Carta al Director
Monitorización hemodinámica con sistema de onda de pulso durante la cirugía del feocromocitoma
Haemodynamic monitoring with a pulse-wave system during phaeochromocytoma surgery
M. Garcia-Orellana
, G. Rivas, C. Farré, L. Trillo
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Parc de Salut Mar, Hospital del Mar, Barcelona, España
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En la cirugía mayor, además de la monitorización estándar, los parámetros hemodinámicos pueden ser de gran utilidad para realizar una terapia dirigida que garantice un correcto aporte de oxígeno y un gasto cardiaco (GC) adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para calcularlos existen sistemas mínimamente invasivos, como el Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, EUA), basados en el análisis de la onda de pulso arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 57 años, ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, con antecedentes de feocromocitoma suprarrenal derecho, al que se le practicó una suprarrenalectomía con resección parcial de vena cava y colocación de prótesis endovascular. La recidiva tumoral se diagnosticó por hipertensión arterial sostenida durante 3 meses, con valores de metanefrinas y catecolaminas elevados. En la resonancia magnética se identificó una tumoración sólida retroperitoneal de 18,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm situada por delante de la vena cava inferior, en contacto con la vena renal izquierda. Se indicó resección quirúrgica. La preparación se realizó las 2 semanas previas a la intervención con nifedipino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h), y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes se sustituyó el acenocumarol por heparina de bajo peso molecular (bemiparina) 3.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. La analítica preoperatoria fue normal. A su llegada al quirófano presentaba presión arterial sistólica basal 159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat/min, saturación de oxígeno basal 98%. Se colocó catéter epidural en T10 y catéter arterial en radial izquierda para monitorización con el sistema Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se realizó la inducción anestésica con remifentanilo a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y cisatracurio 0,15/mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se ventiló con volumen corriente (Vt) de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y se colocó catéter venoso central en yugular interna derecha. El sistema Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> mostró unos valores basales de presión arterial media (PAM) 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, índice cardiaco (IC) 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/m<span class="elsevierStyleSup">−2</span>, variación del volumen sistólico (VVS) 9%, resistencias vasculares sistémicas (RVS) 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas/s/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>/cm<span class="elsevierStyleSup">−5</span>, saturación venosa central (ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) 76%, presión venosa central 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Basándonos en estos parámetros, se realizó una optimización hemodinámica durante la cirugía. Mientras se llevaba a cabo la resección tumoral se produjo una lesión vascular accidental con hemorragia masiva (total 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l) de difícil control y con importante repercusión en los parámetros de monitorización estándar y en los obtenidos mediante el Vigileo-FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> (PAM 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, IC 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>/m<span class="elsevierStyleSup">−2</span>, VVS 37%, ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 68% con RVS bajas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se activó el protocolo de transfusión masiva y se inició perfusión (BPC) de noradrenalina. En este contexto, y dado que disponíamos del monitor, nos guiamos por la VVS y la repercusión sobre el IC y la ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, transfundiendo en total 9 concentrados de hematíes, 4 unidades de plasma, un pool de plaquetas, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de hidroxietil almidón 130/0,4, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de suero fisiológico al 0,9% y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de Ringer lactato. Una vez se controló la hemorragia y se estabilizó el paciente, los parámetros retornaron a la normalidad (PAM 91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, IC 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, VVS 17%, SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 95%, RVS 1.197<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dinas/s/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), retirándose la noradrenalina. La última analítica intraoperatoria mostró Hb 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, TP 63%, GSA pH 7,3, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 233<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, lactato 5,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Posteriormente se trasladó a la Unidad de Críticos Posquirúrgicos, donde continuó la monitorización, y a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se procedió a la extubación. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se trasladó a la sala de hospitalización y fue dado de alta a los 5 días.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Hofer et al., la VVS es un buen predictor de respuesta a fluidoterapia en pacientes con ventilación mecánica con Vt entre 8 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y ritmo sinusal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Valores inferiores a 10-13% son indicadores de respuesta a fluidos, aunque pueden artefactarse por la calidad de la onda de presión, arritmias, volúmenes corrientes demasiado altos o bajos, tipo de ventilación y tono vascular. Además, la morbimortalidad postoperatoria está asociada con la disminución del aporte de oxígeno o ScvO<span class="elsevierStyleInf">2</span> baja (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En nuestro caso, pudimos conocer el estado hemodinámico basal del paciente, optimizarlo y luego iniciar el tratamiento precoz de la hipovolemia. Durante el shock hemorrágico, las tendencias de los parámetros nos guiaron para realizar una terapia dirigida y por objetivos. Pese a lo extremo del caso, creemos que nos permitió ajustar el tratamiento, evitando la sobrehidratación y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cantidad y el tipo de fluidos que deben ser utilizados en cirugía mayor es un tema de debate, ya que existe evidencia de que el aumento de volumen circulante intravascular aumenta la morbimortalidad postoperatoria. Determinar el volumen adecuado en cirugía mayor es un desafío complejo. Por todo ello, este sistema de monitorización mínimamente invasiva permite detectar cambios rápidos e impredecibles, y dirigir una terapia inmediata y específica, fundamental para evitar la sobrehidratación intraoperatoria y postoperatoria, así como la hipovolemia, que también es una complicación habitual en este tipo de cirugías.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 504 "Ancho" => 1394 "Tamanyo" => 139491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pantallas del sistema FloTrac<span class="elsevierStyleSup">®</span> correspondientes a 2 fases evaluadas. A) Parámetros hemodinámicos durante el sangrado masivo. 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| 2017 Julio | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Junio | 16 | 25 | 41 |
| 2017 Mayo | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Abril | 18 | 9 | 27 |
| 2017 Marzo | 21 | 41 | 62 |
| 2017 Febrero | 28 | 7 | 35 |
| 2017 Enero | 19 | 8 | 27 |
| 2016 Diciembre | 28 | 9 | 37 |
| 2016 Noviembre | 33 | 4 | 37 |
| 2016 Octubre | 45 | 24 | 69 |
| 2016 Septiembre | 63 | 25 | 88 |
| 2016 Agosto | 38 | 10 | 48 |
| 2016 Julio | 22 | 7 | 29 |
| 2016 Junio | 25 | 13 | 38 |
| 2016 Mayo | 31 | 25 | 56 |
| 2016 Abril | 25 | 17 | 42 |
| 2016 Marzo | 19 | 14 | 33 |
| 2016 Febrero | 17 | 9 | 26 |
| 2016 Enero | 15 | 13 | 28 |
| 2015 Diciembre | 14 | 11 | 25 |
| 2015 Noviembre | 17 | 7 | 24 |
| 2015 Octubre | 24 | 16 | 40 |
| 2015 Septiembre | 18 | 12 | 30 |
| 2015 Agosto | 43 | 7 | 50 |
| 2015 Julio | 40 | 8 | 48 |
| 2015 Junio | 26 | 5 | 31 |
| 2015 Mayo | 20 | 5 | 25 |
| 2015 Abril | 29 | 11 | 40 |
| 2015 Marzo | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2015 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Marzo | 2 | 3 | 5 |
| 2014 Febrero | 3 | 7 | 10 |
| 2014 Enero | 1 | 4 | 5 |
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