Bloqueo paravertebral torácico frente al bloqueopararavertebral torácico más bloqueo de nervios pectoralesen cirugía reconstructiva de mama | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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En España se diagnostican alrededor de 16.000 casos anualmente, con máxima incidencia en edades de 45 a 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005">1</a>. El 78% de las pacientes sobreviven más de 5 años y la tendencia es hacia una supervivencia mayor. Gran parte de las pacientes que superan esta enfermedad han sido sometidas a mastectomía y después deben afrontar un proceso de reconstrucción mamaria, lo que hace que este tipo de cirugía sea algo muy común en nuestro medio.La cirugía mayor de la mama se realizaba habitualmente con anestesia general hasta que a mediados de la década de los noventa del siglo pasado se publicaron las primeras series de cirugía oncológica mamaria con bloqueos paravertebrales torácicos (BPVT) y sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010">2</a>. Estudios posteriores confirmaron que esta técnica anestésica se seguía de mayor confort posquirúrgico al disminuir el dolor, las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO), a la vez que las pacientes manifestaban un alto grado de satisfacción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1–5</a>.En nuestro centro hospitalario se introdujo el BPVT para cirugía reconstructiva de mama en el año 2006 con el objetivo de obtener un mayor confort perioperatorio para nuestras pacientes. En el 2008 hemos asociado el bloqueo de los nervios pectorales (BP) al BPVT en los procedimientos que exigen manipulación de los músculos pectorales, buscando mayor alivio del dolor postoperatorio, menor frecuencia de NVPO y disminución de la necesidad de sedación intraoperatoria.En este trabajo comparamos ambas técnicas anestésicas.Material y métodoEl estudio fue aprobado por el comité ético para investigación clínica de nuestro centro hospitalario y se obtuvo el consentimiento informado de todas las pacientes.Se realizó un estudio observacional antes-después, en el que se evaluó a 60 pacientes a las que se practicó cirugía programada de mama con colocación o sustitución de dispositivos subpectorales (expansores y/o prótesis). A 30 se las escogió aleatoriamente de una base de datos histórica (grupo I, grupo control) a las que se había aplicado BPVT y sedación. Al segundo grupo de 30 pacientes (grupo II, grupo de estudio) se le realizó un BP asociado al BPVT. El tamaño muestral se calculó considerando que la técnica BPV+BP sería clínicamente eficaz si lograse un descenso de 2 unidades en la escala visual analógica (EVA) utilizada para medir el dolor posquirúrgico a las 8h desde que finalizó la cirugía con la técnica habitual. Por análisis previos, sabemos que la desviación típica de la EVA en pacientes que reciben BPVT y sedación es de 2,4 unidades de escala. Aceptando un riesgo de 0,05 y con un poder estadístico de 90% para detectar diferencias con la nueva técnica, obtuvimos que el número mínimo de pacientes a incluir era 25 en cada grupo.Se excluyó a las pacientes con IMC > 30, coagulopatías, EPOC, infección en el lugar de punción, cifoescoliosis torácica, cirugía vertebral previa o negativa de la paciente a someterse a técnica locorregional.En el quirófano, tras canulación de una vena periférica, se monitorizó a las pacientes mediante electrocardiografía, pulsioximetría y presión arterial no invasiva, suministrando oxígeno a 3l/min a través de cánula nasal. Realizó la técnica, en todos los casos, el mismo anestesiólogo con experiencia en este tipo de bloqueos. El BPVT fue en ambos grupos mediante triple punción (T3, T4, T5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>, con aguja de 22G y 50mm (UniPlex-NanoLine con punta biselada, Pajunk; Geisingen, Alemania), y se administraron 8ml de ropivacaína al 0,5% en cada nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025">5</a>. Con el paciente en sedestación, se realizó el BPV, empleándose para ello el contacto previo con la apófisis transversa correspondiente y redireccionamiento caudal y lateral (walking-off) de la aguja, profundizando 1cm sobre el plano óseo e inyectando en este punto el anestésico local lentamente tras aspiración. Una vez posicionado el paciente en decúbito supino, se valoró la eficacia y la extensión del bloqueo mediante la pérdida de sensibilidad al frío y pinchazo. En el grupo II, además se bloquearon los nervios pectorales con 5ml de mepivacaína al 1%, 10ml cuando el BP era bilateral. Para localizar los nervios pectorales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>), y tras realizar el BPVT, se colocó a la paciente en decúbito supino y con la cabeza girada en sentido opuesto al lado del bloqueo. Se puncionaba 1cm por debajo de la clavícula en una línea que unía el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, 2cm por encima de la clavícula con la línea axilar en un plano más superficial al plexo braquial introduciendo la aguja (similar a la utilizada para la infiltración en espacio paravertebral) en un ángulo de 90° sobre la piel, buscando respuesta motora del músculo pectoral mayor a la neuroestimulación (1mA). Se inyectaba el anestésico local lentamente cuando la contracción muscular pectoral era más próxima a la zona quirúrgica, es decir, más esternal y más caudal.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>La sedación consistió en ambos grupos en 2mg de midazolam endovenoso y 50μg de fentanilo antes de realizar las técnicas de bloqueo. Una vez finalizadas estas, se administraba una nueva dosis de similar cuantía y a continuación se instauraba una perfusión continua de midazolam a 1,5μg/min. En caso de manifestar malestar intraoperatorio, se suplementaba con bolo de 20mg de propofol endovenoso.Ninguna paciente recibió profilaxis antiemética. Como terapia antiálgica en el postoperatorio, se empleó 1g de paracetamol y 50mg de dexketoprofeno, comenzando 30min antes del fin de la intervención una pauta de administración cada 8h.Al terminar la intervención se envió a las pacientes a la unidad de recuperación postanestésica (URPA) durante 2h, y después se las trasladó a la sala de hospitalización.Se recogieron, desde la entrada al quirófano hasta su salida, todas las incidencias (reacciones vagales, alteraciones hemodinámicas, náuseas y vómitos), así como la necesidad de profundización de la sedación mediante propofol.Se analizaron las siguientes variables: requerimientos de sedación intraoperatoria, valoración de la intensidad del dolor postoperatorio en reposo 8 y 24h después de la intervención mediante EVA (0 ausencia de dolor, 10 el máximo dolor imaginable), necesidad de analgesia de rescate con mórficos y la presencia de NVPO en las primeras 24h de postoperatorio. Se dividió a las pacientes en dos grupos según la intensidad del dolor, EVA 0-3 (dolor leve) y EVA > 3 (dolor moderado a severo). Los mórficos de rescate (tramadol 100mg i.v. o morfina 5mgs.c.) se pautaron cuando el valor de la EVA superaba la cifra de 3.Se creó una base de datos en SPSS 12.0. Se realizó estudio descriptivo de la muestra, utilizando las frecuencias absolutas y relativas de las variables estudiadas cualitativas, y medias y desviaciones para las cuantitativas. Se empleó la χ2 de Pearson buscando las relaciones de asociación entre la pertenencia de los pacientes a cada uno de los dos grupos de tratamiento y las variables estudiadas: uso de propofol, mórficos, presencia de náuseas y vómitos, y la puntuación recodificada en los tres grupos alcanzada en la EVA a las 8 y las 24h. El análisis también se llevó a cabo agrupando a las pacientes con EVA ≤ 3 (dolor leve) y ≥ 4 (dolor moderado y severo). Se compararon la media de edad de las pacientes de los dos grupos, el IMC y la puntuación en la EVA sin recodificar mediante la prueba de la t de Student para dos medias independientes.ResultadosSe incluyó en el estudio a 60 mujeres. Cada grupo fue de 30 pacientes, sin diferencias demográficas, somatométricas ni de duración o tipo de cirugía. Las características demográficas se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>El tiempo medio de instauración del BPVT fue 7,37 ± 2,60min. No hubo ningún caso de neumotórax, punción subaracnoidea o propagación epidural. Tampoco fue necesario reconvertir los bloqueos en anestesia general en ningún caso. Los resultados obtenidos se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Respecto a la incidencia del dolor postoperatorio en reposo a las 8h, en el grupo I el 33,3% (10 pacientes) tuvo dolor leve (EVA 8h ≤ 3); el 56,7% (17 pacientes) dolor moderado (EVA 4-6), y el 10% (3 pacientes), dolor severo (EVA > 7) frente al 80% (24 pacientes) que tuvieron dolor leve, el 13,3% (4 pacientes) con dolor moderado y el 6,7% (2 pacientes) con dolor severo en el grupo II. La comparación de proporciones alcanzó significación estadística (χ2 = 14,02; p = 0,001).A la hora de analizar las puntuaciones en la EVA a las 24h, no encontramos diferencias estadísticamente significativas, ya que en el grupo I el 90% tuvo EVA 24h ≤ 3; el 6,7%, EVA 4-6, y el 3,3%, EVA > 7, frente al 83,3% que tuvo EVA 24h ≤ 3 y el 16,7% con EVA 4-6 en el grupo II (χ2 = 2,9; p > 0,05).También se analizaron las puntuaciones de la EVA como escala continua, y al igual que al analizar las puntuaciones de forma categórica, la diferencia de medias en la puntuación EVA a las 8h fue significativa.No se hallaron diferencias en las puntuaciones en la EVA entre los dos grupos a las 24h (p = 0,061).En el grupo I la mayoría de las pacientes precisó mórficos, a diferencia del grupo II. Las dosis no se recogieron.En cuanto a la suplementación de sedación intraoperatoria con bolos de propofol, la precisaron más pacientes del grupo I que del grupo II.No hubo diferencias estadísticamente significativas en la aparición de náuseas y vómitos postoperatorios.DiscusiónRecuerdo anatómicoEl nervio pectoral lateral (C5, C6, C7) del plexo braquial se origina a nivel clavicular a partir del cordón lateral y desde el cordón medial el nervio pectoral medial (C8, T1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030">6</a>, estos dos nervios están unidos por una comunicación, el asa de los pectorales, que cruza la cara anterior de la arteria axilar inmediatamente por debajo de la arteria toracoacromial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). El nervio pectoral lateral mayor, una vez originado, desciende hacia abajo y adentro y se divide en una rama que cruza oblicuamente la cara anterior de la arteria axilar, atraviesa la aponeurosis clavipectoral y aborda la cara profunda del músculo pectoral mayor; la otra rama se uniría al nervio pectoral medial formando el asa de los pectorales e intercambiando fibras nerviosas con este nervio. Puede presentar una variante en la que estas dos ramas nacerían independientes del cordón lateral. El nervio pectoral medial o menor que surge del cordón medial por detrás de la clavícula desciende hacia abajo y adelante y se divide en una rama para el pectoral menor y otra anastomótica para formar el asa de los pectorales; de la convexidad del asa se desprenden unos ramos nerviosos que cruzan el borde superior del pectoral menor y se distribuyen en el músculo pectoral mayor, mientras otros alcanzan el pectoral menor y lo inervan.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>Se deduce de la anatomía de la inervación nerviosa de los músculos pectorales que para conseguir una insensibilización total de estas estructuras musculares sería preciso un bloqueo de ambos nervios pectorales.La cirugía de la mama produce un dolor moderado o severo y una alta incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. Estos efectos secundarios indeseables se deben a diversos factores, como la anestesia general y el traumatismo quirúrgico en un área altamente reflexógena, lo que causa gran malestar a las pacientes, a las que generalmente habrá que reintervenir en un segundo tiempo reconstructivo, lo que conlleva gran ansiedad y temor ante futuras intervenciones.La cirugía reconstructiva de la mama es un procedimiento que cursa con dolor variable, que puede llegar a ser severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a>. Diversos trabajos demuestran las propiedades analgésicas del BPVT y su superioridad respecto a otras técnicas analgésicas, como la analgesia sistémica en el periodo posquirúrgico de la cirugía de la mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045">9,10</a>. Sin embargo, Sidiropoulo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040">8</a> afirman que la calidad analgésica mediante la infiltración de anestésicos locales (ropivacaína) continua con catéter de la herida quirúrgica proporciona similar calidad analgésica.Nuestro estudio se ha centrado en la repercusión que tendría la suplementación de un BP al BVPT utilizado como técnica anestésica para la cirugía mayor de la mama con colocación de dispositivos infrapectorales y manipulación de las estructuras musculares. Son escasas las referencias a la necesidad de practicar este bloqueo al hacer cirugía mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020">4,11</a>, y no hemos encontrado ningún estudio específico. Lemay desaconseja realizar el BPVT en cirugía menor ambulatoria de la mama y advierte de las limitaciones anatómicas del BPVT al no poder bloquear los nervios pectorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>.Habitualmente se bloquean las raíces somáticas desde T1 a T7 mediante inyección única o múltiple en varios espacios paravertebrales, asociándose a sedación intravenosa para obtener de este modo unas adecuadas condiciones quirúrgicas. Este bloqueo teóricamente sería insuficiente en los casos en que es necesario manipular las estructuras musculares de la pared torácica anterior, como son los músculos pectorales mayor y menor, los cuales reciben su inervación desde el plexo braquial a través de los nervios pectorales lateral y medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055">11</a>; el músculo serrato anterior estaría inervado por el nervio dorsal largo, también rama del citado plexo, pero sólo estaría implicado en incisiones muy laterales.Decidimos asociar el BP teniendo en cuenta las características anatómicas de la inervación de la pared torácica anterior tratando de mejorar los resultados del BPVT en esta cirugía.Relacionamos la ausencia de complicaciones graves tales como neumotórax a los estrictos criterios de exclusión. No se admitió para el BPVT a las pacientes con IMC > 30, pues hay correlación entre el porcentaje de contacto durante la punción con la apófisis transversa y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060">12</a>, pues es más difícil de identificar el espacio paravertebral cuanto mayor es el IMC. También consideramos importante, a la hora de evitar punciones pleurales, la utilización de agujas de longitud ≤ 50mm. El uso de la ecografía posiblemente mejore la eficacia y la seguridad del BPVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065">13</a>.Las limitaciones de este estudio son la falta de aleatorización al comparar un grupo histórico con el grupo de estudio y de enmascaramiento para los investigadores. Otra limitación sería la valoración de la EVA únicamente en reposo y no con el movimiento o la tos. Los resultados de este estudio muestran mejor analgesia al añadirse el BP. Los valores de la EVA son significativamente más bajos en las primeras 8h de postoperatorio en el grupo II (24 pacientes EVA < 3) en comparación con el grupo I (11 pacientes EVA < 3). A las 24h desaparece la diferencia, en concordancia con la duración de la mepivacaína al 1% usada en el BP, aunque continúa habiendo mejor control analgésico en el segundo grupo pese a haber necesitado menos analgesia de rescate intravenosa que el primer grupo.La administración de mórficos se pautó para pacientes que manifestaron un EVA > 3, y es significativo el consumo de mórficos de rescate analgésico: 6 pacientes en el grupo II frente a los 20 del grupo I. Otro dato relevante es el número de pacientes con un valor EVA = 0 en las 24h postoperatorias, que fueron 10 (33%) en el grupo II frente a 3 (10%) del grupo I. Todo ello indicaría que los nervios pectorales estarían implicados en los mecanismos del dolor postoperatorio tras cirugía reconstructiva de la mama y que su bloqueo ayuda al control analgésico.La mayoría de los estudios que versan sobre el dolor postoperatorio tras cirugía mamaria están basados en series de cirugía oncológica, generalmente asociada a linfadenectomía axilar, mientras que son escasos los trabajos con series referidas a cirugía únicamente reconstructiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015">3,12</a>. Además, los estudios más recientes circunscriben su efecto analgésico al postoperatorio más temprano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070">14,15</a>.Se pone de manifiesto que hay mayor necesidad de profundización de la sedación intraoperatoria en el grupo I, en el cual la mayoría de las pacientes (27 frente a 11 en el grupo II) requirieron suplementos de propofol durante la cirugía. Estos datos concordarían con las peculiaridades anatómicas de la inervación de la pared torácica. En el grupo II, fueron 11 las pacientes que precisaron bolos de propofol para suplementar la sedación. El porcentaje relativamente alto (40%) en este grupo se explicaría por la dificultad técnica en conseguir un bloqueo completo de ambos nervios. La mayoría de los estudios revisados que no inducen anestesia general tras BPVT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005">1,3,4</a> utilizan para la sedación propofol a dosis 30-70μg/min en bolo y fentanilo.La incidencia de náuseas y vómitos tras cirugía de la mama con anestesia general es alta, y puede llegar hasta un 56%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035">7</a>. El BPVT ha reducido la incidencia a cifras entre el 10 y el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080">16</a>. La frecuencia con que se presentaron en nuestro estudio fue similar en ambos grupos y coinciden con los datos publicados en la literatura. Al administrar mórficos de rescate, se asoció profilaxis antiemética (ondansetrón 4mg endovenosos) y no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.Concluimos que el BP es una técnica que mejora los resultados obtenidos con BPVT en la cirugía reconstructiva de la mama, con mejor control de la analgesia postoperatoria y menor necesidad de sedación intraoperatoria.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres113900" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101219" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres113901" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec101220" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Recuerdo anatómico" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-13" "fechaAceptado" => "2011-10-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec101219" "palabras" => array:1 [ 0 => "Bloqueo paravertebral torácico ;Bloqueo de nervios pectorales ;Cirugía de la mama ;Cáncer de mama" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec101220" "palabras" => array:1 [ 0 => "Thoracic paravertebral blockPectoral nerve blockBreast surgery,Breast cancer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa cirugía mayor de la mama se realizaba habitualmente con anestesia general hasta que aparecieron las primeras series publicadas con bloqueos paravertebrales torácicos. En nuestro centro hospitalario se introdujo este bloqueo con el objetivo de obtener un mayor confort perioperatorio, posteriormente se asoció el bloqueo de los nervios pectorales. En este trabajo comparamos ambas técnicas anestésicas, en cuanto a control del dolor postoperatorio, incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios y requerimientos de sedación. Material y métodosSe realizó un estudio observacional con 60 pacientes programadas para cirugía de mama con sustitución de dispositivos subpectorales (expansores y/o prótesis). Se estudiaron dos grupos. El primero (grupoI) fue seleccionado aleatoriamente de una base de datos histórica de pacientes a las que se practicó bloqueo paravertebral torácico y sedación. En el segundo (grupoII) se realizó prospectivamente un bloqueo de nervios pectorales asociado al bloqueo paravertebral torácico. ResultadosEn el grupo I, el 33,3% tuvo un valor ≤ 3 en la escala visual analógica (EVA) a las 8h y el 66,7%, un valor en la EVA ≥ 4 a las 24h, frente al 80% de pacientes del grupoII que tuvieron un valor ≤ 3 en la EVA a las 8h y el 20%, un valor en la EVA ≥ 4 a las 24h. La diferencia de medias en la puntuación EVA a las 8h entre los dos grupos alcanza la significación estadística: media en el valor de la EVA a las 8h en el grupoI de 4,23 ± 2,4 frente a 1,77 ± 2,2 en el grupoII. No hubo diferencia en el valor de la EVA a las 24 h. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la incidencis de náuseas y vómitos postoperatoiros. La necesidad de suplementación de sedación intraoperatoria con bolos de propofol fue menor en el grupoII, el 40 frente al 90% del grupo II. ConclusionesEl bloqueo de los nervios pectorales es una técnica que mejora los resultados obtenidos con el bloqueo paravertebral torácico en la cirugía reconstructiva de la mama, con mejor control de la analgesia postoperatoria inmediata y menor necesidad de sedación." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionMajor breast surgery was usually performed under general anaesthesia until the first patient series with thoracic paravertebral block was published. This block was introduced into our Hospital, and with the purpose of obtaining a more comfortable perioperative period, it was combined with blocking the pectoral nerves. In this study, both anaesthetic techniques are compared, as regards control of postoperative pain, incidence of postoperative nausea and vomiting, and sedation requirements. Material and methodsAn observational study was conducted with 60 patients scheduled for breast surgery with subpectoral implants (augmentation and /or prosthesis). Two groups were studied. The first (Group I) was randomly selected from a patient records data base to have thoracic paravertebral block and sedation. In the second (Group II), a pectoral nerve block was performed combined with a thoracic paravertebral block. ResultsIn Group I, 33.3% of the patients had a score of ≤ 3 on the visual analogue scale (VAS) at 8hours, and 66.7% had a VAS score of ≥ 4 at 24h, compared to 80% of the Group II patients who had a VAS score of ≤ 3 at 8hours and 20% with a VAS score ≥ 4 at 24h. The mean difference in the VAS scores at 8hours between the two groups was statistically significant: mean VAS score at 8hours in Group I, 4.23±2.4 compared to 1.77±2.2 in Group II. There was no difference in the VAS scores at 24hours. No statistically significant differences were found between the two groups in the incidence of postoperative nausea and vomiting. The need for intra-operative sedation supplements with propofol boluses was less in Group II, 40% compared to 90% in Group II. ConclusionsPectoral nerve block is a technique that improves the results obtained with thoracic paravertebral block in reconstructive breast surgery, with better post-operative analgesic control in the immediate post-operative period and a lower requirement for sedation." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 754 "Ancho" => 999 "Tamanyo" => 184699 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Disección anatómica del plexo braquial, a nivel de la salida de los nervios pectorales (la clavícula ha sido extirpada)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 755 "Ancho" => 999 "Tamanyo" => 136400 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización de punto de punción en el bloqueo de los nervios pectorales." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IMC: índice de masa corporal.Salvo otra indicación, datos como media ± desviación estándar. Diferencias estadísticamente no significativas. Prueba de la t de Student para dos medias independientes." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes, n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPVT (14 bilaterales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BPVT (16 bilaterales) + BP (9 bilaterales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espacios de punción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 - T4 - T5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T3 - T4 - T5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Categoría ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I (16), II (14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I (12), II (18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51,83 ± 7,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,57 ± 9,55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,66 ± 3,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,19 ± 4,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab201806.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y quirúrgicas de los dos grupos de estudio" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "EVA: escala visual analógica; NS: sin significación estadística; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios.Datos como media ± desviación estándar o n (%)." 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propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 (40) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad de mórficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (66,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de NVPO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (16,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 8h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,23 ± 2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,77 ± 2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 8h ≥ 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 (66,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 24h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,17 ± 1,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,37 ± 1,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,061<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EVA 24h ≥ 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n 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Bloqueo paravertebral torácico frente al bloqueopararavertebral torácico más bloqueo de nervios pectoralesen cirugía reconstructiva de mama

Thoracic paravertebral block compared to thoracic paravertebral block plus pectoral nerve block in reconstructive breast surgery

L.A. Sopena-Zubiriaa, L.A. Fernández-Meréa, C. Valdés Ariasb, F. Muñoz Gonzáleza, J. Sánchez asherasa, C. Ibáñez ernándeza

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, España

b Unidad de Investigación en resultados de salud, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Oviedo, Asturias, España

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&#233;tico para investigaci&#243;n cl&#237;nica de nuestro centro hospitalario y se obtuvo el consentimiento informado de todas las pacientes&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional antes-despu&#233;s&#44; en el que se evalu&#243; a 60 pacientes a las que se practic&#243; cirug&#237;a programada de mama con colocaci&#243;n o sustituci&#243;n de dispositivos subpectorales &#40;expansores y&#47;o pr&#243;tesis&#41;&#46; A 30 se las escogi&#243; aleatoriamente de una base de datos hist&#243;rica &#40;grupo I&#44; grupo control&#41; a las que se hab&#237;a aplicado BPVT y sedaci&#243;n&#46; Al segundo grupo de 30 pacientes &#40;grupo II&#44; grupo de estudio&#41; se le realiz&#243; un BP asociado al BPVT&#46; El tama&#241;o muestral se calcul&#243; considerando que la t&#233;cnica BPV&#43;BP ser&#237;a cl&#237;nicamente eficaz si lograse un descenso de 2 unidades en la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; utilizada para medir el dolor posquir&#250;rgico a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde que finaliz&#243; la cirug&#237;a con la t&#233;cnica habitual&#46; Por an&#225;lisis previos&#44; sabemos que la desviaci&#243;n t&#237;pica de la EVA en pacientes que reciben BPVT y sedaci&#243;n es de 2&#44;4 unidades de escala&#46; Aceptando un riesgo de 0&#44;05 y con un poder estad&#237;stico de 90&#37; para detectar diferencias con la nueva t&#233;cnica&#44; obtuvimos que el n&#250;mero m&#237;nimo de pacientes a incluir era 25 en cada grupo&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluy&#243; a las pacientes con IMC &#62; 30&#44; coagulopat&#237;as&#44; EPOC&#44; infecci&#243;n en el lugar de punci&#243;n&#44; cifoescoliosis tor&#225;cica&#44; cirug&#237;a vertebral previa o negativa de la paciente a someterse a t&#233;cnica locorregional&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quir&#243;fano&#44; tras canulaci&#243;n de una vena perif&#233;rica&#44; se monitoriz&#243; a las pacientes mediante electrocardiograf&#237;a&#44; pulsioximetr&#237;a y presi&#243;n arterial no invasiva&#44; suministrando ox&#237;geno a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min a trav&#233;s de c&#225;nula nasal&#46; Realiz&#243; la t&#233;cnica&#44; en todos los casos&#44; el mismo anestesi&#243;logo con experiencia en este tipo de bloqueos&#46; El BPVT fue en ambos grupos mediante triple punci&#243;n &#40;T3&#44; T4&#44; T5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; con aguja de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;UniPlex-NanoLine con punta biselada&#44; Pajunk&#59; Geisingen&#44; Alemania&#41;&#44; y se administraron 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na al 0&#44;5&#37; en cada nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Con el paciente en sedestaci&#243;n&#44; se realiz&#243; el BPV&#44; emple&#225;ndose para ello el contacto previo con la ap&#243;fisis transversa correspondiente y redireccionamiento caudal y lateral <span class="elsevierStyleItalic">&#40;walking-off&#41;</span> de la aguja&#44; profundizando 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre el plano &#243;seo e inyectando en este punto el anest&#233;sico local lentamente tras aspiraci&#243;n&#46; Una vez posicionado el paciente en dec&#250;bito supino&#44; se valor&#243; la eficacia y la extensi&#243;n del bloqueo mediante la p&#233;rdida de sensibilidad al fr&#237;o y pinchazo&#46; En el grupo II&#44; adem&#225;s se bloquearon los nervios pectorales con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivaca&#237;na al 1&#37;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cuando el BP era bilateral&#46; Para localizar los nervios pectorales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y tras realizar el BPVT&#44; se coloc&#243; a la paciente en dec&#250;bito supino y con la cabeza girada en sentido opuesto al lado del bloqueo&#46; Se puncionaba 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la clav&#237;cula en una l&#237;nea que un&#237;a el borde posterior del m&#250;sculo esternocleidomastoideo&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima de la clav&#237;cula con la l&#237;nea axilar en un plano m&#225;s superficial al plexo braquial introduciendo la aguja &#40;similar a la utilizada para la infiltraci&#243;n en espacio paravertebral&#41; en un &#225;ngulo de 90&#176; sobre la piel&#44; buscando respuesta motora del m&#250;sculo pectoral mayor a la neuroestimulaci&#243;n &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#41;&#46; Se inyectaba el anest&#233;sico local lentamente cuando la contracci&#243;n muscular pectoral era m&#225;s pr&#243;xima a la zona quir&#250;rgica&#44; es decir&#44; m&#225;s esternal y m&#225;s caudal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n consisti&#243; en ambos grupos en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam endovenoso y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo antes de realizar las t&#233;cnicas de bloqueo&#46; Una vez finalizadas estas&#44; se administraba una nueva dosis de similar cuant&#237;a y a continuaci&#243;n se instauraba una perfusi&#243;n continua de midazolam a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min&#46; En caso de manifestar malestar intraoperatorio&#44; se suplementaba con bolo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol endovenoso&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna paciente recibi&#243; profilaxis antiem&#233;tica&#46; Como terapia anti&#225;lgica en el postoperatorio&#44; se emple&#243; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexketoprofeno&#44; comenzando 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes del fin de la intervenci&#243;n una pauta de administraci&#243;n cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al terminar la intervenci&#243;n se envi&#243; a las pacientes a la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica &#40;URPA&#41; durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y despu&#233;s se las traslad&#243; a la sala de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron&#44; desde la entrada al quir&#243;fano hasta su salida&#44; todas las incidencias &#40;reacciones vagales&#44; alteraciones hemodin&#225;micas&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#41;&#44; as&#237; como la necesidad de profundizaci&#243;n de la sedaci&#243;n mediante propofol&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron las siguientes variables&#58; requerimientos de sedaci&#243;n intraoperatoria&#44; valoraci&#243;n de la intensidad del dolor postoperatorio en reposo 8 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la intervenci&#243;n mediante EVA &#40;0 ausencia de dolor&#44; 10 el m&#225;ximo dolor imaginable&#41;&#44; necesidad de analgesia de rescate con m&#243;rficos y la presencia de NVPO en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de postoperatorio&#46; Se dividi&#243; a las pacientes en dos grupos seg&#250;n la intensidad del dolor&#44; EVA 0-3 &#40;dolor leve&#41; y EVA &#62; 3 &#40;dolor moderado a severo&#41;&#46; Los m&#243;rficos de rescate &#40;tramadol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg i&#46;v&#46; o morfina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46;c&#46;&#41; se pautaron cuando el valor de la EVA superaba la cifra de 3&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cre&#243; una base de datos en SPSS 12&#46;0&#46; Se realiz&#243; estudio descriptivo de la muestra&#44; utilizando las frecuencias absolutas y relativas de las variables estudiadas cualitativas&#44; y medias y desviaciones para las cuantitativas&#46; Se emple&#243; la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson buscando las relaciones de asociaci&#243;n entre la pertenencia de los pacientes a cada uno de los dos grupos de tratamiento y las variables estudiadas&#58; uso de propofol&#44; m&#243;rficos&#44; presencia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; y la puntuaci&#243;n recodificada en los tres grupos alcanzada en la EVA a las 8 y las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; El an&#225;lisis tambi&#233;n se llev&#243; a cabo agrupando a las pacientes con EVA &#8804; 3 &#40;dolor leve&#41; y &#8805; 4 &#40;dolor moderado y severo&#41;&#46; Se compararon la media de edad de las pacientes de los dos grupos&#44; el IMC y la puntuaci&#243;n en la EVA sin recodificar mediante la prueba de la t de Student para dos medias independientes&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Resultados</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; en el estudio a 60 mujeres&#46; Cada grupo fue de 30 pacientes&#44; sin diferencias demogr&#225;ficas&#44; somatom&#233;tricas ni de duraci&#243;n o tipo de cirug&#237;a&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de instauraci&#243;n del BPVT fue 7&#44;37 &#177; 2&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; No hubo ning&#250;n caso de neumot&#243;rax&#44; punci&#243;n subaracnoidea o propagaci&#243;n epidural&#46; Tampoco fue necesario reconvertir los bloqueos en anestesia general en ning&#250;n caso&#46; Los resultados obtenidos se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la incidencia del dolor postoperatorio en reposo a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en el grupo I el 33&#44;3&#37; &#40;10 pacientes&#41; tuvo dolor leve &#40;EVA 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#8804; 3&#41;&#59; el 56&#44;7&#37; &#40;17 pacientes&#41; dolor moderado &#40;EVA 4-6&#41;&#44; y el 10&#37; &#40;3 pacientes&#41;&#44; dolor severo &#40;EVA &#62; 7&#41; frente al 80&#37; &#40;24 pacientes&#41; que tuvieron dolor leve&#44; el 13&#44;3&#37; &#40;4 pacientes&#41; con dolor moderado y el 6&#44;7&#37; &#40;2 pacientes&#41; con dolor severo en el grupo II&#46; La comparaci&#243;n de proporciones alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 14&#44;02&#59; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de analizar las puntuaciones en la EVA a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; no encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; ya que en el grupo I el 90&#37; tuvo EVA 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#8804; 3&#59; el 6&#44;7&#37;&#44; EVA 4-6&#44; y el 3&#44;3&#37;&#44; EVA &#62; 7&#44; frente al 83&#44;3&#37; que tuvo EVA 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#8804; 3 y el 16&#44;7&#37; con EVA 4-6 en el grupo II &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#61; 2&#44;9&#59; p &#62; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se analizaron las puntuaciones de la EVA como escala continua&#44; y al igual que al analizar las puntuaciones de forma categ&#243;rica&#44; la diferencia de medias en la puntuaci&#243;n EVA a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fue significativa&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se hallaron diferencias en las puntuaciones en la EVA entre los dos grupos a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;p &#61; 0&#44;061&#41;&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo I la mayor&#237;a de las pacientes precis&#243; m&#243;rficos&#44; a diferencia del grupo II&#46; Las dosis no se recogieron&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la suplementaci&#243;n de sedaci&#243;n intraoperatoria con bolos de propofol&#44; la precisaron m&#225;s pacientes del grupo I que del grupo II&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas en la aparici&#243;n de n&#225;useas y v&#243;mitos postoperatorios&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Discusi&#243;n</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Recuerdo anat&#243;mico</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nervio pectoral lateral &#40;C5&#44; C6&#44; C7&#41; del plexo braquial se origina a nivel clavicular a partir del cord&#243;n lateral y desde el cord&#243;n medial el nervio pectoral medial &#40;C8&#44; T1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; estos dos nervios est&#225;n unidos por una comunicaci&#243;n&#44; el asa de los pectorales&#44; que cruza la cara anterior de la arteria axilar inmediatamente por debajo de la arteria toracoacromial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El nervio pectoral lateral mayor&#44; una vez originado&#44; desciende hacia abajo y adentro y se divide en una rama que cruza oblicuamente la cara anterior de la arteria axilar&#44; atraviesa la aponeurosis clavipectoral y aborda la cara profunda del m&#250;sculo pectoral mayor&#59; la otra rama se unir&#237;a al nervio pectoral medial formando el asa de los pectorales e intercambiando fibras nerviosas con este nervio&#46; Puede presentar una variante en la que estas dos ramas nacer&#237;an independientes del cord&#243;n lateral&#46; El nervio pectoral medial o menor que surge del cord&#243;n medial por detr&#225;s de la clav&#237;cula desciende hacia abajo y adelante y se divide en una rama para el pectoral menor y otra anastom&#243;tica para formar el asa de los pectorales&#59; de la convexidad del asa se desprenden unos ramos nerviosos que cruzan el borde superior del pectoral menor y se distribuyen en el m&#250;sculo pectoral mayor&#44; mientras otros alcanzan el pectoral menor y lo inervan&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deduce de la anatom&#237;a de la inervaci&#243;n nerviosa de los m&#250;sculos pectorales que para conseguir una insensibilizaci&#243;n total de estas estructuras musculares ser&#237;a preciso un bloqueo de ambos nervios pectorales&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a de la mama produce un dolor moderado o severo y una alta incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estos efectos secundarios indeseables se deben a diversos factores&#44; como la anestesia general y el traumatismo quir&#250;rgico en un &#225;rea altamente reflex&#243;gena&#44; lo que causa gran malestar a las pacientes&#44; a las que generalmente habr&#225; que reintervenir en un segundo tiempo reconstructivo&#44; lo que conlleva gran ansiedad y temor ante futuras intervenciones&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a reconstructiva de la mama es un procedimiento que cursa con dolor variable&#44; que puede llegar a ser severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Diversos trabajos demuestran las propiedades analg&#233;sicas del BPVT y su superioridad respecto a otras t&#233;cnicas analg&#233;sicas&#44; como la analgesia sist&#233;mica en el periodo posquir&#250;rgico de la cirug&#237;a de la mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Sidiropoulo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> afirman que la calidad analg&#233;sica mediante la infiltraci&#243;n de anest&#233;sicos locales &#40;ropivaca&#237;na&#41; continua con cat&#233;ter de la herida quir&#250;rgica proporciona similar calidad analg&#233;sica&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio se ha centrado en la repercusi&#243;n que tendr&#237;a la suplementaci&#243;n de un BP al BVPT utilizado como t&#233;cnica anest&#233;sica para la cirug&#237;a mayor de la mama con colocaci&#243;n de dispositivos infrapectorales y manipulaci&#243;n de las estructuras musculares&#46; Son escasas las referencias a la necesidad de practicar este bloqueo al hacer cirug&#237;a mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;11</span></a>&#44; y no hemos encontrado ning&#250;n estudio espec&#237;fico&#46; Lemay desaconseja realizar el BPVT en cirug&#237;a menor ambulatoria de la mama y advierte de las limitaciones anat&#243;micas del BPVT al no poder bloquear los nervios pectorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se bloquean las ra&#237;ces som&#225;ticas desde T1 a T7 mediante inyecci&#243;n &#250;nica o m&#250;ltiple en varios espacios paravertebrales&#44; asoci&#225;ndose a sedaci&#243;n intravenosa para obtener de este modo unas adecuadas condiciones quir&#250;rgicas&#46; Este bloqueo te&#243;ricamente ser&#237;a insuficiente en los casos en que es necesario manipular las estructuras musculares de la pared tor&#225;cica anterior&#44; como son los m&#250;sculos pectorales mayor y menor&#44; los cuales reciben su inervaci&#243;n desde el plexo braquial a trav&#233;s de los nervios pectorales lateral y medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; el m&#250;sculo serrato anterior estar&#237;a inervado por el nervio dorsal largo&#44; tambi&#233;n rama del citado plexo&#44; pero s&#243;lo estar&#237;a implicado en incisiones muy laterales&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidimos asociar el BP teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas anat&#243;micas de la inervaci&#243;n de la pared tor&#225;cica anterior tratando de mejorar los resultados del BPVT en esta cirug&#237;a&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionamos la ausencia de complicaciones graves tales como neumot&#243;rax a los estrictos criterios de exclusi&#243;n&#46; No se admiti&#243; para el BPVT a las pacientes con IMC &#62; 30&#44; pues hay correlaci&#243;n entre el porcentaje de contacto durante la punci&#243;n con la ap&#243;fisis transversa y el IMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; pues es m&#225;s dif&#237;cil de identificar el espacio paravertebral cuanto mayor es el IMC&#46; Tambi&#233;n consideramos importante&#44; a la hora de evitar punciones pleurales&#44; la utilizaci&#243;n de agujas de longitud &#8804; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El uso de la ecograf&#237;a posiblemente mejore la eficacia y la seguridad del BPVT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de este estudio son la falta de aleatorizaci&#243;n al comparar un grupo hist&#243;rico con el grupo de estudio y de enmascaramiento para los investigadores&#46; Otra limitaci&#243;n ser&#237;a la valoraci&#243;n de la EVA &#250;nicamente en reposo y no con el movimiento o la tos&#46; Los resultados de este estudio muestran mejor analgesia al a&#241;adirse el BP&#46; Los valores de la EVA son significativamente m&#225;s bajos en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de postoperatorio en el grupo II &#40;24 pacientes EVA &#60; 3&#41; en comparaci&#243;n con el grupo I &#40;11 pacientes EVA &#60; 3&#41;&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desaparece la diferencia&#44; en concordancia con la duraci&#243;n de la mepivaca&#237;na al 1&#37; usada en el BP&#44; aunque contin&#250;a habiendo mejor control analg&#233;sico en el segundo grupo pese a haber necesitado menos analgesia de rescate intravenosa que el primer grupo&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de m&#243;rficos se paut&#243; para pacientes que manifestaron un EVA &#62; 3&#44; y es significativo el consumo de m&#243;rficos de rescate analg&#233;sico&#58; 6 pacientes en el grupo II frente a los 20 del grupo I&#46; Otro dato relevante es el n&#250;mero de pacientes con un valor EVA &#61; 0 en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatorias&#44; que fueron 10 &#40;33&#37;&#41; en el grupo II frente a 3 &#40;10&#37;&#41; del grupo I&#46; Todo ello indicar&#237;a que los nervios pectorales estar&#237;an implicados en los mecanismos del dolor postoperatorio tras cirug&#237;a reconstructiva de la mama y que su bloqueo ayuda al control analg&#233;sico&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios que versan sobre el dolor postoperatorio tras cirug&#237;a mamaria est&#225;n basados en series de cirug&#237;a oncol&#243;gica&#44; generalmente asociada a linfadenectom&#237;a axilar&#44; mientras que son escasos los trabajos con series referidas a cirug&#237;a &#250;nicamente reconstructiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios m&#225;s recientes circunscriben su efecto analg&#233;sico al postoperatorio m&#225;s temprano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pone de manifiesto que hay mayor necesidad de profundizaci&#243;n de la sedaci&#243;n intraoperatoria en el grupo I&#44; en el cual la mayor&#237;a de las pacientes &#40;27 frente a 11 en el grupo II&#41; requirieron suplementos de propofol durante la cirug&#237;a&#46; Estos datos concordar&#237;an con las peculiaridades anat&#243;micas de la inervaci&#243;n de la pared tor&#225;cica&#46; En el grupo II&#44; fueron 11 las pacientes que precisaron bolos de propofol para suplementar la sedaci&#243;n&#46; El porcentaje relativamente alto &#40;40&#37;&#41; en este grupo se explicar&#237;a por la dificultad t&#233;cnica en conseguir un bloqueo completo de ambos nervios&#46; La mayor&#237;a de los estudios revisados que no inducen anestesia general tras BPVT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a> utilizan para la sedaci&#243;n propofol a dosis 30-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;min en bolo y fentanilo&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de n&#225;useas y v&#243;mitos tras cirug&#237;a de la mama con anestesia general es alta&#44; y puede llegar hasta un 56&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El BPVT ha reducido la incidencia a cifras entre el 10 y el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La frecuencia con que se presentaron en nuestro estudio fue similar en ambos grupos y coinciden con los datos publicados en la literatura&#46; Al administrar m&#243;rficos de rescate&#44; se asoci&#243; profilaxis antiem&#233;tica &#40;ondansetr&#243;n 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg endovenosos&#41; y no se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que el BP es una t&#233;cnica que mejora los resultados obtenidos con BPVT en la cirug&#237;a reconstructiva de la mama&#44; con mejor control de la analgesia postoperatoria y menor necesidad de sedaci&#243;n intraoperatoria&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Conflicto de intereses</span><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BPVT &#40;16 bilaterales&#41; &#43; BP &#40;9 bilaterales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Espacios de punci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3 - T4 - T5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T3 - T4 - T5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Categor&#237;a ASA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I &#40;16&#41;&#44; II &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I &#40;12&#41;&#44; II &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#44;83 &#177; 7&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#44;57 &#177; 9&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;66 &#177; 3&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;19 &#177; 4&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grupo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de propofol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Necesidad de m&#243;rficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de NVPO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">EVA 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;23 &#177; 2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;77 &#177; 2&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tf0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EVA 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#8805; 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;66&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2011.10.001

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