Carta al Director
Disfonía secundaria a neumomediastino tras funduplicatura de Nissen por vía laparoscópica
Dysphonia secondary to a pneumomediastinum after laparoscopic Nissen fundoplication
S. Bellas Cotán
, E. Castellano Garijo, A. Sepúlveda Blanco, A. Herrera González, G.J. Yanes Vidal, P. Herrera Calo
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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Esta intervención consiste en rodear el esófago abdominal a través del hiato esofágico con un pliegue de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de fundus gástrico, creando un mecanismo valvular que restituye la función del esfínter esofágico inferior. La manipulación del hiato esofágico puede conllevar la salida de la mezcla gaseosa insuflada para la realización del neumoperitoneo, ocasionando infiltración en los espacios celuloadiposos del mediastino y creando así neumomediastino. Este, por difusión puede producir enfisema subcutáneo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 65 años, 92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, sometido a funduplicatura de Nissen por laparoscopia con anestesia general balanceada, intubación endotraqueal y ventilación mecánica. El tiempo total de intervención fue 120 minutos, 80 minutos la duración de neumoperitoneo, realizado mediante flujo de CO2 manteniendo presión intrabdominal constante de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. No hubo incidencias salvo un aumento de CO2 al final de la espiración (EtCO2) de 50-55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que no se corrigió con el aumento del volumen minuto. A las 3 horas, en la URPA, el paciente presentó disfonía, odinofagia y vómitos de difícil control que remitieron tras la administración de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg metoclopramida iv y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ondasentrón iv. Para tratar la odinofagia y disfonía se administró 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona iv ya que se atribuyó a traumatismo de la glotis postintubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El paciente refirió dolor torácico retroesternal, manteniéndose constante la disfonía y la odinofagia. Un electrocardiograma permitió descartar enfermedad cardíaca aguda. A la exploración se palpó crepitantes en el cuello y porción superior del tórax que sugería neumomediastino. Realizamos una Rx del tórax en la que se objetivó neumomediastino y enfisema subcutáneo que involucró cuello y porción superior del tórax. Se administró O2 mediante mascarilla reservorio con válvula de no reinhalación, y vigilancia durante las primeras 24 horas; sin encontrar ningún episodio de desaturación ni de inestabilidad hemodinámica. El cuadro se resolvió a los 3 días de su ingreso, de forma espontánea y sin incidencias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, las técnicas laparoscópicas han incrementando su número de indicaciones en cirugía intraabdominal. Estas técnicas de invasión mínima, ofrecen disminución del tiempo quirúrgico, de la morbilidad, del dolor postoperatorio y de los días de estancia hospitalaria; sin embargo, estos procedimientos no están exentos de complicaciones, neumomediastino y enfisema subcutáneo entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La incidencia de neumomediastino en cirugía laparoscópica es de 10% y de enfisema subcutáneo de 2,2%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, la cirugía de la unión esófago-gástrica por vía laparoscópica se asocia a mayor incidencia de neumomediastino por la manipulación del hiato esofágico y la salida del aire insuflado para la creación del neumoperitoneo a través de este.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen factores predisponentes a la aparición de estas complicaciones como presión intraabdominal elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, hipercapnia mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mantenida; tiempo quirúrgico prolongado, mayor a 200 minutos y utilización de 6 o más puertos durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumomediastino puede presentar sintomatología grave. Algunas de estas complicaciones son arritmias malignas, colapso pulmonar y cardíaco; pudiendo poner en riesgo la vida del paciente siendo muy importante su diagnóstico precoz. Típicamente cursa con dolor torácico retroesternal (80-90%), que en formas leves se ve acentuado por movimientos respiratorios, tos y deglución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Su tratamiento se basa en medidas de soporte y vigilancia en las primeras 24 horas. Además por difusión del aire a través de los tejidos un 80% de los pacientes con neumomediastino presentan enfisema subcutáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La administración de oxígeno al 100% puede considerarse dentro del tratamiento, con el fin de acelerar la resolución del problema, puesto que reemplaza el aire atrapado en los espacios y el oxígeno es mejor absorbido por los tejidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Munsell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en una revisión de 28 casos de neumomediastino encontró odinofagia, disfagia o dolor generalizado del cuello en 72% de los pacientes, ocasionada por presencia de aire en espacio retrofaríngeo y en espacios subcutáneos del cuello, siendo en algunos casos el inicio del proceso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, hemos encontrado casos descritos de neumomediastino que debutaron con disfonía acompañada de odinofagia y disfagia por enfisema subcutáneo de planos profundos y área retrofaríngea del cuello<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Estos casos concuerdan con la clínica de inicio de nuestro paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie recogida por Campillo-Soto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, una de las mayores publicadas hasta la fecha, con 36 casos de neumomediastino, la presencia de disnea, dolor torácico o ambos se presentaron en 70% de los casos, apareciendo otros síntomas, tales como dolor cervical, tos y disfonía en un 14, 11 y 5% respectivamente; siendo estos síntomas la clínica de inicio del cuadro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, ante un paciente que presente disfonía en el período postoperatorio de una cirugía laparoscópica debe plantearse como diagnóstico diferencial el neumomediastino. En nuestro caso el paciente presentó disfonía debido a que el gas insuflado para la creación de neumoperitoneo se difundió a través de los tejidos comprimiendo la inervación de la musculatura faríngea o a esta misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Inicialmente se trató como una disfonía postintubación, causa más frecuente de disfonía en los postoperados y al no ceder la clínica y acompañarse de síntomas de disfagia, odinofagia y dolor retroesternal, se realizó diagnóstico diferencial con neumomediastino quedando confirmado el diagnóstico con la realización de Rx de tórax. Además cabe destacar ciertos factores predisponentes encontrados en este caso para el desarrollo de neumomediastino: hipercapnia mantenida, edad mayor de 65 años, inserción de 6 trócares y manipulación del orificio diafragmático mayor.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, ante un paciente intervenido de cirugía laparoscópica abdominal que presente disfonía con odinofagia se debe realizar diagnostico diferencial que incluya neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The laryngeal mask airway: A study of 100 patients during spontaneous breathing" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P.M. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2022 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 3 | 12 | 15 |
| 2017 Junio | 10 | 16 | 26 |
| 2017 Mayo | 8 | 7 | 15 |
| 2017 Abril | 8 | 14 | 22 |
| 2017 Marzo | 18 | 37 | 55 |
| 2017 Febrero | 25 | 15 | 40 |
| 2017 Enero | 13 | 8 | 21 |
| 2016 Diciembre | 26 | 13 | 39 |
| 2016 Noviembre | 22 | 20 | 42 |
| 2016 Octubre | 27 | 14 | 41 |
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| 2016 Mayo | 26 | 29 | 55 |
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| 2016 Marzo | 13 | 16 | 29 |
| 2016 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Enero | 19 | 13 | 32 |
| 2015 Diciembre | 6 | 12 | 18 |
| 2015 Noviembre | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Octubre | 23 | 8 | 31 |
| 2015 Septiembre | 12 | 12 | 24 |
| 2015 Agosto | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2015 Junio | 10 | 10 | 20 |
| 2015 Mayo | 11 | 8 | 19 |
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| 2015 Marzo | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Febrero | 9 | 1 | 10 |
| 2015 Enero | 26 | 2 | 28 |
| 2014 Diciembre | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Noviembre | 37 | 2 | 39 |
| 2014 Octubre | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Septiembre | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Agosto | 34 | 2 | 36 |
| 2014 Julio | 44 | 5 | 49 |
| 2014 Junio | 59 | 0 | 59 |
| 2014 Mayo | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Septiembre | 345 | 0 | 345 |
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