¿Influyen las técnicas anestésicas en los resultados postoperatorios? Parte I | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Un indicador de esta evolución es la reducción de la mortalidad perioperatoria, que en la actualidad se sitúa entre cifras inferiores al 1 y el 5%. Esta baja incidencia añade complejidad a la investigación sobre los resultados quirúrgicos, en especial cuando solo se examinan resultados inmediatos en las primeras 24-72h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La mortalidad debida a causas anestésicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> ha disminuido desde 1:10.000, en los años 80, hasta 1:100.000, en el año 2000, lo cual significa que para poder discriminar entre diferentes técnicas anestésicas, atendiendo únicamente a este indicador, sería necesario realizar estudios que incluyeran a más de 55.000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En 2007, Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> sugerían la necesidad de dirigir los nuevos análisis del impacto anestésico hacia objetivos centrados en el paciente, como la incidencia de efectos adversos, el grado de bienestar, los tiempos de recuperación funcional completa, el dolor crónico postoperatorio, la recurrencia oncológica o el impacto en las funciones cognitivas.En este trabajo revisamos, a través de la bibliografía, el impacto de las técnicas anestésicas en los resultados postoperatorios a corto y largo plazo. Dicha revisión incluye las técnicas anestésicas y analgésicas, la monitorización y las actuaciones farmacológicas intraoperatorias. Para ello hemos agrupado los resultados postoperatorios en 9 áreas principales: mortalidad, complicaciones cardiovasculares, complicaciones respiratorias, disfunción cognitiva postoperatoria, dolor crónico postoperatorio, recurrencia oncológica, náuseas/vómitos postoperatorios, resultados quirúrgicos y consumo de recursos.En esta primera parte abordamos las bases de la investigación de resultados postoperatorios, la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares y las respiratorias.Investigación de resultados postoperatoriosEl análisis de los resultados postoperatorios debe basarse en indicadores válidos y reproducibles. Además, los pacientes deben formar grupos homogéneos en cuanto al riesgo y a la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (case-mix), para poder comparar la efectividad de las distintas estrategias de tratamiento.Escalas de riesgo perioperatorioLas escalas de riesgo establecen categorías en función de las características y la comorbilidad de los pacientes. Permiten identificar los grupos de alto riesgo y contribuyen a concentrar recursos y medidas preventivas en los pacientes que más pueden beneficiarse de ellas. También ayudan a informar a los pacientes y familiares del riesgo de determinada intervención. Finalmente, permiten comparar los resultados de diferentes centros, ajustándolos a las características de sus pacientes.Las principales limitaciones de las escalas de riesgo son que analizan solo un número determinado de variables, y que su aplicación no puede generalizarse.El sistema ideal de clasificación de riesgos clínicos debería ser objetivo, preciso, simple, económico, basado en la información preoperatoria disponible, y adecuado a los pacientes quirúrgicos, tanto si son urgentes como programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Mostramos las principales escalas de riesgo en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ensayos controlados frente a bases de datos observacionalesLos ensayos controlados con asignación aleatoria (ECA) son difíciles de realizar en el área perioperatoria. El enmascaramiento de las intervenciones quirúrgicas y anestésicas es complicado en este contexto. Las muestras deberían incluir a un gran número de pacientes, si se estudian complicaciones de baja incidencia. Además la gran variabilidad en la práctica clínica quirúrgica y anestésica y en la distribución de recursos impide generalizar los resultados de los ECA de un entorno quirúrgico a otro.Por ello, muchas de las prácticas clínicas quirúrgicas y anestésicas se adoptan mucho antes de que se haya podido demostrar su efectividad y seguridad en gran número de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Algunos ejemplos son la cirugía laparoscópica, el natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) o la cirugía endovascular.Los estudios observacionales que utilizan grandes bases de datos son una alternativa a los ECA. No obstante, son costosos y muchos datos clínicos importantes, como las variables fisiológicas intraoperatorias, no se recogen.Un ejemplo de base de datos es la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACSNSQIP), que mide los resultados en los primeros 30 días del postoperatorio e incluye 136 variables. Los datos se expresan como la relación entre los resultados observados y los esperados y permite comparar los resultados entre distintos centros hospitalarios.Interrelación de resultados postoperatoriosEl concepto de resultado postoperatorio («outcome») se basa en la interacción de 3 grupos de factores que afectan a la variabilidad de los resultados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Algunos estudios han mostrado que las complicaciones postoperatorias inmediatas se relacionan con un incremento de la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.MortalidadLa evaluación de más de 4 millones de procedimientos quirúrgicos en el Reino Unido mostró que un 12,3% de la población quirúrgica acumulaba el 83,4% de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Los pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardíaca presentan la mayor incidencia de complicaciones y de mortalidad. Y las complicaciones postoperatorias son el predictor más importante de la mortalidad a largo plazo.No existe una definición homogénea de la mortalidad relacionada con la anestesia y por ello es difícil comparar los datos. Como han señalado Deshpande et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, es necesario establecer una definición consensuada de mortalidad anestésica que permita discriminar los casos causados directamente por la anestesia de aquellos en los que la intervención anestésica ha actuado como factor precipitante.Predicción de riesgo de mortalidadIdentificar a los pacientes de alto riesgo es la condición necesaria para poder establecer medidas preventivas de una forma eficiente. Además de las escalas de riesgo, se están estudiando otros campos de predicción como son las pruebas de capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y los biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.Las escalas de Charlson y POSSUM, pero no la clasificación ASA, son predictivas de complicaciones mayores a los 30 días de la intervención quirúrgica. Pero ninguna de las 3 predice la mortalidad a los 90 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En consecuencia, se recomienda prudencia a la hora de decidir el riesgo-beneficio de una intervención quirúrgica basándose únicamente en dichas escalas.Tal como plantean Grocott et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> se precisan investigaciones clínicas grandes y bien diseñadas para definir el método óptimo de evaluación del riesgo antes de la cirugía no cardíaca. Mientras tanto, hay que reconocer las importantes limitaciones de la evidencia disponible, hacer el mejor uso de las herramientas actuales, individualizar los riesgos y estar preparados para adaptar nuestra práctica cuando dispongamos de nuevos datos.Relación volumen/mortalidadExiste una gran variación de mortalidad entre hospitales para algunos procedimientos quirúrgicos. La relación directa que se ha demostrado entre el volumen de algunas intervenciones quirúrgicas de alto riesgo y la disminución de la mortalidad es la base de la tendencia en los últimos años a la concentración de procedimientos complejos en los hospitales de alto volumen.Un análisis del impacto que tienen estas políticas de concentración en los hospitales americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> mostró que la mortalidad se redujo entre un 8y un 36%, en 6 procedimientos distintos. La pancreatectomía, la esofaguectomía y la cistectomía fueron los que mostraron una relación más clara entre el número de casos y la disminución de la mortalidad.En el estudio de Ghaferi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> en 2009 se estudió a 84.370 pacientes, sometidos a cirugía general y vascular entre los años 2005 y 2007, los cuales constituían el 23% de todos los procedimientos practicados y acumulaban el 68% de la mortalidad. La mortalidad registrada mostraba grandes diferencias entre hospitales, desde un 3,5% para los hospitales con «baja mortalidad», hasta un 6,9% para los de «alta mortalidad». Sin embargo, la incidencia de complicaciones postoperatorias fue similar en los 2 grupos de hospitales. La mayor diferencia se registró en la mortalidad de los pacientes que sufrieron complicaciones graves (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se definió el concepto de «fallo de rescate» («failure to rescue») para referirse a la mortalidad en este grupo de pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El fallo de rescate de las complicaciones postoperatorias aparece como una de las principales causas que explicarían la diferencia de mortalidad entre hospitales. La detección precoz de complicaciones y su tratamiento efectivo marcan las diferencias y señalan el camino para mejorar los resultados. Se identifican 3 factores estructurales asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>: dotación de enfermería en las plantas quirúrgicas, de médicos de presencia física 24h y de acceso a tecnología diagnóstica y a historia clínica informatizada.Analgesia epiduralUn estudio sobre 260.000 pacientes mostró una mínima disminución de la mortalidad, (riesgo relativo [RR] 0,89, IC95% 0,81-0,98; número necesario para tratar [NNT] 447, IC95% 256-3.334), de los pacientes con analgesia epidural frente a analgesia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Los autores concluyeron que, a pesar de los beneficios probados de la analgesia epidural, como son un mejor control del dolor al movimiento y disminución de las complicaciones respiratorias, en términos de mortalidad es muy pequeño.Este estudio presenta diversas limitaciones. Es un estudio observacional sobre bases de datos administrativas, por ello a pesar del gran tamaño de la muestra, la asociación entre analgesia epidural y mortalidad no es causal, sino multifactorial. Los datos revisados agrupan distintos fármacos, tiempos de inicio de la analgesia (intra- o postoperatorio), y duraciones del tratamiento. Por último, en los resultados está incluido el porcentaje de epidurales fallidas que, con una incidencia del 10-37%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, pueden modificar los resultados.Índice biespectralEn 2005 Monk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> sugirieron por primera vez una asociación entre la profundidad anestésica medida con el índice biespectral (BIS) y la mortalidad al año de una intervención de cirugía mayor. Posteriormente, se realizaron estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> que no demostraron mayor mortalidad postoperatoria asociada a cifras mantenidas de BIS inferior a 45. La potencia de otros factores predictores, como el cáncer o la comorbilidad, elimina el factor de la profundidad anestésica y el de la concentración de agentes inhalatorios, dentro de un rango clínico, como factores que incrementen la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Por tanto, el registro mantenido de un BIS<45 es un dato asociado, pero no causal ni predictor de mortalidad.Recientemente, un estudio prospectivo sobre 2.972 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> no demostró ninguna asociación entre la duración de la anestesia, la profundidad del BIS y el consumo de sevoflurano, ni con la aparición de una enfermedad maligna a lo largo de 5 años de seguimiento, en pacientes sin diagnóstico previo de cáncer.Óxido nitrosoSe ha demostrado un incremento de la homocisteína plasmática en el postoperatorio de los pacientes sometidos a anestesia general con óxido nitroso (N2O), que se debe a la inhibición que ejerce sobre la metionina sintetasa, implicada en la síntesis de la vitamina B12. El aumento de los niveles de homocisteína se ha relacionado con una disfunción endotelial y un incremento del riesgo cardiovascular en pacientes no quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El análisis retrospectivo de los pacientes incluidos en el estudio ENIGMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, sobre los efectos de la exposición al N2O, mostró un incremento del riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio a largo plazo, con un seguimiento postoperatorio de 3,5 años. No obstante, la asociación fue débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (OR 1,59), y no se registraron diferencias en cuanto a la mortalidad o a la incidencia de accidente cerebrovascular agudo. Quizás exista una predisposición genética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> para presentar hiperhomocisteinemia, y en este sentido el N2O podría actuar como un «test de estrés» para un subgrupo de población susceptible.Para intentar esclarecer el papel del N2O en los resultados postoperatorios a largo plazo, se está desarrollando el estudio ENIGMAII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, sobre un subgrupo de población de alto riesgo cardiovascular.Complicaciones cardiovascularesEn la cirugía no cardíaca oscilan entre 2,0 y 3,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Estas complicaciones incluyen la muerte súbita, el infarto miocárdico perioperatorio, la insuficiencia cardíaca y las arritmias graves. La enfermedad cardiovascular subyacente contribuye de forma significativa a la morbimortalidad perioperatoria. Su prevalencia en el grupo de pacientes mayores de 70 años sometidos a cirugía vascular mayor es del 70%.La evaluación preoperatoria del riesgo de complicaciones cardíacas en pacientes propuestos para cirugía no cardíaca se basa en 5 escalones básicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>: la estabilización de la descompensación cardiovascular, la clasificación del riesgo asociado al procedimiento quirúrgico, la evaluación de la capacidad funcional, la asignación de una puntuación en la escala de riesgo revisada de Lee (RCRI, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), y finalmente la decisión sobre el tipo de pruebas preoperatorias que aportarán datos relevantes para el tratamiento anestésico y quirúrgico.Revisamos algunas de las medidas propuestas para disminuir las complicaciones cardiovasculares perioperatorias.Protección miocárdica farmacológicaBetabloqueantesConsiderando la fisiopatología de la enfermedad arterial coronaria, la estabilización farmacológica de la placa coronaria es probablemente la medida cardioprotectora más eficaz en la prevención del riesgo cardiovascular perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.En 2008, el estudio POISE demostró que los beneficios de los betabloqueantes perioperatorios eran superados por los riesgos de bradicardia, hipotensión, accidente cerebro vascular agudo (ACVA) y mortalidad. Posteriormente, un análisis retrospectivo del estudio DECREASE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> mostró una disminución en el riesgo de ACVA en los pacientes con betabloqueantes. Estas discrepancias se explican por las diferentes pautas de dosificación de ambos estudios. El estudio DECREASE usó una pauta más prudente y progresiva de betabloqueantes.Las 2 guías clínicas actuales enfocadas al uso perioperatorio de betabloqueantes, la ACC/AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> y la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>, coinciden en señalar la importancia del inicio precoz y la dosificación progresiva, aunque presentan diferencias en los tiempos preoperatorios de inicio de los betabloqueantes.Por ello, a la espera de estudios más concluyentes sobre la dosificación de los betabloqueantes, se recomienda no suspenderlos si el paciente los tomaba, e iniciar una pauta de dosificación progresiva en los pacientes de alto riesgo.EstatinasSe ha demostrado el beneficio del uso perioperatorio de las estatinas en los pacientes de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. Por ello, se recomienda iniciar la terapia con estatinas en este grupo de pacientes, entre un mes y una semana antes de la cirugía, y no interrumpir el tratamiento de los pacientes que ya las tomaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.La combinación de betabloqueantes y estatinas mejora el efecto cardioprotector, (reducción de 67% del RR) aunque se registra una incidencia de ACVA de 0,8% frente a 0,6% en los pacientes no betabloqueados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En un futuro habrá que definir qué subgrupos de pacientes se beneficiarían de los efectos cardioprotectores combinados de los 2 fármacos.Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina–antagonistas de los receptores de la angiotensinaiiEl uso perioperatorio de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de los antagonistas de los receptores de la angiotensinaii (ARAII) es controvertido. Hay que valorar la posibilidad de que se produzca un empeoramiento de la función miocárdica si se suspenden, frente al riesgo de una hipotensión severa si se continúa el tratamiento. Se recomienda valorar la indicación de IECA y ARAII de una forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Si el principal motivo de indicación es la disfunción ventricular izquierda, la medicación debería continuarse en la cirugía de alto riesgo. Si el motivo es el tratamiento de la hipertensión arterial, puede considerarse su suspensión. Todas estas recomendaciones están basadas en un bajo nivel de evidencia, que refleja la ausencia de datos científicos sólidos.HalogenadosAlgunos estudios clínicos han demostrado un efecto cardioprotector de los anestésicos volátiles comparado con la anestesia total intravenosa (TIVA), frente al daño miocárdico por isquemia-reperfusión, en cirugía cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.En la primera conferencia de consenso internacional sobre las estrategias para reducir la mortalidad en el periodo perioperatorio de la cirugía cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>, se señala el uso de anestésicos volátiles como uno de los potenciales agentes cardioprotectores, proponiendo este campo de investigación, entre otros, para el desarrollo de futuros estudios más concluyentes.Existen potenciales factores de confusión que dificultan la interpretación de los resultados. Entre ellos están las estrategias cardioprotectoras aplicadas a los pacientes, la medicación preoperatoria, el tipo de opioide intraoperatorio o la analgesia postoperatoria, entre otros. Por otro lado, la isquemia debe ser de la suficiente magnitud para producir daño miocárdico por isquemia-reperfusión detectable, indispensable para demostrar alguna mejora con los agentes cardioprotectores. Además, no se conoce la dosis de anestésico inhalatorio suficiente para ejercer un efecto protector.Ningún ECA ha incluido un número suficiente de pacientes para poder demostrar una disminución de morbimortalidad perioperatoria, dada la baja incidencia de la misma en la actualidad.Además, en la cirugía no cardíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> no se han registrado diferencias en la liberación de troponina cardíaca, como marcador de necrosis miocárdica, entre un grupo de pacientes anestesiado con halogenados y otros con TIVA.AntiagregaciónÁcido acetilsalicílicoSe ha demostrado que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos se incrementa con la suspensión del ácido acetilsalicílico (AAS) perioperatorio, por lo que se recomienda su continuación, excepto en casos concretos de alto riego de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Doble antiagregaciónNo se recomienda la suspensión de la doble antiagregación (AAS+clopidogrel en pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea) antes de los 3 meses en pacientes portadores de stents metálicos, ni antes del año en el caso de los stents farmacoactivos. En el caso de la cirugía urgente, hay que valorar el riesgo esperado de sangrado con consecuencias clínicas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> (hemorragia intracraneal, de cámara posterior ocular o en la cirugía prostática), comparándolo con el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves (infarto perioperatorio y ACVA).Control hemodinámicoEn los últimos 20 años se ha producido un gran desarrollo en los dispositivos de monitorización no invasivos del gasto cardíaco (GC), que han sustituido casi por completo a la monitorización invasiva mediante el catéter en la arteria pulmonar. Ejemplos de estas nuevas tecnologías son el ecodoppler esofágico (CardioQ) y los dispositivos que analizan el contorno de la onda de la presión arterial de la que se deriva la variación del volumen sistólico (VVS, como PICCO, Flotrac-Vigileo System, Edwards LLC, California, EE.UU.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> ha demostrado que en el intraoperatorio y en pacientes críticos con ventilación mecánica, la VVS tiene valor diagnóstico significativo en la predicción de la respuesta a la carga de fluidos. VVS>10% indica que el paciente responderá a la carga de volumen, aumentando el GC; <10% orienta al uso de fármacos vasoactivos o inotropos, para aumentar la perfusión tisular.No obstante existen datos muy controvertidos sobre los beneficios de la optimización del volumen intraoperatorio, guiada por los objetivos terapéuticos que se obtienen de la monitorización no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,34</a>.Hamilton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> en una revisión sistemática de 23 ECA, concluyeron que la terapia guiada por monitorización hemodinámica en pacientes de alto riesgo disminuye la mortalidad y la tasa de complicaciones postoperatorias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). No obstante, si se analizan los estudios de 2000 a 2008, la diferencia de mortalidad no alcanzó significación estadística. Se observó una progresiva disminución de la mortalidad en los grupos control a lo largo del tiempo, siendo del 7% a partir de la década del 2000 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Por ello se precisan estudios de grandes grupos de pacientes para poder demostrar una disminución importante de la mortalidad.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Al no haber ECA que aporten evidencias sobre el coste-beneficio de la monitorización no invasiva, no está establecido el uso rutinario de la optimización hemodinámica guiada por objetivos, en la cirugía de alto riesgo.En un futuro se identificarían grupos específicos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> (por tipo de cirugía y por comorbilidad), en los que la monitorización no invasiva mejoraría los resultados postquirúrgicos.Complicaciones respiratoriasLas complicaciones respiratorias postoperatorias (CRP) son las que contribuyen en mayor medida al riesgo de morbilidad postoperatoria, y son más frecuentes que las cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Escala ARISCAT de predicción del riesgo de complicaciones respiratorias postoperatoriasEl estudio ARISCAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> sobre 2.464 pacientes registró una incidencia de CRP de un 5%. La mortalidad fue mayor en los pacientes con una CRP (19,5%, IC95% 12,5-26,5) que en aquellos que no la presentaron (0,5%, IC95% 0,2-0,8%). Esta elevada tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, en comparación con estudios anteriores, se debe a la inclusión de cirugía urgente, cirugía torácica y también a diferencias en las definiciones. A la elevada mortalidad contribuyen sobre todo los pacientes con CRP y cardiovasculares asociadas, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En un modelo de regresión logística, el estudio ARISCAT identifica 7 factores de riesgo independientes para el desarrollo de una CRP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En esta escala no se incluyen factores anestésicos como el uso de anestesia general o regional, los modos de ventilación mecánica, la fluidoterapia o los fármacos y técnicas anestésicas. Estos factores pueden tener un impacto positivo o negativo en las CPR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Así por ejemplo, se ha demostrado que la anestesia combinada epidural y general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> disminuye las CRP. Un metaanálisis demostró también la disminución de neumonía postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> con el uso de analgesia epidural, en pacientes de riesgo.Estrategias de ventilación pulmonar protectoraLas estrategias de ventilación de protección pulmonar tienen como objetivo evitar o disminuir la lesión pulmonar inducida por la ventilación ([VILI] ventilator-induced lung injury), tanto en el pulmón sano como en el previamente dañado. Se ha demostrado que el uso de volúmenes corrientes grandes (>10ml/kg) junto a elevadas presiones intrapulmonares producen lesión pulmonar aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> ([ALI] acute lung injury), en el pulmón sano.La VILI comprende la suma del daño asociado al aumento de las presiones intrapulmonares (barotrauma), a la sobredistensión alveolar (volotrauma), al cierre y la apertura alveolar cíclicos (atelectotrauma) y a la liberación de mediadores inflamatorios (biotrauma) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>La ventilación de protección pulmonar se basa en el uso combinado de maniobras de reclutamiento pulmonar, aplicación de PEEP adecuada y de bajas FiO2, con el objetivo de disminuir las atelectasias, evitar la sobredistensión alveolar y el barotrauma y mejorar la función ventilatoria. Se ha demostrado su efectividad en cirugía torácica con ventilación unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> en el pulmón con ALI o SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> (síndrome de distrés respiratorio del adulto), en la cirugía bariátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> y en la cirugía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.No obstante, en el paciente sano el uso de maniobras de reclutamiento 30min antes de la extubación, además de PEEP de 10cmH2O seguida de CPAP al recuperar la ventilación espontánea, no mejoraron la oxigenación en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). No puede recomendarse su uso antes de la extubación para mejorar la oxigenación postoperatoria inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.No hay suficiente evidencia para definir los valores óptimos de Vt, PEEP y del uso de maniobras de reclutamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> y se registra variabilidad de respuesta entre pacientes. Se recomiendan Vt inferiores a 8ml/kg de peso ideal, PEEP<10cm H2O y FiO2 inferior a 0,8 para evitar las atelectasias por reabsorción y la lesión pulmonar asociada a la hiperoxia.Quedan por resolver múltiples cuestiones. Entre ellas el impacto en los resultados a largo plazo, la identificación de los pacientes que mejor responderán a estas maniobras y los parámetros que definan la estrategia de reclutamiento óptima individualizada.Un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> sobre la aplicación intraoperatoria de PEEP no mostró diferencias en la mortalidad. Se precisaría reclutar un total de 21.200 pacientes, para poder extraer conclusiones reales sobre el impacto de la PEEP en la mortalidad y en las CRP.El estudio PROVHILO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> es un ECA multicéntrico mundial sobre el efecto de las estrategias de ventilación protectora intraoperatoria, en cirugía abdominal abierta. Se evalúan las complicaciones postoperatorias respiratorias, las complicaciones extrapulmonares y los biomarcadores de lesión pulmonar. Iniciado en febrero de 2011, se prevé su finalización en mayo de 2013.Analgesia epidural postoperatoriaLa analgesia epidural torácica sigue siendo el patrón en la cirugía abierta abdominal y en la toracotomía, en cuanto a la calidad de la analgesia dinámica y a la disminución de los tiempos de extubación, ventilación mecánica y complicaciones respiratorias. El metaanálisis de Pöpping et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> muestra una importante disminución de la incidencia de neumonía (OR0,54; IC95%; 0,43-0,68; NNT18; IC95%; 14-27) en los pacientes de riesgo.El efecto protector de la analgesia epidural se ha demostrado en los pacientes diagnosticados de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a> y sometidos a cirugía abdominal abierta. En este grupo de riesgo la anestesia combinada epidural-general y la analgesia epidural postoperatoria se asociaron a una disminución significativa de la incidencia de neumonía (50%), pero no de la mortalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa red de ensayos clínicos de la Sociedad Europea de Anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a> ([ESA] Clinical Trials Network) reúne un gran número de estudios que intentan responder a las cuestiones anteriores.El estudio European Surgical Outcomes Study (EuSOS) está evaluando la mortalidad hospitalaria postoperatoria con relación al nivel de cuidados postquirúrgicos en los hospitales europeos. El Occurrence of Bleeding and Thrombosis during Anti-platelet Therapy in Non-cardicac surgery (OBTAIN) estudia los resultados de las distintas estrategias frente a la antiagregación perioperatoria. El estudio Predicting PO pulmonary complications in Europe (PERISCOPE) registrará el riesgo y la incidencia de las CRP. Y finalmente, el European observational study on chronic post-surgical pain (EuCPSP) evaluará la incidencia del dolor crónico postoperatorio.La mortalidad y las complicaciones postoperatorias han disminuido pero persisten en grupos de pacientes de alto riesgo, sometidos a cirugía no cardíaca. Definir adecuadamente este grupo de pacientes permitiría concentrar esfuerzos y recursos para mejorar los resultados.Además de las escalas de riesgo, se están estudiando otros campos de predicción como son las pruebas de capacidad funcional y los biomarcadores. Las limitaciones de la evidencia disponible nos obligan a individualizar los riesgos para cada paciente.El hecho de que las complicaciones postoperatorias inmediatas se relacionen con un incremento de la mortalidad a largo plazo, es un estímulo para el desarrollo de estrategias protectoras y preventivas perioperatorias.La protección miocárdica farmacológica junto al mantenimiento de la antiagregación en grupos de pacientes definidos disminuye la incidencia de complicaciones cardiovasculares.La monitorización no invasiva y la terapia hemodinámica guiada por objetivos pueden aportar información sobre el tratamiento óptimo en los pacientes de alto riesgo. Se ha demostrado la disminución de complicaciones respiratorias con la aplicación de estrategias de ventilación protectora y la administración de analgesia epidural. Aún quedan por definir los parámetros de una estrategia de reclutamiento óptima e individualizada y los grupos de pacientes que mejor responderán a estas maniobras.Finalmente, uno de los aspectos menos estudiados en la investigación de resultados anestésicos es el factor humano. La experiencia, el sentido común, la aplicación juiciosa e individualizada de la evidencia científica disponible, el uso de la monitorización adecuada y de los checklist básicos de seguridad anestésica, la comunicación con el cirujano y la indicación de unos cuidados postoperatorios seguros son algunos de los elementos difíciles de evaluar, que probablemente tengan un peso específico en los buenos resultados postoperatorios.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres114714" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec102023" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres114715" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec102024" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Investigación de resultados postoperatorios" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Escalas de riesgo perioperatorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ensayos controlados frente a bases de datos observacionales" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Interrelación de resultados postoperatorios" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Mortalidad" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Predicción de riesgo de mortalidad" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Relación volumen/mortalidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Analgesia epidural" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Índice biespectral" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Óxido nitroso" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Complicaciones cardiovasculares" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Protección miocárdica farmacológica" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Betabloqueantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Estatinas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina–antagonistas de los receptores de la angiotensina ii" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Halogenados" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Antiagregación" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Ácido acetilsalicílico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Doble antiagregación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Control hemodinámico" ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Complicaciones respiratorias" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Escala ARISCAT de predicción del riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Estrategias de ventilación pulmonar protectora" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Analgesia epidural postoperatoria" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Discusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-12-13" "fechaAceptado" => "2012-09-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec102023" "palabras" => array:4 [ 0 => "Resultados postoperatorios" 1 => "Complicaciones postoperatorias" 2 => "Mortalidad postoperatoria" 3 => "Riesgo preoperatorio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec102024" "palabras" => array:4 [ 0 => "Postoperative outcomes" 1 => "Postoperative complications" 2 => "Postoperative mortality" 3 => "Preoperative risk" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La pregunta sobre si nuestras técnicas anestésicas pueden modificar los resultados postoperatorios ha abierto en los últimos años un gran campo de investigación.Los pacientes con riesgo sometidos a cirugía no cardíaca son los que presentan mayor incidencia de complicaciones postoperatorias y de mortalidad. Definir adecuadamente este grupo de pacientes permitiría concentrar esfuerzos y recursos para mejorar los resultados.La disminución progresiva de la mortalidad y de las complicaciones en los últimos 20 años está modificando el enfoque de la investigación en el área perioperatoria. La evaluación de los resultados intermedios postoperatorios probablemente discrimine mejor las diferencias de efectividad de las distintas modalidades anestésicas.Revisamos las principales controversias que plantea la literatura sobre el impacto de las técnicas anestésicas en los resultados postoperatorios. Para ello hemos definido 9 áreas principales en el campo de la investigación de resultados postoperatorios: mortalidad, complicaciones cardiovasculares, complicaciones respiratorias, disfunción cognitiva postoperatoria, dolor crónico postoperatorio, recurrencia oncológica, náuseas/vómitos postoperatorios, resultados quirúrgicos y consumo de recursos.En esta primera parte de la revisión, abordamos las bases de la investigación de resultados postoperatorios, la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares y las respiratorias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The influence of anesthetic technique on postoperative outcomes has opened a wide field of research in recent years.High-risk patients undergoing non-cardiac surgery are those who have higher incidence of postoperative complications and mortality. 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PoblacionalPreoperatorioCategórica (i-v)Impacto de la comorbilidad en el estado físico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SimpleRegistro fácilÚtil en estudios epidemiológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No considera: edad, sexo, peso, embarazo ni gravedad de la intervención quirúrgicaNo predice riesgo individualSubjetiva Variabilidad inter-observadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RCRI (Lee 1999) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Preoperatorio6 factores de riesgo> 2 factores = paciente alto riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predice el riesgo individual de complicaciones cardíacas en cirugía no cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja predicción de mortalidadNo predice complicaciones generales, más frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Charlson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PreoperatorioSeveridad de la comorbilidadMorbimortalidad general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad de predicción validada en distintos procedimientos quirúrgicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No considera la gravedad del procedimiento quirúrgicoSubjetividad en los criterios de comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">POSSUM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre-, intra-, postoperatorio18 variables: 12 fisiológicas + 6 quirúrgicasRegresión logística multivariante para el cálculo de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Validado internacionalmente en distintos procedimientos quirúrgicosAlgunos datos automatizados, menos variabilidad inter-observadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No predicción preoperatoria, porque precisa datos hasta 30 días postoperatoriosSobreestimación del riesgo de mortalidad en los rangos bajosAlgunas variables subjetivas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202721.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escalas de riesgo" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo THGO (eventos/total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo Control (eventos/total) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR ajustada 95% IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">221/1.228 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">347/1.169 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,43 (0,34-0,53); p=0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">144/248 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">226/2.452 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,48 (0,33-0,78); p=0,0002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202722.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efecto de la terapia hemodinámica guiada por objetivos (THGO) sobre la tasa de complicaciones y la mortalidad" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Riesgo alto o intermedio de CRP tras cirugía abdominal mayor, ARISCAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> score > 26." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Predictores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR (95% IC) N=1.624 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51–80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,4 (0,6–3,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1 (1,9–13,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sat O2preoperatoria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">91–95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 (1,2–4,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,7 (4,1–28,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección respiratoria en el último mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,5 (2,6–11,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia preoperatoria</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hb < 10 g/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0 (1,4–6,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incisión quirúrgica</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Abdominal alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 (2,3–8,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intratorácica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,4 (4,9–26,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la cirugía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 2 a 3h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 (2,4–10,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>3h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,7 (4,7–19,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía urgente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,2 (1,0–4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202720.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala ARISCAT de predicción de riesgo de CRP" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" 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\t\t\t\t">0,5 (0,3-0,9); p=0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 (0,3-1,2); p=0,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab202719.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Analgesia epidural y riesgo de neumonía postoperatoria y mortalidad, en pacientes con EPOC" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:58 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving postoperative pain management: what are the 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Revisión

¿Influyen las técnicas anestésicas en los resultados postoperatorios? Parte I

Do anesthetic techniques influence postoperative outcomes? Part I

N. Esteve

Autor para correspondencia

neus.esteve@ssib.es

Autor para correspondencia.

, J. Valdivia, A. Ferrer, C. Mora, H. Ribera, P. Garrido

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España

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que en la actualidad se sit&#250;a entre cifras inferiores al 1 y el 5&#37;&#46; Esta baja incidencia a&#241;ade complejidad a la investigaci&#243;n sobre los resultados quir&#250;rgicos&#44; en especial cuando solo se examinan resultados inmediatos en las primeras 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad debida a causas anest&#233;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> ha disminuido desde 1&#58;10&#46;000&#44; en los a&#241;os 80&#44; hasta 1&#58;100&#46;000&#44; en el a&#241;o 2000&#44; lo cual significa que para poder discriminar entre diferentes t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#44; atendiendo &#250;nicamente a este indicador&#44; ser&#237;a necesario realizar estudios que incluyeran a m&#225;s de 55&#46;000 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> suger&#237;an la necesidad de dirigir los nuevos an&#225;lisis del impacto anest&#233;sico hacia objetivos centrados en el paciente&#44; como la incidencia de efectos adversos&#44; el grado de bienestar&#44; los tiempos de recuperaci&#243;n funcional completa&#44; el dolor cr&#243;nico postoperatorio&#44; la recurrencia oncol&#243;gica o el impacto en las funciones cognitivas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo revisamos&#44; a trav&#233;s de la bibliograf&#237;a&#44; el impacto de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas en los resultados postoperatorios a corto y largo plazo&#46; Dicha revisi&#243;n incluye las t&#233;cnicas anest&#233;sicas y analg&#233;sicas&#44; la monitorizaci&#243;n y las actuaciones farmacol&#243;gicas intraoperatorias&#46; Para ello hemos agrupado los resultados postoperatorios en 9 &#225;reas principales&#58; mortalidad&#44; complicaciones cardiovasculares&#44; complicaciones respiratorias&#44; disfunci&#243;n cognitiva postoperatoria&#44; dolor cr&#243;nico postoperatorio&#44; recurrencia oncol&#243;gica&#44; n&#225;useas&#47;v&#243;mitos postoperatorios&#44; resultados quir&#250;rgicos y consumo de recursos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta primera parte abordamos las bases de la investigaci&#243;n de resultados postoperatorios&#44; la mortalidad&#44; las complicaciones cardiovasculares y las respiratorias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Investigaci&#243;n de resultados postoperatorios</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los resultados postoperatorios debe basarse en indicadores v&#225;lidos y reproducibles&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes deben formar grupos homog&#233;neos en cuanto al riesgo y a la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;case-mix&#41;&#44; 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y que su aplicaci&#243;n no puede generalizarse&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema ideal de clasificaci&#243;n de riesgos cl&#237;nicos deber&#237;a ser objetivo&#44; preciso&#44; simple&#44; econ&#243;mico&#44; basado en la informaci&#243;n preoperatoria disponible&#44; y adecuado a los pacientes quir&#250;rgicos&#44; tanto si son urgentes como programados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mostramos las principales escalas de riesgo en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ensayos controlados frente a bases de datos observacionales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ensayos controlados con asignaci&#243;n aleatoria &#40;ECA&#41; son dif&#237;ciles de realizar en el &#225;rea perioperatoria&#46; El enmascaramiento de las intervenciones quir&#250;rgicas y anest&#233;sicas es complicado en este contexto&#46; Las muestras deber&#237;an incluir a un gran n&#250;mero de pacientes&#44; si se estudian complicaciones de baja incidencia&#46; Adem&#225;s la gran variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica quir&#250;rgica y anest&#233;sica y en la distribuci&#243;n de recursos impide generalizar los resultados de los ECA de un entorno quir&#250;rgico a otro&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; muchas de las pr&#225;cticas cl&#237;nicas quir&#250;rgicas y anest&#233;sicas se adoptan mucho antes de que se haya podido demostrar su efectividad y seguridad en gran n&#250;mero de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunos ejemplos son la cirug&#237;a laparosc&#243;pica&#44; el natural orifice transluminal endoscopic surgery &#40;NOTES&#41; o la cirug&#237;a endovascular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios observacionales que utilizan grandes bases de datos son una alternativa a los ECA&#46; No obstante&#44; son costosos y muchos datos cl&#237;nicos importantes&#44; como las variables fisiol&#243;gicas intraoperatorias&#44; no se recogen&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo de base de datos es la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program &#40;ACS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NSQIP&#41;&#44; que mide los resultados en los primeros 30 d&#237;as del postoperatorio e incluye 136 variables&#46; Los datos se expresan como la relaci&#243;n entre los resultados observados y los esperados y permite comparar los resultados entre distintos centros hospitalarios&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interrelaci&#243;n de resultados postoperatorios</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de resultado postoperatorio &#40;&#171;outcome&#187;&#41; se basa en la interacci&#243;n de 3 grupos de factores que afectan a la variabilidad de los resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han mostrado que las complicaciones postoperatorias inmediatas se relacionan con un incremento de la mortalidad a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mortalidad</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de m&#225;s de 4 millones de procedimientos quir&#250;rgicos en el Reino Unido mostr&#243; que un 12&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n quir&#250;rgica acumulaba el 83&#44;4&#37; de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Los pacientes de alto riesgo sometidos a cirug&#237;a no card&#237;aca presentan la mayor incidencia de complicaciones y de mortalidad&#46; Y las complicaciones postoperatorias son el predictor m&#225;s importante de la mortalidad a largo plazo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una definici&#243;n homog&#233;nea de la mortalidad relacionada con la anestesia y por ello es dif&#237;cil comparar los datos&#46; Como han se&#241;alado Deshpande et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; es necesario establecer una definici&#243;n consensuada de mortalidad anest&#233;sica que permita discriminar los casos causados directamente por la anestesia de aquellos en los que la intervenci&#243;n anest&#233;sica ha actuado como factor precipitante&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Predicci&#243;n de riesgo de mortalidad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar a los pacientes de alto riesgo es la condici&#243;n necesaria para poder establecer medidas preventivas de una forma eficiente&#46; Adem&#225;s de las escalas de riesgo&#44; se est&#225;n estudiando otros campos de predicci&#243;n como son las pruebas de capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y los biomarcadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de Charlson y POSSUM&#44; pero no la clasificaci&#243;n ASA&#44; son predictivas de complicaciones mayores a los 30 d&#237;as de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Pero ninguna de las 3 predice la mortalidad a los 90 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En consecuencia&#44; se recomienda prudencia a la hora de decidir el riesgo-beneficio de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica bas&#225;ndose &#250;nicamente en dichas escalas&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como plantean Grocott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se precisan investigaciones cl&#237;nicas grandes y bien dise&#241;adas para definir el m&#233;todo &#243;ptimo de evaluaci&#243;n del riesgo antes de la cirug&#237;a no card&#237;aca&#46; Mientras tanto&#44; hay que reconocer las importantes limitaciones de la evidencia disponible&#44; hacer el mejor uso de las herramientas actuales&#44; individualizar los riesgos y estar preparados para adaptar nuestra pr&#225;ctica cuando dispongamos de nuevos datos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n volumen&#47;mortalidad</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variaci&#243;n de mortalidad entre hospitales para algunos procedimientos quir&#250;rgicos&#46; La relaci&#243;n directa que se ha demostrado entre el volumen de algunas intervenciones quir&#250;rgicas de alto riesgo y la disminuci&#243;n de la mortalidad es la base de la tendencia en los &#250;ltimos a&#241;os a la concentraci&#243;n de procedimientos complejos en los hospitales de alto volumen&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis del impacto que tienen estas pol&#237;ticas de concentraci&#243;n en los hospitales americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> mostr&#243; que la mortalidad se redujo entre un 8y un 36&#37;&#44; en 6 procedimientos distintos&#46; La pancreatectom&#237;a&#44; la esofaguectom&#237;a y la cistectom&#237;a fueron los que mostraron una relaci&#243;n m&#225;s clara entre el n&#250;mero de casos y la disminuci&#243;n de la mortalidad&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Ghaferi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en 2009 se estudi&#243; a 84&#46;370 pacientes&#44; sometidos a cirug&#237;a general y vascular entre los a&#241;os 2005 y 2007&#44; los cuales constitu&#237;an el 23&#37; de todos los procedimientos practicados y acumulaban el 68&#37; de la mortalidad&#46; La mortalidad registrada mostraba grandes diferencias entre hospitales&#44; desde un 3&#44;5&#37; para los hospitales con &#171;baja mortalidad&#187;&#44; hasta un 6&#44;9&#37; para los de &#171;alta mortalidad&#187;&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de complicaciones postoperatorias fue similar en los 2 grupos de hospitales&#46; La mayor diferencia se registr&#243; en la mortalidad de los pacientes que sufrieron complicaciones graves &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se defini&#243; el concepto de &#171;fallo de rescate&#187; &#40;&#171;failure to rescue&#187;&#41; para referirse a la mortalidad en este grupo de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo de rescate de las complicaciones postoperatorias aparece como una de las principales causas que explicar&#237;an la diferencia de mortalidad entre hospitales&#46; La detecci&#243;n precoz de complicaciones y su tratamiento efectivo marcan las diferencias y se&#241;alan el camino para mejorar los resultados&#46; Se identifican 3 factores estructurales asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; dotaci&#243;n de enfermer&#237;a en las plantas quir&#250;rgicas&#44; de m&#233;dicos de presencia f&#237;sica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y de acceso a tecnolog&#237;a diagn&#243;stica y a historia cl&#237;nica informatizada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Analgesia epidural</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio sobre 260&#46;000 pacientes mostr&#243; una m&#237;nima disminuci&#243;n de la mortalidad&#44; &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;89&#44; IC95&#37; 0&#44;81-0&#44;98&#59; n&#250;mero necesario para tratar &#91;NNT&#93; 447&#44; IC95&#37; 256-3&#46;334&#41;&#44; de los pacientes con analgesia epidural frente a analgesia convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Los autores concluyeron que&#44; a pesar de los beneficios probados de la analgesia epidural&#44; como son un mejor control del dolor al movimiento y disminuci&#243;n de las complicaciones respiratorias&#44; en t&#233;rminos de mortalidad es muy peque&#241;o&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta diversas limitaciones&#46; Es un estudio observacional sobre bases de datos administrativas&#44; por ello a pesar del gran tama&#241;o de la muestra&#44; la asociaci&#243;n entre analgesia epidural y mortalidad no es causal&#44; sino multifactorial&#46; Los datos revisados agrupan distintos f&#225;rmacos&#44; tiempos de inicio de la analgesia &#40;intra- o postoperatorio&#41;&#44; y duraciones del tratamiento&#46; Por &#250;ltimo&#44; en los resultados est&#225; incluido el porcentaje de epidurales fallidas que&#44; con una incidencia del 10-37&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; pueden modificar los resultados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#205;ndice biespectral</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005 Monk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> sugirieron por primera vez una asociaci&#243;n entre la profundidad anest&#233;sica medida con el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; y la mortalidad al a&#241;o de una intervenci&#243;n de cirug&#237;a mayor&#46; Posteriormente&#44; se realizaron estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> que no demostraron mayor mortalidad postoperatoria asociada a cifras mantenidas de BIS inferior a 45&#46; La potencia de otros factores predictores&#44; como el c&#225;ncer o la comorbilidad&#44; elimina el factor de la profundidad anest&#233;sica y el de la concentraci&#243;n de agentes inhalatorios&#44; dentro de un rango cl&#237;nico&#44; como factores que incrementen la mortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por tanto&#44; el registro mantenido de un BIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 es un dato asociado&#44; pero no causal ni predictor de mortalidad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un estudio prospectivo sobre 2&#46;972 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> no demostr&#243; ninguna asociaci&#243;n entre la duraci&#243;n de la anestesia&#44; la profundidad del BIS y el consumo de sevoflurano&#44; ni con la aparici&#243;n de una enfermedad maligna a lo largo de 5 a&#241;os de seguimiento&#44; en pacientes sin diagn&#243;stico previo de c&#225;ncer&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#211;xido nitroso</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado un incremento de la homociste&#237;na plasm&#225;tica en el postoperatorio de los pacientes sometidos a anestesia general con &#243;xido nitroso &#40;N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; que se debe a la inhibici&#243;n que ejerce sobre la metionina sintetasa&#44; implicada en la s&#237;ntesis de la vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#46; El aumento de los niveles de homociste&#237;na se ha relacionado con una disfunci&#243;n endotelial y un incremento del riesgo cardiovascular en pacientes no quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis retrospectivo de los pacientes incluidos en el estudio ENIGMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; sobre los efectos de la exposici&#243;n al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; mostr&#243; un incremento del riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio a largo plazo&#44; con un seguimiento postoperatorio de 3&#44;5 a&#241;os&#46; No obstante&#44; la asociaci&#243;n fue d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;OR 1&#44;59&#41;&#44; y no se registraron diferencias en cuanto a la mortalidad o a la incidencia de accidente cerebrovascular agudo&#46; Quiz&#225;s exista una predisposici&#243;n gen&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> para presentar hiperhomocisteinemia&#44; y en este sentido el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O podr&#237;a actuar como un &#171;test de estr&#233;s&#187; para un subgrupo de poblaci&#243;n susceptible&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar esclarecer el papel del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en los resultados postoperatorios a largo plazo&#44; se est&#225; desarrollando el estudio ENIGMA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; sobre un subgrupo de poblaci&#243;n de alto riesgo cardiovascular&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones cardiovasculares</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a no card&#237;aca oscilan entre 2&#44;0 y 3&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Estas complicaciones incluyen la muerte s&#250;bita&#44; el infarto mioc&#225;rdico perioperatorio&#44; la insuficiencia card&#237;aca y las arritmias graves&#46; La enfermedad cardiovascular subyacente contribuye de forma significativa a la morbimortalidad perioperatoria&#46; Su prevalencia en el grupo de pacientes mayores de 70 a&#241;os sometidos a cirug&#237;a vascular mayor es del 70&#37;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preoperatoria del riesgo de complicaciones card&#237;acas en pacientes propuestos para cirug&#237;a no card&#237;aca se basa en 5 escalones b&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58; la estabilizaci&#243;n de la descompensaci&#243;n cardiovascular&#44; la clasificaci&#243;n del riesgo asociado al procedimiento quir&#250;rgico&#44; la evaluaci&#243;n de la capacidad funcional&#44; la asignaci&#243;n de una puntuaci&#243;n en la escala de riesgo revisada de Lee &#40;RCRI&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; y finalmente la decisi&#243;n sobre el tipo de pruebas preoperatorias que aportar&#225;n datos relevantes para el tratamiento anest&#233;sico y quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisamos algunas de las medidas propuestas para disminuir las complicaciones cardiovasculares perioperatorias&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n mioc&#225;rdica farmacol&#243;gica</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Betabloqueantes</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad arterial coronaria&#44; la estabilizaci&#243;n farmacol&#243;gica de la placa coronaria es probablemente la medida cardioprotectora m&#225;s eficaz en la prevenci&#243;n del riesgo cardiovascular perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008&#44; el estudio POISE demostr&#243; que los beneficios de los betabloqueantes perioperatorios eran superados por los riesgos de bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; accidente cerebro vascular agudo &#40;ACVA&#41; y mortalidad&#46; Posteriormente&#44; un an&#225;lisis retrospectivo del estudio DECREASE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> mostr&#243; una disminuci&#243;n en el riesgo de ACVA en los pacientes con betabloqueantes&#46; Estas discrepancias se explican por las diferentes pautas de dosificaci&#243;n de ambos estudios&#46; El estudio DECREASE us&#243; una pauta m&#225;s prudente y progresiva de betabloqueantes&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 gu&#237;as cl&#237;nicas actuales enfocadas al uso perioperatorio de betabloqueantes&#44; la ACC&#47;AHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; coinciden en se&#241;alar la importancia del inicio precoz y la dosificaci&#243;n progresiva&#44; aunque presentan diferencias en los tiempos preoperatorios de inicio de los betabloqueantes&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; a la espera de estudios m&#225;s concluyentes sobre la dosificaci&#243;n de los betabloqueantes&#44; se recomienda no suspenderlos si el paciente los tomaba&#44; e iniciar una pauta de dosificaci&#243;n progresiva en los pacientes de alto riesgo&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estatinas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado el beneficio del uso perioperatorio de las estatinas en los pacientes de alto riesgo de complicaciones cardiovasculares&#46; Por ello&#44; se recomienda iniciar la terapia con estatinas en este grupo de pacientes&#44; entre un mes y una semana antes de la cirug&#237;a&#44; y no interrumpir el tratamiento de los pacientes que ya las tomaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de betabloqueantes y estatinas mejora el efecto cardioprotector&#44; &#40;reducci&#243;n de 67&#37; del RR&#41; aunque se registra una incidencia de ACVA de 0&#44;8&#37; frente a 0&#44;6&#37; en los pacientes no betabloqueados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En un futuro habr&#225; que definir qu&#233; subgrupos de pacientes se beneficiar&#237;an de los efectos cardioprotectores combinados de los 2 f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina&#8211;antagonistas de los receptores de la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso perioperatorio de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41; y de los antagonistas de los receptores de la angiotensina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#41; es controvertido&#46; Hay que valorar la posibilidad de que se produzca un empeoramiento de la funci&#243;n mioc&#225;rdica si se suspenden&#44; frente al riesgo de una hipotensi&#243;n severa si se contin&#250;a el tratamiento&#46; Se recomienda valorar la indicaci&#243;n de IECA y ARA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II de una forma individualizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Si el principal motivo de indicaci&#243;n es la disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; la medicaci&#243;n deber&#237;a continuarse en la cirug&#237;a de alto riesgo&#46; Si el motivo es el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial&#44; puede considerarse su suspensi&#243;n&#46; Todas estas recomendaciones est&#225;n basadas en un bajo nivel de evidencia&#44; que refleja la ausencia de datos cient&#237;ficos s&#243;lidos&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Halogenados</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios cl&#237;nicos han demostrado un efecto cardioprotector de los anest&#233;sicos vol&#225;tiles comparado con la anestesia total intravenosa &#40;TIVA&#41;&#44; frente al da&#241;o mioc&#225;rdico por isquemia-reperfusi&#243;n&#44; en cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera conferencia de consenso internacional sobre las estrategias para reducir la mortalidad en el periodo perioperatorio de la cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; se se&#241;ala el uso de anest&#233;sicos vol&#225;tiles como uno de los potenciales agentes cardioprotectores&#44; proponiendo este campo de investigaci&#243;n&#44; entre otros&#44; para el desarrollo de futuros estudios m&#225;s concluyentes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen potenciales factores de confusi&#243;n que dificultan la interpretaci&#243;n de los resultados&#46; Entre ellos est&#225;n las estrategias cardioprotectoras aplicadas a los pacientes&#44; la medicaci&#243;n preoperatoria&#44; el tipo de opioide intraoperatorio o la analgesia postoperatoria&#44; entre otros&#46; Por otro lado&#44; la isquemia debe ser de la suficiente magnitud para producir da&#241;o mioc&#225;rdico por isquemia-reperfusi&#243;n detectable&#44; indispensable para demostrar alguna mejora con los agentes cardioprotectores&#46; Adem&#225;s&#44; no se conoce la dosis de anest&#233;sico inhalatorio suficiente para ejercer un efecto protector&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n ECA ha incluido un n&#250;mero suficiente de pacientes para poder demostrar una disminuci&#243;n de morbimortalidad perioperatoria&#44; dada la baja incidencia de la misma en la actualidad&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en la cirug&#237;a no card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> no se han registrado diferencias en la liberaci&#243;n de troponina card&#237;aca&#44; como marcador de necrosis mioc&#225;rdica&#44; entre un grupo de pacientes anestesiado con halogenados y otros con TIVA&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antiagregaci&#243;n</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;cido acetilsalic&#237;lico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el riesgo de eventos cardiovasculares adversos se incrementa con la suspensi&#243;n del &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; perioperatorio&#44; por lo que se recomienda su continuaci&#243;n&#44; excepto en casos concretos de alto riego de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Doble antiagregaci&#243;n</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la suspensi&#243;n de la doble antiagregaci&#243;n &#40;AAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clopidogrel en pacientes sometidos a una intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea&#41; antes de los 3 meses en pacientes portadores de stents met&#225;licos&#44; ni antes del a&#241;o en el caso de los stents farmacoactivos&#46; En el caso de la cirug&#237;a urgente&#44; hay que valorar el riesgo esperado de sangrado con consecuencias cl&#237;nicas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;hemorragia intracraneal&#44; de c&#225;mara posterior ocular o en la cirug&#237;a prost&#225;tica&#41;&#44; compar&#225;ndolo con el riesgo de complicaciones cardiovasculares graves &#40;infarto perioperatorio y ACVA&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Control hemodin&#225;mico</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os se ha producido un gran desarrollo en los dispositivos de monitorizaci&#243;n no invasivos del gasto card&#237;aco &#40;GC&#41;&#44; que han sustituido casi por completo a la monitorizaci&#243;n invasiva mediante el cat&#233;ter en la arteria pulmonar&#46; Ejemplos de estas nuevas tecnolog&#237;as son el ecodoppler esof&#225;gico &#40;Cardio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Q&#41; y los dispositivos que analizan el contorno de la onda de la presi&#243;n arterial de la que se deriva la variaci&#243;n del volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#44; como PICCO&#44; Flotrac-Vigileo System&#44; Edwards LLC&#44; California&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> ha demostrado que en el intraoperatorio y en pacientes cr&#237;ticos con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la VVS tiene valor diagn&#243;stico significativo en la predicci&#243;n de la respuesta a la carga de fluidos&#46; VVS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; indica que el paciente responder&#225; a la carga de volumen&#44; aumentando el GC&#59; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; orienta al uso de f&#225;rmacos vasoactivos o inotropos&#44; para aumentar la perfusi&#243;n tisular&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante existen datos muy controvertidos sobre los beneficios de la optimizaci&#243;n del volumen intraoperatorio&#44; guiada por los objetivos terap&#233;uticos que se obtienen de la monitorizaci&#243;n no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hamilton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 23 ECA&#44; concluyeron que la terapia guiada por monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica en pacientes de alto riesgo disminuye la mortalidad y la tasa de complicaciones postoperatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; No obstante&#44; si se analizan los estudios de 2000 a 2008&#44; la diferencia de mortalidad no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Se observ&#243; una progresiva disminuci&#243;n de la mortalidad en los grupos control a lo largo del tiempo&#44; siendo del 7&#37; a partir de la d&#233;cada del 2000 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por ello se precisan estudios de grandes grupos de pacientes para poder demostrar una disminuci&#243;n importante de la mortalidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al no haber ECA que aporten evidencias sobre el coste-beneficio de la monitorizaci&#243;n no invasiva&#44; no est&#225; establecido el uso rutinario de la optimizaci&#243;n hemodin&#225;mica guiada por objetivos&#44; en la cirug&#237;a de alto riesgo&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un futuro se identificar&#237;an grupos espec&#237;ficos de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> &#40;por tipo de cirug&#237;a y por comorbilidad&#41;&#44; en los que la monitorizaci&#243;n no invasiva mejorar&#237;a los resultados postquir&#250;rgicos&#46;</p></span></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones respiratorias</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones respiratorias postoperatorias &#40;CRP&#41; son las que contribuyen en mayor medida al riesgo de morbilidad postoperatoria&#44; y son m&#225;s frecuentes que las cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escala ARISCAT de predicci&#243;n del riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ARISCAT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> sobre 2&#46;464 pacientes registr&#243; una incidencia de CRP de un 5&#37;&#46; La mortalidad fue mayor en los pacientes con una CRP &#40;19&#44;5&#37;&#44; IC95&#37; 12&#44;5-26&#44;5&#41; que en aquellos que no la presentaron &#40;0&#44;5&#37;&#44; IC95&#37; 0&#44;2-0&#44;8&#37;&#41;&#46; Esta elevada tasa de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; en comparaci&#243;n con estudios anteriores&#44; se debe a la inclusi&#243;n de cirug&#237;a urgente&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica y tambi&#233;n a diferencias en las definiciones&#46; A la elevada mortalidad contribuyen sobre todo los pacientes con CRP y cardiovasculares asociadas&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; el estudio ARISCAT identifica 7 factores de riesgo independientes para el desarrollo de una CRP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta escala no se incluyen factores anest&#233;sicos como el uso de anestesia general o regional&#44; los modos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la fluidoterapia o los f&#225;rmacos y t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#46; Estos factores pueden tener un impacto positivo o negativo en las CPR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; As&#237; por ejemplo&#44; se ha demostrado que la anestesia combinada epidural y general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> disminuye las CRP&#46; Un metaan&#225;lisis demostr&#243; tambi&#233;n la disminuci&#243;n de neumon&#237;a postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> con el uso de analgesia epidural&#44; en pacientes de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategias de ventilaci&#243;n pulmonar protectora</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar tienen como objetivo evitar o disminuir la lesi&#243;n pulmonar inducida por la ventilaci&#243;n &#40;&#91;VILI&#93; ventilator-induced lung injury&#41;&#44; tanto en el pulm&#243;n sano como en el previamente da&#241;ado&#46; Se ha demostrado que el uso de vol&#250;menes corrientes grandes &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; junto a elevadas presiones intrapulmonares producen lesi&#243;n pulmonar aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> &#40;&#91;ALI&#93; acute lung injury&#41;&#44; en el pulm&#243;n sano&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VILI comprende la suma del da&#241;o asociado al aumento de las presiones intrapulmonares &#40;barotrauma&#41;&#44; a la sobredistensi&#243;n alveolar &#40;volotrauma&#41;&#44; al cierre y la apertura alveolar c&#237;clicos &#40;atelectotrauma&#41; y a la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios &#40;biotrauma&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n de protecci&#243;n pulmonar se basa en el uso combinado de maniobras de reclutamiento pulmonar&#44; aplicaci&#243;n de PEEP adecuada y de bajas FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; con el objetivo de disminuir las atelectasias&#44; evitar la sobredistensi&#243;n alveolar y el barotrauma y mejorar la funci&#243;n ventilatoria&#46; Se ha demostrado su efectividad en cirug&#237;a tor&#225;cica con ventilaci&#243;n unipulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> en el pulm&#243;n con ALI o SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#41;&#44; en la cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en el paciente sano el uso de maniobras de reclutamiento 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la extubaci&#243;n&#44; adem&#225;s de PEEP de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O seguida de CPAP al recuperar la ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; no mejoraron la oxigenaci&#243;n en la Unidad de Recuperaci&#243;n Postanest&#233;sica &#40;URPA&#41;&#46; No puede recomendarse su uso antes de la extubaci&#243;n para mejorar la oxigenaci&#243;n postoperatoria inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay suficiente evidencia para definir los valores &#243;ptimos de Vt&#44; PEEP y del uso de maniobras de reclutamiento pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y se registra variabilidad de respuesta entre pacientes&#46; Se recomiendan Vt inferiores a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de peso ideal&#44; PEEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 0&#44;8 para evitar las atelectasias por reabsorci&#243;n y la lesi&#243;n pulmonar asociada a la hiperoxia&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedan por resolver m&#250;ltiples cuestiones&#46; Entre ellas el impacto en los resultados a largo plazo&#44; la identificaci&#243;n de los pacientes que mejor responder&#225;n a estas maniobras y los par&#225;metros que definan la estrategia de reclutamiento &#243;ptima individualizada&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> sobre la aplicaci&#243;n intraoperatoria de PEEP no mostr&#243; diferencias en la mortalidad&#46; Se precisar&#237;a reclutar un total de 21&#46;200 pacientes&#44; para poder extraer conclusiones reales sobre el impacto de la PEEP en la mortalidad y en las CRP&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PROVHILO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> es un ECA multic&#233;ntrico mundial sobre el efecto de las estrategias de ventilaci&#243;n protectora intraoperatoria&#44; en cirug&#237;a abdominal abierta&#46; Se eval&#250;an las complicaciones postoperatorias respiratorias&#44; las complicaciones extrapulmonares y los biomarcadores de lesi&#243;n pulmonar&#46; Iniciado en febrero de 2011&#44; se prev&#233; su finalizaci&#243;n en mayo de 2013&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Analgesia epidural postoperatoria</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia epidural tor&#225;cica sigue siendo el patr&#243;n en la cirug&#237;a abierta abdominal y en la toracotom&#237;a&#44; en cuanto a la calidad de la analgesia din&#225;mica y a la disminuci&#243;n de los tiempos de extubaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica y complicaciones respiratorias&#46; El metaan&#225;lisis de P&#246;pping et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> muestra una importante disminuci&#243;n de la incidencia de neumon&#237;a &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;54&#59; IC95&#37;&#59; 0&#44;43-0&#44;68&#59; NNT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#59; IC95&#37;&#59; 14-27&#41; en los pacientes de riesgo&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto protector de la analgesia epidural se ha demostrado en los pacientes diagnosticados de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> y sometidos a cirug&#237;a abdominal abierta&#46; En este grupo de riesgo la anestesia combinada epidural-general y la analgesia epidural postoperatoria se asociaron a una disminuci&#243;n significativa de la incidencia de neumon&#237;a &#40;50&#37;&#41;&#44; pero no de la mortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La red de ensayos cl&#237;nicos de la Sociedad Europea de Anestesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> &#40;&#91;ESA&#93; Clinical Trials Network&#41; re&#250;ne un gran n&#250;mero de estudios que intentan responder a las cuestiones anteriores&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio European Surgical Outcomes Study &#40;EuSOS&#41; est&#225; evaluando la mortalidad hospitalaria postoperatoria con relaci&#243;n al nivel de cuidados postquir&#250;rgicos en los hospitales europeos&#46; El Occurrence of Bleeding and Thrombosis during Anti-platelet Therapy in Non-cardicac surgery &#40;OBTAIN&#41; estudia los resultados de las distintas estrategias frente a la antiagregaci&#243;n perioperatoria&#46; El estudio Predicting PO pulmonary complications in Europe &#40;PERISCOPE&#41; registrar&#225; el riesgo y la incidencia de las CRP&#46; Y finalmente&#44; el European observational study on chronic post-surgical pain &#40;EuCPSP&#41; evaluar&#225; la incidencia del dolor cr&#243;nico postoperatorio&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad y las complicaciones postoperatorias han disminuido pero persisten en grupos de pacientes de alto riesgo&#44; sometidos a cirug&#237;a no card&#237;aca&#46; Definir adecuadamente este grupo de pacientes permitir&#237;a concentrar esfuerzos y recursos para mejorar los resultados&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las escalas de riesgo&#44; se est&#225;n estudiando otros campos de predicci&#243;n como son las pruebas de capacidad funcional y los biomarcadores&#46; Las limitaciones de la evidencia disponible nos obligan a individualizar los riesgos para cada paciente&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que las complicaciones postoperatorias inmediatas se relacionen con un incremento de la mortalidad a largo plazo&#44; es un est&#237;mulo para el desarrollo de estrategias protectoras y preventivas perioperatorias&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La protecci&#243;n mioc&#225;rdica farmacol&#243;gica junto al mantenimiento de la antiagregaci&#243;n en grupos de pacientes definidos disminuye la incidencia de complicaciones cardiovasculares&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n no invasiva y la terapia hemodin&#225;mica guiada por objetivos pueden aportar informaci&#243;n sobre el tratamiento &#243;ptimo en los pacientes de alto riesgo&#46; Se ha demostrado la disminuci&#243;n de complicaciones respiratorias con la aplicaci&#243;n de estrategias de ventilaci&#243;n protectora y la administraci&#243;n de analgesia epidural&#46; A&#250;n quedan por definir los par&#225;metros de una estrategia de reclutamiento &#243;ptima e individualizada y los grupos de pacientes que mejor responder&#225;n a estas maniobras&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; uno de los aspectos menos estudiados en la investigaci&#243;n de resultados anest&#233;sicos es el factor humano&#46; La experiencia&#44; el sentido com&#250;n&#44; la aplicaci&#243;n juiciosa e individualizada de la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; el uso de la monitorizaci&#243;n adecuada y de los checklist b&#225;sicos de seguridad anest&#233;sica&#44; la comunicaci&#243;n con el cirujano y la indicaci&#243;n de unos cuidados postoperatorios seguros son algunos de los elementos dif&#237;ciles de evaluar&#44; que probablemente tengan un peso espec&#237;fico en los buenos resultados postoperatorios&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Limitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PoblacionalPreoperatorioCateg&#243;rica &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i-v</span>&#41;Impacto de la comorbilidad en el estado f&#237;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Preoperatorio6 factores de riesgo&#62; 2 factores &#61; paciente alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predice el riesgo individual de complicaciones card&#237;acas en cirug&#237;a no card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja predicci&#243;n de mortalidadNo predice complicaciones generales&#44; m&#225;s frecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de Charlson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PreoperatorioSeveridad de la comorbilidadMorbimortalidad general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Capacidad de predicci&#243;n validada en distintos procedimientos quir&#250;rgicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No considera la gravedad del procedimiento quir&#250;rgicoSubjetividad en los criterios de comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">POSSUM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pre-&#44; intra-&#44; postoperatorio18 variables&#58; 12 fisiol&#243;gicas &#43; 6 quir&#250;rgicasRegresi&#243;n log&#237;stica multivariante para el c&#225;lculo de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Validado internacionalmente en distintos procedimientos quir&#250;rgicosAlgunos datos automatizados&#44; menos variabilidad inter-observadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No predicci&#243;n preoperatoria&#44; porque precisa datos hasta 30 d&#237;as postoperatoriosSobreestimaci&#243;n del riesgo de mortalidad en los rangos bajosAlgunas variables subjetivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo THGO &#40;eventos&#47;total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo Control &#40;eventos&#47;total&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR ajustada 95&#37; IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">221&#47;1&#46;228&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">347&#47;1&#46;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;43 &#40;0&#44;34-0&#44;53&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">144&#47;248&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">226&#47;2&#46;452&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;48 &#40;0&#44;33-0&#44;78&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Predictores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OR &#40;95&#37; IC&#41; N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;624&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#8211;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;4 &#40;0&#44;6&#8211;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1 &#40;1&#44;9&#8211;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sat O</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">preoperatoria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>91&#8211;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;2 &#40;1&#44;2&#8211;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;7 &#40;4&#44;1&#8211;28&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecci&#243;n respiratoria en el &#250;ltimo mes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5 &#40;2&#44;6&#8211;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anemia preoperatoria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hb &#60; 10 g&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0 &#40;1&#44;4&#8211;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Incisi&#243;n quir&#250;rgica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdominal alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;4 &#40;2&#44;3&#8211;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intrator&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;4 &#40;4&#44;9&#8211;26&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n de la cirug&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;9 &#40;2&#44;4&#8211;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;7 &#40;4&#44;7&#8211;19&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a urgente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;2 &#40;1&#44;0&#8211;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Analgesia epidural OR ajustada &#40;95&#37; IC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.redar.2012.09.001

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