Caso clínico
Efecto antidepresivo de dosis subanestésicas de ketamina en el postoperatorio de una paciente con depresión no controlada
Effect of sub-anaesthetic doses of ketamine in the postoperative period in a patient with uncontrolled depression
M. Cortiñas-Saenza,b,
, M.B. Alonso-Menoyoa,b, C.L. Errando-Oyonarteb,c, I. Alférez-Garcíab,c, M.A. Carricondo-Martínezb,d
Autor para correspondencia
a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
c Servicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
d Unidad de Dolor Crónico, Hospital Torrecárdenas, Almería, España
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El principal es debido a antagonismo con el receptor del aminoácido excitatorio glutamato, N-metil-D-aspartato (NMDA). Posee además acciones sobre receptores tipo NMDA no glutamatérgicos, opioides, kainato-AMPA, colinérgicos y de una forma mínima en receptores GABA-A, además inhibe la recaptación de serotonina, dopamina e interactúa con canales de calcio y sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La literatura médica ha comunicado notables beneficios en casos de dolor intratable, en particular de tipo neuropático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las vías de administración son variadas, y se ha descrito su uso intravenoso, intramuscular, oral, intranasal, transdérmico, rectal, epidural o intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clorhidrato de ketamina a dosis subanestésicas se emplea como coadyuvante de los opiáceos para el tratamiento del dolor oncológico, particularmente cuando estos se consideran ineficaces, aunque no se han realizado revisiones sistemáticas de los riesgos y beneficios de esta terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Probablemente su utilización de forma temprana, proporciona una mejor calidad de vida que un tratamiento farmacológico convencional poco efectivo y quizá conlleve una disminución de la tolerancia a opiáceos. Se ha empleado en pacientes oncológicos con depresión grave con una mejoría rápida y transitoria de la sintomatología depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exponemos un caso de dolor oncológico con mala respuesta a tratamiento antidepresivo y psicoterapia, y el empleo de ketamina como una posible estrategia para un rápido control de la sintomatología depresiva.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 56 años (67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg; 158<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm; IMC: 26,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo II, depresión mayor y bocio multinodular. Dos años antes de su consulta a la Unidad de Dolor se le había realizado una mastectomía tipo Madden y linfadenectomía axilar por adenocarcinoma de mama izquierda con estadiaje clínico T2N1M0 y tratamiento adyuvante con tamoxifeno. Tras un intervalo libre de enfermedad de 1,5 años presentó un cuadro de dolor progresivo y creciente en el raquis dorsolumbar y pala ilíaca izquierda. Se realizaron diversos estudios (TAC toracoabdominal, marcadores tumorales, gammagrafía ósea y mamografía derecha), hallándose progresión metastásica ósea en la parrilla costal, pala ilíaca izquierda y columna dorsolumbar. Se inició tratamiento paliativo mediante radioterapia (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy) en columna dorsal desde D1 a D7, hormonoterapia con letrozol, zoledronato y soporte con bifosfonatos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a su ingreso hospitalario por un cuadro álgico en raquis y miembro inferior izquierdo de características nociceptivas y neuropáticas (urente con parestesias y disestesias, asociándose crisis lancinantes de minutos de duración en todo el miembro inferior), presentando un valor en la Escala Visual Analógica (EVA: 0-10) de 9 que le impedía todas las actividades y el descanso nocturno, así como crisis frecuentes de dolor incidental ante cualquier movimiento. Estaba en tratamiento con pregabalina (600 mg/día), paracetamol (3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), hidromorfona (32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), amitriptilina (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y diacepam (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día). Para el tratamiento del dolor incidental se pautó fentanilo bucal de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg y se aumento hidromorfona hasta 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Presentaba un importante cuadro depresivo y alteraciones del sueño. Remitida al servicio de Psiquiatría, se evaluó el grado de depresión mediante la escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (HDRS). La puntuación total va de 0 a 52, con puntos de corte en función del estudio NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> (no deprimido: 0-7; depresión ligera/menor: 8-13; depresión moderada: 14-18; depresión severa: 19-22; depresión muy severa:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23). La calidad del sueño se evaluó mediante la escala MOS-Sleep<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> (0: mejor sueño posible hasta 11: peor sueño posible). La valoración inicial por psiquiatría fue de un cuadro de depresión severa con un HDRS de 22 y una calidad de sueño mediante MOS-Sleep de 8, iniciándose tratamiento con paroxetina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, manteniendo a los 30 días una importante sintomatología depresiva a pesar de tratamiento con paroxetina y amitriptilina. Reingresó al hospital por dolor perianal, siendo intervenida por sinus pilonidal, administrándose al final del procedimiento 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de ketamina intravenosa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administración de ketamina se objetivó una drástica reducción de la sintomatología depresiva que fue autolimitada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del bolo inicial de la dosis subanestésica de ketamina y tras firmar consentimiento informado y con monitorización consistente en presión arterial no invasiva y electrocardiograma durante todo el procedimiento, se administró a primera hora del día una dosis de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de ketamina. La dosis diaria de ketamina fue diluida en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SSF 0,9% (201<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml) infundiéndose a un ritmo de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min durante 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Esto se repitió durante 5 días consecutivos. Durante los 5 días de la perfusión presentó cuadro de mareos y confusión leve y autolimitados al tiempo de infusión. Al inicio y finalización del tratamiento se valoró la depresión y sueño con las escalas anteriormente mencionadas. Tras la finalización del tratamiento, el valor en el cuestionario mediante escala de Hamilton (HDRS) fue de 13 y el de MOS-Sleep de 4, manteniéndose estos valores a los 14 días postinfusión (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal hallazgo es que la infusión de clorhidrato de ketamina posee un rápido efecto antidepresivo. Se puede especular que en determinados pacientes y circunstancias pudiera ser una opción de tratamiento en casos de cuadros depresivos resistentes. El empleo de ketamina intravenosa en una única dosis y posteriormente infusión continua durante 5 días conllevó una rápida disminución de la sintomatología depresiva y del dolor.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clorhidrato de ketamina es empleado en el tratamiento de episodios de dolor neuropático agudo y/o crónico refractario a tratamientos convencionales, especialmente si coexisten fenómenos de hiperalgesia severa. No existen estudios validados sobre la efectividad y tolerabilidad de infusiones de ketamina para el control del dolor crónico. El trabajo de Furuhashi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> incide en el rol de la ketamina en dolor crónico de tipo neuropático, mientras Kannan et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> concluyen que dosis bajas de ketamina son efectivas para el dolor oncológico de tipo neuropático intratable. En ambos estudios los efectos secundarios fueron moderados. La ketamina posee un efecto analgésico en múltiples localizaciones del sistema nervioso central, no solo a nivel cortical, sino también a nivel de la médula espinal. El estudio de Arnold et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> postula que los cambios en los niveles de ansiedad y depresión conllevan un bajo impacto en la reducción del dolor, así comprobamos que no existe correlación entre cambios en las variables dolor, depresión y calidad de sueño. La administración de ketamina puede producir una reducción del dolor, además del dolor referido tras la estimulación y de los fenómenos de sumación temporal registrados electrofisiológicamente, confirmando la posible implicación de los receptores NMDA en el dolor.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo del efecto antidepresivo de la ketamina es desconocido. Diversos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> evidencian un papel decisivo de los receptores glutamatérgicos del subtipo <span class="elsevierStyleItalic">NR2A</span> en la etiología de los trastornos depresivos mayores y la modulación de la sinapsis por el receptor AMPA y su relación con el rápido inicio del efecto terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>. El efecto duradero de esta terapia a bajas dosis, a pesar de la no existencia de ketamina o sus metabolitos activos a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administración pudiera ser debido a fenómenos de plasticidad sináptica por cambios en la relación del receptor amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol-propionato/NMDA a nivel cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de acción de los fármacos antidepresivos es tardío. Los estudios de Thase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y Trivedi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> evidencian que la mitad de los pacientes requieren un período de semanas o meses para el control de los síntomas. El empleo de ketamina podría ser interesante durante períodos de tiempo para un control de la depresión mayor mientras los fármacos antidepresivos clásicos inician su efecto clínico y, postulamos, que tras la segunda sesión de clorhidrato de ketamina el control de los síntomas depresivos de forma permanente podría ser debido al inicio de efecto de la paroxetina. En el caso clínico presentado, a pesar de estar tratada la paciente con amitriptilina hacía meses, e iniciarse tratamiento con dosis crecientes de paroxetina, que probablemente en un tiempo más o menos largo hubiesen controlado la sintomatología, la adición de ketamina disminuyó en un 41% el HDRS en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No podemos descartar una posible interacción farmacológica entre antidepresivos, pregabalina y ketamina para explicar los diversos efectos centrales a estas dosis subanestésicas derivados de su mecanismo de acción. La explicación podría ser aditiva respecto a diversos mecanismos de neuromodulación química<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El mecanismo de acción de amitriptilina y paroxetina conlleva un aumento de los mecanismos inhibitorios del sistema nociceptivo, al incrementar aquellas sustancias con acción en los mecanismos de inhibición descendente o estimular sus receptores con una acción agonista. Mientras que pregabalina y ketamina se asocian a una disminución de los mecanismos excitatorios del sistema nociceptivo, disminuyendo la capacidad de liberación de neurotransmisores excitatorios o de bloquear la acción sobre sus receptores de una forma antagonista.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados se hallan en consonancia con los trabajos elaborados por Berman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y Machado-Vieira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En dichos estudios se apreció una disminución superior al 50% en la escala HDRS a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la infusión de una única dosis de ketamina (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), mientras que en el segundo se encontraron un 71% de respuesta. Un 35% de los sujetos mantuvo la respuesta durante al menos una semana. Así pues, el clorhidrato de ketamina a dosis subanestésicas puede ser una opción en el tratamiento de la depresión refractaria a tratamiento. Son necesarios estudios adicionales para comprobar la efectividad de dicha terapia, así como para evaluar la dosificación, los intervalos de administración, los efectos adversos y la vía de administración.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114822" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec102128" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114823" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec102127" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-27" "fechaAceptado" => "2012-05-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec102128" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dolor" 1 => "Depresión mayor resistente a tratamiento" 2 => "Antagonistas de receptores N-metil-D-aspartato" 3 => "Ketamina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec102127" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pain" 1 => "Treatment-resistant major depression" 2 => "N-methyl-D-aspartate receptor antagonists" 3 => "Ketamine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios recientes indican que la infusión intravenosa de clorhidrato de ketamina (antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato) conlleva una rápida reducción de la sintomatología depresiva. Una mujer de 42 años, con cáncer de mama y depresión mayor resistente a tratamiento médico recibió una infusión intravenosa de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg de ketamina en 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min durante 5 días consecutivos. Se apreció una disminución significativa de la sintomatología evaluada mediante la escala de depresión de Hamilton de 22 a 13 (-41%) con un efecto mantenido a los 14 días. Se discute el posible mecanismo terapéutico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recent studies indicate that the intravenous infusion of ketamine hydrochloride (an N-methyl-D-aspartate receptor antagonist) leads to a rapid reduction in depressive symptoms. A 42 year-old woman with breast cancer and major depression resistant to medical treatment received a 90 minute intravenous infusion of 0.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg ketamine for 5 consecutive days. A significant reduction from 22 to 13 (-41%) was observed in the symptoms assessed using the Hamilton scale, with the effect maintained for 14 days. 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| 2015 Mayo | 59 | 10 | 69 |
| 2015 Abril | 108 | 15 | 123 |
| 2015 Marzo | 49 | 10 | 59 |
| 2015 Febrero | 53 | 4 | 57 |
| 2015 Enero | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Diciembre | 71 | 3 | 74 |
| 2014 Noviembre | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Octubre | 60 | 6 | 66 |
| 2014 Septiembre | 47 | 3 | 50 |
| 2014 Agosto | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Julio | 64 | 4 | 68 |
| 2014 Junio | 58 | 3 | 61 |
| 2014 Mayo | 58 | 4 | 62 |
| 2014 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Febrero | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2013 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Febrero | 395 | 0 | 395 |
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