Carta al Director
Bicitopenia asociada al parto de un feto muerto de 32 semanas
Bicytopenia associated with the delivery a dead foetus of 32 weeks
J.L. González Rodrígueza,
, V. Sánchez Hernandoa, F.J. Corredera Hernándezb, J. Alonso Rodríguezc, M.P. Sánchez Conded
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Virgen de la Concha, Complejo Asistencial de Zamora, Zamora, España
b Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Virgen de la Concha, Complejo Asistencial de Zamora, Zamora, España
c Servicio de Hematología, Hospital Virgen de la Concha, Complejo Asistencial de Zamora, Zamora, España
d Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España
Leído
1398
Vecesse ha leído el artículo
192
Total PDF
1206
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935612001405" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2012.04.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-06-01" "aid" => "86" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:339-40" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1400 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 1205 "PDF" => 192 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935612001041" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2012.04.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-06-01" "aid" => "69" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:340-1" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1451 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 1100 "PDF" => 346 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Uso de presión positiva continua en la vía aérea de Boussignac en un paciente con obesidad mórbida intervenido de cirugía torácica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "340" "paginaFinal" => "341" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Use of Boussignac continuous positive airway pressure in a morbid obese patient subjected to thoracic surgery" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.A. Monsalve Naharro, M.L. Ibarra Martí, P. Cuesta Montero, M.V. Rubio González" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Monsalve Naharro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.L." "apellidos" => "Ibarra Martí" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Cuesta Montero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.V." "apellidos" => "Rubio González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935612001041?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005900000006/v1_201305031652/S0034935612001041/v1_201305031652/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935612000928" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/j.redar.2012.03.015" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-06-01" "aid" => "57" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59:335-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3361 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 3016 "PDF" => 339 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Amnesia global transitoria en el contexto de una anestesia general" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "335" "paginaFinal" => "338" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Transient global amnesia after general anaesthesia" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Galipienzo, M.S. Lablanca, I. Zannin, R. Rosado, B. Zarza, J. Olarra" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Galipienzo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.S." "apellidos" => "Lablanca" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Zannin" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Rosado" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Zarza" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Olarra" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935612000928?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005900000006/v1_201305031652/S0034935612000928/v1_201305031652/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta al Director</span>" "titulo" => "Bicitopenia asociada al parto de un feto muerto de 32 semanas" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "339" "paginaFinal" => "340" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "J.L. González Rodríguez, V. Sánchez Hernando, F.J. Corredera Hernández, J. Alonso Rodríguez, M.P. Sánchez Conde" "autores" => array:5 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "González Rodríguez" "email" => array:1 [ 0 => "jlgonzalez69@yahoo.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Sánchez Hernando" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Corredera Hernández" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Alonso Rodríguez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "M.P." "apellidos" => "Sánchez Conde" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Virgen de la Concha, Complejo Asistencial de Zamora, Zamora, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Virgen de la Concha, Complejo Asistencial de Zamora, Zamora, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Hematología, Hospital Virgen de la Concha, Complejo Asistencial de Zamora, Zamora, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España" "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Bicytopenia associated with the delivery a dead foetus of 32 weeks" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de una bicitopenia (anemia hemolítica microangiopática junto a una trombocitopenia) en el puerperio no es un hecho infrecuente. El diagnóstico diferencial debe establecerse con entidades como el hígado graso agudo, la preeclampsia, el síndrome HELLP, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o el síndrome hemolítico urémico (SHU) entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una gestante de 32 semanas, que ingresó en la sala de dilatación para inducírsele el parto de su feto, muerto en las 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas. Solicitó analgesia obstétrica, y se le colocó un catéter epidural lumbar según la técnica habitual. La paciente tenía una analítica normal (hemoglobina de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>; plaquetas de 139<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> μl; INR 0,96), unas cifras de presión arterial (PA) de 169/87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en ausencia de proteinuria, pero con clínica de cefalea y epigastralgia. Establecida la sospecha de preeclampsia incipiente, se inició tratamiento antihipertensivo con labetalol y profiláctico con sulfato de magnesio. Realizado el parto vaginal con una hemorragia estimada de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y sin otras complicaciones técnicas reseñables, se ingresó a la paciente en Reanimación y se observó la anemia (hemoglobina 6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y trombocitopenia de 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, que obligaron a la realización de un frotis (8 esquistocitos/campo), un test de Coombs (negativo) y un estudio de función hepática (GOT 57 U/L; GPT 16 U/L; LDH 2.927 U/L; con una ratio LDH/transaminasas elevado). A la vista de los datos, el diagnóstico de sospecha fue de PTT asociado a gestación. La PA diastólica se normalizó (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y se detuvo el antihipertensivo, pero se observó un escaso rendimiento postransfusional en ausencia de sangrado. Simultáneamente, 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el parto, comenzó un deterioro de la función renal (oligoanuria y creatinina 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y se inició tratamiento con 3 dosis de dexametasona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y hemoderivados (2 concentrados de hematíes y plasma). Ante la nula respuesta terapéutica (plaquetas 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl) se solicitó plasmaféresis urgente. Tras varias sesiones, la paciente se recuperó sin secuelas, superando un episodio de edema agudo de pulmón. El catéter epidural se retiró cuando alcanzó 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span> plaquetas por μl sin consecuencias.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de PTT durante la gestación y el postparto es muy baja (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/25.000-1/100.000 embarazos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El diagnóstico diferencial es muy difícil en la práctica clínica, puesto que la gestación puede desencadenar una PTT, pero a la vez existen formas incompletas de HELLP o de preeclampsia grave casi indistinguibles de la misma. La patogenia sigue sin estar aclarada, parece que una deficiencia en una proteasa del factor von Willebrand denominada metaloproteasa ADAMTS13, encargada de fragmentar los multímeros del factor vW podría estar involucrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Una deficiencia severa (valor <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%) se ha empleado por algunos autores como un diagnóstico de confirmación de PTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Pero no está claro, si también existe un descenso de actividad de ADAMTS13 durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (la mayoría con un déficit ligero ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Otros autores establecen relación con una alteración a nivel de la regulación del complemento (C3 convertasa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La mortalidad materna de la PTT era muy elevada (44-60%) hasta la aparición de la plasmaféresis (0-10%). Los resultados perinatales muestran desde prematuridad hasta la pérdida fetal anteparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial con el binomio preeclamsia severa-síndrome HELLP se realiza mediante la monitorización de la presión arterial, la proteinuria, las pruebas de función renal, hepática y de coagulación. No es sencillo, e incluso algunos hablan de diferentes formas de una misma enfermedad. En la práctica, se asume que la presencia de una anemia hemolítica microangiopática, con fallo renal moderado y trombocitopenia grave (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>) en una gestante debería orientar el diagnóstico más a una PTT que a un síndrome HELLP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, sobre todo con una ratio LDH/GOT muy elevado, con una elevación de la GOT, GPT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 U/L y una ineficaz respuesta al tratamiento corticoideo en las 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>. En esos casos está indicado realizar plasmaféresis precoz, pues un diagnóstico erróneo (preeclampsia severa, síndrome HELLP) podría ocasionar morbimortalidad materna y/o fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en espera de pruebas concluyentes, la observación clínica y la prudencia deben guiar en muchos casos el manejo de dichas pacientes. El papel de marcadores séricos como la actividad del ADAMTS13 (descenso cuantitativo o la presencia de inhibidores)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a> o de factores angiogénicos como las formas solubles de la tirosina-kinasa-1, están aún por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La plasmaféresis debe establecerse en aquellas pacientes con sospecha clínica de PTT asociado a la gestación, de una manera precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1995-2006" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.N. Martin" 1 => "A.P. Bailey" 2 => "J.F. Rehberg" 3 => "M.T. Owens" 4 => "S.D. Keiser" 5 => "W.L. May" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajog.2008.03.011" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Obstet Gynecol" "fecha" => "2008" "volumen" => "199" "paginaInicial" => "98" "paginaFinal" => "103" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18456236" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Imitators of severe pre-eclampsia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.M. Sibai" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.semperi.2009.02.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Perinatol" "fecha" => "2009" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "196" "paginaFinal" => "205" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19464511" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fracaso renal secundario a síndrome hemolítico urémico en gestante con preeclampsia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F.J. García-Miguel" 1 => "M.F. Mirón" 2 => "M.J. Alsina" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2009" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "111" "paginaFinal" => "118" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19334660" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Plaquetopenia preoperatoria con diagnóstico postoperatorio de púrpura trombocitopénica trombótica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P. Pérez" 1 => "L. Aguilera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2000" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "417" "paginaFinal" => "421" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11305141" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S.K. Vesely" 1 => "J.N. George" 2 => "B. Lämmle" 3 => "J.D. Studt" 4 => "L. Alberio" 5 => "M.A. El-Harake" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1182/blood-2003-01-0193" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Blood" "fecha" => "2003" "volumen" => "102" "paginaInicial" => "60" "paginaFinal" => "68" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12637323" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pregnancy-associated hemolytic uremic syndrome revisited in the era of complement gene mutations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "F. Fakhouri" 1 => "L. Roumenina" 2 => "F. Provot" 3 => "M. Sallée" 4 => "S. Caillard" 5 => "L. Couzy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1681/ASN.2009070706" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Am Soc Nephrol" "fecha" => "2010" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "859" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20203157" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thrombotic thrombocytopenic purpura" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.N. George" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "N Eng J Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "354" "paginaInicial" => "1927" "paginaFinal" => "1935" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Plasma exchange in a woman with thrombotic thrombocytopenic purpura or severe pre-elampsia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. Obeidat" 1 => "J. Mc Dougall" 2 => "K. Harding" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br J Obstet Gynaecol" "fecha" => "2002" "volumen" => "109" "paginaInicial" => "961" "paginaFinal" => "962" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005900000006/v1_201305031652/S0034935612001405/v1_201305031652/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7552" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005900000006/v1_201305031652/S0034935612001405/v1_201305031652/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935612001405?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Mayo | 19 | 1 | 20 |
| 2017 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2017 Marzo | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2017 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Diciembre | 34 | 5 | 39 |
| 2016 Noviembre | 33 | 5 | 38 |
| 2016 Octubre | 24 | 2 | 26 |
| 2016 Septiembre | 32 | 2 | 34 |
| 2016 Agosto | 22 | 3 | 25 |
| 2016 Julio | 29 | 4 | 33 |
| 2016 Junio | 42 | 12 | 54 |
| 2016 Mayo | 27 | 18 | 45 |
| 2016 Abril | 23 | 8 | 31 |
| 2016 Marzo | 21 | 20 | 41 |
| 2016 Febrero | 15 | 8 | 23 |
| 2016 Enero | 27 | 12 | 39 |
| 2015 Diciembre | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Octubre | 21 | 10 | 31 |
| 2015 Septiembre | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Agosto | 17 | 10 | 27 |
| 2015 Julio | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Junio | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Mayo | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Abril | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Marzo | 18 | 2 | 20 |
| 2015 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2015 Enero | 19 | 3 | 22 |
| 2014 Diciembre | 37 | 5 | 42 |
| 2014 Noviembre | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Octubre | 24 | 5 | 29 |
| 2014 Septiembre | 21 | 0 | 21 |
| 2014 Agosto | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Junio | 25 | 0 | 25 |
| 2014 Mayo | 19 | 2 | 21 |
| 2014 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2012 Mayo | 417 | 0 | 417 |
Mostrar todo
