Carta al Director
Vía aérea difícil no prevista en un paciente intervenido de artroscopia de hombro con anestesia general y bloqueo interescalénico del plexo braquial
Unexpected difficult airway in a patient during shoulder arthroscopy with general anaesthesia and interscalene brachial plexus block
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La intubación difícil no prevista es una emergencia, que si no se trata de forma rápida y adecuada, puede dejar secuelas graves o llevar a la muerte del paciente. De ahí la importancia de seguir un algoritmo o estrategia que facilite la intubación y prevenga las complicaciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el bloqueo interescalénico (BIE) del plexo braquial es la técnica de anestesia regional más utilizada para la cirugía y el tratamiento del dolor postoperatorio de gran parte de la cirugía del hombro y parte superior del brazo. Se utiliza como técnica única, o asociada a distintos grados de sedación o a anestesia general, según el cirujano y el anestesiólogo, las características del paciente y la posición quirúrgica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 57 años, 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura e IMC de 22,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, sin antecedentes médicos de interés y varias intervenciones quirúrgicas previas realizadas todas ellas con anestesia locorregional. Se programó para una artroscopia de hombro por una tendinitis por calcificación. La exploración de la vía aérea resultó normal con grado II en la clasificación de Mallampati, distancia interincisiva ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, rango de movimiento de cabeza y cuello ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100° y DTM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un BIE para analgesia postoperatoria mediante neuroestimulación, según la técnica de Winnie con bupivacaína 0,25% y con adrenalina (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Se obtuvo respuesta de abducción de hombro con flexión del codo (nervio circunflejo y musculocutáneo). El nivel sensitivo del bloqueo se llevó a cabo a los 10 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de la dosis inyectada por la desaparición del tacto (frío) y dolor (presión) en el territorio C5-C6 y en el motor por la fuerza muscular y tono muscular (imposibilidad de levantar el brazo y antebrazo).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente se realizó la inducción de la anestesia general con midazolam 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, propofol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, remifentanilo en perfusión continua (0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) y rocuronio (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). La laringoscopia directa destacó un grado de Cormack Lehane 4 con pala corta y larga sin cambios con la extensión de la cabeza y flexión del cuello, ni con la compresión externa y la maniobra de BURP. Siguiendo el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil (VAD) no prevista adoptado por la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCARTD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y dado que el paciente se podía ventilar bien con mascarilla facial se decidió hacer un intento con el fibrobroncoscopio, que fue infructuoso y resultó en intubación esofágica por la dificultad en la identificación de las cuerdas vocales. En este contexto presentó un broncoespasmo severo con incremento de la presión de vía aérea, que hacía difícil la ventilación y que requirió la administración de salbutamol inhalado e hidrocortisona ev (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg), sin llegar a presentar desaturación arterial de oxígeno en ningún momento. Se decidió despertar al paciente y revertir el efecto del bloqueante muscular con sugammadex (1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Se monitorizó la reversión de dicho bloqueo con aceleromiografía (TOF Watch<span class="elsevierStyleSup">®</span> SX. Organon NV, Dinamarca). Mediante dicha monitorización del tren de cuatro (TOF) se pudo objetivar la reversión completa del efecto bloqueante (TOF ratio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) sin precisar más dosis de sugammadex. También se produjo la recuperación de los valores de BIS hasta valores similares a los basales. El paciente presentó una buena evolución respiratoria, hemodinámica y neurológica, y se decidió cambiar la técnica quirúrgica y anestésica, realizando una cirugía abierta con anestesia regional. La cirugía transcurrió sin incidencias y fue dado de alta a la unidad de hospitalización a la hora de finalizar la cirugía.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los puntos clave de la evaluación preanestésica es predecir la VAD y prevenir así las complicaciones que se derivan. El algoritmo de la VAD comprende un conjunto de estrategias que facilita la elección de las técnicas de ventilación e intubación con mayor probabilidad de éxito y menor riesgo de lesión de la vía aérea. En nuestro caso, y tratándose de una cirugía electiva, tras el fracaso de la intubación mediante laringoscopia directa y fibrobroncoscopia (FBS), se optó por despertar al paciente con el objetivo de reprogramarlo nuevamente e intentar la IOT mediante FBS con el paciente despierto. No obstante, y dado que el paciente tenía el hombro anestesiado con el BIE, se decidió realizar la cirugía con la anestesia regional.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del plexo braquial tiene ventajas sobre la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. El uso de anestesia locorregional ha aumentado en los últimos años ya que proporciona anestesia quirúrgica, analgesia postoperatoria, analgesia para la rehabilitación, analgesia en el tratamiento del dolor crónico y mejoría del flujo sanguíneo en la extremidad superior. En este campo la ecografía se ha convertido en una técnica de creciente interés, ya que ha permitido la visualización directa de los nervios, la aguja, las estructuras adyacentes y principalmente el control de la distribución del anestésico local. Además, ha permitido reducir la dosis y volumen de anestésico local y disminuir los efectos secundarios del bloqueo y los posibles efectos tóxicos por sobredosificación.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía artroscópica o abierta de hombro es característica la aparición de un dolor muy intenso durante las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio. La realización de un BIE (combinado o no con anestesia general) disminuye el dolor y el consumo de analgésicos por vía parenteral. Aunque en nuestro caso se realizó para analgesia postoperatoria, la dosis y el volumen administrado fue eficaz para la anestesia intraoperatoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la posición sentada del paciente en «silla de playa»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, usada para estos procedimientos, es más fácil de mantener con anestesia regional, que con anestesia general, en nuestro centro habitualmente realizamos una anestesia combinada con BIE por la mejor calidad analgésica y rehabilitadora en el postoperatorio, que aporta el bloqueo regional y la anestesia general, por la colocación del paciente por parte del cirujano.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos conveniente tener siempre preparado y estandarizado el equipo necesario de intubación difícil, y conocer los algoritmos o estrategias para facilitar la intubación y prevenir complicaciones. En nuestro caso, la eficacia anestésica del BIE permitió un acto quirúrgico en buenas condiciones, por lo que creemos que puede ser la técnica de elección en la cirugía del miembro superior con una VAD prevista.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pérez Santos FJ, Domínguez García J, Díaz Landeira J, Morejón Chávez J, Cárdenas Noa JA, Cruz Pérez M. Predictores y manejo de la vía aérea difícil. Revisión. Julio 2009; Volumen IV, Número 10 de julio de 2009. 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