Neumoencéfalo como complicación de punción dural inadvertida en analgesia epidural

Parras Maldonado, M.T.; García Saura, P.L.; Ceballos López, J.

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Era primigesta y se encontraba con 3cm de dilatación cervical, feto en presentación cefálica y con perfusión de oxitocina para la indución del parto. Previa explicación de los riesgos y tras firmar el consentimiento informado, se procedió a la analgesia. Con la paciente en sedestación y en condiciones de esterilidad, se infiltró la piel con lidocaína al 1% en el espacio L3-L4. Utilizando una aguja Tuohy 18G, y pérdida de resistencia con aire se localizó el espacio epidural y se introdujo el catéter. Después de un test de aspiración negativo, se administró una dosis de prueba de 4ml de bupivacaína al 0,25% isobara con adrenalina 1:200.000, sin que hubiera alteraciones motoras ni hemodinámicas.Con la paciente en decúbito supino se administró una dosis de carga de 8ml de ropivacaína al 0,2% más 50mg de fentanilo de forma fraccionada. Diez minutos más tarde se inició una perfusión continua de ropivacaína al 0,2% más 2mg.ml−1 de fentanilo a 8ml h−1. Tras cinco minutos de la citada perfusión la paciente refirió parálisis motora en miembros inferiores, por lo que se suspendió la infusión analgésica y se observó la evolución. En ningún momento sus constantes (presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación oxígeno) variaron, ni sintió dificultad respiratoria. El nivel analgésico fue suficiente para un parto sin dolor, pese a la suspensión de la infusión analgésica.Una hora después del citado episodio, nació un varón de 3.240g de peso tras parto vaginal espontáneo con episiotomía lateral. Su valoración de índice de Apgar fue 9/10 al minuto y cinco minutos. Tras una estancia protocolizada en el área postparto y retirada del catéter epidural la paciente pasó a la sala de hospitalización.A las 24 horas del postparto, la paciente comienzó a presentar una cefalea de predominio frontal de carácter opresivo, que se inició en la zona cervical posterior y que empeoraba en bipedestación, mejorando con el decúbito. Avisado el anestesiólogo de guardia y tras la exploración neurológica básica (que fue normal), realización de la historia clínica completa y los antecedentes de manipulación en espacio epidural, pese a no haberse advertido punción de la duramadre, se sospechó una posible cefalea postpunción dural (CPPD).Con dicho diagnóstico de presunción y ante una clínica no muy llamativa (dolor según escala verbal simple de 5/10), se pautaron antiinflamatorios no esteroideos, hidratación intravenosa abundante y reposo absoluto en cama. Tras cinco días de tratamiento y ante la ausencia de mejoría clínica, se añadió una pauta corticoidea al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La paciente siguió con cefalea a la que se le añadió un cuadro de ansiedad.Al sexto día postpunción avisaron porque la paciente había sufrido un cuadro compatible con episodio convulsivo, del que se había recuperado con amnesia. Esa misma mañana sufrió un segundo episodio, coincidente con una fase de hiperventilación, sin pérdida de conciencia y con recuerdo de todo lo sucedido. La paciente venía mostrando los días previos cifras tensionales elevadas (de hasta 180/110mmHg). Se consultó al servicio de neurología. La exploración básica no objetivó alteraciones salvo una ligera limitación en la movilidad cervical, compatible con el cuadro previo de CPPD.Se le practicó un test de inducción de pseudocrisis con solución salina intramuscular, sin respuesta. Tras estabilización clínica se le realizó TAC craneal urgente, observándose neumoencéfalo puntiforme en astas ventriculares frontales y occipitales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Posteriormente ingresada en neurología se le realizaron un electroencefalograma que fue normal, una resonancia magnética cerebral cuyas imágenes eran compatibles con una encefalopatía hipertensiva, una angiorresonancia magnética venosa cerebral que también fue normal; así como estudios analíticos, sin hallazgos patológicos, que incluyeron entre otras, pruebas de función tiroidea. Se repitió la TAC cuatro días después, mostrando reducción del volumen del neumoencéfalo. No tuvo más crisis convulsivas y la cefalea remitió por completo. Al alta 8 días después, se fue evaluada en la Unidad de Hipertensión. Un mes más tarde una nueva tomografía craneal reflejaba la ausencia de alteraciones patológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Varias complicaciones han sido atribuidas al uso de aire como técnica de localización del espacio epidural: síndrome<a name="p261"></a> de cauda equina, embolia gaseosa, enfisema cervical, aumento de incidencia de punción dural y neumoencéfalo.El neumoencéfalo es definido como la presencia de aire dentro de la cavidad craneal. El desarrollo y el diagnóstico de este fenómeno requieren la presencia de una serie de circunstancias. La primera, debe existir una conexión entre el sistema nervioso central y el aire ambiente. La segunda, el aire debe atravesar el espacio que los separa. Y la tercera, debe haber suficiente cantidad de aire para causar la clínica y para ser detectado por radiología. Entre los factores de riesgo asociados al desarrollo de neumoencéfalo destacan realizar la punción lumbar en posición de decúbito lateral, la presencia de hidrocefalia y el uso de óxido nitroso, en caso de realizar una anestesia general. Nuestra paciente no presentaba ninguno de ellos.Signos de neumoencéfalo incluyen una cefalea intensa de comienzo repentino, a nivel frontal, náuseas, vómitos, midriasis bilateral, diplopía (la burbuja de aire puede ejercer presión directa sobre el nervio oculomotor), déficit neurológicos (hemiparesias, convulsiones) e inestabilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Habitualmente esta sintomatología se resuelve progresivamente, tras la reabsorción del aire. En el caso de neumoencéfalo documentado la paciente debe ser reevaluada a los 5–6 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Si continua con la cefalea una nueva TAC debe ser realizada para descartar otras causas de la misma, como un sangrado o trombosis de los senos venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Algunos autores opinan que la técnica de pérdida de resistencia con suero salino proporciona mayor calidad analgésica y menor incidencia de punción dural y bloqueo parcheado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La pérdida de resistencia con aire conlleva mayor morbilidad iatrógena. Entre sus complicaciones destacan neumoencéfalo, síndrome de cauda equina, compresión de raices nerviosas (causando dolor transitorio de espalda, debilidad motora, parestesia o paraplejia), enfisema retroperitoneal o incluso embolia venosa gaseosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. A pesar de ello, todavía se sigue empleando frecuentemente. En caso de que ésta sea elegida, la cantidad de aire debe ser minimizada, además no debe ser usada tras una punción dural accidental.Este caso enfatiza la posibilidad de neumoencéfalo tras analgesia epidural, su diagnóstico puede ser fácilmente confirmado con una tomografía computarizada y no se suelen observar secuelas permanentes." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1067 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 86090 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TAC craneal, plano transversal. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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