Editorial
El cuidado anestésico en Oftalmología
Anaesthetic care in Ophthalmology
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Además, la cuantificación, conocimiento y neutralización del riesgo anestésico y quirúrgico es competencia intransferible del anestesiólogo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuidado anestésico monitorizado (CAM) es un servicio destinado a proporcionar bienestar al paciente y monitorizar los signos vitales, durante la cirugía realizada con anestesia local y/o sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), este servicio lo debe prestar personal cualificado en anestesiología, en España los anestesiólogos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grandes avances experimentados en cirugía oftalmológica simplifican de tal manera las intervenciones, que se cuestiona la presencia continuada del anestesiólogo durante la misma. Zakrzewski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> registraron el grado de intervencionismo del anestesiólogo durante la facoemulsificación, que fue «sustituido» por especialistas en terapia respiratoria o enfermería acreditada (tras un período de formación de 30 días en anestesiología y después de un examen teórico y otro práctico), siempre y cuando el anestesiólogo estuviera disponible de forma inmediata, y este a su vez estuviera a cargo de otro caso con un Médico Residente de Anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A dichos especialistas se les permite administrar dosis máximas de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam, 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo y/o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro país, es práctica habitual tanto en Instituciones Privadas, Públicas o de Gestión Privada simultanear uno o 2 quirófanos de Oftalmología en función de las necesidades asistenciales y recursos económicos, así se ha defendido incluso en revistas prestigiosas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, de ningún modo se incluye la bilocación del anestesiólogo dentro del programa de formación MIR. Tanto simultanear 2 quirófanos contiguos, o vigilar la cirugía programada estando de guardia, son consideradas por los expertos como prácticas legalmente arriesgadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existe en nuestra especialidad la delegación de la función, pero no de la responsabilidad del acto anestésico por «insignificante» que pueda parecer. En las relaciones cirujano con anestesiólogo (y no frente a), los intervinientes están obligados a actuar según las reglas de su especialidad y cada uno será responsable de sus propios actos, de los que deje de hacer si podía hacerlos y causen un daño al paciente que atiende. La bilocación supone un desamparo legal para el anestesiólogo siendo lamentable que la falta de recursos humanos o económicos suponga una pérdida de seguridad en la calidad asistencial. Por ello es recomendable que si la Dirección del centro opta por estas prácticas, se solicite dicha orden por escrito por razones de seguridad jurídica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de intervención, la técnica anestésica (tópica frente a regional) y el paciente son los determinantes de la sedación/analgesia (SA) que se va a administrar. Muchos están preocupados por el dolor intraoperatorio, otros pacientes tienen experiencias visuales desagradables durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La evaluación preoperatoria y la información preoperatoria por el oftalmólogo sobre el procedimiento y sus características disminuyen la ansiedad y mejoran la satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La SA puede evitar la taquicardia e hipertensión asociadas a la ansiedad, la cirugía y la punción de la anestesia, ejerciendo un efecto protector en pacientes ancianos, diabéticos o con enfermedades cardiovasculares. Mantener la SA entre niveles superficiales a moderados (grados 3-5 de la escala de Ramsay) es una terea difícil y que requiere una vigilancia continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos de reclamaciones de la ASA reveló que la quinta parte de las denuncias durante el CAM ocurrió durante la cirugía oftálmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, más del 70% de los casos recibieron 2 o más fármacos sedantes y que la segunda causa más frecuente de lesión (ceguera) fueron los movimientos incontrolados del paciente durante la cirugía o la punción anestésica por falta de cooperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No existe ningún régimen ideal de SA para la cirugía oftálmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y solo se debe administrar una vez que haya fracasado tranquilizarle mediante el contacto verbal, por ello es recomendable mantener en ayunas al paciente si se prevé que va a necesitar SA. Esta no puede ser el sustituto de un bloqueo anestésico inadecuado y debe individualizarse en cada caso acorde a las características del paciente (edad, sexo, enfermedades, estado psicológico y antecedentes anestésicos), la cirugía y las preferencias del oftalmólogo. El grado de monitorización debe ser similar al de una anestesia general y por ello debe contarse con los mismos medios técnicos (monitor y respirador)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia periocular (extraconal, intraconal), la subtenoniana, la tópica e intracamerular y el gel de lidocaína son las técnicas loco-regionales más usadas por los anestesiólogos según los estándares de cada centro. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes, y de la selección adecuada de cada técnica dependerá el éxito del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesiología avanza paralelamente a la oftalmología, reduciéndose los estudios preoperatorios innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y los costes. La mayoría de los pacientes son evaluados por el oftalmólogo antes de las intervenciones planeadas con anestesia loco-regional y/o sedación, y en el mismo día de la intervención por el anestesiólogo salvo aquellos que merezcan una atención y evaluación por su situación clínica (disminución de consultas preanestésicas). Se realizan técnicas de punción en pacientes que reciben dicumarol (sin consulta a Hematología) o antiagregantes plaquetarios, incluso se modifica la técnica quirúrgica en función de la relación riesgo/beneficio de suspender estos fármacos en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la actualidad, la mayoría de los procedimientos oftalmológicos son ambulantes (sean o no con anestesia general) bien en Unidades de Cirugía Mayor Ambulante integradas o no en un hospital e incluso en consultorios médico-quirúrgicos debidamente acreditados privados o públicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de las listas de espera es un indicador directo de la calidad asistencial de un sistema sanitario, sin embargo en la Comunidad de Madrid el 41% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4.355) de los pacientes prefieren mantenerse en espera para ser intervenidos de procesos oftalmológicos en su hospital de elección aunque ello les suponga un espera de 48 días de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en comparación con los 12 días si aceptan un centro diferente. Parte de la lista se genera por la dificultad de precisar la indicación quirúrgica o diagnóstica. En el Atlas de Variación en la Práctica Médica (Grupo VPM-IRYS, 2005) pueden observarse las importantes variaciones regionales, así la tasa de cirugía de cataratas oscila entre 21 y 162 por 100.000 en mayores de 50 años, según las distintas regiones analizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El origen de estas discrepancias se puede encontrar en la incertidumbre ante la falta de evidencia científica o el desconocimiento médico de la existencia de evidencia adecuada sobre alguna intervención terapéutica. Esta inseguridad se ve agravada por presiones externas o institucionales que recibe el médico, así como los recursos y oferta de servicios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. De la necesidad de tener la información precisa para tomar decisiones en estas situaciones han surgido las guías de práctica clínica diseñadas para ayudar a la resolución de los problemas clínicos dentro de un marco de conocimiento crítico y científico que reducen el margen de incertidumbre, la variabilidad clínica, las ineficiencias organizativas y de gestión.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia en la cirugía oftalmológica, e inseparablemente la anestesiología, debe basarse en que «más no es mejor» sino que «lo mejor es hacer lo justo» y solo cuando la evidencia indique que hay que hacerlo. La Anestesiología es la especialidad médica líder en seguridad y por ello la contención del coste por proceso impuesta por la situación económica actual no justifica fórmulas asistenciales no acordes a los Estándares Internacionales para una Práctica Segura de la Anestesia de 2010, que exigen la presencia continua del anestesiólogo durante la cirugía de cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sociedad Española de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2024 Mayo | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2023 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2023 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Octubre | 10 | 0 | 10 |
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| 2022 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Junio | 13 | 4 | 17 |
| 2022 Marzo | 1 | 0 | 1 |
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| 2021 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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| 2020 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Junio | 1 | 1 | 2 |
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| 2019 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
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| 2017 Julio | 53 | 7 | 60 |
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| 2017 Mayo | 80 | 10 | 90 |
| 2017 Abril | 56 | 26 | 82 |
| 2017 Marzo | 88 | 28 | 116 |
| 2017 Febrero | 50 | 14 | 64 |
| 2017 Enero | 40 | 9 | 49 |
| 2016 Diciembre | 38 | 10 | 48 |
| 2016 Noviembre | 68 | 17 | 85 |
| 2016 Octubre | 61 | 23 | 84 |
| 2016 Septiembre | 38 | 33 | 71 |
| 2016 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2016 Julio | 30 | 5 | 35 |
| 2016 Junio | 47 | 20 | 67 |
| 2016 Mayo | 36 | 20 | 56 |
| 2016 Abril | 31 | 32 | 63 |
| 2016 Marzo | 34 | 22 | 56 |
| 2016 Febrero | 36 | 19 | 55 |
| 2016 Enero | 21 | 17 | 38 |
| 2015 Diciembre | 27 | 16 | 43 |
| 2015 Noviembre | 21 | 15 | 36 |
| 2015 Octubre | 25 | 16 | 41 |
| 2015 Septiembre | 18 | 9 | 27 |
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| 2015 Julio | 30 | 9 | 39 |
| 2015 Junio | 9 | 9 | 18 |
| 2015 Mayo | 20 | 4 | 24 |
| 2015 Abril | 39 | 10 | 49 |
| 2015 Marzo | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Febrero | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Enero | 34 | 6 | 40 |
| 2014 Diciembre | 49 | 3 | 52 |
| 2014 Noviembre | 53 | 2 | 55 |
| 2014 Octubre | 41 | 6 | 47 |
| 2014 Septiembre | 52 | 9 | 61 |
| 2014 Agosto | 40 | 10 | 50 |
| 2014 Julio | 62 | 10 | 72 |
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| 2014 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Diciembre | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Octubre | 1 | 1 | 2 |
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| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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| 2012 Septiembre | 1505 | 0 | 1505 |
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