&#237;as que precisen relajaci&#243;n diafragm&#225;tica&#46;<a name="p170"></a></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aunque en 1959&#44; los anestesistas manten&#237;an la relajaci&#243;n muscular con el paciente en ventilaci&#243;n espont&#225;nea administrando peque&#241;as dosis de d-tubocurarina cada 5 min &#40;&#8220;Fase segura relativa de curarizaci&#243;n&#8221;&#41;&#44; desde entonces hemos mejorado en f&#225;rmacos y en monitorizaci&#243;n&#44; y estamos en condiciones de pasar de la discusi&#243;n a la acci&#243;n e introducir la MBNM objetiva en todos los quir&#243;fanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46; Resulta obvio que la informaci&#243;n obtenida mediante monitorizaci&#243;n cuantitativa del BNM no puede reemplazarse por criterios cl&#237;nicos debido a m&#250;ltiples factores que pueden modificarlo &#40;interacciones farmacol&#243;gicas&#44; enfermedades coexistentes&#44; hipotermia&#44; variabilidad inter e intraindividual&#44; etc&#46;&#41;&#46; El uso de un NE perif&#233;rico mejora la calidad de nuestros cuidados&#44; pero sigue resultando incompleto&#46; En el momento actual&#44; la AMG por su versatilidad&#44; capacidad de aplicarse a varios grupos musculares y su bajo precio es el monitor de elecci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay que resaltar que adem&#225;s de emplear monitorizaci&#243;n cuantitativa para mejorar la seguridad de nuestros pacientes se deben administrar los bloqueantes neuromusculares con criterio para mantener el grado de relajaci&#243;n adecuado a cada momento y necesidad&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Argumentos esgrimidos para no monitorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">La realidad&#44; sin embargo indica que&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Ausencia de estos aparatos en quir&#243;fano&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es la &#250;nica raz&#243;n de peso en esta tabla&#46; Sin embargo&#44; no son monitores caros&#44; y debemos insistir en su compra&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Pereza &#40;se tarda en colocarlos&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Su correcta colocaci&#243;n apenas consume un par de minutos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No puedo ponerlos &#40;brazos tapados&#8230;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Existen otros grupos musculares susceptibles de ser monitorizados &#40;facial&#44; tibial posterior&#8230;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No me hace falta&#46; Tengo suficiente experiencia en el manejo de estos f&#225;rmacos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Existen interacciones farmacol&#243;gicas&#44; enfermedades coexistentes&#44; alteraciones i&#243;nicas&#44; del pH y de la temperatura que modifican el efecto de los BNMNDs&#44; adem&#225;s de la variabilidad inter e intraindividual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Los BNMNDs son f&#225;rmacos con un amplio margen de seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hay suficiente bibliograf&#237;a que demuestra la relaci&#243;n entre las complicaciones pulmonares postoperatorias y la curarizaci&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No es necesario monitorizar si usamos BNMNDs de acci&#243;n intermedia en cirug&#237;as que duran m&#225;s de 90 min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El BNMR existe incluso despu&#233;s del uso de un BNM de duraci&#243;n de acci&#243;n intermedia para la intubaci&#243;n traqueal1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El anestesi&#243;logo est&#225; perfectamente capacitado para controlar la ventilaci&#243;n de su paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Esta afirmaci&#243;n es cierta&#44; pero en caso de curarizaci&#243;n residual el paciente tiene reducci&#243;n de su fuerza inspiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y del tono del esf&#237;nter esof&#225;gico superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; adem&#225;s de atenuaci&#243;n del est&#237;mulo respiratorio a la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; aspectos todos ellos delet&#233;reos para la adecuada ventilaci&#243;n postoperatoria&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No son fiables&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Son muy fiables&#44; pero como todos los monitores&#44; debe ser interpretado correctamente y conocer sus limitaciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El monitor no funciona&#44; no hay respuesta pero el paciente tiene movimientos diafragm&#225;ticos&#44; tose&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El monitor funciona&#44; es preciso utilizar est&#237;mulos adecuados y recordar que cada m&#250;sculo tiene una respuesta particular&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="top">BNMNDs&#58; bloqueantes neuromusculares no desporalizantes&#46;</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Recuperaci&#243;n del bloqueo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#250;sculo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s r&#225;pido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s resistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8597;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Corrugador superciliar Cuerdas vocales Recto abdominal Aductor del pulgar Masetero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&#8597;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s lento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#250;sculos suprahioideos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">M&#225;s sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Comentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Impulso el&#233;ctrico utilizado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Supram&#225;ximo&#44; intensidad de 50-60 mA&#44; monof&#225;sico&#44; rectangular&#44; frecuencia de 0&#44;1-2 hz y duraci&#243;n de 200-300 mseg&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Port&#225;til&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Funcionar con bater&#237;as y disponer de un control de carga de las mismas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Alarma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe indicar cuando no se puede entregar la corriente al nervio en el caso de una resistencia elevada de la piel&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Control de temperatura&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">En la zona de estimulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Polaridad de los electrodos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe indicarla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Tipo de estimulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe permitir diferentes tipos de estimulaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Registro de las respuestas obtenidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Debe indicarlo en pantalla&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#250;sculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">monitorizables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Ventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Desventajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">MMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Muy fiable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Instalaci&#243;n dif&#237;cil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Hay variaciones de la MMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es uno de los <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> de la MBNM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La respuesta no retorna a veces a los niveles basales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">para el CS y los lar&#237;ngeos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Inexactitud durante los primeros 8-12 min por una respuesta incrementada a la estimulaci&#243;n supram&#225;xima <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Staircase Phenomenon&#41;&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">EMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#44; laringe&#44; diafragma y&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil instalaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Precio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">con restricciones en el CS y OO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Fidelidad de registro&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Dif&#237;cil de aplicar en m&#250;sculos peque&#241;os&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Muy fiable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">La respuesta a veces no cae totalmente en BNM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">R&#225;pido an&#225;lisis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">completo ni retorna a los niveles basales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Accesibilidad a m&#250;sculos no monitorizables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No concuerda con MMG&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">por MMG&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Se artefacta con diatermia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Es uno de los gold standard de la MBNM&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil instalaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No puede usarse en laringe o diafragma&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">CS y OO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Barato&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Posibilidad de error si se bloquea el movimiento&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Port&#225;til&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staircase Phenomenon</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Buena correlaci&#243;n con EMG y MMG&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Reverse fade&#46;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">KMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Incorporado en m&#225;quinas de Anestesia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No hay muchos estudios&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Correlaci&#243;n con MMG por establecer&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">PMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Cualquiera accesible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No invasivo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">T&#233;cnica experimental&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">Accesible a cualquier m&#250;sculo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">El micr&#243;fono debe estar perfectamente fijado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">F&#225;cil de aplicar&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="top">No existen datos en la poblaci&#243;n infantil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="top">MMG&#58; mecanomiograf&#237;a&#59; AP&#58; <span class="elsevierStyleItalic">adductor pollicis&#59;</span> CS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">corrugator supercilii&#59;</span> MBNM&#58; monitorizaci&#243;n del bloqueo neuromuscular&#59; EMG&#58; electromiograf&#237;a&#59; OO&#58; <span class="elsevierStyleItalic">orbicularis oculi&#59;</span> BNM&#58; bloqueo neuromuscular&#59; AMG&#58; aceleramiograf&#237;a&#59; PMG&#58; fonomiograf&#237;a&#46;</td></tr></tbody></table>
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