Vía aérea difícil no prevista en un paciente intervenido de artroscopia de hombro con anestesia general y bloqueo interescalénico del plexo braquial

Pacreu, S.; Vila, E.; Fernández Candil, J.; Londono, O.

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Se programó para una artroscopia de hombro por una tendinitis por calcificación. La exploración de la vía aérea resultó normal con grado II en la clasificación de Mallampati, distancia interincisiva >5cm, rango de movimiento de cabeza y cuello >100° y DTM>6,5cm.Se realizó un BIE para analgesia postoperatoria mediante neuroestimulación, según la técnica de Winnie con bupivacaína 0,25% y con adrenalina (35ml). Se obtuvo respuesta de abducción de hombro con flexión del codo (nervio circunflejo y musculocutáneo). El nivel sensitivo del bloqueo se llevó a cabo a los 10 y 30min después de la dosis inyectada por la desaparición del tacto (frío) y dolor (presión) en el territorio C5-C6 y en el motor por la fuerza muscular y tono muscular (imposibilidad de levantar el brazo y antebrazo).Seguidamente se realizó la inducción de la anestesia general con midazolam 1,5mg, propofol 200mg, remifentanilo en perfusión continua (0,2μg/kg/min) y rocuronio (50mg). La laringoscopia directa destacó un grado de Cormack Lehane 4 con pala corta y larga sin cambios con la extensión de la cabeza y flexión del cuello, ni con la compresión externa y la maniobra de BURP. Siguiendo el algoritmo de manejo de la vía aérea difícil (VAD) no prevista adoptado por la Societat Catalana d’Anestesiologia, Reanimació i Terapèutica del Dolor (SCARTD)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, y dado que el paciente se podía ventilar bien con mascarilla facial se decidió hacer un intento con el fibrobroncoscopio, que fue infructuoso y resultó en intubación esofágica por la dificultad en la identificación de las cuerdas vocales. En este contexto presentó un broncoespasmo severo con incremento de la presión de vía aérea, que hacía difícil la ventilación y que requirió la administración de salbutamol inhalado e hidrocortisona ev (100mg), sin llegar a presentar desaturación arterial de oxígeno en ningún momento. Se decidió despertar al paciente y revertir el efecto del bloqueante muscular con sugammadex (1.000mg). Se monitorizó la reversión de dicho bloqueo con aceleromiografía (TOF Watch® SX. Organon NV, Dinamarca). Mediante dicha monitorización del tren de cuatro (TOF) se pudo objetivar la reversión completa del efecto bloqueante (TOF ratio>0,9) sin precisar más dosis de sugammadex. También se produjo la recuperación de los valores de BIS hasta valores similares a los basales. El paciente presentó una buena evolución respiratoria, hemodinámica y neurológica, y se decidió cambiar la técnica quirúrgica y anestésica, realizando una cirugía abierta con anestesia regional. La cirugía transcurrió sin incidencias y fue dado de alta a la unidad de hospitalización a la hora de finalizar la cirugía.Uno de los puntos clave de la evaluación preanestésica es predecir la VAD y prevenir así las complicaciones que se derivan. El algoritmo de la VAD comprende un conjunto de estrategias que facilita la elección de las técnicas de ventilación e intubación con mayor probabilidad de éxito y menor riesgo de lesión de la vía aérea. En nuestro caso, y tratándose de una cirugía electiva, tras el fracaso de la intubación mediante laringoscopia directa y fibrobroncoscopia (FBS), se optó por despertar al paciente con el objetivo de reprogramarlo nuevamente e intentar la IOT mediante FBS con el paciente despierto. No obstante, y dado que el paciente tenía el hombro anestesiado con el BIE, se decidió realizar la cirugía con la anestesia regional.El bloqueo del plexo braquial tiene ventajas sobre la anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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