Editorial
Bloqueos periféricos en cirugía ambulatoria; aportaciones de la ecografía
Peripheral blocks in one-day surgery; contribution of ultrasound
F. Barbal Badia
, F. Fitó Bertran, A. Monsó Molas
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Sant Rafael, Barcelona, España
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Este incremento se debe a múltiples factores, entre ellos, las mejoras en las técnicas quirúrgicas, razones económicas, creación de circuitos de cirugía ambulatoria con las correspondientes infraestructuras y, cómo no, el avance y la mejora en las técnicas anestésicas. La anestesia ha ido adaptándose y amoldándose a estos cambios para brindar unas excelentes condiciones quirúrgicas, siendo la anestesia regional (AR) la que mejor se ha ajustado a estos objetivos, disminuyendo el dolor postoperatorio, los efectos adversos como náuseas y vómitos, aumentando la satisfacción de los pacientes y disminuyendo costes. En la última década, la introducción masiva de los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (ecografía [ECO]) en la AR ha supuesto otro nuevo avance, con la consiguiente mejora de los resultados, la aparición o consolidación de nuevos abordajes y bloqueos, y una reducción del número de complicaciones. La ECO permite ver en tiempo real los nervios, las estructuras colindantes y cómo y por dónde difunde el anestésico. Todo ello facilita la realización del bloqueo, que se lleva a cabo más rápidamente y de manera más cómoda para el paciente, permite acortar los tiempos de latencia y obtener unos resultados óptimos en eficacia y seguridad. Por todo ello, podemos augurar que la ECO aumentará todavía más esta tendencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aportaciones de la ECO en la realización de bloqueos periféricos en la cirugía ambulatoria podemos enmarcarlas en los siguientes aspectos:</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo rápido y cómodo</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">:</span> son varios los trabajos publicados en los cuales se hace especial mención al acortamiento del tiempo de realización del bloqueo con ECO. La visualización directa de las estructuras nerviosas que queremos bloquear y de las estructuras colindantes facilita la realización del bloqueo, comportando una disminución del número de intentos (punciones) y de las manipulaciones (redirecciones) de la aguja. Recordemos también que las respuestas musculares con el uso de la neuroestimulación (NS) son muy desagradables para algunos pacientes. Todo ello se traduce en mayor rapidez de realización de la técnica junto con mejor tolerancia y mayor satisfacción para el paciente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminución del tiempo de latencia:</span> nuestra experiencia, tras más de 4.500 bloqueos periféricos realizados con control ECO, ha reportado la evidencia clínica de dicha disminución. Esta puede ser muy significativa, como refieren otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, si la inyección es subepineural.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducción del volumen de anestésico local (AL):</span> gracias a la ECO hemos disminuido significativamente los volúmenes de AL que utilizábamos. Ello conlleva la disminución de posibles efectos secundarios por absorción sistémica de altas dosis de AL, sin olvidarnos de que las dosis reales pueden ser potencialmente tóxicas si pasan al torrente sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los estudios publicados en los cuales se demuestra que el volumen de AL necesario para provocar un bloqueo efectivo es significativamente menor con ECO son numerosos. Y estos volúmenes son diferentes dependiendo del nervio o plexo. Serradell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> observaron que a partir de cierto volumen, por más que fuera aumentado, no producía diferencia en el tiempo de latencia, la calidad y la duración del bloqueo. Asimismo, Fredrickson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observaron que al disminuir el volumen, la duración del bloqueo disminuía significativamente. Todo esto sugiere que estamos ante variables que inciden en los resultados: el nervio o plexo a bloquear, el volumen (y/o dosis o masa de fármaco) y el tipo de AL. McCartney et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> hacen una reflexión muy útil y certera sobre la necesidad de seguir ahondando en conocer cuál es el volumen (y/o dosis) ideal para cada nervio o plexo para obtener un bloqueo óptimo, con una duración de bloqueo deseada y con los mínimos efectos secundarios.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mayor seguridad:</span> a pesar de que no tenemos evidencia científica que demuestre que la ECO es más segura que la NS, sí que tenemos evidencia «indirecta» que permite afirmar que la ECO es más segura por las siguientes razones: a) disminución del riesgo de punción vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> por la visión directa en tiempo real, con la consiguiente disminución de hematomas y disminución-evitación del paso de AL al torrente circulatorio; b) disminución «indirecta» del riesgo de intoxicación sistémica por AL, bien por reducción del volumen, bien por la pronta detección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, en tiempo real, ya que si se produce una inyección intravascular se puede detener inmediatamente (aunque ello no exime del riesgo posible de intoxicación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; c) disminución significativa de la incidencia de parálisis del hemidiafragma ipsilateral en bloqueos supraclaviculares con volúmenes bajos (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; d) disminución de lesiones de estructuras colindantes. La visión directa de la aguja, y en concreto de la punta, permite controlar el avance y los movimientos, por lo que evitaremos o reduciremos posibles lesiones. Las agujas ecogénicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> están diseñadas para una mejor visualización de la punta en distintas angulaciones y a través de distintos tejidos. Esta tecnología está actualmente en desarrollo pero con un futuro muy prometedor. Hay evidencia de disminución de neumotórax. En un estudio retrospectivo de 1.146 bloqueos infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no se evidenció punción pleural en ningún paciente y los mismos hallazgos se encontraron en otro estudio de 1.169 bloqueos supra- e infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se estima que la incidencia de punción pleural es del 0-0,2% empleando la ECO, frente al 0,5-6% empleando solo NS. Asimismo, si se produce punción pleural, la ECO permitiría el diagnóstico inmediato; e) disminución de punciones neurales inadvertidas. La inyección intraneural inadvertida es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con ECO (16,3%) que con NS (66%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Aunque el diagnóstico de inyección intraneural con ECO (aumento del diámetro nervioso, efecto esponja, etc.) es arbitrario y muy discutido −faltan conocimientos y más estudios al respecto−, sí hay cierta evidencia de que la inyección subepineural no provocaría lesión nerviosa si no se produce lesión de los fascículos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Este aspecto es algo que no podemos precisar con la tecnología de los ecógrafos actuales.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueos efectivos:</span> el porcentaje de éxitos ronda el 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, con diferencias significativas respecto a la NS. La experiencia clínica nos permite corroborar estos resultados que ha aportado la ECO. La ECO nos permite ver dónde colocamos el AL y por dónde difunde, siendo este el factor que más incide en el resultado de la técnica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mejor control del dolor postoperatorio:</span> debido a un aumento de la efectividad de los bloqueos analgésicos, reduciendo así el uso de mórficos con la consiguiente disminución de efectos secundarios, agilizando las estancias y mejorando el bienestar de los pacientes. También ha sido de gran ayuda en la colocación de catéteres para obtener un control prolongado del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, permitiéndonos visualizar la ubicación exacta de la punta del catéter. La colocación de catéteres para infusión de AL durante el postoperatorio de cirugía ambulatoria es un tema complejo, ya que no está al alcance de muchos hospitales, debido a la infraestructura de apoyo domiciliario que requiere y al nivel sociocultural del paciente que comporta. Para poder alargar el tiempo de analgesia en punción única se están realizando estudios añadiendo adyuvantes a los AL. Por ejemplo, la dexametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> alarga el tiempo de analgesia para la bupivacaína y la ropivacaína (8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Por otra parte, Gadsden et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> observaron en bloqueos interescalénicos que la asociación mepivacaína-bupivacaína disminuía significativamente el tiempo de analgesia en comparación con bupivacaína sola.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consolidación de bloqueos y descripción de nuevas técnicas:</span> la introducción de la ECO ha permitido realizar bloqueos infrautilizados en la práctica diaria que, ya sea por su dificultad técnica ya sea porque se realizaban basándose únicamente en signos indirectos («clics», pérdida de resistencia, etc.), presentaban un alto porcentaje de fracasos. También ha permitido realizar aquellos que tenían una incidencia de complicaciones no desdeñable (neumotórax, punción vascular, punción peritoneal), aumentando su realización segura y el porcentaje de éxito. Asimismo, ha animado a realizar abordajes inéditos con nuevos beneficios. Algunos ejemplos se muestran a continuación.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bloqueo supra-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e infraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> la ECO ha aportado seguridad con una disminución de punción vascular (incidencia del 0,3-0,7%), con disminución de neumotórax (incluso incidencia 0% clínicamente aparente) y con éxitos del bloqueo del 99,8 y 99,3% respectivamente. En bloqueos paravertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> permite depositar la AL en el lugar exacto, disminuir notablemente el riesgo de neumotórax y la punción de los vasos intercostales. En el bloqueo ilioinguinal-iliohipogástrico, que tradicionalmente eran bloqueos relegados a anestesiólogos expertos en bloqueos y en pediatría, la ECO lo ha puesto en auge ya que permite depositar el AL en el sitio exacto (efectividad) y evitar la punción peritoneal (seguridad). Aunque aún es un bloqueo infrautilizado en nuestros quirófanos, especialmente en la cirugía de heniorrafia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En el caso del «TAP block» (bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen), también en auge en los últimos años para el control del dolor postoperatorio de la pared abdominal, la ECO permite poder depositar la AL en el sitio correcto y, sobre todo, disminuir la punción peritoneal y de víscera abdominal, a falta de estudios para conocer mejor sus indicaciones claras, dosis y seguridad. En el bloqueo del nervio safeno aporta alta incidencia de éxitos respecto a las técnicas clásicas que tenían una incidencia del 30-60% de fallos. También en el bloqueo iliofascial ofrece una alta tasa de éxitos frente al doble clic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por último, el bloqueo pectoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> recientemente descrito por Blanco, tiene unas indicaciones muy interesantes en cirugía de mama.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminución de costes:</span> la limitación en los recursos económicos disponibles ha derivado en que los profesionales estemos cada vez más implicados en aplicar técnicas de elevado rendimiento al menor coste posible. La realización de bloqueos con ECO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> disminuye el coste calculado sobre los tiempos de estancia. Por una parte, por la menor duración de la estancia en el área quirúrgica al disminuir el tiempo de realización del bloqueo y el de latencia y, por otra, por una reducción de la estancia en las áreas de recuperación postanestésica al disminuir las complicaciones (náuseas y vómitos), y también por un buen control del dolor postoperatorio. La posibilidad de bloqueos selectivos ha ido en detrimento de la anestesia subaracnoidea (por la posibilidad de retención urinaria y/o bloqueo motor que alargarían la estancia).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, no podemos olvidar que lo esencial es una adecuada formación en AR con ECO, de lo contrario, y dada la popularidad que está adquiriendo en los últimos años la realización del bloqueo nervioso con ECO en la práctica diaria, una inadecuada formación podría llevar a un mal uso, a mala práctica y a una desvirtuación de los resultados. Un buen conocimiento de las técnicas así como de todas las variables farmacodinámicas basadas en el volumen de AL inyectada, la concentración y el lugar donde se inyecta, y su buen control es lo que va a ayudar en la práctica clínica a realizar el procedimiento adecuado en las situaciones clínicas en las que está indicado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: part 1" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. Marhofer" 1 => "S. Harrop-Griffiths" 2 => "C. Kettner" 3 => "L. 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| 2016 Febrero | 14 | 2 | 16 |
| 2016 Enero | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Diciembre | 15 | 4 | 19 |
| 2015 Noviembre | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Octubre | 27 | 5 | 32 |
| 2015 Septiembre | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Agosto | 16 | 12 | 28 |
| 2015 Julio | 8 | 1 | 9 |
| 2015 Junio | 8 | 6 | 14 |
| 2015 Mayo | 11 | 4 | 15 |
| 2015 Abril | 8 | 8 | 16 |
| 2015 Marzo | 14 | 6 | 20 |
| 2015 Febrero | 11 | 1 | 12 |
| 2015 Enero | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Diciembre | 14 | 5 | 19 |
| 2014 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2014 Octubre | 23 | 4 | 27 |
| 2014 Septiembre | 17 | 5 | 22 |
| 2014 Agosto | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Julio | 16 | 12 | 28 |
| 2014 Junio | 20 | 3 | 23 |
| 2014 Mayo | 16 | 5 | 21 |
| 2014 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Julio | 2 | 1 | 3 |
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