Bloqueo del plano transverso abdominal (TAP) para analgesia postoperatoria tras cesárea en una paciente con obesidad mórbida y con alergia medicamentosa

Gilabert Navarro, P.; Villegas Duque, A.; Ortuño Antón, C.; Echevarría Moreno, M.

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Transcurridos 10min desde el inicio de la laparotomía media infraumbilical nació un niño de 3.200g con puntuación en el test de Apgar de 8 y 10 al minuto y 5min respectivamente. Al finalizar la cirugía la paciente fue trasladada a la sala de despertar sin incidencias. A las 2h de la instauración del bloqueo subaracnoideo y, tras haber administrado 100mg de tramadol iv, la paciente refirió un dolor de grado 8 y 10 en reposo y movimiento respectivamente evaluado mediante escala verbal simple (EVS: de 0 a 10). Tras ser informada de diferentes alternativas analgésicas otorgó su consentimiento para realizar un bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen (Transversus Abdominis Plane [TAP]) bilateral.Con la paciente en decúbito supino y en condiciones de asepsia se colocó verticalmente un transductor lineal de ultrasonidos 5-10MHz sobre línea medio axilar entre el margen costal y la cresta ilíaca, localizando la unión de los vientres musculares del oblícuo interno y transverso. Se introdujo la aguja biselada 19,5G×120mm (Stimulong Plus set, Pajunk®, Geisingen, Alemania) en plano respecto a la sonda hasta la unión de ambos, administrando 25ml de ropivacaína 0,5% previa aspiración negativa de sangre, observando la correcta distribución del anestésico. Transcurridos 30min el valor de la EVS era de 0 en reposo y 4 en movimiento.Se valoró el grado de analgesia, presencia de bloqueo sensitivo y necesidad analgesia de rescate a las 6, 12 y 24h. La intensidad del dolor en reposo fue 0 y en movimiento 4 a las 6h, de 4 en reposo y 7 en movimiento a las 12h (iniciándose administración de tramadol 50mg oral cada 6h y 50mg adicionales como analgesia de rescate si la EVS era mayor de 4), y de 3 en reposo y 6 en movimiento a las 24h. Se administraron un total de 250mg de tramadol durante las primeras 24h.Toda técnica analgésica aplicada a gestante debe cumplir las premisas de seguridad, eficacia y viabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En ese sentido las técnicas regionales, sobre todo epidurales parecen ser seguras. La obesidad es un factor de riesgo a la hora de aplicar una técnica epidural, por distorsión de las referencias anatómicas, posibilidad de migración de catéteres, falsos positivos en la localización epidural, escasa tolerancia para mantener la posición para la realización de la técnica y mayor incidencia de punción dural accidental, lo que se traduciría en un incremento de la morbilidad materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El valor del IMC para cada paciente tiene relación directa con el riesgo de morbimortalidad por enfermedades asociadas, considerándose la obesidad y la cesárea factores de riesgo independientes, lo que conlleva un riesgo de mortalidad de 2 a 12 veces mayor en gestantes con sobrepeso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La técnica analgésica depende, en gran parte, de la técnica anestésica realizada. En nuestro caso, por la urgencia de la intervención y para evitar posibles complicaciones derivadas de una anestesia general, se optó por realizar anestesia subaracnoidea por ser la técnica de elección para pacientes no portadoras de catéteres epidurales, dada su rápida instauración y menor dificultad en su realización frente a la epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además, la obesidad extrema se considera una contraindicación relativa de las técnicas epidurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, aunque, por otra parte, se aconseja la colocación precoz de catéteres epidurales desde el momento del ingreso en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El bloqueo TAP bilateral es efectivo en la analgesia postoperatoria de la cirugía de abdomen inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La punción ecoguiada incrementa los márgenes de seguridad en la técnica, aumentando la tasa de éxito y minimizando las posibles complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Varios autores han demostraron como el bloqueo TAP produce analgesia adecuada y satisfactoria en la cesárea electiva, disminuyendo el consumo de opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,9</a>.En el caso presentado, los antecedentes de alergia medicamentosa y obesidad mórbida condicionaron el empleo de fármacos intravenosos y morfina, optando por un opioide menor (tramadol), que presenta menor riesgo que la morfina en situación de sospecha de SAOS y obesidad y, no está contraindicada su administración puntual durante la lactancia. La realización del bloqueo TAP bilateral nos permitió controlar el dolor postoperatorio de forma segura y efectiva, con ayuda de la analgesia iv, reduciendo la EVS más de un 50% con respecto a la administración de tramadol aislado. Debido a la gran superficie corporal de la paciente y a que el bloqueo TAP es volumen-dependiente, usamos volúmenes ligeramente superiores a los descritos en la literatura, respetando la dosis máxima recomendada de ropivacaína, sin observar signos de toxicidad. Aunque no lo empleamos, hay que considerar un posible beneficio de un catéter de perfusión continua en cada hemiabdomen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, que prolongara el efecto del bloqueo y, probablemente redujera la necesidad de tramadol. El bloqueo TAP preserva la deambulación frente a la analgesia epidural, que podría comprometer la asistencia materna al recién nacido y retrasar el alta hospitalaria. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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