Carta al director
Bloqueo paravertebral torácico, más bloqueo de nervios pectorales para mastectomía en un paciente con esclerosis lateral amiotrófica avanzada
Thoracic paravertebral block plus pectoral nerve block for mastectomy in a patient with advanced amyotrophic lateral sclerosis
A. Díaz
, B. Ledesma, F. Gilsanz
Autor para correspondencia
Servicio de Anestesia-Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Se caracteriza por la degeneración y muerte tanto de las motoneuronas inferiores como de las superiores, causando debilidad y atrofia muscular secundarias a la denervación progresiva de los músculos, sin afectar el intelecto.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 64 años, 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, ASA <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, diagnosticado de carcinoma ductal infiltrante de bajo grado de malignidad de la mama izquierda; programado para mastectomía radical más biopsia de ganglio centinela. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, síndrome depresivo y ELA (diagnosticada hace 5 años). Debido a esta última, tenía insuficiencia respiratoria restrictiva en tratamiento con BiPAP 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/día, disminución de fuerza de miembros superiores e inferiores tanto en musculatura proximal como distal, imposibilidad para la bipedestación y dificultad para la sedestación, por lo cual requería silla de ruedas para desplazarse. Así mismo, presentaba disminución de fuerza para toser, aunque sin disfagia ni disfonía. Estaba en tratamiento con glibenclamida, metformina, valsartán/hidroclorotiazida, escitalopram y omeprazol. Había sido intervenido quirúrgicamente de septoplastia, con anestesia general, sin complicaciones, antes de las manifestaciones de la enfermedad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma, la coagulación y el electrocardiograma (ECG) eran normales. Las pruebas de función respiratoria mostraban un volumen espiratorio forzado en el primer segundo de 35% y una capacidad vital forzada de 29%. La TC de tórax evidenciaba atelectasias subsegmentarias en el lóbulo inferior izquierdo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluación de la vía aérea mostraba un grado de Mallampati de <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, cuello rígido y una distancia tiromentoniana de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con lo que se podía prever una vía aérea difícil.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada al quirófano fue monitorizado con ECG de la derivación DII, presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno con pulsioximetría y BIS. Con el paciente en decúbito lateral derecho, por la dificultad para la sedestación, se realizó un bloqueo paravertebral izquierdo a nivel de T4 con aguja de Tuohy de calibre 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, mediante la técnica de referencias externas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Se introdujo la aguja 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral a la apófisis espinosa hasta hacer contacto con la apófisis transversa. Una vez establecida la distancia entre la piel y la apófisis transversa, se retiró la aguja 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, dirigiéndola cranealmente, y se introdujo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm más allá de la apófisis transversa. Después de la colocación de un catéter, se administraron 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ropivacaína al 0,5%. La perfusión de mantenimiento fue de ropivacaína al 0,375% a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, durante toda la intervención quirúrgica. Con el paciente en decúbito supino, se efectuó un bloqueo de nervios pectorales con lidocaína al 2%, 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Igualmente, se mantuvo una perfusión de propofol al 1% de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h por vía intravenosa, manteniendo niveles de BIS entre 80-90. Durante las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que duró la intervención, el paciente permaneció con ventilación espontánea mediante BiPAP con oxígeno al 0,21, mostrando saturaciones periféricas de oxígeno entre 94-97%. La intervención transcurrió sin incidencias.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato fue llevado a la Unidad de Reanimación para control de posibles complicaciones. La radiografía de tórax postoperatoria no evidenció neumotórax. Para el control del dolor, por el catéter paravertebral se administró levobupivacaína al 0,25% en perfusión continua a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, sin requerir más analgesia. Permaneció 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en la Unidad, donde no presentó ninguna complicación y fue dado de alta a la sala de hospitalización.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ELA es la enfermedad de la neurona motora más frecuentemente diagnosticada en el adulto. Entre la sintomatología podemos encontrar, además de debilidad muscular en miembros inferiores y superiores, insuficiencia respiratoria y disfagia, por lo cual, el riesgo de aspiración, obstrucción de la vía aérea y regurgitación es alto. Todo esto, sumado a la respuesta anormal a los bloqueantes neuromusculares, hace plantearse otras opciones anestésicas diferentes a la anestesia general con intubación orotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la anestesia epidural como el bloqueo paravertebral se han utilizado con éxito para la cirugía de la mama, solos o de forma combinada con anestesia general. En nuestro caso elegimos el bloqueo paravertebral con la intención de evitar la parálisis de la musculatura intercostal y diafragmática bilateral, secundario a la epidural. Además, se asoció con el bloqueo de los nervios pectorales, cuyo objetivo era conseguir una mejor anestesia de la zona operatoria (musculatura pectoral) y así disminuir la cantidad necesaria de sedación intraoperatoria, y lograr una disminución del dolor postoperatorio sin necesidad de añadir derivados morfínicos para control del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Aunque con el bloqueo paravertebral se puede producir un bloqueo sensorial, motor y simpático unilateral con debilidad de la musculatura respiratoria ipsilateral, este se limita a las raíces que se pretenden bloquear, por lo cual su efecto en la mecánica ventilatoria será menor que con la anestesia epidural, lo cual es de especial importancia en el caso de este paciente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a tener en cuenta es que las dosis y volúmenes de anestésicos locales utilizados habitualmente para llevar a cabo bloqueos paravertebrales son más elevadas que para realizar una anestesia epidural, y aunque no superen las dosis tóxicas máximas permitidas, se debe tener en cuenta que la absorción de anestésicos locales es mayor en el bloqueo paravertebral. Por ello en el caso de decantarnos por la realización del mismo se debe poner la máxima atención en la posible aparición de síntomas y signos que nos adviertan sobre toxicidad.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que el bloqueo paravertebral debe ser una técnica a tener en cuenta en el manejo de los pacientes con ELA, con el objetivo de disminuir las posibles complicaciones respiratorias que pueden derivar en consecuencias catastróficas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anestesia combinada raqui-peridural em paciente portadora de esclerose lateral amiotrófica: relato de caso" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.B. 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