Carta al director
Dudas y dificultades observadas al seguir las “Recomendaciones de prevención y tratamiento de las naúseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides”
Doubts and Difficulties Observed on Following the “Recommendations for the Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting Associated With Opioid Infusions”
J. Martín Jaramago
, R. Higueras Castellanos, E. Martínez González, C. Solaz Roldán
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
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Estamos de acuerdo con Jalota et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en que estas guías “juegan un papel importante como compendio de información y además los clínicos pueden emplear el documento para comparar la diversidad de antieméticos disponibles y usar su juicio clínico para tomar la mejor decisión de cara a su paciente concreto”.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello, hemos decidido seguir las recomendaciones publicadas en esta guía, con el objetivo de evaluar si aplicando estas medidas se disminuye la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), y poder comparar la eficacia de los antieméticos administrados. Hasta ahora, hemos recogido pocos casos y no tenemos una muestra de pacientes suficiente para poder obtener resultados estadísticamente significativos, pero al intentar aplicar las recomendaciones publicadas en la guía, nos hemos encontrado con una serie de dudas y dificultades que quisiéramos exponer aquí y nos gustaría que el grupo de expertos que ha elaborado esta guía nos ayudase a resolver.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la tendencia aceptada es identificar el riesgo basal de NVPO y, según su estratificación, adoptar medidas de reducción del riesgo y aplicar la profilaxis farmacológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La recomendación 1 de la guía dice: “La evaluación preanestésica debe estimar en todos los pacientes la posibilidad de presentar NVPO. La escala de Apfel et al permite una valoración y estratificación rápidas en el adulto”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nosotros, por lo tanto, hemos intentado aplicar la escala de Apfel en los pacientes a los que se va a intervenir quirúrgicamente, y hemos observado que resulta objetivo y fiable evaluar los factores de riesgo: sexo femenino, no fumador e historia de NVPO o cinetosis; sin embargo, el uso postoperatorio de opioides no resulta fácil de identificar desde el preoperatorio y su aplicación es subjetiva y difiere entre los clínicos, aunque se apliquen protocolos para tratamiento de dolor agudo postoperatorio según cirugía, ya que en ocasiones es necesario administrar opioides de rescate según necesidades del paciente.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO, se recomienda aplicar un abordaje multimodal, utilizando por un lado técnicas perioperatorias y anestésicas que reduzcan el riesgo basal y, por otro, profilaxis farmacológica. Según la tabla 3 de la guía “Profilaxis de las naúseas y vómitos postoperatorios en función del nivel de riesgo”, en pacientes con riesgo muy bajo o bajo (0-1 puntos de Apfel) si se trata de cirugía de mayor riesgo emético, en pacientes con riesgo moderado (2 puntos de Apfel) y en pacientes con riesgo alto o muy alto (3-4 puntos de Apfel) hay que aplicar las medidas generales. Pese a no ser factor independiente de riesgo, la mayoría de los autores consideran el tipo de cirugía en la indicación de la profilaxis. Según esta guía, se consideran cirugía con mayor riesgo emético: laparoscópica, laparotomía, mama, estrabismo, plástica, maxilofacial, ginecológica, abdominal, neurológica, oftalmológica, de tiroides y urológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, nos ha llamado la atención que no se incluye como cirugía de alto riesgo emético la cirugía otorrinolaríngea, que sí está incluida como cirugía de alto riesgo emético en otras muchas publicaciones, con el mismo nivel de evidencia que las aquí citadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta misma tabla 3 de la guía especifica que, en pacientes con riesgo muy bajo o bajo (0-1 puntos de Apfel), si se trata de cirugía de mayor riesgo emético, hay que aplicar las medidas generales, en pacientes con riesgo moderado (2 puntos de Apfel) siempre hay que aplicar las medidas generales y en pacientes con riesgo alto o muy alto (3-4 puntos de Apfel) siempre hay que aplicar las medidas generales más una anestesia totalmente endovenosa (TIVA). Estas medidas generales incluyen: anestesia regional en vez de general; propofol en la inducción y el mantenimiento; evitar el óxido nitroso y los agentes halogenados; disminuir el uso perioperatorio de opiáceos; evitar dosis altas de neostigmina (> 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), e hiperhidratación (> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h), así como otras medidas de evidencia cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Esto da lugar a confusión, puesto que si se aplican las medidas generales descritas, se debe utilizar el propofol en la inducción y el mantenimiento y evitar los halogenados, lo que supondría realizar una TIVA en todos los pacientes en los que se deba aplicar las medidas generales y no solamente en los de riesgo alto o muy alto.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja la hiperhidratación (> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h) como medida general para reducir la incidencia de NVPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque esta hiperhidratación puede ser perjudicial para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Estamos de acuerdo con Vives et al en que es posible que la fluidoterapia liberal tenga efectos generales potencialmente graves para el paciente, como eventos cardiopulmonares, y que parece más razonable en general recomendar una fluidoterapia adecuada en vez de hiperhidratación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Nosotros hemos decidido evitar la hiperhidratación en pacientes de cirugía ambulatoria, pacientes intervenidos sin sondaje vesical y pacientes con antecedentes cardiopulmonares.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pensamos que puede resultar de gran utilidad exponer todas estas dudas y dificultades observadas al seguir las recomendaciones de prevención y tratamiento de las NVPO y animamos a todos los anestesiólogos a seguir estas recomendaciones. La aclaración de estas observaciones por el grupo de expertos puede ayudar a unificar la forma de seguir la guía y contribuir a disminuir la incidencia de las NVPO.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-10" "fechaAceptado" => "2012-01-09" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bb0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios y/o asociados a las infusiones de opioides" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.I. Gómez-Arnau" 1 => "J.L. Aguilar" 2 => "P. Bovaira" 3 => "F. Bustos" 4 => "J. De Andrés" 5 => "J. 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| 2016 Mayo | 25 | 12 | 37 |
| 2016 Abril | 23 | 22 | 45 |
| 2016 Marzo | 30 | 17 | 47 |
| 2016 Febrero | 17 | 9 | 26 |
| 2016 Enero | 22 | 8 | 30 |
| 2015 Diciembre | 20 | 15 | 35 |
| 2015 Noviembre | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Octubre | 14 | 8 | 22 |
| 2015 Septiembre | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2015 Julio | 5 | 3 | 8 |
| 2015 Junio | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Mayo | 5 | 4 | 9 |
| 2015 Abril | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Marzo | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2015 Enero | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2014 Noviembre | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Octubre | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Agosto | 6 | 4 | 10 |
| 2014 Julio | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Junio | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Mayo | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Abril | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Marzo | 14 | 5 | 19 |
| 2013 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Marzo | 351 | 0 | 351 |
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