Bloqueo posterior del plexo lumbar en paciente con sarcoidosis cardiaca para cirugía en artritis séptica de cadera

Marcos Vidal, J.M.; Soto Mesa, D.; Montes Armenteros, A.; Baticón Escudero, P.M.

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Tres meses después ingresó en el hospital por clínica de palpitaciones, evidenciándose mediante telemetría salvas de taquicardia ventricular sostenida, procediéndose a la colocación de un desfibrilador automático implantable (DAI). Durante este ingreso se realizó un estudio hemodinámico que mostró dilatación del ventrículo izquierdo con depresión de la función sistólica estimándose la misma en un 15%. Un mes después precisó un nuevo ingreso hospitalario por empeoramiento del estado general, diagnosticándose endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Una semana después del ingreso el paciente presentó clínica de impotencia funcional y dolor en la cadera derecha, realizándose punción articular con salida de líquido purulento. Se decidió cirugía para realizar lavado de la articulación con carácter urgente. Una TAC realizada durante este ingreso evidenció embolismo séptico pulmonar bilateral, con derrame pleural asimismo bilateral. Con fecha de la intervención los parámetros destacables de la analítica son: hematocrito de 29%, plaquetas 470.000 /ml, tiempo de protrombina del 81%, potasio 3,3mmol/L, proteína C reactiva 204mg/L, resto dentro de la normalidad. Estaba en tratamiento con espironolactona 100mg/24h, carvedilol 12,5mg/24h, amiodarona 200mg/24h, pantoprazol 40mg/24h, prednisona 5mg/24, cloxacilina 2g/8h, rifampicina 300m/8h, gentamicina 80mg/8h iv, enoxaparina 30mg/24h sc, y oxígeno por gafas nasales a 3l/min.A su llegada al quirófano se procedió a la canalización de la arteria radial derecha, monitorización de ECG y pulsioximetría. Para la realización del plexo lumbar se coloca al paciente en sedestación. Se realizó punción con aguja 22g de bisel 30° (Stimuplex A. BBraun. Melsungen. Alemania) 0,70 × 10mm, utilizando el abordaje a nivel L4-L5 descrito por Winnie et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Se localizó respuesta del músculo cuádriceps a 9,5cm de profundidad con un estímulo de 0,4mA a 1Hz. Se inyectó 20ml mepivacaína al 1,5% a dosis incrementales de 5ml cada 3min. Después de comprobar la disminución de la sensibilidad al frío sobre el muslo y la disminución de fuerza a la extensión de la rodilla, se colocó al paciente en la posición definitiva. Al iniciar la cirugía de limpieza y colocación de drenajes el paciente presentó dolor a la incisión en la cara lateral del muslo que se infiltró con 6ml de mepivacaína 2%, continuándose el procedimiento sin incidencias durante 95 minutos. El paciente se manuvo con presiones arteriales medias entre 65 y 80mmHg durante la intervención y saturaciones de oxígeno entre 93 y 96% con aporte de oxígeno con gafas nasales a 3 l/min. Al finalizar la intervención se trasladó al paciente a la Unidad de Reanimación donde permaneció 120 minutos. Se administró paracetamol 1g iv y cloruro mórfico 3mg iv para analgesia y posteriormente se derivó a la Unidad Coronaria.Actualmente la cirugía de cadera se realiza mayoritariamente con bloqueos neuroaxiales, debiendo considerar el bloqueo del plexo lumbar como una alternativa en pacientes en los que conservar la estabilidad hemodinámica sea el objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Los nervios involucrados en la cirugía de la cadera son el femorocutáneo (L2-L3) que inerva la cara lateral del muslo, el femoral (L2-L3-L4) cara anterior, obturador (L2-L3-L4) y genitofemoral (L1-L2) cara medial, y el ciático (L4-S3) cara posterior. La cirugía que nos ocupa se suele realizar mediante una incisión en la cara anterolateral del muslo, sin movilización de la cadera durante la cirugía. 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En este caso se utilizaron 20ml de volumen frente a los 30–40ml utilizados tradicionalmente, que se puede relacionar con mayor difusión epidural, especialmente en mujeres y ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Otra razón para utilizar este volumen fue dejar la posibilidad de utilizar como técnica de rescate la anestesia subaracnoidea, teniendo en cuenta que el índice de fallo con neuroestimulación del bloqueo del plexo lumbar está entre un 5 y un 7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Como última alternativa por la afectación pulmonar en el momento de la intervención se contempló la posibilidad de utilizar una anestesia general.Comparando la analgesia epidural con el bloqueo lumbar obtenemos unas menores cifras de hipotensión intraoperatoria y menos número de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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