Bloqueos periféricos en cirugía ambulatoria; aportaciones de la ecografía

Barbal Badia, F.; Fitó Bertran, F.; Monsó Molas, A.
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aumentando la satisfacci&#243;n de los pacientes y disminuyendo costes&#46; En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; la introducci&#243;n masiva de los ultrasonidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;ecograf&#237;a &#91;ECO&#93;&#41; en la AR ha supuesto otro nuevo avance&#44; con la consiguiente mejora de los resultados&#44; la aparici&#243;n o consolidaci&#243;n de nuevos abordajes y bloqueos&#44; y una reducci&#243;n del n&#250;mero de complicaciones&#46; La ECO permite ver en tiempo real los nervios&#44; las estructuras colindantes y c&#243;mo y por d&#243;nde difunde el anest&#233;sico&#46; Todo ello facilita la realizaci&#243;n del bloqueo&#44; que se lleva a cabo m&#225;s r&#225;pidamente y de manera m&#225;s c&#243;moda para el paciente&#44; permite acortar los tiempos de latencia y obtener unos resultados &#243;ptimos en eficacia y seguridad&#46; Por todo ello&#44; podemos augurar que la ECO aumentar&#225; todav&#237;a m&#225;s esta tendencia&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aportaciones de la ECO en la realizaci&#243;n de bloqueos perif&#233;ricos en la cirug&#237;a ambulatoria podemos enmarcarlas en los siguientes aspectos&#58;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueo r&#225;pido y c&#243;modo</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> son varios los trabajos publicados en los cuales se hace especial menci&#243;n al acortamiento del tiempo de realizaci&#243;n del bloqueo con ECO&#46; La visualizaci&#243;n directa de las estructuras nerviosas que queremos bloquear y de las estructuras colindantes facilita la realizaci&#243;n del bloqueo&#44; comportando una disminuci&#243;n del n&#250;mero de intentos &#40;punciones&#41; y de las manipulaciones &#40;redirecciones&#41; de la aguja&#46; Recordemos tambi&#233;n que las respuestas musculares con el uso de la neuroestimulaci&#243;n &#40;NS&#41; son muy desagradables para algunos pacientes&#46; Todo ello se traduce en mayor rapidez de realizaci&#243;n de la t&#233;cnica junto con mejor tolerancia y mayor satisfacci&#243;n para el paciente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n del tiempo de latencia&#58;</span> nuestra experiencia&#44; tras m&#225;s de 4&#46;500 bloqueos perif&#233;ricos realizados con control ECO&#44; ha reportado la evidencia cl&#237;nica de dicha disminuci&#243;n&#46; Esta puede ser muy significativa&#44; como refieren otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; si la inyecci&#243;n es subepineural&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducci&#243;n del volumen de anest&#233;sico local &#40;AL&#41;&#58;</span> gracias a la ECO hemos disminuido significativamente los vol&#250;menes de AL que utiliz&#225;bamos&#46; Ello conlleva la disminuci&#243;n de posibles efectos secundarios por absorci&#243;n sist&#233;mica de altas dosis de AL&#44; sin olvidarnos de que las dosis reales pueden ser potencialmente t&#243;xicas si pasan al torrente sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los estudios publicados en los cuales se demuestra que el volumen de AL necesario para provocar un bloqueo efectivo es significativamente menor con ECO son numerosos&#46; Y estos vol&#250;menes son diferentes dependiendo del nervio o plexo&#46; Serradell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> observaron que a partir de cierto volumen&#44; por m&#225;s que fuera aumentado&#44; no produc&#237;a diferencia en el tiempo de latencia&#44; la calidad y la duraci&#243;n del bloqueo&#46; Asimismo&#44; Fredrickson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observaron que al disminuir el volumen&#44; la duraci&#243;n del bloqueo disminu&#237;a significativamente&#46; Todo esto sugiere que estamos ante variables que inciden en los resultados&#58; el nervio o plexo a bloquear&#44; el volumen &#40;y&#47;o dosis o masa de f&#225;rmaco&#41; y el tipo de AL&#46; McCartney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> hacen una reflexi&#243;n muy &#250;til y certera sobre la necesidad de seguir ahondando en conocer cu&#225;l es el volumen &#40;y&#47;o dosis&#41; ideal para cada nervio o plexo para obtener un bloqueo &#243;ptimo&#44; con una duraci&#243;n de bloqueo deseada y con los m&#237;nimos efectos secundarios&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mayor seguridad&#58;</span> a pesar de que no tenemos evidencia cient&#237;fica que demuestre que la ECO es m&#225;s segura que la NS&#44; s&#237; que tenemos evidencia &#171;indirecta&#187; que permite afirmar que la ECO es m&#225;s segura por las siguientes razones&#58; a&#41; disminuci&#243;n del riesgo de punci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> por la visi&#243;n directa en tiempo real&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de hematomas y disminuci&#243;n-evitaci&#243;n del paso de AL al torrente circulatorio&#59; b&#41; disminuci&#243;n &#171;indirecta&#187; del riesgo de intoxicaci&#243;n sist&#233;mica por AL&#44; bien por reducci&#243;n del volumen&#44; bien por la pronta detecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en tiempo real&#44; ya que si se produce una inyecci&#243;n intravascular se puede detener inmediatamente &#40;aunque ello no exime del riesgo posible de intoxicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; c&#41; disminuci&#243;n significativa de la incidencia de par&#225;lisis del hemidiafragma ipsilateral en bloqueos supraclaviculares con vol&#250;menes bajos &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; d&#41; disminuci&#243;n de lesiones de estructuras colindantes&#46; La visi&#243;n directa de la aguja&#44; y en concreto de la punta&#44; permite controlar el avance y los movimientos&#44; por lo que evitaremos o reduciremos posibles lesiones&#46; Las agujas ecog&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> est&#225;n dise&#241;adas para una mejor visualizaci&#243;n de la punta en distintas angulaciones y a trav&#233;s de distintos tejidos&#46; Esta tecnolog&#237;a est&#225; actualmente en desarrollo pero con un futuro muy prometedor&#46; Hay evidencia de disminuci&#243;n de neumot&#243;rax&#46; En un estudio retrospectivo de 1&#46;146 bloqueos infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no se evidenci&#243; punci&#243;n pleural en ning&#250;n paciente y los mismos hallazgos se encontraron en otro estudio de 1&#46;169 bloqueos supra- e infraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se estima que la incidencia de punci&#243;n pleural es del 0-0&#44;2&#37; empleando la ECO&#44; frente al 0&#44;5-6&#37; empleando solo NS&#46; Asimismo&#44; si se produce punci&#243;n pleural&#44; la ECO permitir&#237;a el diagn&#243;stico inmediato&#59; e&#41; disminuci&#243;n de punciones neurales inadvertidas&#46; La inyecci&#243;n intraneural inadvertida es significativamente menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> con ECO &#40;16&#44;3&#37;&#41; que con NS &#40;66&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Aunque el diagn&#243;stico de inyecci&#243;n intraneural con ECO &#40;aumento del di&#225;metro nervioso&#44; efecto esponja&#44; etc&#46;&#41; es arbitrario y muy discutido &#8722;faltan conocimientos y m&#225;s estudios al respecto&#8722;&#44; s&#237; hay cierta evidencia de que la inyecci&#243;n subepineural no provocar&#237;a lesi&#243;n nerviosa si no se produce lesi&#243;n de los fasc&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Este aspecto es algo que no podemos precisar con la tecnolog&#237;a de los ec&#243;grafos actuales&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bloqueos efectivos&#58;</span> el porcentaje de &#233;xitos ronda el 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con diferencias significativas respecto a la NS&#46; La experiencia cl&#237;nica nos permite corroborar estos resultados que ha aportado la ECO&#46; La ECO nos permite ver d&#243;nde colocamos el AL y por d&#243;nde difunde&#44; siendo este el factor que m&#225;s incide en el resultado de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mejor control del dolor postoperatorio&#58;</span> debido a un aumento de la efectividad de los bloqueos analg&#233;sicos&#44; reduciendo as&#237; el uso de m&#243;rficos con la consiguiente disminuci&#243;n de efectos secundarios&#44; agilizando las estancias y mejorando el bienestar de los pacientes&#46; Tambi&#233;n ha sido de gran ayuda en la colocaci&#243;n de cat&#233;teres para obtener un control prolongado del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; permiti&#233;ndonos visualizar la ubicaci&#243;n exacta de la punta del cat&#233;ter&#46; La colocaci&#243;n de cat&#233;teres para infusi&#243;n de AL durante el postoperatorio de cirug&#237;a ambulatoria es un tema complejo&#44; ya que no est&#225; al alcance de muchos hospitales&#44; debido a la infraestructura de apoyo domiciliario que requiere y al nivel sociocultural del paciente que comporta&#46; Para poder alargar el tiempo de analgesia en punci&#243;n &#250;nica se est&#225;n realizando estudios a&#241;adiendo adyuvantes a los AL&#46; Por ejemplo&#44; la dexametasona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> alarga el tiempo de analgesia para la bupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na &#40;8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Por otra parte&#44; Gadsden et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> observaron en bloqueos interescal&#233;nicos que la asociaci&#243;n mepivaca&#237;na-bupivaca&#237;na disminu&#237;a significativamente el tiempo de analgesia en comparaci&#243;n con bupivaca&#237;na sola&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Consolidaci&#243;n de bloqueos y descripci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas&#58;</span> la introducci&#243;n de la ECO ha permitido realizar bloqueos infrautilizados en la pr&#225;ctica diaria que&#44; ya sea por su dificultad t&#233;cnica ya sea porque se realizaban bas&#225;ndose &#250;nicamente en signos indirectos &#40;&#171;clics&#187;&#44; p&#233;rdida de resistencia&#44; etc&#46;&#41;&#44; presentaban un alto porcentaje de fracasos&#46; Tambi&#233;n ha permitido realizar aquellos que ten&#237;an una incidencia de complicaciones no desde&#241;able &#40;neumot&#243;rax&#44; punci&#243;n vascular&#44; punci&#243;n peritoneal&#41;&#44; aumentando su realizaci&#243;n segura y el porcentaje de &#233;xito&#46; Asimismo&#44; ha animado a realizar abordajes in&#233;ditos con nuevos beneficios&#46; Algunos ejemplos se muestran a continuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el bloqueo supra-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e infraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> la ECO ha aportado seguridad con una disminuci&#243;n de punci&#243;n vascular &#40;incidencia del 0&#44;3-0&#44;7&#37;&#41;&#44; con disminuci&#243;n de neumot&#243;rax &#40;incluso incidencia 0&#37; cl&#237;nicamente aparente&#41; y con &#233;xitos del bloqueo del 99&#44;8 y 99&#44;3&#37; respectivamente&#46; En bloqueos paravertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> permite depositar la AL en el lugar exacto&#44; disminuir notablemente el riesgo de neumot&#243;rax y la punci&#243;n de los vasos intercostales&#46; En el bloqueo ilioinguinal-iliohipog&#225;strico&#44; que tradicionalmente eran bloqueos relegados a anestesi&#243;logos expertos en bloqueos y en pediatr&#237;a&#44; la ECO lo ha puesto en auge ya que permite depositar el AL en el sitio exacto &#40;efectividad&#41; y evitar la punci&#243;n peritoneal &#40;seguridad&#41;&#46; Aunque a&#250;n es un bloqueo infrautilizado en nuestros quir&#243;fanos&#44; especialmente en la cirug&#237;a de heniorrafia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En el caso del &#171;TAP block&#187; &#40;bloqueo del plano del m&#250;sculo transverso del abdomen&#41;&#44; tambi&#233;n en auge en los &#250;ltimos a&#241;os para el control del dolor postoperatorio de la pared abdominal&#44; la ECO permite poder depositar la AL en el sitio correcto y&#44; sobre todo&#44; disminuir la punci&#243;n peritoneal y de v&#237;scera abdominal&#44; a falta de estudios para conocer mejor sus indicaciones claras&#44; dosis y seguridad&#46; En el bloqueo del nervio safeno aporta alta incidencia de &#233;xitos respecto a las t&#233;cnicas cl&#225;sicas que ten&#237;an una incidencia del 30-60&#37; de fallos&#46; Tambi&#233;n en el bloqueo iliofascial ofrece una alta tasa de &#233;xitos frente al doble clic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el bloqueo pectoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> recientemente descrito por Blanco&#44; tiene unas indicaciones muy interesantes en cirug&#237;a de mama&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de costes&#58;</span> la limitaci&#243;n en los recursos econ&#243;micos disponibles ha derivado en que los profesionales estemos cada vez m&#225;s implicados en aplicar t&#233;cnicas de elevado rendimiento al menor coste posible&#46; La realizaci&#243;n de bloqueos con ECO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> disminuye el coste calculado sobre los tiempos de estancia&#46; Por una parte&#44; por la menor duraci&#243;n de la estancia en el &#225;rea quir&#250;rgica al disminuir el tiempo de realizaci&#243;n del bloqueo y el de latencia y&#44; por otra&#44; por una reducci&#243;n de la estancia en las &#225;reas de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica al disminuir las complicaciones &#40;n&#225;useas y v&#243;mitos&#41;&#44; y tambi&#233;n por un buen control del dolor postoperatorio&#46; La posibilidad de bloqueos selectivos ha ido en detrimento de la anestesia subaracnoidea &#40;por la posibilidad de retenci&#243;n urinaria y&#47;o bloqueo motor que alargar&#237;an la estancia&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no podemos olvidar que lo esencial es una adecuada formaci&#243;n en AR con ECO&#44; de lo contrario&#44; y dada la popularidad que est&#225; adquiriendo en los &#250;ltimos a&#241;os la realizaci&#243;n del bloqueo nervioso con ECO en la pr&#225;ctica diaria&#44; una inadecuada formaci&#243;n podr&#237;a llevar a un mal uso&#44; a mala pr&#225;ctica y a una desvirtuaci&#243;n de los resultados&#46; Un buen conocimiento de las t&#233;cnicas as&#237; como de todas las variables farmacodin&#225;micas basadas en el volumen de AL inyectada&#44; la concentraci&#243;n y el lugar donde se inyecta&#44; y su buen control es lo que va a ayudar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica a realizar el procedimiento adecuado en las situaciones cl&#237;nicas en las que est&#225; indicado&#46;</p></span>"
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