El cuidado anestésico en Oftalmología

Benatar-Haserfaty, J.; Tercero-López, J.
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durante la cirug&#237;a realizada con anestesia local y&#47;o sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Seg&#250;n la Sociedad Americana de Anestesi&#243;logos &#40;ASA&#41;&#44; este servicio lo debe prestar personal cualificado en anestesiolog&#237;a&#44; en Espa&#241;a los anestesi&#243;logos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grandes avances experimentados en cirug&#237;a oftalmol&#243;gica simplifican de tal manera las intervenciones&#44; que se cuestiona la presencia continuada del anestesi&#243;logo durante la misma&#46; Zakrzewski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> registraron el grado de intervencionismo del anestesi&#243;logo durante la facoemulsificaci&#243;n&#44; que fue &#171;sustituido&#187; por especialistas en terapia respiratoria o enfermer&#237;a acreditada &#40;tras un per&#237;odo de formaci&#243;n de 30 d&#237;as en anestesiolog&#237;a y despu&#233;s de un examen te&#243;rico y otro pr&#225;ctico&#41;&#44; siempre y cuando el anestesi&#243;logo estuviera disponible de forma inmediata&#44; y este a su vez estuviera a cargo de otro caso con un M&#233;dico Residente de Anestesiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A dichos especialistas se les permite administrar dosis m&#225;ximas de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam&#44; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo y&#47;o 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol iv<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; es pr&#225;ctica habitual tanto en Instituciones Privadas&#44; P&#250;blicas o de Gesti&#243;n Privada simultanear uno o 2 quir&#243;fanos de Oftalmolog&#237;a en funci&#243;n de las necesidades asistenciales y recursos econ&#243;micos&#44; as&#237; se ha defendido incluso en revistas prestigiosas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; de ning&#250;n modo se incluye la bilocaci&#243;n del anestesi&#243;logo dentro del programa de formaci&#243;n MIR&#46; Tanto simultanear 2 quir&#243;fanos contiguos&#44; o vigilar la cirug&#237;a programada estando de guardia&#44; son consideradas por los expertos como pr&#225;cticas legalmente arriesgadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Existe en nuestra especialidad la delegaci&#243;n de la funci&#243;n&#44; pero no de la responsabilidad del acto anest&#233;sico por &#171;insignificante&#187; que pueda parecer&#46; En las relaciones cirujano con anestesi&#243;logo &#40;y no frente a&#41;&#44; los intervinientes est&#225;n obligados a actuar seg&#250;n las reglas de su especialidad y cada uno ser&#225; responsable de sus propios actos&#44; de los que deje de hacer si pod&#237;a hacerlos y causen un da&#241;o al paciente que atiende&#46; La bilocaci&#243;n supone un desamparo legal para el anestesi&#243;logo siendo lamentable que la falta de recursos humanos o econ&#243;micos suponga una p&#233;rdida de seguridad en la calidad asistencial&#46; Por ello es recomendable que si la Direcci&#243;n del centro opta por estas pr&#225;cticas&#44; se solicite dicha orden por escrito por razones de seguridad jur&#237;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de intervenci&#243;n&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica &#40;t&#243;pica frente a regional&#41; y el paciente son los determinantes de la sedaci&#243;n&#47;analgesia &#40;SA&#41; que se va a administrar&#46; Muchos est&#225;n preocupados por el dolor intraoperatorio&#44; otros pacientes tienen experiencias visuales desagradables durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n preoperatoria y la informaci&#243;n preoperatoria por el oftalm&#243;logo sobre el procedimiento y sus caracter&#237;sticas disminuyen la ansiedad y mejoran la satisfacci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La SA puede evitar la taquicardia e hipertensi&#243;n asociadas a la ansiedad&#44; la cirug&#237;a y la punci&#243;n de la anestesia&#44; ejerciendo un efecto protector en pacientes ancianos&#44; diab&#233;ticos o con enfermedades cardiovasculares&#46; Mantener la SA entre niveles superficiales a moderados &#40;grados 3-5 de la escala de Ramsay&#41; es una terea dif&#237;cil y que requiere una vigilancia continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos de reclamaciones de la ASA revel&#243; que la quinta parte de las denuncias durante el CAM ocurri&#243; durante la cirug&#237;a oft&#225;lmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; m&#225;s del 70&#37; de los casos recibieron 2 o m&#225;s f&#225;rmacos sedantes y que la segunda causa m&#225;s frecuente de lesi&#243;n &#40;ceguera&#41; fueron los movimientos incontrolados del paciente durante la cirug&#237;a o la punci&#243;n anest&#233;sica por falta de cooperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; No existe ning&#250;n r&#233;gimen ideal de SA para la cirug&#237;a oft&#225;lmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y solo se debe administrar una vez que haya fracasado tranquilizarle mediante el contacto verbal&#44; por ello es recomendable mantener en ayunas al paciente si se prev&#233; que va a necesitar SA&#46; Esta no puede ser el sustituto de un bloqueo anest&#233;sico inadecuado y debe individualizarse en cada caso acorde a las caracter&#237;sticas del paciente &#40;edad&#44; sexo&#44; enfermedades&#44; estado psicol&#243;gico y antecedentes anest&#233;sicos&#41;&#44; la cirug&#237;a y las preferencias del oftalm&#243;logo&#46; El grado de monitorizaci&#243;n debe ser similar al de una anestesia general y por ello debe contarse con los mismos medios t&#233;cnicos &#40;monitor y respirador&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia periocular &#40;extraconal&#44; intraconal&#41;&#44; la subtenoniana&#44; la t&#243;pica e intracamerular y el gel de lidoca&#237;na son las t&#233;cnicas loco-regionales m&#225;s usadas por los anestesi&#243;logos seg&#250;n los est&#225;ndares de cada centro&#46; Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes&#44; y de la selecci&#243;n adecuada de cada t&#233;cnica depender&#225; el &#233;xito del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesiolog&#237;a avanza paralelamente a la oftalmolog&#237;a&#44; reduci&#233;ndose los estudios preoperatorios innecesarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y los costes&#46; La mayor&#237;a de los pacientes son evaluados por el oftalm&#243;logo antes de las intervenciones planeadas con anestesia loco-regional y&#47;o sedaci&#243;n&#44; y en el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n por el anestesi&#243;logo salvo aquellos que merezcan una atenci&#243;n y evaluaci&#243;n por su situaci&#243;n cl&#237;nica &#40;disminuci&#243;n de consultas preanest&#233;sicas&#41;&#46; Se realizan t&#233;cnicas de punci&#243;n en pacientes que reciben dicumarol &#40;sin consulta a Hematolog&#237;a&#41; o antiagregantes plaquetarios&#44; incluso se modifica la t&#233;cnica quir&#250;rgica en funci&#243;n de la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio de suspender estos f&#225;rmacos en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En la actualidad&#44; la mayor&#237;a de los procedimientos oftalmol&#243;gicos son ambulantes &#40;sean o no con anestesia general&#41; bien en Unidades de Cirug&#237;a Mayor Ambulante integradas o no en un hospital e incluso en consultorios m&#233;dico-quir&#250;rgicos debidamente acreditados privados o p&#250;blicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de las listas de espera es un indicador directo de la calidad asistencial de un sistema sanitario&#44; sin embargo en la Comunidad de Madrid el 41&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46;355&#41; de los pacientes prefieren mantenerse en espera para ser intervenidos de procesos oftalmol&#243;gicos en su hospital de elecci&#243;n aunque ello les suponga un espera de 48 d&#237;as de media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en comparaci&#243;n con los 12 d&#237;as si aceptan un centro diferente&#46; Parte de la lista se genera por la dificultad de precisar la indicaci&#243;n quir&#250;rgica o diagn&#243;stica&#46; En el Atlas de Variaci&#243;n en la Pr&#225;ctica M&#233;dica &#40;Grupo VPM-IRYS&#44; 2005&#41; pueden observarse las importantes variaciones regionales&#44; as&#237; la tasa de cirug&#237;a de cataratas oscila entre 21 y 162 por 100&#46;000 en mayores de 50 a&#241;os&#44; seg&#250;n las distintas regiones analizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El origen de estas discrepancias se puede encontrar en la incertidumbre ante la falta de evidencia cient&#237;fica o el desconocimiento m&#233;dico de la existencia de evidencia adecuada sobre alguna intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Esta inseguridad se ve agravada por presiones externas o institucionales que recibe el m&#233;dico&#44; as&#237; como los recursos y oferta de servicios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De la necesidad de tener la informaci&#243;n precisa para tomar decisiones en estas situaciones han surgido las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica dise&#241;adas para ayudar a la resoluci&#243;n de los problemas cl&#237;nicos dentro de un marco de conocimiento cr&#237;tico y cient&#237;fico que reducen el margen de incertidumbre&#44; la variabilidad cl&#237;nica&#44; las ineficiencias organizativas y de gesti&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia en la cirug&#237;a oftalmol&#243;gica&#44; e inseparablemente la anestesiolog&#237;a&#44; debe basarse en que &#171;m&#225;s no es mejor&#187; sino que &#171;lo mejor es hacer lo justo&#187; y solo cuando la evidencia indique que hay que hacerlo&#46; La Anestesiolog&#237;a es la especialidad m&#233;dica l&#237;der en seguridad y por ello la contenci&#243;n del coste por proceso impuesta por la situaci&#243;n econ&#243;mica actual no justifica f&#243;rmulas asistenciales no acordes a los Est&#225;ndares Internacionales para una Pr&#225;ctica Segura de la Anestesia de 2010&#44; que exigen la presencia continua del anestesi&#243;logo durante la cirug&#237;a de cataratas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span>"
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