Bloqueo posterior del plexo lumbar en paciente con sarcoidosis cardiaca para cirugía en artritis séptica de cadera
J.M. Marcos Vidal, D. Soto Mesa, A. Montes Armenteros, P.M. Baticón Escudero
Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de León
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La alteración cardiaca ocurre en el 20% de las sarcoidosis en Estados Unidos, llegando al 58% en la población japonesa, sin embargo, las manifestaciones clínicas de ésta se presentan en menos del 5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La sarcoidosis cardiaca puede manifestarse de múltiples formas, incluyendo defectos de conducción, regurgitación mitral, aneurismas ventriculares, pericarditis, taponamiento cardiaco, arritmias ventriculares y muerte súbita. Las tasas de mortalidad son del 40% a los 5 años y del 55% a los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de un paciente con sarcoidosis cardiaca y pulmonar que precisó cirugía de la cadera que fue realizada con bloqueo del plexo lumbar.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 24 años diagnosticado 6 meses antes de la intervención de sarcoidosis con afectación pulmonar estadio II. Ésta fue el resultado de un hallazgo casual tras sufrir un accidente de tráfico en el que se evidenció un patrón intersticial en la radiografía de tórax. Tres meses después ingresó en el hospital por clínica de palpitaciones, evidenciándose mediante telemetría salvas de taquicardia ventricular sostenida, procediéndose a la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI). Durante este ingreso se realizó un estudio hemodinámico que mostró dilatación del ventrículo izquierdo con depresión de la función sistólica estimándose la misma en un 15%. Un mes después precisó un nuevo ingreso hospitalario por empeoramiento del estado general, diagnosticándose endocarditis tricuspídea por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina. Una semana después del ingreso el paciente presentó clínica de impotencia funcional y dolor en la cadera derecha, realizándose punción articular con salida de líquido purulento. Se decidió cirugía para realizar lavado de la articulación con carácter urgente. Una TAC realizada durante este ingreso evidenció embolismo séptico pulmonar bilateral, con derrame pleural asimismo bilateral. Con fecha de la intervención los parámetros destacables de la analítica son: hematocrito de 29%, plaquetas 470.000 /ml, tiempo de protrombina del 81%, potasio 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/L, proteína C reactiva 204<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L, resto dentro de la normalidad. Estaba en tratamiento con espironolactona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, carvedilol 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, amiodarona 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pantoprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, prednisona 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24, cloxacilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, rifampicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, gentamicina 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8h iv, enoxaparina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sc, y oxígeno por gafas nasales a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada al quirófano se procedió a la canalización de la arteria radial derecha, monitorización de ECG y pulsioximetría. Para la realización del plexo lumbar se coloca al paciente en sedestación. Se realizó punción con aguja 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de bisel 30° (Stimuplex A. BBraun. Melsungen. Alemania) 0,70 × 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, utilizando el abordaje a nivel L4-L5 descrito por Winnie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se localizó respuesta del músculo cuádriceps a 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad con un estímulo de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz. Se inyectó 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml mepivacaína al 1,5% a dosis incrementales de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Después de comprobar la disminución de la sensibilidad al frío sobre el muslo y la disminución de fuerza a la extensión de la rodilla, se colocó al paciente en la posición definitiva. Al iniciar la cirugía de limpieza y colocación de drenajes el paciente presentó dolor a la incisión en la cara lateral del muslo que se infiltró con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína 2%, continuándose el procedimiento sin incidencias durante 95 minutos. El paciente se manuvo con presiones arteriales medias entre 65 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante la intervención y saturaciones de oxígeno entre 93 y 96% con aporte de oxígeno con gafas nasales a 3 l/min. Al finalizar la intervención se trasladó al paciente a la Unidad de Reanimación donde permaneció 120 minutos. Se administró paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv y cloruro mórfico 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv para analgesia y posteriormente se derivó a la Unidad Coronaria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la cirugía de cadera se realiza mayoritariamente con bloqueos neuroaxiales, debiendo considerar el bloqueo del plexo lumbar como una alternativa en pacientes en los que conservar la estabilidad hemodinámica sea el objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nervios involucrados en la cirugía de la cadera son el femorocutáneo (L2-L3) que inerva la cara lateral del muslo, el femoral (L2-L3-L4) cara anterior, obturador (L2-L3-L4) y genitofemoral (L1-L2) cara medial, y el ciático (L4-S3) cara posterior. La cirugía que nos ocupa se suele realizar mediante una incisión en la cara anterolateral del muslo, sin movilización de la cadera durante la cirugía. Las descripciones de intervenciones de cadera con bloqueo del plexo lumbar únicamente arrojan datos contradictorios, existiendo casos en pacientes de alto riesgo en los que se realizan intervenciones parciales sobre la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero mostrándose este abordaje insuficiente para la realización de artroplastias de cadera incluso cuando se acompaña del bloqueo del plexo sacro o del ciático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A la incisión en piel nuestro paciente refirió dolor que se solucionó con la infiltración local, y es que en el 50% de los casos L1 recibe aportación de ramas nerviosas de T12, responsables de la inervación de la región proximal del muslo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más frecuente de bloqueo del plexo lumbar es la difusión epidural (1–16%). En este caso se utilizaron 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de volumen frente a los 30–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml utilizados tradicionalmente, que se puede relacionar con mayor difusión epidural, especialmente en mujeres y ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otra razón para utilizar este volumen fue dejar la posibilidad de utilizar como técnica de rescate la anestesia subaracnoidea, teniendo en cuenta que el índice de fallo con neuroestimulación del bloqueo del plexo lumbar está entre un 5 y un 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Como última alternativa por la afectación pulmonar en el momento de la intervención se contempló la posibilidad de utilizar una anestesia general.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando la analgesia epidural con el bloqueo lumbar obtenemos unas menores cifras de hipotensión intraoperatoria y menos número de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El mantenimiento de la estabilidad hemodinámica era objetivo primario en un paciente con una fracción de eyección del 15%, en el que coincidiendo con el ingreso por endocarditis se había retirado el DAI, y que presentaba extrasístoles ventriculares frecuentes durante su ingreso. Hay que destacar que la taquicardia ventricular sostenida o no sostenida y la extrasistolia ventricular frecuente son la segunda manifestación más frecuente de la sarcoidosis cardiaca (23% de los pacientes).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión el bloqueo del plexo lumbar es una técnica de interés fundamentalmente en la analgesia postoperatoria de la cirugía de cadera y rodilla, sin embargo, debe considerarse como una alternativa en la anestesia operatoria de pacientes en los que la estabilidad hemodinámica sea primordial, debiendo asociarse al bloqueo ciático para la analgesia completa de la extremidad inferior. En el caso de la cirugía de cadera como técnica única es una opción valorable para la realización de limpiezas articulares y posiblemente para la colocación de clavos intramedulares, siendo insuficiente para la implantación o extracción de prótesis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cardiac involment in sarcoidosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "W. Schulte" 1 => "D. Kirsten" 2 => "M. Drent" 3 => "U. 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|---|---|---|---|
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Junio | 11 | 5 | 16 |
| 2017 Mayo | 9 | 4 | 13 |
| 2017 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Marzo | 26 | 32 | 58 |
| 2017 Febrero | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Enero | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Diciembre | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Noviembre | 36 | 3 | 39 |
| 2016 Octubre | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Septiembre | 27 | 7 | 34 |
| 2016 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Julio | 20 | 2 | 22 |
| 2016 Junio | 24 | 15 | 39 |
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| 2016 Abril | 14 | 27 | 41 |
| 2016 Marzo | 23 | 17 | 40 |
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| 2015 Diciembre | 17 | 16 | 33 |
| 2015 Noviembre | 7 | 11 | 18 |
| 2015 Octubre | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Septiembre | 8 | 8 | 16 |
| 2015 Agosto | 14 | 10 | 24 |
| 2015 Julio | 6 | 9 | 15 |
| 2015 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2015 Mayo | 9 | 6 | 15 |
| 2015 Abril | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Marzo | 17 | 11 | 28 |
| 2015 Febrero | 12 | 2 | 14 |
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| 2014 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2014 Octubre | 13 | 1 | 14 |
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| 2014 Agosto | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Julio | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Junio | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Mayo | 14 | 2 | 16 |
| 2014 Abril | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Enero | 8 | 1 | 9 |
| 2013 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Noviembre | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2013 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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