Uso del videolaringoscopio McGrath® e intercambiador de tubos pediátrico para cambio de tubo endotraqueal en un paciente con vía aérea difícil

Ramos Costoya, J.; Añez Simón, C.; Santos Marqués, M.L.

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Todo esto hace que mejore la visión glótica de los pacientes respecto del laringoscopio de Macintosh, lo cual puede ser a priori de gran ayuda en el manejo de la vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. El intercambiador de tubos (Cook Airway Exchange Catheter®, 11,0Fr/83cm, Cook Inc, EE.UU.) es una guía especialmente diseñada para el cambio de tubos endotraqueales (TET) pediátricos; dicho cambio puede realizarse «a ciegas» o bajo visión con el laringoscopio de Macintosh<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. No obstante, hay pacientes difíciles de intubar en los que no es posible la visualización de la glotis durante el cambio de TET mediante el laringoscopio de Macintosh. Presentamos un caso de un cambio de TET utilizando el intercambiador bajo visión con el VDL de McGrath® en un paciente difícil de intubar.Varón de 61 años, con antecedentes de tabaquismo, enolismo moderado y obesidad (IMC: 32kg/m2), que sufrió accidente de tráfico, con traumatismo cráneoencefálico leve y traumatismo facial, valor en la escala de coma de Glasgow de 11 con recuperación espontánea posterior y sin focalidad neurológica, permaneciendo estable hemodinámicamente. En una tomografía axial computarizada (TAC) realizada a su llegada al hospital, se objetivaron: fractura de seno maxilar derecho, del suelo de la órbita derecho, de la pared anterior de seno frontal y del arco cigomático derecho y pequeña hemorragia subaracnoidea frontal derecha. El paciente presentaba factores predictivos de dificultad en el manejo de la vía aérea, tales como distancia interincisiva y tiromentoniana cortas, afección asociada a intubación difícil (fractura del macizo facial con hemorragia en cavidad oral) y criterios de dificultad para la ventilación con mascarilla facial (género masculino, obesidad, barba y edad superior a 55 años), por lo que se optó por la intubación orotraqueal mediante fibrobroncoscopio, en ventilación espontánea con sedación con remifentanilo y anestesia tópica con lidocaína con tubo reforzado de 7mm de diámetro interno (DI). Tras la osteosíntesis, se mantuvo sedado e intubado y con ventilación mecánica 24h para disminuir el edema facial y de la vía aérea superior secundario a la manipulación quirúrgica. Tras TAC craneal de control a las 24h, dentro de los límites de la normalidad, se decidió la retirada de la sedación, pero se vio un hematoma malar importante y, descenso del hematocrito, por lo que se decidió revisión quirúrgica. Durante esta presentó desaturación arterial de oxígeno (en torno al 92%) con aumento de las presiones de la vía aérea. Tras descartar las posibles etiologías, tales como desadaptación del paciente al ventilador por relajación insuficiente o escasa profundidad anestésica (BIS de 41) y neumotórax mediante auscultación o acodamiento de tubo endotraqueal, se realizó aspiración de la luz del tubo endotraqueal objetivándose dificultad de paso de la sonda de aspiración y como causa la obstrucción de la luz del TET por un tapón mucoso de consistencia sólida. Se decidió el cambio del TET y ante el antecedente de dificultad en el manejo de la vía aérea, por el cambio del mismo con un intercambiador de tubos pediátrico, asegurando la visión de la glotis con el VDL McGrath®. Durante el proceso de recambio de TET (tiempo aproximado inferior a un minuto) no se objetivaron episodios de desaturación más intensos ni compromiso ventilatorio grave del paciente. La visión glótica obtenida fue un grado I de la clasificación de Cormack-Lehane y no se apreció edema de las estructuras faringolaríngeas. El procedimiento se llevó a cabo sin incidencias, con visión en todo momento de la glotis y del paso de los distintos dispositivos, consiguiéndose de nuevo una ventilación óptima del paciente con un TET de 8mm de DI, sin objetivarse cuadro de descompensación ventilatoria grave del paciente durante el proceso de intercambio debido al corto espacio de tiempo entre el diagnóstico de la causa de desaturación arterial y elevación de presiones de vía aérea y el mismo. Posteriormente, ingresó en la Unidad de Reanimación pudiendo ser extubado a las 24h y trasladado a la sala de hospitalización a las 48h.El cambio del tubo orotraqueal en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aérea puede ser extremadamente peligroso, máxime si están hipóxicos por la causa que ocasiona la necesidad de cambio del TET y por las manipulaciones de la vía aérea que se hayan producido inicialmente. El intercambio de tubo endotraqueal con guía es comúnmente combinado con laringoscopia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El uso de un intercambiador pediátrico permite su paso por luces más estrechas. La visualización de la glotis con un laringoscopio puede no ser posible en pacientes con «vía aérea difícil». El VDL de McGrath® ofrece una visualización continua de las estructuras glóticas que supera las limitaciones de la laringoscopia convencional en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Mort et al. demostraron en un estudio de 72 pacientes, de los cuales 51 cumplían criterios de vía aérea difícil, la utilidad del uso de videolaringoscopios (Glidescope®, Airtraq® y McGrath®) para el cambio del TET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Dichos dispositivos de visualización avanzada de la glotis ofrecen unas potenciales ventajas como son evaluar la vía aérea previamente al cambio del TET proporcionando información para optimizar la visualización de estructuras glóticas para llevar a cabo el cambio del TET con o sin guía, confirmación de la entrada del tubo en tráquea, observación de regurgitación y aspiración durante el cambio y como dispositivo de entrenamiento seguro para docencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por otro lado, la visión de la glotis con el VDL permite una reintubación de rescate. El VDL McGrath® aporta como ventaja la posibilidad de desarticular la pala y facilitar su introducción en la boca y la posterior articulación con el resto del VDL.Concluimos, que en la población de alto riesgo para el cambio de TET por dificultad en el manejo de vía aérea, el uso de dispositivos como el VDL de McGrath® combinado con el intercambiador de tubos pediátrico, ofrece mayor seguridad para el paciente frente al cambio del TET «a ciegas» o con laringoscopio de Macintosh." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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