Carta al Director
Bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) para analgesia postoperatoria tras cesárea en una paciente con obesidad mórbida y con alergia medicamentosa
Transversus Abdominis Plane (TAP) block for post-operative analgesia after a cesarean in a morbid obese patient with medial allergies
P. Gilabert Navarro
, A. Villegas Duque, C. Ortuño Antón, M. Echevarría Moreno
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla, España
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Por otra parte, en los últimos años se ha producido un aumento de gestantes obesas, factor que al aumentar la morbilidad incrementa el riesgo anestésico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una primigesta de 29 años, de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg con IMC de 55,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, antecedentes de hipertensión arterial gestacional, síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y alergia a analgésicos (AINE, metamizol y paracetamol), programada para la inducción del parto en la semana 38 de gestación. Tras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución del trabajo de parto se indicó cesárea urgente por sospecha de pérdida del bienestar fetal.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó con monitorización continua de presión arterial, ECG y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con pulsioximetría, anestesia subaracnoidea mediante punción intradural única con aguja de Sprotte 24G, L<span class="elsevierStyleInf">3</span>-L<span class="elsevierStyleInf">4</span>, medial, inyectando 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína hiperbárica 0,5% y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo. Transcurridos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min desde el inicio de la laparotomía media infraumbilical nació un niño de 3.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con puntuación en el test de Apgar de 8 y 10 al minuto y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min respectivamente. Al finalizar la cirugía la paciente fue trasladada a la sala de despertar sin incidencias. A las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la instauración del bloqueo subaracnoideo y, tras haber administrado 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol iv, la paciente refirió un dolor de grado 8 y 10 en reposo y movimiento respectivamente evaluado mediante escala verbal simple (EVS: de 0 a 10). Tras ser informada de diferentes alternativas analgésicas otorgó su consentimiento para realizar un bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen (<span class="elsevierStyleItalic">Transversus Abdominis Plane</span> [TAP]) bilateral.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la paciente en decúbito supino y en condiciones de asepsia se colocó verticalmente un transductor lineal de ultrasonidos 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz sobre línea medio axilar entre el margen costal y la cresta ilíaca, localizando la unión de los vientres musculares del oblícuo interno y transverso. Se introdujo la aguja biselada 19,5G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Stimulong Plus set, Pajunk<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Geisingen, Alemania) en plano respecto a la sonda hasta la unión de ambos, administrando 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína 0,5% previa aspiración negativa de sangre, observando la correcta distribución del anestésico. Transcurridos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el valor de la EVS era de 0 en reposo y 4 en movimiento.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoró el grado de analgesia, presencia de bloqueo sensitivo y necesidad analgesia de rescate a las 6, 12 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La intensidad del dolor en reposo fue 0 y en movimiento 4 a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, de 4 en reposo y 7 en movimiento a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (iniciándose administración de tramadol 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg adicionales como analgesia de rescate si la EVS era mayor de 4), y de 3 en reposo y 6 en movimiento a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se administraron un total de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda técnica analgésica aplicada a gestante debe cumplir las premisas de seguridad, eficacia y viabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En ese sentido las técnicas regionales, sobre todo epidurales parecen ser seguras. La obesidad es un factor de riesgo a la hora de aplicar una técnica epidural, por distorsión de las referencias anatómicas, posibilidad de migración de catéteres, falsos positivos en la localización epidural, escasa tolerancia para mantener la posición para la realización de la técnica y mayor incidencia de punción dural accidental, lo que se traduciría en un incremento de la morbilidad materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El valor del IMC para cada paciente tiene relación directa con el riesgo de morbimortalidad por enfermedades asociadas, considerándose la obesidad y la cesárea factores de riesgo independientes, lo que conlleva un riesgo de mortalidad de 2 a 12 veces mayor en gestantes con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica analgésica depende, en gran parte, de la técnica anestésica realizada. En nuestro caso, por la urgencia de la intervención y para evitar posibles complicaciones derivadas de una anestesia general, se optó por realizar anestesia subaracnoidea por ser la técnica de elección para pacientes no portadoras de catéteres epidurales, dada su rápida instauración y menor dificultad en su realización frente a la epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Además, la obesidad extrema se considera una contraindicación relativa de las técnicas epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque, por otra parte, se aconseja la colocación precoz de catéteres epidurales desde el momento del ingreso en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo TAP bilateral es efectivo en la analgesia postoperatoria de la cirugía de abdomen inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La punción ecoguiada incrementa los márgenes de seguridad en la técnica, aumentando la tasa de éxito y minimizando las posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Varios autores han demostraron como el bloqueo TAP produce analgesia adecuada y satisfactoria en la cesárea electiva, disminuyendo el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, los antecedentes de alergia medicamentosa y obesidad mórbida condicionaron el empleo de fármacos intravenosos y morfina, optando por un opioide menor (tramadol), que presenta menor riesgo que la morfina en situación de sospecha de SAOS y obesidad y, no está contraindicada su administración puntual durante la lactancia. La realización del bloqueo TAP bilateral nos permitió controlar el dolor postoperatorio de forma segura y efectiva, con ayuda de la analgesia iv, reduciendo la EVS más de un 50% con respecto a la administración de tramadol aislado. Debido a la gran superficie corporal de la paciente y a que el bloqueo TAP es volumen-dependiente, usamos volúmenes ligeramente superiores a los descritos en la literatura, respetando la dosis máxima recomendada de ropivacaína, sin observar signos de toxicidad. Aunque no lo empleamos, hay que considerar un posible beneficio de un catéter de perfusión continua en cada hemiabdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que prolongara el efecto del bloqueo y, probablemente redujera la necesidad de tramadol. El bloqueo TAP preserva la deambulación frente a la analgesia epidural, que podría comprometer la asistencia materna al recién nacido y retrasar el alta hospitalaria. Otra alternativa hubiera sido la infiltración de la herida quirúrgica mediante un catéter subfascial, que ofrece buena cobertura analgésica como parte de un abordaje multimodal y, que según algunos estudios presenta tasas de satisfacción comparables a la analgesia epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el bloqueo TAP puede ser una adecuada alternativa en el tratamiento del dolor postoperatorio tras cesárea en pacientes con administración contraindicada de opiáceos o AINE.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Agosto | 112 | 0 | 112 |
| 2018 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2018 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2017 Julio | 8 | 48 | 56 |
| 2017 Junio | 17 | 112 | 129 |
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| 2017 Abril | 19 | 86 | 105 |
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| 2017 Febrero | 12 | 74 | 86 |
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| 2016 Diciembre | 31 | 33 | 64 |
| 2016 Noviembre | 29 | 48 | 77 |
| 2016 Octubre | 30 | 51 | 81 |
| 2016 Septiembre | 48 | 48 | 96 |
| 2016 Agosto | 30 | 31 | 61 |
| 2016 Julio | 24 | 4 | 28 |
| 2016 Junio | 40 | 42 | 82 |
| 2016 Mayo | 32 | 25 | 57 |
| 2016 Abril | 21 | 18 | 39 |
| 2016 Marzo | 15 | 26 | 41 |
| 2016 Febrero | 21 | 20 | 41 |
| 2016 Enero | 23 | 19 | 42 |
| 2015 Diciembre | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Noviembre | 19 | 16 | 35 |
| 2015 Octubre | 24 | 14 | 38 |
| 2015 Septiembre | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Agosto | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Julio | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Junio | 12 | 6 | 18 |
| 2015 Mayo | 18 | 4 | 22 |
| 2015 Abril | 28 | 7 | 35 |
| 2015 Marzo | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Febrero | 14 | 1 | 15 |
| 2015 Enero | 60 | 6 | 66 |
| 2014 Diciembre | 89 | 6 | 95 |
| 2014 Noviembre | 53 | 5 | 58 |
| 2014 Octubre | 72 | 7 | 79 |
| 2014 Septiembre | 67 | 6 | 73 |
| 2014 Agosto | 63 | 4 | 67 |
| 2014 Julio | 78 | 4 | 82 |
| 2014 Junio | 63 | 2 | 65 |
| 2014 Mayo | 41 | 6 | 47 |
| 2014 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Febrero | 325 | 0 | 325 |
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