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Todo esto hace que mejore la visión glótica de los pacientes respecto del laringoscopio de Macintosh, lo cual puede ser <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> de gran ayuda en el manejo de la vía aérea difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El intercambiador de tubos (Cook Airway Exchange Catheter<span class="elsevierStyleSup">®</span>, 11,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr/83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, Cook Inc, EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU.) es una guía especialmente diseñada para el cambio de tubos endotraqueales (TET) pediátricos; dicho cambio puede realizarse «a ciegas» o bajo visión con el laringoscopio de Macintosh<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. No obstante, hay pacientes difíciles de intubar en los que no es posible la visualización de la glotis durante el cambio de TET mediante el laringoscopio de Macintosh. Presentamos un caso de un cambio de TET utilizando el intercambiador bajo visión con el VDL de McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span> en un paciente difícil de intubar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 61 años, con antecedentes de tabaquismo, enolismo moderado y obesidad (IMC: 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), que sufrió accidente de tráfico, con traumatismo cráneoencefálico leve y traumatismo facial, valor en la escala de coma de Glasgow de 11 con recuperación espontánea posterior y sin focalidad neurológica, permaneciendo estable hemodinámicamente. En una tomografía axial computarizada (TAC) realizada a su llegada al hospital, se objetivaron: fractura de seno maxilar derecho, del suelo de la órbita derecho, de la pared anterior de seno frontal y del arco cigomático derecho y pequeña hemorragia subaracnoidea frontal derecha. El paciente presentaba factores predictivos de dificultad en el manejo de la vía aérea, tales como distancia interincisiva y tiromentoniana cortas, afección asociada a intubación difícil (fractura del macizo facial con hemorragia en cavidad oral) y criterios de dificultad para la ventilación con mascarilla facial (género masculino, obesidad, barba y edad superior a 55 años), por lo que se optó por la intubación orotraqueal mediante fibrobroncoscopio, en ventilación espontánea con sedación con remifentanilo y anestesia tópica con lidocaína con tubo reforzado de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno (DI). Tras la osteosíntesis, se mantuvo sedado e intubado y con ventilación mecánica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para disminuir el edema facial y de la vía aérea superior secundario a la manipulación quirúrgica. Tras TAC craneal de control a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, dentro de los límites de la normalidad, se decidió la retirada de la sedación, pero se vio un hematoma malar importante y, descenso del hematocrito, por lo que se decidió revisión quirúrgica. Durante esta presentó desaturación arterial de oxígeno (en torno al 92%) con aumento de las presiones de la vía aérea. Tras descartar las posibles etiologías, tales como desadaptación del paciente al ventilador por relajación insuficiente o escasa profundidad anestésica (BIS de 41) y neumotórax mediante auscultación o acodamiento de tubo endotraqueal, se realizó aspiración de la luz del tubo endotraqueal objetivándose dificultad de paso de la sonda de aspiración y como causa la obstrucción de la luz del TET por un tapón mucoso de consistencia sólida. Se decidió el cambio del TET y ante el antecedente de dificultad en el manejo de la vía aérea, por el cambio del mismo con un intercambiador de tubos pediátrico, asegurando la visión de la glotis con el VDL McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Durante el proceso de recambio de TET (tiempo aproximado inferior a un minuto) no se objetivaron episodios de desaturación más intensos ni compromiso ventilatorio grave del paciente. La visión glótica obtenida fue un grado I de la clasificación de Cormack-Lehane y no se apreció edema de las estructuras faringolaríngeas. El procedimiento se llevó a cabo sin incidencias, con visión en todo momento de la glotis y del paso de los distintos dispositivos, consiguiéndose de nuevo una ventilación óptima del paciente con un TET de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de DI, sin objetivarse cuadro de descompensación ventilatoria grave del paciente durante el proceso de intercambio debido al corto espacio de tiempo entre el diagnóstico de la causa de desaturación arterial y elevación de presiones de vía aérea y el mismo. Posteriormente, ingresó en la Unidad de Reanimación pudiendo ser extubado a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y trasladado a la sala de hospitalización a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio del tubo orotraqueal en pacientes con dificultad en el manejo de la vía aérea puede ser extremadamente peligroso, máxime si están hipóxicos por la causa que ocasiona la necesidad de cambio del TET y por las manipulaciones de la vía aérea que se hayan producido inicialmente. El intercambio de tubo endotraqueal con guía es comúnmente combinado con laringoscopia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El uso de un intercambiador pediátrico permite su paso por luces más estrechas. La visualización de la glotis con un laringoscopio puede no ser posible en pacientes con «vía aérea difícil». El VDL de McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span> ofrece una visualización continua de las estructuras glóticas que supera las limitaciones de la laringoscopia convencional en este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Mort et al. demostraron en un estudio de 72 pacientes, de los cuales 51 cumplían criterios de vía aérea difícil, la utilidad del uso de videolaringoscopios (Glidescope<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Airtraq<span class="elsevierStyleSup">®</span> y McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span>) para el cambio del TET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Dichos dispositivos de visualización avanzada de la glotis ofrecen unas potenciales ventajas como son evaluar la vía aérea previamente al cambio del TET proporcionando información para optimizar la visualización de estructuras glóticas para llevar a cabo el cambio del TET con o sin guía, confirmación de la entrada del tubo en tráquea, observación de regurgitación y aspiración durante el cambio y como dispositivo de entrenamiento seguro para docencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, la visión de la glotis con el VDL permite una reintubación de rescate. El VDL McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span> aporta como ventaja la posibilidad de desarticular la pala y facilitar su introducción en la boca y la posterior articulación con el resto del VDL.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos, que en la población de alto riesgo para el cambio de TET por dificultad en el manejo de vía aérea, el uso de dispositivos como el VDL de McGrath<span class="elsevierStyleSup">®</span> combinado con el intercambiador de tubos pediátrico, ofrece mayor seguridad para el paciente frente al cambio del TET «a ciegas» o con laringoscopio de Macintosh.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "video and optic laryngoscopy assisted tracheal intubation: the new era" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.Y. 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