Uso de presión positiva continua en la vía aérea de Boussignac en un paciente con obesidad mórbida intervenido de cirugía torácica

Monsalve Naharro, J.A.; Ibarra Martí, M.L.; Cuesta Montero, P.; Rubio González, M.V.

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En el estudio preoperatorio se observó diabetes mellitus tipo 2, obesidad mórbida (índice de masa corporal 46,7kg/m2), enfermedad por reflujo gastroesofágico, cardiopatía isquémica crónica estable, fumador activo de 30 cigarrillos/día y SAOS severo en tratamiento con CPAP domiciliaria. La exploración física mostró signos de vía aérea difícil (Mallampati grado III, perímetro cervical 49cm). Las pruebas funcionales respiratorias mostraban un patrón restrictivo leve con un test de difusión de monóxido de carbono (DLCO) moderadamente disminuido en valor absoluto y corregido. Previo a su traslado al quirófano se administraron 50mg de ranitidina iv, 10mg de metoclopramida iv, 2 inhalaciones de salbutamol y bromuro de ipratropio, y 1,5mg de bromacepam oral. A su llegada al quirófano, se colocó en anti-Trendelemburg a 30°, se monitorizó (pulsioximetría, electrocardiografía, presión arterial no invasiva, índice biespectral) y se le aportó oxígeno suplementario mediante gafas nasales. Su saturación arterial basal de oxígeno era del 90%. Fue premedicado con 1mg de atropina iv, y se instauró una perfusión continua de remifentanilo (0,05μg/kg/min). Se administró anestesia tópica en cavidad orofaríngea y vía aérea superior a través del canal de trabajo del fibrobroncoscopio. A los 10min el paciente fue intubado despierto en ventilación espontánea con un tubo endotraqueal de 8mm. A continuación se realizó una inducción anestésica mediante 200mg de propofol iv. La laringoscopia directa mostró una visión de la laringe grado II de la clasificación de Cormack-Lehane. Se administraron 80mg de rocuronio iv, y se sustituyó el tubo endotraqueal por un tubo de doble luz izquierdo Mallinckrodt 41 F mediante una sonda de intercambio Cook 19 F sin problemas. La intervención se realizó con el paciente en decúbito lateral derecho, duró aproximadamente una hora y transcurrió sin incidencias. Se mantuvo una anestesia general total intravenosa y bolos de rocuronio. También se monitorizó diuresis y temperatura nasofaríngea. Se administraron 4mg de ondansetrón, 1g de paracetamol, 2g de metamizol, 6mg de cloruro mórfico intravenosos e infiltración local de las heridas quirúrgicas con levobupivacaína 0,5%. La ventilación unipulmonar fue bien tolerada, con uso de maniobras de reclutamiento alveolar intermitente, presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el pulmón declive y CPAP en el pulmón proclive mediante sistema de Boussignac con un adaptador para sonda endotraqueal. Esto no dificultó la aspiración de secreciones a través de la misma válvula. Tras finalizar la intervención, el paciente fue colocado en decúbito supino y anti-Trendelemburg a 30°. Se administraron 400mg de sugammadex iv. El paciente fue extubado, y se produjo un episodio de desaturación transitorio que se resolvió mediante incentivación respiratoria y administración inmediata de oxígeno suplementario y presión positiva continua con mascarilla facial mediante sistema de Boussignac a un flujo de 20 l/min (6cm H2O de CPAP comprobado mediante un manómetro conectado al puerto lateral del sistema que posee el dispositivo). Fue trasladado a la Unidad de Recuperación postanestésica para el control postoperatorio inmediato. El paciente utilizó por la noche su CPAP domiciliaria habitual. El postoperatorio cursó sin incidencias.Los pacientes con obesidad mórbida presentan un elevado riesgo de complicaciones pulmonares perioperatorias. 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Por tanto, parece razonable considerar que un buen método para mejorar la función pulmonar en el postoperatorio inmediato del paciente obeso sería mantener la presurización no invasiva del sistema respiratorio, existiendo en la bibliografía múltiples ejemplos al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–8</a>. Sin embargo, aunque su inicio suele realizarse en la sala de recuperación postanestésica o en la Unidad de Reanimación, su momento óptimo de aplicación es incierto, y su comienzo inmediato tras la extubación y mantenimiento durante su transporte fuera del quirófano podría aportar beneficio en la función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La CPAP de Boussignac puede usarse para esta finalidad de forma sencilla mediante diferentes interfases (oronasal, facial total, casco), sin precisar el uso de un respirador. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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