Carta al Director
Uso de presión positiva continua en la vía aérea de Boussignac en un paciente con obesidad mórbida intervenido de cirugía torácica
Use of Boussignac continuous positive airway pressure in a morbid obese patient subjected to thoracic surgery
J.A. Monsalve Naharro
, M.L. Ibarra Martí, P. Cuesta Montero, M.V. Rubio González
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
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Se ha usado de forma efectiva en diversas situaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, como en el edema agudo pulmonar cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o la desconexión de la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Recientemente hemos empleado este dispositivo para proporcionar CPAP en el intraoperatorio y el postoperatorio inmediato tras la extubación en un paciente con obesidad mórbida y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) severo. El caso que presentamos es el de un varón de 54 años, que se intervino de toracoscopia electiva para biopsia pulmonar por sospecha de enfermedad pulmonar intersticial difusa. En el estudio preoperatorio se observó diabetes mellitus tipo 2, obesidad mórbida (índice de masa corporal 46,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), enfermedad por reflujo gastroesofágico, cardiopatía isquémica crónica estable, fumador activo de 30 cigarrillos/día y SAOS severo en tratamiento con CPAP domiciliaria. La exploración física mostró signos de vía aérea difícil (Mallampati grado III, perímetro cervical 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm). Las pruebas funcionales respiratorias mostraban un patrón restrictivo leve con un test de difusión de monóxido de carbono (DLCO) moderadamente disminuido en valor absoluto y corregido. Previo a su traslado al quirófano se administraron 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ranitidina iv, 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metoclopramida iv, 2 inhalaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio, y 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bromacepam oral. A su llegada al quirófano, se colocó en anti-Trendelemburg a 30°, se monitorizó (pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial no invasiva, índice biespectral) y se le aportó oxígeno suplementario mediante gafas nasales. Su saturación arterial basal de oxígeno era del 90%. Fue premedicado con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina iv, y se instauró una perfusión continua de remifentanilo (0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min). Se administró anestesia tópica en cavidad orofaríngea y vía aérea superior a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio. A los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el paciente fue intubado despierto en ventilación espontánea con un tubo endotraqueal de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. A continuación se realizó una inducción anestésica mediante 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol iv. La laringoscopia directa mostró una visión de la laringe grado II de la clasificación de Cormack-Lehane. Se administraron 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio iv, y se sustituyó el tubo endotraqueal por un tubo de doble luz izquierdo Mallinckrodt 41 F mediante una sonda de intercambio Cook 19 F sin problemas. La intervención se realizó con el paciente en decúbito lateral derecho, duró aproximadamente una hora y transcurrió sin incidencias. Se mantuvo una anestesia general total intravenosa y bolos de rocuronio. También se monitorizó diuresis y temperatura nasofaríngea. Se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metamizol, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloruro mórfico intravenosos e infiltración local de las heridas quirúrgicas con levobupivacaína 0,5%. La ventilación unipulmonar fue bien tolerada, con uso de maniobras de reclutamiento alveolar intermitente, presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el pulmón declive y CPAP en el pulmón proclive mediante sistema de Boussignac con un adaptador para sonda endotraqueal. Esto no dificultó la aspiración de secreciones a través de la misma válvula. Tras finalizar la intervención, el paciente fue colocado en decúbito supino y anti-Trendelemburg a 30°. Se administraron 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de sugammadex iv. El paciente fue extubado, y se produjo un episodio de desaturación transitorio que se resolvió mediante incentivación respiratoria y administración inmediata de oxígeno suplementario y presión positiva continua con mascarilla facial mediante sistema de Boussignac a un flujo de 20 l/min (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de CPAP comprobado mediante un manómetro conectado al puerto lateral del sistema que posee el dispositivo). Fue trasladado a la Unidad de Recuperación postanestésica para el control postoperatorio inmediato. El paciente utilizó por la noche su CPAP domiciliaria habitual. El postoperatorio cursó sin incidencias.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con obesidad mórbida presentan un elevado riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias. La consecuencias a nivel respiratorio, con afectación de los volúmenes pulmonares, la compliancia y mecánica respiratoria, la relación ventilación perfusión y el intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, cobran relevancia en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, donde la formación de atelectasias constituye la principal causa de disfunción pulmonar e hipoxemia, que además en estos pacientes son más extensas y permanecen más tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Otros factores pueden contribuir a ello, como la anestesia general, el decúbito prolongado, la elevada fracción inspiratoria de oxígeno, la disfunción diafragmática temporal, la mala eliminación de secreciones o el dolor. Además, el período inmediato a la extubación incrementa el riesgo de insuficiencia respiratoria por obstrucción de la vía aérea, aumentado en caso de SAOS, narcosis, anestesia y bloqueo neuromuscular residual. Por tanto, parece razonable considerar que un buen método para mejorar la función pulmonar en el postoperatorio inmediato del paciente obeso sería mantener la presurización no invasiva del sistema respiratorio, existiendo en la bibliografía múltiples ejemplos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Sin embargo, aunque su inicio suele realizarse en la sala de recuperación postanestésica o en la Unidad de Reanimación, su momento óptimo de aplicación es incierto, y su comienzo inmediato tras la extubación y mantenimiento durante su transporte fuera del quirófano podría aportar beneficio en la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPAP de Boussignac puede usarse para esta finalidad de forma sencilla mediante diferentes interfases (oronasal, facial total, casco), sin precisar el uso de un respirador. Además, su conexión a un tubo endotraqueal permitió aplicar CPAP en el pulmón no ventilado durante la cirugía, de utilidad tanto de forma profiláctica como en la hipoxemia establecida durante la ventilación pulmonar selectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Pensamos que la CPAP de Boussignac, por su bajo peso, simplicidad técnica y seguridad, representa en este contexto una alternativa simple y efectiva a otros sistemas de ventilación no invasiva más complejos y caros.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Novel indications for the Boussignac CPAP valve" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Cigada" 1 => "G. Elia" 2 => "M. Umbrello" 3 => "M. Giacomini" 4 => "G. Mistraletti" 5 => "C. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2021 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Julio | 6 | 7 | 13 |
| 2017 Junio | 10 | 14 | 24 |
| 2017 Mayo | 12 | 12 | 24 |
| 2017 Abril | 15 | 6 | 21 |
| 2017 Marzo | 8 | 12 | 20 |
| 2017 Febrero | 4 | 8 | 12 |
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| 2016 Diciembre | 24 | 13 | 37 |
| 2016 Noviembre | 31 | 10 | 41 |
| 2016 Octubre | 34 | 5 | 39 |
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| 2016 Agosto | 25 | 7 | 32 |
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| 2015 Diciembre | 19 | 8 | 27 |
| 2015 Noviembre | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Octubre | 17 | 8 | 25 |
| 2015 Septiembre | 17 | 5 | 22 |
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| 2015 Julio | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Junio | 13 | 11 | 24 |
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| 2015 Marzo | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Febrero | 19 | 6 | 25 |
| 2015 Enero | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Diciembre | 45 | 4 | 49 |
| 2014 Noviembre | 39 | 4 | 43 |
| 2014 Octubre | 46 | 6 | 52 |
| 2014 Septiembre | 28 | 8 | 36 |
| 2014 Agosto | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Julio | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Junio | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Mayo | 18 | 5 | 23 |
| 2014 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2013 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2012 Mayo | 284 | 0 | 284 |
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